Болезнь XXI века - аллергия. Современные возможности диагностики и лечения. Автор: Главный внештатный аллерголог Санкт-Петербурга Член-корреспондент РАМН профессор Г.Б.Федосеев

1. БОЛЕЗНЬ XXl ВЕКА -
АЛЛЕРГИЯ,
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
Главный внештатный аллерголог
Санкт-Петербурга
Член-корреспондент РАМН профессор
Г.Б.Федосеев

2. Динамика распространенности аллергических заболеваний
- Последние 30 лет каждые 10 лет происходит увеличение аллергической
заболеваемости в два раза.
- Еще больший прирост в бывших социалистических странах, в которых
аллергический ринит имелся у 1-3% населения, а в капиталистических странах – у
10-30%.
Сейчас каждые 10 лет происходит увеличение числа больных аллергическим
ринитом в два раза.
Это объясняется широким применением антибактериальных препаратов,
вакцинации, ранним прекращением грудного вскармливания, широким
распространением курения, западным образом жизни.
И.С.Гущин, 2000 год.
От 25 до 30% детей в России и в других странах страдают аллергическими
реакциями и заболеваниями.
За последние 10 лет произошло удвоение показателей
распространенности аллергических болезней у детей.
И.И.Балаболкин, 2002 год.

3. «Аллергический марш»
Наиболее опасное осложнение аллергического ринита – развитие
бронхиальной астмы («смена этажности»): у 69%
больных симптомы аллергического ринита предшествуют бронхиальной
астме или появляются одновременно с ней.
Brydon M. Look up more noses. Paper presented at asthma plus rhinitis meeting. London. December 1993 Jankre
LN, Ogisi FO. Nasal symptoms in bronchial asthma. East African Medical J 1990; 67; 10-13

4. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИИ
«обратная сторона научно-технического прогресса)
1. Ухудшение экологии, в том числе за счет экологических катастроф
планетарного масштаба
2. Острый и хронический стресс
3. Бесконтрольное широкое применение медикаментов
4. Широкое использование косметики и синтетических материалов
5. Средства бытовой химии
6. Средства для дезинфекции и дезинсекции
7. Изменение характера питания
8. Уменьшение инфекционного бремени
9. Появление новых аллергенов

5. Распространенность бронхиальной астмы
Распространенность БА в различных странах составляет 8-10% среди
взрослого населения, 10-15% -среди детей.
Аллергический ринит среди взрослых не менее 20%.
В Ленинграде в 60-х годах прошлого века БА среди взрослых 1%
В СПб в 2000 году БА среди взрослых у 7, 3%, причем у 48% диагноз
впервые поставлен во время эпидемиологического исследования. Легкое
течение – у 42%, средней тяжести – у 52%, тяжелое течение – у 6%.
В России с 1997 по 2001 годы заболеваемость БА среди подростков
увеличилась на 30%, а общее число случаев БА среди подростков 15-17 лет
возросло на 68% (данные ВОЗ, 2003г.).
Общее число больных БА в России приближается к 7 млн. человек, на
учете состоит менее 1 млн. больных (Н.П.Княжецкая, 2006 г.).

6. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ (АР)
Больны АР от 10 до 25% взрослого населения.
В Санкт-Петербурге больны АР 10% взрослого населения,
в 56% случаев АР сочетается с бронхиальной астмой, что
в 1000 раз превышает показатели официальной медицинской
статистики .
АР провоцирует развитие других заболеваний ЛОР-органов:
- синусита
- отита
- евстахеита
- полипоза носа
- инфекций верхних дыхательных путей.
АР – начальная стадия бронхиальной астмы.
Внешние причины АР: бытовые, пыльцевые, грибковые
аллергены, аллергены животных, таракенов и латекса, попадающие
в организм больных ингаляционным путем.

