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Como en cualquier tipo de rehabilitación, no existe ningu-          tos que parecen esenciales, con excepción del estudio ...
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• MasoterapiaPuede ser:— global, para dolores extensos, difusos, de carácter com-presivo (edemas, contracturas, etc.);— lo...
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Rehabilitacion en los esguinces de rodilla
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  1. 1. ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-240-C-10 26-240-C-10 Rehabilitación en los esguinces de rodilla P. Christel Los métodos e indicaciones terapéuticos en el tratamiento de los esguinces de la rodi- lla han evolucionado considerablemente desde hace algunos años. Una mejor selec- J. Witvoet ción de los pacientes y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas han permitido J. Jusserand mejorar, de manera notable, la calidad de los resultados obtenidos. Los enfermos deben realizar una rehabilitación bien dirigida. El valor del resultado final dependerá, en igual medida, de la rehabilitación y del tratamiento inicial. Método clínico y terapéutico Palpación en el caso de un esguince reciente Se buscará la existencia de puntos dolorosos que tienen un excelente valor para la localización de la lesión: palpación Examen clínico [6] de las inserciones y trayectos ligamentosos y palpación de las interlíneas articulares en toda su extensión. Ha de bus- Interrogatorio del paciente carse de manera sistemática un choque rotuliano, signo de La finalidad de este interrogatorio consiste en precisar la un derrame intraarticular, pero no existe ningún paralelis- edad y el nivel deportivo del paciente, ya que constituyen mo entre la importancia de dicho derrame y la gravedad de elementos mayores que han de tenerse en cuenta para esco- las lesiones. ger el tratamiento. Las circunstancias en las que se produjo el esguince pueden orientar, en primera instancia, hacia el Examen de la movilidad diagnóstico de la lesión: los traumatismos en hiperexten- En la mayoría de las ocasiones, la movilidad se encuentra sión, sin componente rotatorio, favorecen las roturas aisla- limitada por los fenómenos dolorosos y por el derrame que das del ligamento cruzado anterior; los traumatismos apo- pone la cápsula en tensión. Un flexum doloroso, no redu- yados anteroposteriores, sobre la rodilla flexionada a 90°, cible de manera pasiva, no prueba necesariamente la exis- provocan roturas del ligamento cruzado posterior. Los trau- tencia de una rodilla bloqueada, sino que puede tener su matismos en valgus-flexión-rotación externa dan lugar, en origen únicamente en los dolores. la mayoría de los casos, a una rotura del ligamento cruzado anterior y del plano capsuloligamentoso interno; los trau- Examen de la laxitud matismos en varus-flexión-rotación interna originan, sobre Se aprecia, en un primer momento, el recurvatum del lado todo, roturas del ligamento cruzado anterior y del plano lesionado y del lado sano. Un aumento del recurvatum del capsuloligamentoso externo. lado lesionado puede demostrar la existencia de una rotura Inspección del ligamento cruzado anterior o bien de una rotura de la superficie articular condílea. La búsqueda del recurvatum Se han de buscar lesiones cutáneas (erosiones, heridas) que puede resultar difícil debido al dolor; se deberá medir tam- puedan contraindicar la artroscopia o la cirugía. Varios días bién el recurvatum del lado sano para apreciar la hiperlaxi- después del accidente inicial, la aparición de equimosis tud constitucional del paciente. puede orientar acerca de la localización de las lesiones. A continuación, la laxitud se evalúa en el plano frontal y luego en el plano sagital. P. CHRISTEL: Professeur, service de chirurgie orthopédique, Hôpital Saint- Laxitud frontal Louis, Paris. J. WITVOET: Professeur, chef du service de chirurgie orthopédique. Hôpital — Búsqueda de movimientos de valgus o de varus anorma- Saint-Louis, Paris. les en extensión máxima (lesión de la superficie articular © Elsevier, París J. JUSSERAND: Directeur technique de kinésithérapie et enseignant. Centre condílea); de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. «La Chataigneraie» 95180 Menucourt. — búsqueda de una abertura de 30° de flexión en valgus- Avec la participation de J. L. Guillemain, masseur-kinésithérapeute. rotación externa y luego en varus-rotación interna (lesión página 1
  2. 2. de los ligamentos laterales y de los puntos de ángulo poste- tusión de la rodilla ha de tener una explicación anatómicariores). y, por consiguiente, ha de poderse realizar una artroscopia que permitirá encontrar el origen del derrame, mostran-Laxitud sagital do, por ejemplo, una rotura parcial del ligamento cruzado— maniobra de Lachman: búsqueda del cajón anterior a anterior, una desinserción del menisco, una rotura con-30° de flexión, sometiendo a prueba, de manera selectiva, dral, etc.el ligamento cruzado anterior; En el caso de las roturas aisladas de un ligamento cruzado,— búsqueda de los cajones anterior y posterior a 90° de fle- la artroscopia permitirá precisar la localización y el tipo dexión en rotación indiferente y, posteriormente, en rotación rotura, pero, sobre todo, permitirá buscar y, eventualmenteexterna y en rotación interna. Dichos cajones están nume- tratar, las lesiones del menisco asociadas. Esto último se rea-rados con signos + (un signo + corresponde a un desplaza- liza si se ha decidido, por razones que se expondrán másmiento de 5 mm). adelante, no realizar inicialmente una artrotomía y estabili-Caso particular de la laxitud posteroexterna (fractura del com- zar la rodilla mediante una plastia extraarticular, o bien si seplejo arqueado posteroexterno) ha decidido no intervenir quirúrgicamente (caso, por ejem-Se ha de buscar la existencia de un cajón posteroexterno, plo, de un paciente no deportista).un aumento de la rotación tibial externa con respecto al Se incluye un resumen de este método diagnóstico y tera-lado sano y, estando la rodilla en extensión, una rotación péutico en la figura 1.externa de la tuberosidad tibial anterior cuando se pone enrecurvatum la rodilla lesionada. Métodos terapéuticosTests dinámicos Métodos ortopédicosEl objetivo de estos tests es el de comprobar la presencia de lasubluxación anormal de uno o de los dos platillos tibiales, Caso de esguinces benignossecundaria a las roturas ligamentosas. Los tests se llevan a • Vendaje (strapping): se realiza con la rodilla ligeramentecabo en rotación interna y en rotación externa. La positividad flexionada y comporta, en el lado interno o en el lado exter-de los tests en rotación interna demuestra la existencia de una no de la rodilla, una serie de bandas adhesivas, no extensi-subluxación anterior del platillo tibial externo, que se reduce bles, colocadas longitudinalmente, recubiertas de vendasaproximadamente en los 30° de flexión y que es patognomó- adhesivas extensibles que se entrecruzan en la cara anteriornica de una rotura del ligamento cruzado anterior. de la rodilla, dejando, no obstante, la rótula libre. • Rodillera de yeso: si el paciente presenta mucho dolor, seExamen radiológico le puede colocar una rodillera de yeso en extensión, duran-El examen clínico se completará mediante un examen te ocho o diez días, con un objetivo antálgico (escayola «as-radiográfico estándar que comprende, al menos, proyeccio- pirina»).nes de la rodilla, de frente, laterales, y axiales femoropate- Se asocia a estas inmovilizaciones un tratamiento analgésicolares a 30 y 60° de flexión. Estas radiografías permiten des- y antiinflamatorio con las restricciones de utilización habi-cubrir la existencia de eventuales desprendimientos