Tratamento de tendinite equina com células tronco

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Palestra da Profa. Dra Ana Liz Garcia da Unesp

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  • Teoricamente estas células são idênticas as células-tronco embrionárias, com capacidade para se transformar em todo o tipo de tecido adulto. Foi desenvolvida em 2007, na Universidade de Kyoto e atualmente 2 grupos brasileiros anunciaram o sucesso nessa área (UFRJ e USP com o professor Dimas Tadeu). A técnica consiste na reprogramação das células adultas usando um vírus como cavalo-de-tróia, para inserir nas células adultas quatro fragmentos de DNA capazes de ativar genes normalmente funcionais em células-embrionárias.
  • As células tronco são encontradas em indivíduos adultos em populações extremamente pequenas, variando de uma a sete células tronco em cada 100.000 células. CTH: isolada da MO, sangue periférico, sangue do cordão umbilical. Tem a capacidade de originar todos os tipos celulares sanguíneos CTM: na espécie eqüina já foram isoladas da MO, tecido adiposo, sangue, cordão umbilical e sangue do cordão umbilical. Tem como característica a aderência ao plástico quando em cultura. São diferenciadas em osteoblasto, adipócitos, condrócitos.
  • TGF-β Fator de crescimento beta transformante VEGF Fator de crescimento endotelial vascular bFGF Fator de crescimento fibroblastico básico EGF Fator de crescimento epidérmico CTGF Fator de crescimento do tecido conjuntivo IGF-1 Fator de crescimento semelhante a insulina 1 PDGF Fator de crescimento derivado das plaquetas
  • TGF-β Fator de crescimento beta transformante VEGF Fator de crescimento endotelial vascular bFGF Fator de crescimento fibroblastico básico EGF Fator de crescimento epidérmico CTGF Fator de crescimento do tecido conjuntivo IGF-1 Fator de crescimento semelhante a insulina 1 PDGF Fator de crescimento derivado das plaquetas
  • Todas as escolhas irão definir o seu destino…
  • Tratamento de tendinite equina com células tronco

    1. 1. Terapia celular no tratamento de tendinite equina – 2010 Profa. Ana Liz Garcia Alves
    2. 2. Terapia celular no tratamento de tendinite equina Profa. Dra. Ana Liz Garcia Alves Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária Email: [email_address]
    3. 3. A enfermidade tendínea diminui o desempenho de cavalos atletas e representa um impacto econômico na indústria eqüina.
    4. 4. Transferir a força biomecânica dos músculos para o osso, promovendo a movimentação do esqueleto TFDS
    5. 5. TENDINITES Manifestações clínicas: Alta incidência do envolvimento do TDFS, em terço médio de metacarpo ou junto a bainha sinovial
    6. 6. Incidência de tendinites WILLIANS et al., 2001 ROSS, 2004 1992 N = 1045 (193); 18,5% 2003 N = 1432 (412); 28,8% LAM et al . , 2007 Grock, 2010
    7. 7. Tendões: tecido conjuntivo denso <ul><li>Células </li></ul><ul><ul><li>Fibroblastos /tenoblastos </li></ul></ul><ul><ul><li>tenócitos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>células sinoviais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>células endoteliais </li></ul></ul></ul><ul><li>Matriz extracelular </li></ul>90%
    8. 8. Tendões: <ul><li>células </li></ul><ul><li>matriz extracelular </li></ul><ul><ul><li>Água </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibras colágenas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>direcionadas longitudinalmente </li></ul></ul></ul><ul><li>ao eixo tendíneo </li></ul><ul><ul><li>Substância fundamental </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glicosaminoglicanas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteoglicanas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glicoproteínas multiadesivas </li></ul></ul></ul>
    9. 9. Complexo hierárquico H.E. 100x
    10. 10. Propriedades biomecânicas <ul><li>grande resistência a tensão </li></ul><ul><li>elasticidade suporta até 3% de esforço </li></ul><ul><li>>3% alterações estruturais </li></ul><ul><li>>8% rupturas </li></ul>
    11. 11. Lesão tendínea <ul><li>Reparação lenta </li></ul><ul><li>Baixa qualidade </li></ul><ul><li>Altas taxas de recidivas </li></ul>56% (DYSON, 2004)
    12. 12. Fisiopatologia: Lesão com ruptura matriz Hemorragia intra-tendínea Processso inflamatório Proliferação de fibroblastos Angiogênese Produção de colágeno Extrínseca Paratendão
    13. 13. Fisiopatologia: Colágeno imaturo Arquitetura desorganizada Fibras de pequeno calibre Tipo III Maturação: aumento de: diâmetro das fibras fibras colágenas tipo I nº de ligações estáveis semanas à meses Média: 8 – 12 sem.