7. Ситуация в России по данным аудита клинической практики
Поздняя диагностика БА ~ 2,2 г.
54% взрослых и 30% детей - неконтролируемое течение астмы
Недостаточное знание АСТ среди врачей и пациентов
Недостаточное использование классификации БА по уровню контроля
(31% пульмонологов и 40% аллергологов)
Недостаточный уровень использования базисной терапии (ИКС 32%,
ИКС+ДДБА 9%)
У 82% больных с неконтролируемой БА терапия не пересматривается
ГФК Русь, 2007

8. Можно ли достичь полного контроля БА?
Исследование достижения оптимального контроля над БА GOAL: Gaining Optimal
Asthma controL study
• 3 421 пациентов с неконтролируемой БА
• Проводилось лечение флутиказоном пропионатом (ФП) или
комбинацией ФП и салметерола до достижения полного
контроля или максимальной дозы ФП 1000 мкг в сутки
• Курс пероральных кортикостероидов назначался пациентам, не
достигшим контроля на предыдущей ступени
Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

9. Можно ли достичь полного контроля БА?
Исследование достижения оптимального контроля над БА GOAL: Gaining Optimal
Asthma controL study
• 3 421 пациентов с неконтролируемой БА
• Проводилось лечение флутиказоном пропионатом (ФП) или
комбинацией ФП и салметерола до достижения полного
контроля или максимальной дозы ФП 1000 мкг в сутки
• Курс пероральных кортикостероидов назначался пациентам, не
достигшим контроля на предыдущей ступени
Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

10. Несмотря на постоянное применение ИГКС и ДДБА, 74% пациентов
вынуждены ежедневно использовать средства неотложной помощи
Использование короткодействующих β2-агонистов
(ингаляции/дни последней недели)
Нет 26
Число ингаляций/сут
1–2 38
3–4 21
5–8 11
9+ 5
0 10 20 30 40
n=3415 Пациенты (%)
Partridge MR, et al. BMC Pulm Med 2006

11. Достижение контроля бронхиальной
астмы: сегодняшняя картина
57%
пациентов с бронхиальной астмой,
получающих лечение,
не достигают контроля заболевания*
* Отсутствие контроля определяется как ≤19 баллов по АСТ (Asthma
Control Test)
Walters R., et al. Is asthma a sorted out disease? Results of a European survey. EAACI Congress 2009, Abstract 167

12. Почему астма не контролируется? 1
Оценка статуса:
анамнез, физикальное
обследование, функция легких,
IgE, гиперреак-тивность, NO
57%
пациентов с бронхиальной астмой,
1. Астма ли это? получающих лечение,
2. Сопутствующая не достигают контроля заболевания 2*
патология,
* Отсутствие контроля определяется как ≤19
утяжеляющая
баллов по АСТ (Asthma Control Test)
течение?
3. Продолжается
Альтернативный диагноз воздействие
аллергенов?
• Гипервентиляционный
синдром 4. Техника ингаляции,
• Опухоли Лечение выполнение
• ХОБЛ... рекомендаций?
• Полипозный
риносинусит
• ГЭРБ... Элиминация
Пересмотр объема терапии
• Профессиональные
аллергены
• Бытовые аллергены Контроль/Обучение
• Пищевые аллергены...
• «Простые ингаляторы»
• Одинаковое устройство
для разных препаратов
1. Bel E.H., Severe asthma, Breathe, December 2006, Volume 3, No 2, Р 128-139
2. Walters R. et al. Is asthma a sorted out disease? Results of a European survey. EAACI Congress 2009, Abstract 167

13. ИГКС-КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
1. Эффективны практически у всех больных, независимо от возраста
или тяжести заболевания.
2. Уменьшают симптомы астмы.
3. Улучшают функцию легких.
4. Снижают гиперреактивность дыхательных путей (хотя обычно
неполностью). Гиперреактивность снижается медленно, в течение
нескольких месяцев.
5. Уменьшают частоту обострений и госпитализаций.
6. Снижают смертность от бронхиальной астмы?
7. Предупреждают необратимое сужение дыхательных путей?
8. Действие кортикостероидов исчезает после прекращения их
приема, так как кортикостероиды подавляя воспаление не
устраняют основную причину болезни.
Питер Бернс 2002 год

