Aula nivelamento neurociencias

1. Mecanismos da DOR Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI

2. Nocicepção

3. • Lesão tissular 1. Estimulação de nociceptores 2. Liberação de mediadores químicos 3. Liberação de mediadores inflamatórios • Estimulação dos nociceptores e sensibilização Nocicepção

4. • Mediadores químicos • Serotonina • Adenosina • Mediadores inflamatórios • Bradicinina (canais de sodio) • Prostaglandina E2 (sensibilizadora) Nocicepção

5. Nociceptores Fibras A delta • Receptores mecânicos • Receptores termomecânicos Fibras C • Receptores polimodais - mecânicos, térmicos e químicos-

6. córtex sensitivo-motorcórtex sensitivo-motor giro do cíngulogiro do cíngulo núcleos da basenúcleos da base núcleosnúcleos talâmicostalâmicos específicosespecíficos núcleosnúcleos talâmicos inespecíficostalâmicos inespecíficos substância cinzentasubstância cinzenta periaqüedutalperiaqüedutal mesencefálicamesencefálica formação reticular doformação reticular do tronco encefálicotronco encefálico tratotrato espinoespino ee espinorretículoespinorretículo-- talâmicotalâmico corno posteriorcorno posterior da substância cinzentada substância cinzenta da medula espinalda medula espinalaferenteaferente primárioprimário trato pós-trato pós-sinápticosináptico do funículo posteriordo funículo posterior hipotálamohipotálamo Vias Sômato-Sensitivas Trato Neo-espino- talâmico

7. Vias Sensitivas Lobo Frontal Núcleos Intralaminares do Tálamo Sistema Límbico Formação Reticular Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Corno Dorsal da Medula Espinal Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico)

8. Vias Descendentes do Controle da Dor Hipotálamo Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal Substância Cinzenta Periaquedutal - Inibição no corno dorsal da medula espinal

9. Mecanismos Envolvidos na Gênese dos Sintomas Fibras aferentes A-δ e C (dor) – Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada – Sintomas provocados: hiperalgesia Fibras aferentes A-β (tato) – Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (não dolorosa) – Sintomas provocados: alodínia

10. Dimensões da Dor Neo-espino-talâmico Sensitiva - Discriminativa Córtex encefálico Afetiva - Motivacional Paleo-espino-talâmico + Espino-reticulo-talâmico Cognitiva - Avaliativa

11. • Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica) • Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina A Vasodilatação Extravasamento de plasma CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores pré sinápticos da serotonina Nocicepção

12. • Sensibilização periférica • Diminuição do limiar das respostas • Aumento de respostas aos estímulos supralimiares • Descargas na ausência de estímulos • Conseqüências • Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da dor percebida no local) Nocicepção

13. Mecanismos - Dor Neuropática Mecanismos Periféricos – Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios sensitivos – Brotamento axonal colateral ( “sprouting”) – Aumento da atividade de axônios lesados e de seus brotamentos – Atividade neurovegetativa exagerada Mecanismos Centrais – Sensibilização central – Reorganização da conectividade sináptica – Desinibição neuronal – Brotamento neuronal

14. Lesão do Nervo Mecanismos da Dor Neuropática Alterações Periféricas Alterações Centrais Dor Neuropática

15. O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização de neurônios do corno posterior da medula espinal Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato Intensificação da Atividade Sináptica Estímulo Não Nocivo Sensação Dolorosa Mecanismos Centrais Sensibilização Central

16. Lesão do Nervo – Disparo espontâneo ao longo do axônio Ausência do Estímulo Sensação Dolorosa Na+ α Mecanismos Periféricos Fenômeno do Neuroma

17. Mecanismos Periféricos Sensibilização periférica innocuous stimulus innocuousinnocuous stimulusstimulus pain sensation painpain sensationsensation nociceptornociceptornociceptor nociceptornociceptornociceptor NGF NGF NGF NGF Estímulo Não Nocivo Hiperalgesia Mecânica e Térmica Sensação Dolorosa A dor espontânea nos aferentes primários pode produzir sensibilização periférica nos axônios lesados e nos adjacentes íntegros A desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis de NGF nas células intactas

18. Lesão do Nervo – Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior Ausência do Estímulo Sensação Dolorosa Mecanismos Centrais Sensibilização Central

19. Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-β Terminação normal dos aferentes primários no corno posterior Gânglio da raiz dorsal Fibras A-β Fibras C superficial profundo Mecanismos Centrais Reorganização da conectividade sináptica Corno posterior

20. Lesão nervosa – atrofia de terminações das fibras C – terminais de fibras A-β “brotam” em direção a porções superficiais da raiz dorsal Gânglio da raiz dorsal Fibras A-β Fibras C superficial profundo Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-β Mecanismos Centrais Reorganização da conectividade sináptica Corno posterior