óseos tuales.de las inserciones ligamentosas o de una fractura osteocon-dral asociada. Caso de esguinces gravesNo existe indicación para realizar una artrografía de urgen- La inmovilización mediante escayola incluye igualmente elcia debido a las dificultades de interpretación relacionadas pie para impedir los movimientos de torsión del esqueletocon el hemartros asociado. tibial, perjudiciales para la cicatrización de las lesiones peri-Al término de este estudio clínico y radiológico, se presen- féricas. Se confecciona una escayola cruropédica, a 30° detan tres cuadros posibles: flexión para las roturas del ligamento cruzado anterior, o— la rotura ligamentosa es evidente; bien en extensión para las roturas del ligamento cruzado— la rotura ligamentosa es dudosa; posterior. Se debe intentar distender al máximo los ele-— el esguince es benigno. mentos periféricos lesionados y, en los esguinces graves del plano capsuloligamentoso interno, por ejemplo, se inmovi-Este último diagnóstico se considerará sólo con prudencia lizará la rodilla en varus y rotación interna. Se mantendrá latras haber comprobado la negatividad de todos los signos inmovilización con escayola durante seis semanas, cambián-clínicos descritos anteriormente. dola eventualmente a la tercera semana si ha dejado de ase-En el caso de una lesión ligamentosa dudosa o evidente, se ha de gurar una contención eficaz debido a una amiotrofiahospitalizar al paciente con el fin de realizar un conjunto de importante del cuádriceps.pruebas bajo anestesia, que permitirán proceder a un análi-sis semiológico minucioso, sin la interferencia de los fenó- Métodos quirúrgicosmenos dolorosos. Esta valoración semiológica, realizada bajoanestesia general o peridural, tras efectuar una punción en la Tratamiento de las lesiones intraarticularesrodilla para evacuar el hemartros, se completará mediante La sutura simple del ligamento cruzado anterior es cada vezradiografías dinámicas, que constituyen documentos medi- menos utilizada debido al alto porcentaje de fracasos ana-colegales que objetivan la gravedad del esguince. tómicos observado tras una reparación de este tipo [8, 17]. EnAl término de este estudio bajo anestesia se pueden pre- cuanto a los desgarros de los ligamentos cruzados a nivel desentar, nuevamente, tres situaciones: su inserción, que comportan un arrancamiento óseo, el tra-— hemartros aislado sin laxitud ligamentosa ni tests diná- tamiento mediante reinserción del fragmento óseo obtienemicos asociados; excelentes resultados [7, 16].— rotura aislada del ligamento cruzado anterior o del liga- La sutura del ligamento cruzado anterior se utiliza cada vezmento cruzado posterior sin lesión periférica asociada; más, asociada a un refuerzo mediante un tendón de la pata— rotura de uno o de los dos ligamentos cruzados, asocia- de ganso, normalmente el tendón del semitendinoso.da a lesiones ligamentosas periféricas. El papel de dicho refuerzo es doble: asegurar, en principio,La artroscopia es indicada, sobre todo, en los dos primeros una resistencia mecánica y aportar vasos que ayuden a lacasos [5]. En efecto, todo hemartros secundario a una con- cicatrización del ligamento cruzado roto [3, 8] (fig. 2).página 2
  3. 3. Kinesiterapia REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10 sea del tipo Mac Intosh, utilizando el tendón rotuliano, o Traumatismo del tipo Insall, utilizando la fascia lata. Otros proponen, en caso de dilaceración de la rotura, reforzar las suturas del ligamento cruzado anterior con materiales sintéticos (car- Examen clínico + Rx STD bono, dacron, etc.). Cualquiera que sea el método utilizado, se completará la Lesión ligamentosa Lesión ligamentosa reparación del eje central mediante el tratamiento de las evidente dudosa lesiones del menisco. Se debe ser extremadamente conser- vador, reinsertando, cada vez que sea posible, las desinser- Pruebas bajo A.G. ciones del menisco. Tratamiento de las lesiones periféricas Rodilla estable Rotura LCAE Rotura LCAE Los desgarros de las inserciones ligamentosas se graparán o + hemartros aislada + lesiones periféricas reinsertarán mediante puntos transóseos. Si las lesiones están localizadas en el centro de los planos capsuloliga- mentosos y se encuentran dilaceradas, podrá ser necesario Artroscopia reforzar de entrada estas reparaciones mediante trasplantes tendinosos o fibras sintéticas. Tratamiento de lesiones meniscales Intervención La intervención es seguida de una inmovilización, durante ± escayola quirúrgica 45 días aproximadamente, mediante una escayola circular, una escayola o una rodillera articulada. 1 Esquema que resume los métodos diagnóstico y terapéutico que se deben plantear en el caso de un paciente que presenta un Indicaciones terapéuticas en caso esguince reciente de la rodilla. de esguinces recientes Indicaciones y contraindicaciones En general, el tratamiento quirúrgico está contraindicado en caso de lesión cutánea asociada debido a los riesgos infecciosos secundarios. Esto se observa, a menudo, en las lesiones del ligamento cruzado posterior por contusión apoyada. Asimismo, la cirugía primitiva está contraindicada cuando la lesión se remonta a más de 10 días, debido, por una parte, a la retracción de los muñones de los ligamentos cru- zados, y, por otra parte, a la calidad mediocre de los tejidos lesionados, que se han inflamado y edematizado, haciendo ilusoria una reparación quirúrgica de buena calidad. Las desinserciones de los ligamentos cruzados con arrancamiento óseo son siempre objeto de una reinserción quirúrgica debi- do a los excelentes resultados obtenidos. Por otra parte, las indicaciones dependen de la naturaleza de las lesiones, pero sobre todo de la edad y del nivel deportivo del paciente. En función de la edad No es aconsejable operar a los pacientes que tienen más de 40 años, salvo en el caso de pacientes deportistas profesio- nales, para quienes resulta indispensable el uso de una rodi- lla estable para poder proseguir su actividad. Después de los 40 años, la frecuencia de los síndromes algodistróficos, de los procesos de rigidez y de los dolores residuales, secunda- rios a las reparaciones quirúrgicas primitivas, hace que se opte preferentemente por el tratamiento ortopédico. En función del nivel deportivo 2 Refuerzo de una sutura del ligamento cruzado anterior, roto Es preferible no operar a los pacientes sedentarios, no recientemente, mediante el tendón del semitendinoso que se deja deportistas o deportistas ocasionales. En efecto, como se unido sobre la tibia. El tendón sale de la rodilla por el cóndilo verá más adelante, la rehabilitación de la rodilla operada de externo a la cara cutánea en la que está grapado. El muñón del ligamento cruzado anterior roto está suturado al trasplante tendi- un esguince reciente resulta especialmente larga y difícil. noso en la escotadura intercondílea. Necesita una cooperación importante por parte del pacien- te, que no encontrará la motivación necesaria para su reha- bilitación si su demanda funcional es modesta. Así, la repa-Algunos casos de rotura aislada del ligamento cruzado ante- ración quirúrgica primitiva de los esguinces graves de larior pueden beneficiarse, en un principio, con una liga- rodilla ha de reservarse, de manera prioritaria, a los depor-mentoplastia extraarticular, del tipo Lemaire, sin cirugía tistas de competición u ocasionales con alto grado de moti-intraarticular asociada. vación y que sean menores de 40 años.Algunos autores proponen recurrir, de entrada, a una liga- El método quirúrgico varía según el cirujano. Las suturasmentoplastia, que sustituya el ligamento cruzado roto, ya primitivas se abandonan cada vez más por las suturas con página 3