    14. 14. REGENERAÇÃO X REPARAÇÃO <ul><li>REPARAÇÃO: reposição com tecido conjuntivo (fibrose; fibroplasia) </li></ul><ul><li>REGENERAÇÃO: reposição tecidual com igual tipo celular </li></ul>
    15. 15. Implante celular <ul><li>Hipótese: </li></ul><ul><ul><li>Implante intra-tendíneo de células-tronco aumente a produção de matriz tendínea, ao invés de tecido cicatricial, proporcionando um retorno a função estrutural tendínea. </li></ul></ul>
    16. 16. Diagnóstico: <ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>Inspeção </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Claudicação </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de volume </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>palpação: dor à pressão </li></ul></ul><ul><li>Ultra-som: </li></ul><ul><ul><li>localização evolução e tamanho exatos da lesão </li></ul></ul>
    17. 17. Área da lesão = 31,04mm2 Área do tendão = 97mm2 Porcentagem da área de lesão = 30% Esquema do cálculo da porcentagem da área da lesão
    18. 18. Estratégias terapêuticas <ul><li>Fase inflamatória </li></ul><ul><ul><li>Minimizar inflamação e limitar ação de enzimas proteolíticas </li></ul></ul><ul><li>Fase fibroblástica </li></ul><ul><ul><li>Estimular a formação tecidual de boa qualidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Regeneração </li></ul></ul><ul><li>Fase remodelamento </li></ul><ul><ul><li>Restabelecer função sem recidiva (atividade física apropriada) </li></ul></ul>
    19. 19. Tratamento: <ul><li>Lesão aguda: </li></ul><ul><ul><li>GELO (inibe ou reduz o P.I.) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>vasoconstrição - diminui hemorragia e reduz efeitos de mediadores inflamatórios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ativa as endorfinas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>interrompe espasmo muscular resultante da dor </li></ul></ul></ul>Aplicar por em média 20min, 2 - 3x/dia + bandagem
    20. 20. Hidroterapia: Esteira / Game ready Mikail, 2007 <ul><li>Compressão cíclica em conjunto com água gelada </li></ul><ul><li>A compressão cíclica estimula a drenagem linfática e auxilia a dirigir o frio em tecidos mais profundos (DAHLGREN, 2009) </li></ul>
    21. 21. Tratamento : <ul><li>antiinflamatórios </li></ul><ul><ul><li>não esteróides: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flunixin meglumine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fenilbutazona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ketofen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meloxican </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>esteróides (devem ser evitados): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>retardam a cicatrização </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>provocam mineralização distrófica (localmente) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dmso: (&quot;capta radicais livres&quot;) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV, oral e local </li></ul></ul></ul>
    22. 22. ENGENHARIA TECIDUAL <ul><li>Célula tronco </li></ul><ul><li>Meio Adequado Scaffold </li></ul><ul><li>Fatores de crescimento </li></ul>Franz Marc
    23. 23. Células tronco São células que possuem a capacidade de se dividir dando origem a células semelhantes às progenitoras e de se diferenciar em outros tipos celulares diferenciação replicação célula tronco célula especializada célula tronco Identificada ( FRIEDENSTEIN, 1966 )- (JOHNSTONE et al, 1998)
    24. 24. Classificação das células tronco quanto a diferenciação