14. Наследственная предрасположенность к бронхиальной
астме и другим аллергическим заболеваниям
 Кровные родственники 40-50% больных БА страдают различ-
ными аллергическими заболеваниями, в том числе БА.
 Риск развития аллергических заболеваний в семьях, в которых
нет больных аллергическими заболеваниями составляет ~20%.
 Риск развития БА если болен один из родителей – 40-50%.
 Риск развития БА если больны оба родителя – 66-75%.
 Риск развития БА у монозиготных близнецов воспитывав-
шихся вместе или раздельно реализуется одинаково.
 У детей с наследственной предрасположенностью к аллерги-
ческим заболеваниям дебют БА чаще возникает в первом
десятилетии.
 Предрасположенность к аллергическим заболеваниям может
формироваться во время беременности и родов при заболева-
нии беременной (грипп, респираторные инфекции) и патологии
беременности и родов.

15. Гены, ассоциированные с развитием БА и других
аллергических заболеваний
 С механизмами развития атопической БА ассоциировано
около 35 генов, входящих в четыре класса:
1 класс - гены, предрасполагающие к атопии (увеличение IgE)
2 класс – гены, влияющие на IgE – ответ
3 класс – гены бронхиальной гиперреактивности, не зависящие
от атопии
4 класс – гены, формирующие воспаление путем воздействия
«воспалительных цитокинов» независимо от IgE.
 Дефектность генов, с которыми связана устойчивость орга-
низма к воздействию агрессивных факторов внешней среды
(генов детоксикации) – детоксикация ксенобиотиков, резистен-
тность клеток к перекисному окислению липидов, свободным
радикалам и др.

16. Биологические дефекты
(Г.Б.Федосеев, 1988)
-врожденные нарушения функционирования различных
органов и систем, которые на доклиническом этапе развития
заболевания компенсированы и выявляются с помощью
специальных лабораторных и инструментальных
исследований, а после декомпенсации и появления
клинической симптоматики биологические дефекты
становятся механизмами патогенеза

17. СХЕМА ДЕКОМПЕНСАЦИИ
БИОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ
Факторы внешней Биологические дефекты
среды: органов дыхания и других
систем компенсированы Человек
аллергены практически
функционированием
инфекции нервной, эндокринной, здоров
нервно-психический иммунной и др. систем
стресс
химические ирританты Декомпенсация:
физические биологические дефекты не Человек болен
воздействия компенсированы

18. Неблагоприятные факторы внешней среды (внешние
причины бронхиальной астмы)
Клиническая манифестация биологических дефектов
осуществляется под воздействием факторов внешней
среды, которые могут быть распределены на группы:
1. аллергены,
2. инфекционные факторы,
3. профессиональные вредности,
4. поллютанты,
5. неблагоприятные метеорологические условия,
6. нервно-психический стресс.
7. лекарства – ятрогения !

19. Распространенность проблемных больных
(ПБ) с сочетанной патологией
• Более 50% обращающихся за медицинской помощью
больных.
• Сочетанные расстройства разной степени
выраженности наблюдаются у 90% больных в
терапевтических, неврологических и психиатрических
стационарах.
• У 60-80% участников войн и локальных конфликтов,
массовых жертв стихийных бедствий являются ПБ.
• Алкоголизм развивается у 10% постоянно
употребляющих спиртные напитки. Тяжелое пьянство
имеется у 1,8% населения.
• В России в 2005 году было около 3 млн. наркоманов.

20. Полиморбизм→полифармация→ятрогения
→лекарственная болезнь→осложнения→
новые лекарства→осложнения→
замыкается «порочный круг»