  4. 4. refuerzo tendinoso. Las roturas aisladas del ligamento cru- ra la evaluación de las laxitudes de la rodilla y permitenzado anterior pueden beneficiarse, de entrada, con una establecer comparaciones pre y postoperatorias precisasreparación reforzada o una plastia extraarticular. Estas indi- que permiten juzgar el valor anatómico de las diferentescaciones habrán de adaptarse a cada caso. ligamentoplastias (figs. 3 y 4). El examen radiográfico estándar comportará, al menos, una radiografía anterior y lateral en apoyo monopodal, asíLaxitudes crónicas como proyecciones femoropatelares a 30 y 60°. Estas radio- grafías buscarán la existencia de un remodelado articular, incluso de una artrosis, de secuelas de desgarro de inser-Motivos de consulta ción ligamentosa y la existencia de cuerpos extraños intra-Los pacientes acuden a la consulta, en la mayoría de los articulares. Este examen se completará, a menudo, median-casos, debido a que perciben sensaciones de inestabilidad, te una artrografía que busque una lesión en el menisco.que se presentan bajo la forma de una flaqueza en la rodi- Otros autores prefieren la artroscopia sistemática preopera-lla, lo cual puede sobrevenir al hacer deporte o en la vida toria, que permite el diagnóstico y el tratamiento de lascorriente, como resultado del cansancio, en las escaleras o lesiones intraarticulares asociadas, sobre todo si se ha deci-en terreno irregular. Estos accidentes pueden acompañarse dido no abrir la articulación y estabilizar la rodilla única-de fenómenos dolorosos que se deberán distinguir de los mente mediante ligamentoplastias extraarticulares.dolores de condritis, que sobrevienen ante un esfuerzo yque no se relacionan con la flaqueza a la que se ha aludido. Intervenciones quirúrgicasEl último motivo de consulta puede ser la existencia de blo-queos en flexión, cuyo origen se encuentra en el menisco. Plásticas extraarticularesEl examen de la rodilla mostrará la presencia de una laxi- Se dividen en plásticas externas y plásticas internas. El obje-tud que había pasado desapercibida hasta ese momento. tivo de estas ligamentoplastias consiste en estabilizar la movilidad de los platillos tibiales e impedir su subluxaciónExamen clínico en los sesenta primeros grados de flexión responsables deEl interrogatorio deberá precisar la antigüedad de los trastor- los fenómenos de inestabilidad.nos, el mecanismo del accidente inicial y el tratamiento. Se Ligamentoplastias externashabrá de precisar, igualmente, si los accidentes de inestabi- Existen numerosas variedades. Una de las más utilizadas eslidad sobrevienen únicamente cuando se hace deporte o la plastia de Lemaire, realizada por medio de una pequeñatambién en la vida corriente, así como el nivel deportivo del banda de fascia lata extendida en la cara externa de la rodi-paciente y sus necesidades funcionales. Estos elementos, lla y que impide la subluxación anterior del platillo tibialcomo se verá posteriormente, influirán considerablemente externo (fig. 5). Esta pequeña banda, que penetra en elen la decisión terapéutica. Finalmente, se buscará la exis- cóndilo externo por intermedio de un túnel, ha de perma-tencia de dolores y de derrames recidivantes que pondránde manifiesto una lesión del cartílago, así como la existen- necer isométrica entre 10 y 60° de flexión de la rodilla, escia de bloqueos en flexión, prueba de una lesión asociada decir, ha de quedar extendida en este sector de movilidaddel menisco. de forma continua para que sea eficaz.La inspección precisa los ejes de los miembros inferiores: Ligamentoplastias posteroexternasnormoeje, genu varum o genu valgum, factores que, even- El objetivo de estas ligamentoplastias es el de impedir latualmente, agravan ciertas laxitudes. subluxación posterior del platillo tibial externo, secundariaLa palpación busca la existencia de un derrame crónico y a una lesión del complejo arqueado y, a menudo, asociadamide el perímetro del cuádriceps 15 cm por encima de la a una laxitud posterior por rotura del ligamento cruzadorótula, comparando el lado sano con el lado lesionado. La posterior. Se han propuesto varias intervenciones [7]: algu-búsqueda de los puntos dolorosos tiene una significación nas consisten en volver a tender, hacia arriba y hacia delan-diferente de la del cuadro de los esguinces recientes; la com- te, el punto de ángulo posteroexterno, el ligamento lateralprobación de su existencia sobre las interlíneas hace pensar externo y el tendón del poplíteo. Esta retensión, segúnen una lesión de condritis o una lesión capsulomeniscal. Hugston, ha de efectuarse «en bloque» por mediación deEl examen de la movilidad busca una limitación de la flexión un arrancamiento óseo condíleo externo que porte estosy mide la hiperextensión fisiológica en búsqueda de una elementos. Otras intervenciones utilizan la fascia lata parahiperlaxitud constitucional. reconstituir una rienda que restablezca la acción de rotadorEl examen de la laxitud se realizará, como en el caso de los interno del tendón poplíteo (fig. 6).esguinces recientes, buscando una laxitud anormal en el Ligamentoplastias internasplano frontal, luego en el plano sagital y, finalmente, bus-cando los tests dinámicos rotatorios. El avance del platillo tibial interno puede limitarse porEn general, el examen de una rodilla que presenta una laxi- varios medios. Se puede combinar una retensión del puntotud crónica resulta más fácil que cuando se trata de un de ángulo posterointerno volviéndolo a tender hacia delan-esguince reciente. La evaluación semiológica de la laxitud te, asociada a un avance del tendón reflejo del semimem-es más precisa, ya que se ve menos entorpecida por los fenó- branoso (fig. 7). Otros autores prefieren utilizar el mismomenos dolorosos. Sin embargo, es posible que estos dolores principio que la intervención de Lemaire en el interior, porproduzcan contracturas musculares reflejas que resten intermedio de un tendón de la pata de ganso. Una riendaimportancia al valor de la laxitud e impidan la comproba- interna puede, igualmente, realizarse con fibras sintéticasción de los tests dinámicos. La laxitud puede evaluarse tendidas entre el anillo del tercer aductor y la inserciónmanualmente, pero puede, igualmente, ser objeto de medi- tibial del ligamento lateral interno, cuidando de que estasciones instrumentales que permitan, en condiciones que se fibras sean subaponeuróticas.puedan reproducir, realizar mediciones para condicionesdinámicas siempre idénticas. En la actualidad, el desarrollo Plásticas intraarticularesde estas mediciones instrumentales tiene un gran auge, ya Estas ligamentoplastias tienen un objetivo anatómico y noque proporcionan un elemento objetivo suplementario pa- funcional, como en los casos anteriores. Sustituyen al liga-página 4