    25. 25. Células tronco pluripotentes induzidas (iPS) <ul><li>São células do organismo adulto que foram reprogramadas geneticamente para se comportar como células pluripotentes </li></ul>
    26. 26. Célula tronco adulta <ul><li>Célula tronco hematopoiética (CTH): isolada da MO, sangue periférico, sangue do cordão umbilical. Tem a capacidade de originar todos os tipos celulares sanguíneos </li></ul><ul><li>Célula tronco mesenquimal (CTM): isoladas da MO, tecido adiposo, tecidos fetais, e outros tecidos adultos. São diferenciadas in vivo e in vitro em osteoblasto, adipócitos, condroblasto e mioblasto </li></ul>
    27. 27. EMBRIONÁRIAS TOTIPOTENTES Blastocisto <ul><li>Proliferação in vitro sem diferenciação </li></ul><ul><li>Diferenciadas de acordo com as </li></ul><ul><li>condições de cultivo </li></ul>Laboratório de Reprodução Animal FMVZ WAKITANI et al.2003: Formação de tumores
    28. 28. diferença * Célula tronco adulta * Célula tronco embrionária * Pode ser extraída no indivíduo adulto para implante autólogo * Menor risco da formação de teratomas nos implantes * Não necessita da destruição obrigatória do embrião (blastocisto) para a sua obtenção * Por ser pluripotente tem a capacidade de se diferenciar em diversos tipos celulares * Maior facilidade no cultivo e na diferenciação celular * Maior resistência a períodos longos de cultura
    29. 29. Células tronco <ul><li>Células embrionárias ? </li></ul><ul><li>X </li></ul><ul><li>Células cordão umbilical ? </li></ul><ul><li>X </li></ul><ul><li>Células mesenquimais ? </li></ul><ul><ul><li>Medula ? </li></ul></ul><ul><li>X </li></ul><ul><ul><li>Tecido gorduroso ? </li></ul></ul><ul><li>Células mononucleares ? </li></ul>
    30. 30. Células mesenquimais Potencial terapêutico nas lesões ortopédicas dos eqüinos em função de sua habilidade de Auto renovação e diferenciação.
    31. 31. Implante celular <ul><li>Qual a fonte celular mais apropriada? </li></ul><ul><li>O implante deverá ser autólogo? </li></ul><ul><li>Devemos expandir o número de células coletadas? </li></ul><ul><li>Qual a melhor via de introdução dessas células? </li></ul><ul><li>Por quanto tempo duram os efeitos benéficos das terapias? Podemos repetir os procedimentos? </li></ul><ul><li>Em que fase da tendinite devemos aplicá-las? </li></ul><ul><li>Qual o volume a ser administrado? </li></ul><ul><li>O implante pode ser realizados apenas em lesões focais? </li></ul>
    32. 32. Tipo de implante <ul><li>Heterólogo </li></ul><ul><li>Autólogo </li></ul>
    33. 33. DAVIS (1996) PERÍODO DO IMPLANTE
    34. 34. IMPLANTE CELULAR <ul><li>Células mesenquimal da medula óssea </li></ul><ul><ul><li>Isolamento e expansão (células mononucleares) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4 X 105 células </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transplante imediato – pool celular </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cultura e diferenciação </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4 – 50 X 106 células </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isolamento das células </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 – 4 semanas de cultivo </li></ul></ul></ul>
    35. 35. Coleta de células mesenquimais <ul><li>Sedação </li></ul><ul><li>Analgesia local </li></ul><ul><li>Introdução da agulha </li></ul><ul><li>Jamshidi (8G e 5 cm) </li></ul><ul><li>Coleta de sangue da MO </li></ul><ul><li>em seringa com heparina </li></ul><ul><li>Envio da amostra resfriada </li></ul>
    36. 36. Coleta de células mesenquimais