21. A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é determinada pela somatória de estímulos excitatórios e inibitórios (locais e descendentes) Neurônio do Corno Posterior Vias Inibitórias Descendentes Neurônio Inibitório Local Sinapse Excitatória Sinapse Inibitória RESPOSTA NORMAL Estímulo Nocivo ou Inócuo Mecanismos Centrais Desibinição Encéfalo

22. A lesão nervosa diminui a entrada inibitória: – Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa – Neurônios do Corno Posterior podem disparar espontaneamente Sinapse Excitatória Sinapse Inibitória RESPOSTA DOLOROSA EXACERBADA Estímulo Nocivo ou Inócuo Neurônio do Corno Posterior Vias Inibitórias Descendentes Neurônio Inibitório Local Mecanismos Centrais Desibinição Encéfalo

23. Avaliação da Dor Anamnese e Exame Físico Doenças e lesões existentes Aparelho locomotor Exame neurológico Aspectos psicológicos e cognitivos Ônus pessoal e social Qualidade de vida

24. Avaliação da Dor Características da dor Duração Localização Intensidade Qualidade Periodicidade e duração dos episódios dolorosos Evolução Fatores de piora e melhora Sintomas associados

25. Características da Dor Neuropática • Perda sensitiva • Dor evocada pelo tato • Dor evocada por pressão • Dor evocada por picada • Hiperalgesia • Paroxismos dolorosos • Pontos de gatilho • Sensações posteriores aos estímulos • Sintomas do “wind up”

26. DOR 5o. Sinal Vital ( pulso, pressão, temperatura, respiração)

27. Avaliação da Dor

28. Avaliação da Dor Inventário para Dor de Wisconsin Quanto a dor interfere: humor atividade geral sono 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 não interfere interfere totalmente trabalho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 não interfere interfere totalmente

29. ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR: |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DESCRITORES DE DOR AGUDA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): 1-Terrível 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha. 3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima. 2-Insuportável 1. Não suportável; intolerável. 2. Incômoda; molesta. 3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão. 4-Profunda 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo oposto. 2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda. 4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante. 5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar. 6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra. 3. Cruel; terrível; atroz. 7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata; extermina. 8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinária. 9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento; alucinatório. Estonteante. 10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar.

30. DESCRITORES DE DOR CRÔNICA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): 1. Deprimente 2. Persistente 3. Angustiante 4. Desastrosa 5. Prejudicial 6. Dolorosa 7. Insuportável 8. Assustadora 9. Cruel 10. Desconfortável

31. Quadro Clínico - Polineuropatias Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas extremidades (em “bota”, “luva”) - pode ser discreta Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu, principalmente) Pode ocorrer déficit de força Alterações tróficas A Dor Neuropática pode ocorrer isoladamente, na ausência dos outros achados

32. Polineuropatias Etiologias Mais Comuns Diabética Carencial-alcoólica Infecciosas (HIV) Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais) Metabólicas (uremia, hipotireoidismo) Paraneoplásicas Outras

33. Neuropatias Diabéticas A polineuropatia distal simétrica é a forma mais comum de neuropatia diabética Outros tipos: amiotrofia diabética, radiculopatia torácica, paralisia de nervos cranianos Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum tipo de neuropatia diabética

34. Neuropatia Relacionada ao HIV Quadro com sintomatologia predominantemente álgica – Pode haver déficit sensitivo – Déficit motor é raro Dor debilitante Etiologia: vírus e antiretrovirais (principalmente os análogos de nucleosídeos: ddI, ddC, d4T, etc.)

35. Mononeuropatias Radiculopatias Dor/ perda sensitiva na distribuição do território de inervação de um nervo ou raiz nervosa Causas mais comuns – Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da coxa) – Compressivas (síndrome do túnel do carpo) – Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética) – Dor por compressão radicular (hérnia de disco)

36. Nevralgia Pós-Herpética Dor neuropática no(s) dermatômeros(s) previamente afetados pelo Herpes zoster Dor ardente constante, dor paroxística espontânea ou provocada por estímulos sensitivos mínimos Dermatômeros acometidos – Torácicos (50%) – Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%) – Lombo-sacros e cervicais

37. Dor Complexa Regional A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e centrais Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia – Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho locomotor – Alterações sudomotoras – Alterações vasomotoras – Edema – Alterações circulatórias Excluir outras causas Dor mantida por mecanismos simpáticos

38. Antidepressivos tricíclicos Neurolépticos Anticonvulsivantes Antiarrítmicos Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático Anestésicos tópicos Métodos não farmacológicos Tratamento da Dor Neuropática

39. Neuropatia diabética – Gabapentina – Amitriptilina – Carbamazepina – Mexiletina – Desipramina Nevralgia pós- herpética – Gabapentina – Amitriptilina – Mexiletina – Capsaicina – Opióides em altas doses Nevralgia do trigêmeo – Carbamazepina – Gabapentina – Fenitoína – Clonazepam – Lamotrigina Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática

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