  5. 5. Kinesiterapia REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10 3 Gonolaxímetro. Este aparato permite medir los desplazamientos de la tibia con respecto al fémur a 90° de flexión en cajón ante- rior, posterior, directo o rotatorio. La fuerza aplicada a la rodilla se controla en lo que concierne a la velocidad e intensidad median- te un microordenador. 5 Ligamentoplastia externa extraarticular, tipo Lemaire, que utiliza una pequeña banda de fascia lata, que ha conservado su inser- ción sobre el tubérculo de Gerdy. Esta plastia evita la subluxación anterior del platillo tibial externo, responsable de los accidentes de inestabilidad. 4 Sistema de medición manual de la amplitud del cajón cuando se realiza la maniobra de Lachman (artrómetro KT 1 000). Este siste- ma permite medir el cajón en milímetros para fuerzas aplicadas de 7,5 y luego de 10 kg.mento cruzado anterior roto y deben hacer desaparecer asíla laxitud anterior. Las intervenciones de Lindemann se hanido reemplazando progresivamente por la utilización de ele-mentos más resistentes, como una pequeña banda iliotibialo el tercio central del tendón rotuliano, que puede ser utili-zado dejándolo unido a la tuberosidad tibial, como reco-mienda Keneth-Jones; sin embargo, la longitud del trasplan-te es normalmente demasiado corta como para permitirfijarlo en el cóndilo externo en el emplazamiento anatómi-co del cruzado anterior. Es la razón por la que algunos auto-res, como Dejour, han propuesto separar el trasplante encada uno de sus extremos con un arrancamiento óseo, rea-lizando así un trasplante libre, que permita un posiciona-miento anatómico isométrico del trasplante (fig. 8).Mac Intosh fue el primero en proponer la utilización de un 6 Ligamentoplastia posteroexterna que utiliza una pequeña banda de fascia lata. El trayecto de ésta ha de evitar la subluxación pos-trasplante prolongado en el tendón cuadricipital que per- terior del platillo tibial externo, simulando la acción del tendónmite, por su longitud, una fijación extraarticular, lo que poplíteo.hace salir el trasplante «over the top», por encima del cón-dilo externo. Estudios ulteriores han demostrado que estepunto de salida no era isométrico y que era necesario hacer asociando una ligamentoplastia externa que impida el resal-salir el trasplante por un túnel transcondíleo externo o por to y, eventualmente, una retensión o una ligamentoplastiauna ranura retrocondílea. del plano interno. Dichas ligamentoplastias se utilizan cada vez más, ya que el trasplante intraarticular suprime la laxitudPlásticas combinadas anterior, mientras que la ligamentoplastia extraarticular aso-Se trata de ligamentoplastias que reemplazan el ligamento ciada protege el trasplante intraarticular hasta que encuentrecruzado anterior mediante una transferencia intraarticular, de nuevo una estructura y propiedades mecánicas adaptadas. página 5
  6. 6. A 8 Sustitución del ligamento cruzado anterior por un trasplante «libre» tomado previamente del tercio central del tendón rotulia- no. Cada extremo del trasplante lleva una pequeña barra ósea tallada a expensas de la rótula y de la tuberosidad tibial anterior (estuche). Estos dos fragmentos óseos se encuentran en situa- ción intraósea después del posicionamiento del trasplante. B A B 9 Sustitución del ligamento cruzado anterior por una ligamento- plastia de Mac Intosh modificada. El trasplante se toma previa- mente del tercio central del tendón rotuliano, de la cubierta fibro- sa prerrotuliana y del tercio central del tendón cuadricipital. Puede reforzarse mediante fibras sintéticas hilvanadas en el espesor del trasplante. Éste es, a continuación, tubulizado para enmascarar las fibras y evitar su abrasión en contacto con los ele- mentos óseos. El trasplante rodea el cóndilo externo sobre sus dos caras, suprimiendo simultáneamente el cajón anterior y el resalto en rotación interna. A: Vista anterior. El trasplante entra en la articulación por un túnel transtibial. B: Vista externa. El trasplante sale de la articulación de la rodilla pasando por detrás del cóndilo externo, en una escotadura des- tinada a hacer isométrico su punto de salida; pasa, a continua- C ción, por debajo del ligamento lateral externo y, finalmente, se grapa sobre el tubérculo de Gerdy. 7 Retensión de los elementos capsuloligamentosos internos desti- nados a limitar la movilidad anterior del platillo tibial interno. Este tipo de ligamentoplastias pueden reforzarse mediante A: Avance del punto de ángulo posterointerno hacia adelante. materiales sintéticos (polietileno, carbono, dacron), colo- B y C: Desinserción del tendón reflejo del semimembranoso que cados en el interior del trasplante para mejorar la resis- avanza hacia abajo y hacia adelante bajo el ligamento lateral tencia mecánica inicial y permitir la movilización precoz interno. (figs. 9 y 10).página 6
  7. 7. Kinesiterapia REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10 Indicaciones terapéuticas Ante una laxitud crónica de la rodilla, la indicación tera- péutica depende de varios parámetros que se deben tener en cuenta de manera simultánea: tipo de laxitud, existencia eventual de una hiperlaxitud, lesiones asociadas (condritis, meniscos), edad del paciente, nivel de actividad (deportista de competición, de ocio, paciente activo o sedentario) y, finalmente, necesidades funcionales propias que dependen del tipo de deporte que se practica o, más sencillamente, de la profesión del paciente. Resulta difícil resumir aquí todas las indicaciones terapéuti- cas. La mayoría de ellas han de adaptarse a cada caso y de- penden de la experiencia y costumbres del cirujano. En general, no se debe operar a los pacientes no deportis- tas, puesto que sus necesidades funcionales son modestas y carecen de la motivación necesaria para asumir los dolores y esfuerzos de la rehabilitación postoperatoria. Tampoco se debe operar a los pacientes que presentan lesiones de artro- sis evolucionada debido a los riesgos de agravamiento. A Estas dos categorías de pacientes, sedentario y artrósico, han de poder beneficiarse, eventualmente, con una rehabi- litación que asocie la utilización de una ortesis del tipo, por ejemplo, Lenox Hill. En los pacientes hiperlaxos, que presentan un recurvatum importante, debe realizarse una ligamentoplastia intraarti- cular debido, en este caso particular, al importante índice de fracasos secundario a las ligamentoplastias extraarticula- res. Los pacientes que presentan una gran laxitud con cajo- nes superiores a 10 mm han de beneficiarse, preferente- mente, con una ligamentoplastia intraarticular. En efecto, en estos casos, la utilización de plastias extraarticulares, que dejan persistir la laxitud, terminan fracasando debido a la distensión progresiva de los trasplantes. En el caso de pacientes que presenten lesiones importantes y sintomáticas de condritis, conviene ser lo menos agresivo posi- ble y recurrir a la utilización de ligamentoplastias extraarti- culares para las que resultará menos difícil la rehabilitación. Si en preoperatorio fuera necesario recurrir a una menis- cectomía interna total, habrá que efectuar, de forma simul- tánea, una estabilización quirúrgica del platillo tibial inter- no para tratar de evitar los efectos desestabilizadores de la B meniscectomía. De una manera esquemática, en los pacientes de menos de 10 Ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior mediante la 30 años, sin lesión de condritis y que practiquen un depor- técnica llamada de «Mac Intosh invertida». El trasplante se toma previamente según un método idéntico al de la figura 9. Su tra- te que requiera la articulación de la rodilla en grado consi- yecto reproduce el del ligamento cruzado posterior, pasando derable, se efectuará de forma prioritaria, una ligamento- primero de adelante hacia atrás en un túnel transtibial, luego plastia intraarticular. penetra en la articulación entre los dos cóndilos, dirigiéndose Los pacientes de más edad o que practican deportes en los de atrás hacia adelante y saliendo, finalmente, por un túnel momentos de ocio, han de beneficiarse, sobre todo, con transcondíleo interno. A: Vista interna. ligamentoplastias extraarticulares. B: Vista anterior. Se pueden presentar todas las situaciones intermedias, y deben considerarse, como se ha dicho anteriormente, caso por caso.Ligamentos artificialesDesde hace varios años se ha propuesto la sustitución delligamento cruzado anterior por fibras sintéticas. Este méto- Rehabilitación en los esguincesdo presenta la ventaja de no disminuir el capital tisular del de rodillapaciente; a menudo, es de realización rápida, y puede efec-tuarse, incluso, con artroscopia. IntroducciónSin embargo, se desconoce el resultado a largo plazo deeste tipo de intervenciones y no existen, actualmente, mate- Cualquiera que sea la sintomatología clínica, conviene re-riales que posean propiedades mecánicas similares a las del habilitar la articulación de la rodilla reintegrándola en laligamento cruzado anterior ni una resistencia suficiente estática del miembro inferior y en el equilibrio general delante la fatiga y la abrasión. Siguen siendo, en la actualidad, paciente. La solución aportada al nivel de la rodilla será, enmétodos de excepción. ese caso, no solamente favorable sino también duradera. página 7