21. Распространенность побочных эффектов лекарственных средств
• В среднем при каждом пребывании в больнице больной получает 10 разных
препаратов.
• Если принимает меньше 6 препаратов, вероятность побочных эффектов равна
примерно 5%, если больше 15 препаратов – свыше 40%. Для амбулаторных
больных эта цифра составляет около 20%.
• На долю побочных эффектов лекарств приходится 2-5% всех случаев
госпитализации в терапевтические и педиатрические отделения.
• Летальность при лекарственных осложнениях среди госпитализированных
больных составляет 2-12%.
• Применение лекарственных средств во время беременности и родов может
пагубно повлиять на плод и новорожденного.
• У 10% пожилых больных по меньшей мере 1 раз в год возникают побочные
эффекты лекарств.
• До 90% побочных эффектов обусловлены применением аспирина и других
НПВС, дигоксина, антикоагулянтов, диуретиков, глюкокортикоидов,
антимикробных, противоопухолевых, сахаропонижающих средств.
• Всегда нужно помнить, что новые жалобы и симптомы могут быть обусловлены
побочными эффектами лекарственных средств.

22. Неблагоприятные действия лекарственных препаратов
1. Негативные действия , обусловленные фармакологическим действием
препарата (например, гипогликемический шок после введения инсулина.
2. Лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное,
онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммуннодепрессивное
действие.
3. Побочные эффекты (НПВП, глюкокортикоиды, антибиотики идр.).
4. Вторичные реакции (суперинфекция, дисбактериоз).
5. Лекарственная аллергия.
6. Лекарственная псевдоаллергия.
7. Лекарственная зависимость.
8. Индивидуальная непереносимость.
9. Идиосинкразия.
10. Синдром отмены.
11. Лекарственные психозы.
12. Реакции, обусловленные лекарственными взаимодействиями.
13. Поствакцинальные реакции и осложнения.

23. Лекарственный бум
В мире ежегодно продается лекарств более чем на 100млрд.
долларов. Потребляется более 3 млн. тонн лекарств.
Производство лекарств во всех развитых странах прибыльно.
Фармацевтическая промышленность США занимает первое
место по прибыльности среди других отраслей
промышленности.
В США серьезные неблагоприятные явления ежегодно
регистрируют у 2,2 млн госпитализированных больных, у
106000 пациентов они заканчиваются смертью.
Лекарственные неблагоприятные реакции занимают 4-6-е
место среди причин смерти в США. Lazarou J. 1998.

24. Ятрогения формирует группу «проблемных
больных»
В США серьезные неблагоприятные явления ежегодно
регистрируют у 2,2 млн госпитализированных больных, у
106000 пациентов они заканчиваются смертью.
Лекарственные неблагоприятные реакции занимают 4-6-
е место среди причин смерти в США. Lazarou J. 1998.
«Лидеры» ятрогенных последствий:
• Глюкокортикоиды
• НПВП
• Антибиотики
• Цитостатики
• Витамины группы В
• Рентгеноконтрастные препараты

25. Начинающий врач выписывает
по двадцать лекарств для каждой
болезни,
опытный врач -
одно лекарство на двадцать болезней.
Уильям Ослер

26. Постулаты Б.Е.Вотчала
1. Лечить лекарствами надо тогда, когда
нельзя не лечить.
2. Поменьше лекарств, только самые
необходимые.
3. У постели больного врач должен думать
не о том, что еще можно назначить, а о
том без чего можно обойтись.

27. Мнение Гиппократа
В V-IV в. до нашей эры Гиппократ высказывал своим ученикам
мысли, которые были опубликованы в III в. до нашей эры:
• «Нужно не бороться с болезнями, а помогать больному
справиться с ними».
• «Важно не название болезни, а состояние больного».
Были сформулированы три принципа, на которых должно быть
основано лечение:
1. Учитывать особенности больного.
2. Оценивать состояние окружающей среды.
3. Учитывать гороскоп больного.
На основании этих мыслей было сформулировано мнение,
которое стали приписывать Гиппократу»:
«Нужно лечить не болезнь, а больного».