    37. 37. CTM derivadas da medula óssea <ul><li>Separação das células mononucleares em gradiente de densidade (Ficoll Hypaque) </li></ul><ul><li>Realizado a contagem celular e a viabilidade celular no hemocitômetro </li></ul><ul><li>As CTM são colocadas em cultura para expansão e isolamento </li></ul><ul><li>Meio de cultura é trocado a cada 3 dias (sobrenadante é descartado) </li></ul><ul><li>Aguarda a confluência mínima de 70% para realizar a tripsinização </li></ul>
    38. 38. Separação da fração mononuclear Ficoll Hypaque: – Filtragem – Centrifugação refrigerada – Separação Botão celular contendo a fração mononuclear
    39. 39. Identificação celular Citologia Zago&Covas, 20006 Microscopia confocal
    40. 40. Teste de viabilidade celular Azul tripan <ul><li>meta = 95%; média 86% </li></ul>30µm
    41. 41. Preparo para o implante Volume: 0,7ml suspensão celular diluído em soro autólogo
    42. 42. CTM derivada da medula óssea 100x
    43. 43. Células mesenquimais em cultura Laboratório de Reprodução Avançada e Terapia Celular FMVZ – UNESP - Botucatu
    44. 44. Coleta do tecido adiposo na base da cauda <ul><li>Tricotomia e anti-sepsia da base da cauda </li></ul><ul><li>Sedação e bloqueio anestésico local </li></ul><ul><li>Incisão de aproximadamente 10 cm de comprimento ao lado da base da cauda </li></ul>
    45. 45. Separação da fração vascular estromal <ul><li>Realizado vários cortes no tecido adiposo </li></ul><ul><li>Adição de solução de 2mg/ml de colagenase tipo 1 </li></ul><ul><li>Adição de solução 10% de SFB </li></ul><ul><li>Lavagem </li></ul><ul><li>Contagem celular e viabilidade celular </li></ul>
    46. 46. Separação da fração vascular estromal
    47. 47. Plaqueamento das CTM derivadas do tecido adiposo 400x
    48. 48. Plaqueamento das CTM derivadas do tecido adiposo 200x 100x
    49. 49. Implante no local de lesão
    50. 50. Injeção de células mesenquimais no tendão flexor digital superficial
    51. 51. Comparação entre as principais fontes de CTM <ul><li>Medula óssea </li></ul><ul><li>Tecido adiposo </li></ul><ul><li>Apresenta maior grau de diferenciação </li></ul><ul><li>Separação das células mononucleares em gradiente de densidade (Ficoll Hypaque) </li></ul><ul><li>Maior concentração de CTM </li></ul><ul><li>Maior crescimento em cultura </li></ul><ul><li>Separação das células mononucleares por digestão enzimática (colagenase tipo 1) </li></ul>
    52. 52. IMPLANTE CELULAR <ul><li>FONTE: </li></ul><ul><li>Tecido adiposo (TA) </li></ul><ul><li>Medula óssea (MO) </li></ul><ul><li>Número de células </li></ul><ul><ul><li>TA = 6 milhões/ cm3 de tecido </li></ul></ul><ul><ul><li>MO = 40 milhões/aspirado </li></ul></ul><ul><li>Prevalência céls. </li></ul><ul><ul><li>TA = 1 / 4000 cels. nucleadas </li></ul></ul><ul><ul><li>MO = 1/20000 cels. nucleadas. </li></ul></ul><ul><li>Aspirado </li></ul><ul><ul><li>TA 1500 </li></ul></ul><ul><ul><li>MO 2000 </li></ul></ul><ul><li>DAHLGREN et al., JAVMA, 2005 </li></ul><ul><li>FRISBIE et al., ESVOT 2005 </li></ul>
    53. 53. Richardson, L.E. et al. Stem cells in veterinary medicine – attempts at regenerating equine tendon after injury . TRENDS in Biotechnology, vol.25, n.9, august, 2007. <ul><li>Pool celular – fonte tecido gorduroso </li></ul><ul><ul><ul><li>48 horas para retorno das células ao veterinário </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EUA </li></ul></ul></ul><ul><li>Células mesenquimais - fonte medula óssea </li></ul><ul><ul><ul><li>10x106 cels. em cultura ou 50 x 106 cels. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 semanas para retorno das células ao veterinário </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>INGLATERRA, EUROPA E AUSTRÁLIA </li></ul></ul></ul>