  8. 8. Como en cualquier tipo de rehabilitación, no existe ningu- tos que parecen esenciales, con excepción del estudio tra-na receta kinesiterapéutica que garantice una recuperación dicional de la rodilla.neuromuscular armoniosa. Las medidas terapéuticas varían El examen es:poco; sólo difieren sus modalidades de aplicación. La lógi- — comparativo con respecto al estado previo y al ladoca, la conciencia del objetivo que se busca alcanzar y a veces opuesto;el simple sentido común, conducen a la adopción de medi- — repetitivo.das sensatas. Ha de comenzar mediante el conocimiento de la historiaLamentablemente, la eficacia del gesto terapéutico no clínica, que pone de relieve, por una parte, la anamnesis y,puede probarse, ya que, en cada ocasión, sólo la intención por la otra, la técnica empleada y el tratamiento ortopédicoguía al gesto, que dependerá, a partir de ese momento, de o quirúrgico.la receptividad del paciente a la que debe adaptarse la dis- Ha de precisar:ponibilidad del kinesiólogo. • el tipo de intervención, las suturas o plásticas intra o extraar-En los esguinces de la rodilla, cualquiera que sea la impor- ticulares, el deterioro del menisco con la sutura, la reinser-tancia de las lesiones, la rehabilitación estará dominada por ción, la ablación parcial o total; la existencia de condritis ydos principios fundamentales: su localización;— la recuperación de la estabilidad; • la inmovilización o la movilización;— la recuperación de la movilidad; • el tipo de inmovilización: férula posterior, escayola circular ola ausencia de dolor es la condición de ambos. articulada, crurotibial o cruropédica, en flexión entre 20 ySi la estabilidad depende de los elementos capsuloligamen- 40° en caso de lesión del cruzado anterior y en extensión entosos y tendinosomusculares, la movilidad depende de la caso de lesión del cruzado posterior;integridad articular, pero también de las calidades capsulo- • la duraciónligamentosas y de las posibilidades musculotendinosas, en — 6 semanas, en caso de una sola escayola;particular de la relación de estos últimos elementos entre sí. — 3 semanas a 40° de flexión, luego 3 semanas a 20° de fle-— La estabilidad sagital se debe al eje central y a las forma- xión, cuando se colocan escayolas sucesivas.ciones musculares y tendinosas anteroposteriores. Se completará mediante la observación de las radiografías,— La estabilidad frontal se debe a los ligamentos periféri- con el fin de definir la colocación del material de fijacióncos y a los elementos musculotendinosos laterales. (tornillos - grapas).— La estabilidad horizontal hace intervenir las formaciones El estudio masokinesiterapéutico encuentra los mismos ele-de elementos precedentes [13]. mentos señalados en el examen clínico.Se debe señalar, sin embargo, la importancia del aparato Sin embargo:extensor, no sólo como estabilizador, sino también como — carecerá de algunos datos imposibles de buscar o que sefactor que limita la amplitud de la articulación y asegura el deben evitar de forma imperativa;conocimiento del juego articular. — será completado por otros elementos resultantes del tra-Por consiguiente, será preciso, en primer lugar, que el pacien- tamiento quirúrgico u ortopédico.te recupere las sensaciones del movimiento de flexión-exten-sión a nivel articular (femorotibial y femoropatelar), pero, asi- Interrogatoriomismo, habrá que despertar en él la noción de flexión-exten- Se habrá de precisar si se presentó un hematoma en elsión a nivel muscular, noción muy alterada sea cual sea el momento del accidente (importancia, localización) y segrado de recuperación que se posea o el período que ha trans- deberán buscar los elementos siguientes:currido después del traumatismo o de la intervención. — hidrartros evacuado o no;La rehabilitación de los esguinces de la rodilla ha de pro- — esguince reciente o laxitud crónica;gramarse teniendo en cuenta una duración de seis meses a — antecedentes o recidivas de hemartros;un año, dependiendo de la extensión de las lesiones y de laintervención realizada. — antecedentes de accidente en los miembros inferiores (fracturas, esguinces);En los casos de esguinces simples, se desarrollará en cuatrofases. — tratamiento médico o masokinesiterapéutico;En los casos de laxitud crónica se debe añadir a dichas fases — importancia de la actividad física;otra etapa preoperatoria. — miembro dominante o no.Esta rehabilitación preoperatoria presenta numerosas ven- Dolortajas: Se tratará de precisar también el carácter del dolor:— para el paciente, en primer lugar, quien objetiva algunas — circunstancias en las que sobreviene: pre o postraumáti-contracciones musculares y percibe sensaciones que habían co u operatorio;quedado anuladas al sufrir el traumatismo; — su localización;— para el cirujano, quien intervendrá sobre elementos ana- — sus características y su ritmo;tómicos que han recuperado ya una parte de su calidad; — su evolución.— para el kinesiólogo, que podrá poner en práctica ejerciciostendientes a evitar los trastornos cinemáticos sin ser obs- Invalideztaculizado por las consecuencias postoperatorias y, asimis- Se han de apreciar sus características:mo, podrá remitirse a los ejercicios previos a la operación. — posibilidades funcionales globales;La rehabilitación preoperatoria asegura una ganancia de — importancia de la cojera;tiempo apreciable para la recuperación funcional. — necesidad de usar muletas; — perímetro de marcha en tiempo y duración;Valoración — existencia de sensaciones de crujidos, acompañadas o noPara que la rehabilitación resulte eficaz y productiva debe ir de dolores o de momentos de flaqueza.precedida de un estudio que sea tan completo como preci- Se ha de apreciar, finalmente, su evolución hacia una mejo-so. Esta es la razón por la que sólo se citarán algunos pun- ría más o menos rápida.página 8
  9. 9. Kinesiterapia REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10InspecciónLa inspección permite apreciar lo siguiente:— el biotipo del paciente, sus desequilibrios generales y/osus actitudes viciosas;— el eje general de los miembros inferiores;— la actitud espontánea del miembro inferior afectado (enla mayoría de los casos a 20° de flexum);— el estado de la piel (descamante, pálida, etc.);— la presencia de cicatrices, su localización, su calidad tur-gente, inflamatoria o no (queloides, desunión, etc.) (fig. 11);— la existencia de hematomas, su importancia y localiza-ción;— la presencia de una rodilla globulosa;— la importancia de las amiotrofias femorales y tibiales; 11— la existencia de signos clínicos de algodistrofia (edema,color rosáceo-violáceo de la piel). mientos anormales, hasta la 6ª a la 8ª semana, en el caso dePalpación rodillas que han sufrido una intervención intraarticular.Permite realizar: Movilidad femororrotuliana• la evaluación de la temperatura local de la rodilla, a menu- En la valoración articular, resulta esencial la apreciación deldo alta, y la del miembro inferior; juego rotuliano, que proporciona el grado de fijación de la• la búsqueda de adherencias cutáneas, subcutáneas, peri- rótula y muestra la dependencia de ésta con respecto a loscicatriciales del receso subcuadricipital, cuya existencia con- elementos