28. Этапы лечения больных бронхиальной астмой
Тактическая терапия – лечение в фазу обострения
бронхиальной астмы:
1.Элиминационная терапия
2.Лечение преимущественно лекарствами (стандарты, GINA)
3.Зависит в основном от тяжести течения БА
Цель тактической терапии: скорейшее достижение ремиссии бронхиальной
астмы
Стратегическая терапия – лечение в фазу
ремиссии бронхиальной астмы:
1.Элиминационная терапия
2.Минимальная лекарственная терапия (фармакологический «протез»)
3.Лечение преимущественно немедикаментозными средствами в зависимости от
клинико-патогенетического варианта
Цель стратегической терапии: как можно более длительное сохранение
ремиссии

29. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ В ФАЗУ ЗАТИХАЮЩЕГО
ОБОСТРЕНИЯ И РЕМИССИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
1. Элиминационная терапия
2. Лекарственная терапия должна быть минимальной и
достаточной (фармакологический «протез»)
3. Индивидуальная (персонализированная) терапия с учетом
клинико-патогенетических
вариантов
3.1. Атопическая астма – АСИТ, ИРТ, гомеопатия
3.2. Инфекционно-зависимая – санация очагов инфекции, ИРТ,
остеопатия, гомеопатия
3.3 Нервно-психический вариант – психотерапия, ИРТ
3.4 Аспириновая астма – эпиталамин 10 мг внутримышечно
10 дней, эпифамин по 20 мг 2 раза в день 10 дней
3.5 Астма физического усилия - эрготерапия

30. Эффективность аллерген специфической
иммунной терапии
(с 2000 по 2010 годы в аллергологичских
кабинтах СПб)
1278 больным была проведена аллерген
специфическая иммунная терапия
Хороший и отличный результаты АСИТ
неинфекционными аллергенами после 1-2
курсов получен у 62-63% больных, а после 3-4
курсов отличный и хороший результат получены
у 90% больных.

31. Схема течения болезни и лечения больной К. с поллинозом
Гипоаллергенный быт
Гипоаллергенная диета
Эриус,сперсаллерг,виб
роцил, тафен-назаль,
беродуал, тайлед
Психотерапия Психотерапия
Остеопатия
ИРТ ИРТ ИРТ
АСИТ 2 курс
ИРТ

32. Эффективность лечения 229 больных бронхиальной астмой и
другими аллергическими заболеваниями, срок наблюдения от 6
месяцев до 6 лет (медицинский центр «Аллергомед», %%)
Группы Контролируемое Частично Неконтролируе-
лечившихся течение контролируемое мое течение
заболевания течение заболевания
заболевания
Лечение 31 62 7
только
лекарствами
Комплексное 64 31 5
лечение
Лечить болезнь у больного

33. В клинике «Аллергомед» реализуются принципы
интегративной медицины
• Диагностическую и лечебную работу осуществляет лечащий
врач аллерголог-иммунолог
• Диагностическая и лечебная работа проводится лечащим
врачом в тесном сотрудничестве со всеми необходимыми в
данной клинической ситуации врачами других специальностей
• В лечении во время обострения преобладает лекарственная
терапии («лечение болезни»), а при наступлении ремиссии
преобладают немедикаментозные методы («помочь больному
справиться с болезнью»)
• Особое внимание обращается на установление контакта с
больным и его родителями (педиатрическая группа),
отводится достаточное для этого время

34. Фундаментальные основы предиктивно-превентивной и персонифицированной
медицины и практические аспекты нового направления
С.В.Сучков, Н.Роуз, А.Ноткинс, О.Голубичная, М.Херрат и др.Терапевтический архив, 2012, Т. 84, № 8, С. 83

35. Структура аллергологической службы для лечения
взрослых
• Городской аллергологический центр – 2 врача
• 3 межрайонных аллергологических кабинета – 3 врача
• 6 районных аллергологических абинтов – 6 врачей
• Процедурные кабинеты имеются в трех кабинетах
• Аллергологическое отделение в клинике госпитальной
терапии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова – 3 врача
• Аллергологические койки в больнице №26 – 2 врача
• Регламент на прием больного аллергологом в поликлинике –
15 минут, выплата зарплаты только при выполнении
регламента
• При настоящих условиях специализированная
аллергологическая помощь в поликлиниках фактически
отсутствует

36. Формирование лечебного процесса,
основанного на принципах интегративной
медицины – реальное направление по
повышению эффективности лечения и
профилактики аллергических заболеваний