    54. 54. AÇÃO COMPROVADA DA CTM <ul><li>fatores de crescimento (VEGF) </li></ul><ul><li>Neovascularização </li></ul><ul><li>imunomodulação </li></ul><ul><li>Melhora histológica do tecido tendíneo </li></ul><ul><li>Não foi provado que a CTM implantada se diferencia no tipo celular do tecido implantado </li></ul>
    55. 55. PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP) <ul><li>Plaquetas são corpúsculos anucleados, com a forma de disco (2-4 μm), derivadas de células gigantes e multinucleadas da medula óssea, os megacariócitos </li></ul><ul><li>Fonte autógena de fácil aquisição e de baixo custo </li></ul><ul><li>Derivada do sangue total e deve conter cerca de 3 a 5 vezes mais plaquetas que os níveis fisiológicos </li></ul><ul><li>Varia de 100.000 - 350.000 plaquetas/ μL nos eqüinos </li></ul>
    56. 56. PLASMA RICO EM PLAQUETAS <ul><li>Coleta de 81 ml de sangue total (citrato de sódio) </li></ul><ul><li>Centrifugação </li></ul><ul><li>Formação de 2 porções: o sobrenadante e a fração remanescente (PRP) </li></ul><ul><li>Remoção de 50% do plasma sobrenadante e posterior centrifugação. </li></ul>
    57. 57. PLASMA RICO EM PLAQUETAS <ul><li>A plaqueta está em sua forma inativa </li></ul><ul><li>Adiciona-se gluconato de cálcio para a ativação das plaquetas </li></ul><ul><li>Liberam diversos fatores de crescimento (TGFβ, PDGF, EGF, VEGF) </li></ul>
    58. 58. IMPLANTE TENDÍNEO DO PRP <ul><li>Pode ser feito até 3 implantes (com intervalo de 15 a 21 dias) </li></ul><ul><li>Controle ultrassonográfico (obs. necessidade + aplicações) </li></ul><ul><li>O volume pode ser distribuídos conforme o tamanho da lesão </li></ul>
    59. 59. CONSTATAÇÕES PRINCIPAIS SOBRE TERAPIA CELULAR NA TENDINITE EQÜINA <ul><li>Realizar o implante entre 30 e 45 dias após lesão </li></ul><ul><li>Implantar entre 10-30 x 106 células </li></ul><ul><li>É interessante associar as CTM ao Plasma Rico em Plaquetas (PRP) </li></ul><ul><li>Não recomendado o implante das células mononucleares (células inflamatórias) </li></ul>
    60. 60. CLÍNICO RESULTADOS FUNCIONAL
    61. 61. Avaliação ultra-sonográfica Doppler Terapia celular 14 dias Terapia celular 21 dias
    62. 62. Avaliação do implante: Biópsia Tendínea
    63. 63. Imunomarca ç ão nuclear para o anticorpo Ki-67 (clone MIB1), BC, DAB contra colora ç ão Hematoxilina, observado ao microsc ó pio ó ptico 400x. T – Grupo tratado. C – Grupo controle. C T Proliferação celular BARREIRA, 2005 – Tese de Dourorado 30µm RESULTADOS
    64. 64. RESULTADOS: Presença de neovasos H.E. 40x H.E. 40x Grupo tratado Grupo controle
    65. 65. Perspectivas Futuras <ul><li>Estágio clínico – avaliação dos efeitos </li></ul><ul><li>Domínio das diferentes fases do implante </li></ul><ul><li>Qualidade tecidual </li></ul><ul><li>Abordagem racional </li></ul><ul><li>C él ulas embrion á rias </li></ul><ul><li>Regeneração com sucesso </li></ul>
    66. 66. Terapia celular
    67. 67. REFERÊNCIAS <ul><li>ALVES, A.L.G. et al. Effects of the betaaminopropionitrile fumarate and exercise on equine tendon healing: gross and histological aspects. J. Equine Vet. Sci. , v.21, n.7, p.335-340, 2001. </li></ul><ul><li>ALVES, A.L.G. et al. Protocolo de isolamento de células mononucleares de medula óssea de eqüinos. Veterinária e Zootecnia, v. 16, p. 650-655, 2009. </li></ul><ul><li>ALVES, A.L.G. et al. Tendon splitting surgical treatment on experimental equine acute tendinitis. Arch. Vet. Sci. , v.7, n.2, p.45-51, 2002. </li></ul><ul><li>ALVES, A.L.G. Influência da beta-aminopropionitrila associada à atividade física na reparação de eqüinos após agressão pela colagenase . Análise ultrassonográfica e morfológica. 1998. 