capsuloligamentosos y musculotendinosos, sobretribuye a la inmovilidad rotuliana, en el trayecto de la banda todo en sentido longitudinal.de Maissiat; Se debe señalar que el juego rotuliano se encuentra, a• la evaluación de la elasticidad de los diferentes grupos menudo, más libre si se respeta el flexum; por lo tanto,musculares (cuádriceps, isquiotibiales), de la tonicidad del habrá que buscar el grado de flexión femorotibial que per-tríceps y del compartimiento anteroexterno de la pierna, mita la movilidad femororrotuliana máxima.así como de las hipotonías; La movilidad rotuliana ha de buscarse en sentido longitu-• la búsqueda del choque rotuliano, así como la fluctuación dinal y transversal, pero también en las otras direcciones; endel receso subcuadricipital y laterorrotuliana, que permiten el caso de una rodilla dolorosa, es preferible comenzar porevaluar la importancia del hidrartros. Estas maniobras se un estudio articular y dinámico.efectúan estando el paciente en decúbito y con la rodilla en Las movilizaciones activas permitirán apreciar las posibili-ligera flexión, con el fin de respetar la actitud espontánea dades articulares del paciente y habrán de ser seguidas dedel paciente y evitar todas las contracciones reflejas que movilizaciones pasivas; éstas han de tender hacia un despla-alterarían el resultado del test; zamiento de la amplitud máxima activa permitida, inten-• las percusiones: tando que cedan las reacciones de defensa y, por ello— de la rótula que, cuando son dolorosas, revelan, sobre mismo, tratando de no provocarlas.todo, un sufrimiento del cartílago femoropatelar; Movilidad femorotibial— de la tibia, que comportan vibraciones que provocanreacciones dolorosas cuando se produce una desminerali- Inicialmente, la apreciación de la flexión y de la extensiónzación debida a una algodistrofia. La sudación excesiva es se realiza, la mayoría de las veces, en activo ayudado, segúnotro signo de este tipo de lesión; las posibilidades del paciente y, después, en pasivo puro.• la localización de los puntos dolorosos: éstos pueden ser Para la medición de la extensión, no se debe olvidar que lanumerosos y variados, por lo que sólo se citarán algunos: flexión de la tibiotarsiana aumenta de forma sensible el fle- xum de la rodilla. Por lo tanto, se debe vigilar la distensión— punto en la unión de vasto externo - banda de Maissiat; de dicha articulación.— punto del tercio inferior de la banda de Maissiat; En caso de lesión del cruzado anterior, el cirujano prescri-— punto de los extremos del ligamento lateral interno y be que no se pase de los -20° en extensión y 60° en flexiónexterno; durante las 6ª a 8ª semanas postoperatorias.— punto de inserción de los músculos de la pata de ganso; La evaluación y medición de las rotaciones se hará sola-— punto del tubérculo de Gerdy; mente después de 6 a 8 semanas, en caso de sutura, liga-— punto de los extremos del tendón rotuliano; mentoplastia u osteotomía de normocorrección tibial.— punto del recto anterior en sus extremos; Las movilidades anormales se buscarán con gran prudencia— punto de inserción terminal del bíceps; al principio, efectuando movimientos suaves y lentos, y evi-— punto del pliegue poplíteo; tando la exageración del movimiento.— puntos supra y laterorrotulianos. • Movimientos de lateralidadSe observará que el dolor es global en el momento de la — En extensión, prueban las superficies articulares y losmovilización, a menudo pulsátil pero no espontáneo, a ligamentos laterales.veces nocturno pero normalmente diurno. — En flexión, prueban los ligamentos laterales. • Movimientos de cajones directos y rotatoriosApreciación de la movilidad Se diferirán, ya que la flexión es, al principio, notablemen-La valoración articular será casi inexistente, sobre todo en te insuficiente y la afección ligamentosa demasiado recien-el postoperatorio, y sucinto en lo concerniente a los movi- te (fig. 12). página 9
  10. 10. A 13 ayuda de un dinamómetro, de una balanza o de la coloca- ción de un peso; • las posibilidades, mediante la simple contracción del cuádriceps, de deslizar la tibia hacia delante del fémur o, a la inversa, de des- lizarla hacia atrás mediante la tensión de los isquiotibiales; • la calidad y facilidad de las contracciones musculares, que han de retener toda la atención del terapeuta: las del cuádriceps, de los rotadores internos y externos de la tibia, del tríceps, sin olvidar los peroneos y extensores de los dedos de los pies, así como los tibiales anterior y posterior. En algunos casos, no se deben olvidar los estabilizadores laterales de la cadera. • el déficit de la extensión activa (fig. 14); B • las posibilidades dinámicas de los diferentes grupos musculares, 12 respetando las suturas y ligamentoplastias al menos duran- te 6 a 8 semanas; • la amiotrofia, que se habrá de cuantificar realizando medi-Puede efectuarse el test de Lachman, que busca el juego ciones comparativas a diferentes niveles, tomando comoanteroposterior de la tibia sobre el fémur y que prueba el punto de referencia la tuberosidad tibial anterior. Se tomaneje central: a menudo resulta negativo en las primeras sema- los diferentes perímetros del muslo a 15, 20 y 25 cm delnas debido al hidrartros de la rodilla, pero puede hacerse borde superior de la rótula. Este estudio métrico se com-positivo a medida que éste vaya desapareciendo (fig. 13). pleta mediante el perímetro rotuliano, utilizando como re-No se han de realizar nunca los tests dinámicos, ya que su ferencia el pliegue poplíteo. Esto precisa el grado de hidrar-interés es quirúrgico. trosis. El perímetro de la pierna indica el grado de amio- trofia, en particular para el tríceps, a 10 cm a partir de laMovilidad peroneotibial tuberosidad tibial anterior;Para completar la valoración articular de la rodilla no se • las diferencias que pueden existir entre la valoracióndebe omitir comprobar la movilidad peroneotibial superior muscular efectuada con la cadera en extensión y la realiza-e inferior, ya que puede ser demasiado importante o, por el da con la cadera en flexión.contrario, demasiado reducida. Valoración de las articulaciones supra y subyacentesLa valoración articular se objetiva mediante las medicionesen grados o en centímetros. La valoración de la cadera y del pie ha de complementar elLas mediciones de la flexión y de la extensión se harán en de la rodilla. Resulta indispensable antes de emprender lolas valoraciones ulteriores, con la cadera en flexión y en que constituye la resultante de estas diferentes valoracionesextensión. analíticas, ya que su importancia es esencial para la instau- ración del tratamiento.Valoración muscular La valoración funcional es muy importante.Permite apreciar: Valoración funcional• el segundo elemento esencial en la valoración de la rodilla, Pone de relieve:después de la movilidad de la rótula, es la sideración del — la estática del paciente en apoyo;cuádriceps. El paciente es incapaz de contraer este grupomuscular, lo que no le permite movilizar activamente su — las actitudes viciosas;rótula. Esta inhibición, debida al dolor, deriva las informa- — la utilización de una o dos muletas;ciones aferentes de contracción; — la marcha con o sin férula y con o sin apoyo;• la importancia de las retracciones musculotendinosas y capsulo- — la posición del pie y el desarrollo del paso;ligamentosas de los diferentes planos, sobre todo en la — la cojera antálgica;parte externa precondilorrotuliana; — la inestabilidad o no del cuádriceps.• la calidad de elevación de la rótula;• la hipotonía del cuádriceps, de los isquiotibiales y del tríceps; Valoración psíquica• la fuerza muscular: al principio se evalúa siempre manual- Cualesquiera que sean el tratamiento o la importancia de lamente, en estática, en las amplitudes no dolorosas (que se lesión, el enfoque psicológico del paciente es, de formadebe buscar y anotar). A continuación, se objetivará con esquemática, idéntico. Se debe apreciar:página 10
  11. 11. Kinesiterapia REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10 — Trabajo de extensión activa y activo-pasiva. — Búsqueda de las rotaciones, si la amplitud lo permite. — Intensificación del trabajo muscular estático: — cuádriceps: 30 últimos grados de extensión; — isquiotibiales: en recorrido externo y en el límite de la flexión permitida. — Trabajo propioceptivo estático en carga. Si aparecen dificultades reales, esto sucede normalmente en esta etapa; se dispone entonces de medios físicos y medios sedativos, asociados a una disminución de la intensidad de la rehabi- litación, e incluso a una total interrupción provisional. Tercer período 14 — Intensificación del trabajo muscular. — Recuperación de las amplitudes.— su comportamiento mientras se realizan las valoraciones; — Estabilidad dinámica.— su temperamento competitivo o pusilánime; — Trabajo propioceptivo dinámico en carga.— su angustia ante la impotencia funcional temporal o ul- Cuarto períodoterior; — Intensificación del trabajo propioceptivo.— sus reacciones frente a su tratamiento, su resignación, — Musculación dinámica.cooperación, indiferencia o rechazo; — Ganancia de los últimos grados de amplitud.— las consecuencias de la interrupción momentánea, dife-rida o total de una actividad física o deportiva. — Reintegración al deporte de que se trate. — Trabajo muscular en: fuerza, volumen y velocidad.Tratamiento La rehabilitación ha de efectuarse a mayor o menor veloci- dad en función de las reacciones dolorosas.El objetivo de la rehabilitación es el de recobrar una articu-lación indolora, móvil y que ejerza un control muscular, Se pasará de un período a otro dependiendo de:con el fin de perfeccionar la estabilidad. — el plazo de tiempo medio;No ha de olvidarse la reintegración de la articulación de la — y la buena realización de los ejercicios previstos en cadarodilla en la estática del miembro inferior y, más adelante, período.en el equilibrio general del paciente. El entrenamiento deportivo puede comenzar nuevamenteEl tratamiento deberá ser, por principio: en el transcurso del último período, pero habrá de prose-— lo menos doloroso posible para evitar cualquier reac- guirse y terminarse fuera del centro hospitalario, en el senoción, sobre todo la inhibición muscular; del club.— progresivo, no intempestivo y bien dosificado, con el fin Mediosde evitar la regresión de los resultados adquiridos.Lo esencial es buscar la extensión activa (sin estimular los Será la precisión del acto terapéutico la que producirá laelementos lesionados, suturas o plásticas, antes de las 6 a 8 calidad de la respuesta cinética.semanas), lo que conlleva una posibilidad articular y una El paciente debe comprender los objetivos de la rehabilita-calidad muscular que permitan la flexión. ción, lo que se busca, lo que se debe evitar. El kinesiólogoSi bien es cierto que los objetivos y principios son comunes deberá asesorar al paciente precisamente en el transcursopara cualquier tipo de esguince, la kinesiterapia responde a de las valoraciones y sesiones.imperativos precisos y a un esquema bien ordenado, que se — No ser brusco, repetir los movimientos indicados entremodificará en función de la lesión, del tratamiento, de la las sesiones y aplicar hielo en la rodilla dos o tres veces al díacronicidad, de las reacciones, de la edad, de los imperativos y después de las sesiones, colocando un paño entre la rodi-y deseos del paciente. lla y la bolsa de hielo. Efectuar baños de contraste, caliente- frío, sumergiendo el pie y la pierna dos minutos en aguaProtocolo de la rehabilitación caliente, luego dos minutos en agua fría (empezando siem-La distinción arbitraria en cuatro períodos está guiada, úni- pre por el agua caliente y terminando siempre por el aguacamente, por las reacciones de la articulación considerada. fría), durante 20 minutos, con el fin de disminuir los ries-Primer período: de la 3ª a la 6ª - 8ª semana gos de aparición de un síndrome algodistrófico. — Efectuar períodos de descanso a lo largo de la jornada.— Liberación del aparato extensor con restitución de laarmonía de los diferentes planos de deslizamiento. Medios antálgicos— Supresión de las sideraciones o inhibiciones musculares. • Calor y hielo— Aprendizaje del cierre y control del cuádriceps con el fin Se trata de dos agentes físicos que ayudan a disminuir ode afrontar la retirada de la férula. hacen desaparecer algunos factores dolorosos. La elección— Prevención o tratamiento de la algodistrofia refleja. de éstos depende de las reacciones y demandas del paciente.— Reprogramación de las cinesis. • ElectroterapiaSegundo período: de la 6ª - 8ª a la 10ª semana — Las bajas frecuencias siempre se pueden aplicar.— Recuperación del apoyo y retirada de la férula. — Las ionizaciones y ultrasonidos han de evitar el material— Adquisición del control activo en apoyo, reprograma- metálico.ción de la marcha y estabilización estática. — El láser puede ser beneficioso (local o puntiforme). página 11
  12. 12. • MasoterapiaPuede ser:— global, para dolores extensos, difusos, de carácter com-presivo (edemas, contracturas, etc.);— local, para dolores puntiformes, precisos y, a menudo,cambiantes.La masoterapia se efectúa en todos los grupos muscularescitados y se localiza en los puntos dolorosos y zonas de adhe-rencias señalados en la valoración.El receso subcuadricipital habrá de ser objeto de una aten-ción especial; deberá ser liberado de las adherencias y de lainflamación que lo caracterizan evitando producir trauma-tismos.Sea cual fuere la posición del paciente, en decúbito supinoo en decúbito prono, la masoterapia se realiza respetando 15el flexum. La posición en declive se emplea siempre que sepresenten trastornos circulatorios (fig. 15).• Balneoterapia • Realizar la movilización pasiva de la rótula en el ánguloSe utiliza con fines sedativos; el chorro submarino utilizado femorotibial para obtener el máximo de libertad femoro-para las adherencias, tiene el mismo objetivo. patelar. Se suele decir que el juego femoropatelar es máxi- mo en extensión.La masoterapia, además de sus efectos sedativos, permitemantener la troficidad del cuádriceps, de los isquiotibiales Todo lo contrario sucede en el caso de las rodillas trauma- tizadas u operadas:y del tríceps, y ayuda a que el paciente tome conciencia delas relaciones existentes entre los diferentes grupos muscu- — la extensión no es nunca perfecta, incluso se prohíbe allares y la articulación de la rodilla. inicio de la rehabilitación; — la extensión máxima posible pone en tensión los ele-Mejoría de la movilidad articular mentos periarticulares (cápsula, alerones rotulianos, etc.),Si bien es cierto que todas las escuelas están de acuerdo lo que disminuye la movilidad rotuliana.sobre el hecho de reconocer la imperiosa necesidad de Por lo tanto, la amplitud femoropatelar encontrará su máxi-recuperar la mayor movilidad posible, también es cierto ma expresión en una angulación próxima al flexum, inclu-que existen dos grandes teorías contrapuestas en lo concer- so superior en algunos grados.niente a los medios para conseguirlo. Esta posición femorotibial es la que se debe escoger para:Los partidarios de la primera teoría preconizan la obten- — hacer sentir al enfermo el juego articular femoropatelar;ción de una ganancia máxima a nivel de la flexión; se deja — aumentar la amplitud femoropatelar en sentido trans-persistir, de manera deliberada, un flexum de 10 a 20°; estos versal y, después, longitudinal.autores afirman no haber encontrado nunca dificultades Esta