92f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu. </li></ul><ul><li>AVELLA, C.L. et al. Ultrasound evaluation of stem cell treated tendon injuries in the horse: repair or regeneration? Ultrasound , v.17, p.74-79, 2009. </li></ul><ul><li>AVELLA, C.S. et al. Ultrasonographic assessment of the superficial digital flexor tendons of National Hunt racehorses in training over two racing seasons. Equine Vet. J. , v.41, p.449-454, 2009. </li></ul><ul><li>BARREIRA, A.P.B. et al. Autologous implanto f bone marrow mononuclear cells as treatment of induced equine tendinits. Intern. J. Appl. Res. Vet. Med. , v.6, p.46-54, 2008. </li></ul><ul><li>BOSCH, G. et al. Effects of platelet-rich plasma on the quality of repair of mechanically induced core lesions in equine superficial digital flexor tendons: a placebo-controlled experimental study. J. Orthop. Res. , v.28, p.211-217, 2009a. doi: 10.1002/jor.20980. </li></ul><ul><li>Bosch, G., et al. Computerised analysis of standardised ultrasonographic images to monitor the repair of surgically created core lesions in equine superficial digital flexor tendons following treatment with intratendinous platelet rich plasma or placebo. 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Tese (Mestrado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade Estadual Paulista, Botucatu. </li></ul><ul><li>CHAMBERLAIN, G. et al. Concise review: mesenchymal stem cells: their phenotype, differentiation capacity, immunological features, and potential for homing. Stem Cells , v.25, p.2739-2749, 2007. </li></ul><ul><li>cROVACE, A. Cell therapy for tendon repair in horses: an experimental study. Vet. Res. Commun., v.31, p.281-283, 2007. </li></ul><ul><li>DAHLGREN, L.A. et al. Temporal expression of growth factors and matrix molecules in healing tendon lesions. Journal of orthopaedic research, v.23, p.84-92, 2005. </li></ul><ul><li>DAHLGREN, L.A. Management of tendon injuries. In: ROBINSON, N.E. Current therapy in equine medicine 6. Saunders: Elselvier, 2009, Cap.115, p.518-523. </li></ul><ul><li>DAHLGREN, L.A. Pathobiology of tendon and ligament injuries. Clinical Techniques in Equine Practice , v.6, n.1, p.168-173, 2007. </li></ul><ul><li>DEL BUE, M. et al. 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    68. 68. Tratamento Cirúrgico: diminuir a inflamação inicial Drenagem (Splitting) tendíneo Estudar o tamanho da lesão
    69. 69. Tratamento Cirúrgico <ul><li>Splitting </li></ul><ul><ul><li>Indicado para o tratamento de tendinite crônica </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilizado para a drenagem de hematoma intra-tendíneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Após a cirurgia animal deve utilizar bandagem e permanecer em repouso por duas semanas </li></ul></ul>
    70. 70. Tendinite FDS e espessamento ligamento anular Manifestações clínicas:
    71. 71. Tratamento Cirúrgico: Desmotomia do Anular - aplicação : tendinite distal ou tenossinovite crônica
    72. 72. Associações terapêuticas <ul><li>Anti-inflamatórios </li></ul><ul><li>Reabilitação </li></ul>Sinergismo: tensão mecânica + Proliferação celular
    73. 73. Manipulação física: <ul><li>Exercício </li></ul><ul><li>Laser </li></ul><ul><li>Ultra-som </li></ul><ul><li>Ondas de choque </li></ul><ul><li>Estímulo elétrico </li></ul>
    74. 74. Atividade física DAVIS (1996)
    75. 75. REGENERAÇÃO Conceitos atuais: necessidade de descoberta dos fatores que determinam o sinal para a divisão celular de células estáveis e permanentes. Conceitos fixos: determinadas estruturas “nunca regeneram ” Microscopia confocal Elisabeth Ehler 2006

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