movilización pasiva ha de ser seguida de una moviliza-para recuperar un flexum instalado, y aseguran que una fle- ción activa, el paciente debe elevar la rótula después de quexión de rodilla de 1 a 3° protege al cruzado anterior si éste el masajista-kinesiólogo la haya empujado hacia abajo y enha sido lesionado. todas las direcciones.Los autores prefieren la segunda teoría, que propugna la • Asegurar el rodamiento en flexión-extensión en el sectorrecuperación de la extensión. libre e indoloro, el paciente permanece pasivo en una pri-Una vez adquirida la integridad articular, es preciso que los mera fase y, más tarde, acompaña el movimiento. Este roda-diferentes músculos que constituyen el cuádriceps recupe- miento se completa, a continuación, mediante un movi-ren todas sus cualidades de contractilidad, elasticidad y plas- miento de balanceo.ticidad, así como el libre juego de los planos de desliza- • Llegar, al cabo de 6 a 8 semanas, a posturas activas manua-miento entre sí. les, de tal manera que el miembro superior distal del kine-Si se cumplen todas estas condiciones para el movimiento siólogo respecto al paciente asegure el voladizo suprama-de extensión, también se cumplen para el movimiento leolar y el control poplíteo; su miembro superior proximalinverso, es decir, la flexión. ejerce una presión hacia atrás y hacia abajo, mientras elEsta búsqueda de la extensión presenta la ventaja de estabi- paciente sube la rótula al mismo tiempo sin intentar flexio- nar la rodilla (fig. 16).lizar la rodilla y preservar las articulaciones femoropatelar yfemorotibial, sin solicitar el cruzado anterior. Estas posturas manuales se realizan varizando o valgizando la rodilla para evitar cualquier tipo de dolor.La búsqueda de la flexión, en primera instancia, presenta-ría el riesgo de alargar el tendón rotuliano y los elementos • Llegar a posturas activas con cargas ligeras de 1 a 3 kg yperirrotulianos y cuadricipitales que se oponen a dicha fle- con una duración progresivamente creciente hasta llegar axión. Al alargarse el tendón rotuliano, como es más resis- 30 min. Mientras se realiza la postura, se le pide al pacientetente y menos maleable, haría más ineficaz la contracción que suba la rótula al contraer el cuádriceps, o bien quedel cuádriceps, lo que tendría como consecuencia el haga flexiones-extensiones de la tibiotarsiana (fig. 17).aumento del flexum activo. En caso de una lesión del cruzado anterior, la carga se colo- ca en el tercio superior de la tibia (fig. 18).Ganancia articular en extensión En caso de lesión del cruzado posterior, la carga se coloca enHa de provocar una sensación de estiramiento sin producir el tercio inferior de la cara anterior del fémur con un contra-dolor. apoyo en el tercio superior de la cara posterior de la tibia.• Liberar las adherencias capsuloligamentosas y los alerones En carga, marcha poplítea oblicua (fig. 19).rotulianos. Educar al paciente respecto a la utilización de la extensión• Liberar el receso subcuadricipital. máxima de sus movimientos cotidianos.página 12
  13. 13. Kinesiterapia REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA 26-240-C-10 16 19 — Movilización pasiva con descenso manual de la rótula, con el fin de evitar el estiramiento del tendón rotuliano que produce una pérdida de la extensión activa por la aparición de fenómenos dolorosos nociceptivos o por la disminución de la eficacia mecánica (fig. 20). 17 — El mismo ejercicio asociado a la rotación interna o externa. — «Postura activa» con flexión-extensión de la tibiotarsiana (fig. 21). Estos tres ejercicios pueden practicarse ejerciendo una compresión o una tracción en el eje de la pierna y/o bus- cando posicionar hacia atrás o hacia delante, con respecto al fémur, el platillo tibial. — Obtención de la flexión de la rodilla mediante el simple juego de la flexión plantar - flexión dorsal del pie. El masa- jista-kinesiólogo acompaña el movimiento de flexión tibial con una presión supramaleolar. — Tensión-relajación producida por la contracción de los isquiotibiales. — Contracción-relajación: la contracción del cuádriceps no debe comportar un dolor excesivo: dosificado por el masa- jista-kinesiólogo y controlado por el paciente, éste ha de ser siempre de intensidad reducida. 18 — Próxima a los 90°: el paciente sentado con las puntas del pie apoyadas sobre el suelo y flexionando la rodilla al máxi- mo, el masajista-kinesiólogo estimula el apoyo del talón.Ganancia articular en rotación — A 90° de flexión, el paciente intenta aproximar el is- quión al talón en cadena cerrada. El movimiento se puedeMovilizar la tibia bajo el fémur en rotación, la mayor parte realizar igualmente en balneoterapia (fig. 22).del tiempo interna, en los diferentes sectores de flexión.Esta movilización resulta más difícil cuanto más se aproxi- Fortalecimiento muscularma a las posibilidades máximas de flexión del paciente. El fortalecimiento muscular debe ejercerse, de manera prio-Liberación peroneotibial ritaria, sobre el cuádriceps y los isquiotibiales, en el caso deLa libertad del juego articular peroneotibial es necesaria estos últimos, no sólo como flexores sino también como rota-para la armonía de la rodilla. dores [19], y, finalmente, sobre el tríceps. Se solicitan los esta- bilizadores laterales de la cadera, así como los músculos delGanancia articular en flexión tobillo y del pie, dependiendo de los datos del estudio. ElUna flexión de 90° se consigue, a menudo, sin realizar nin- tibial posterior es el punto de partida de la cadena varizante.gún gesto específico durante los 45 a 60 días postoperato- La resistencia máxima requiere ante todo que no exista nin-rios. En caso contrario, y si la flexión no aumenta durante gún dolor. Si éste sobreviene durante una contracción muscu-diez días aproximadamente, es absolutamente necesario lar, sobre todo del cuádriceps, ello implicaría una inhibiciónprovocarla, con la cadera en flexión y en extensión. refleja parcial o casi total. página 13
  14. 14. cia del gesto terapéutico, que no puede definirse, ya que responde en cada momento a una intención determinada y depende de la receptividad del paciente; la disponibilidad del kinesiólogo ha de adaptarse a estas dos necesidades. Asegurarse de la calidad de la contracción del cuádriceps significa, asimismo, solicitar analíticamente sólo ese múscu- lo, evitando que el paciente compense mediante el tensor de la fascia lata (TFL), mediante una rotación de la pelvis, los extensores de la cadera, los isquiotibiales, etc. La búsqueda de la calidad del movimiento requerido per- mite al terapeuta hacer comprender y sentir al paciente el objetivo que se pretende alcanzar y orientar sus esfuerzos hacia la articulación implicada. Estas sensaciones y calidades se adquieren mediante la receptividad que debe perfeccionarlas. El paciente debe trabajar solo y puede ser instalado en los sistemas mecano- terapéuticos. Después de intentar interrumpir la sideración del cuádri- ceps, que se estudiará y completará ulteriormente, es preci- so desarrollar la fuerza muscular. Protocolo de fortalecimiento muscular 20 Se ha dicho que el vasto interno es el responsable de los últimos grados de extensión. Según los autores, las investi- gaciones no han logrado corroborar estos hechos [14]. Por esa razón, resultaría ilusorio intentar fortalecer el vasto interno. Todas las porciones del cuádriceps intervienen cuando se busca la extensión [19], a condición de evitar todas las compensaciones y trabajar el cuádriceps no sólo con la cadera en flexión, sino también en extensión. Trabajo estático Trabajo manual • Cuádriceps • Estimulación del cuádriceps bajando la rótula: se coloca- rá un cojín bajo el tercio superior de la tibia o el tercio infe- rior del fémur para respetar el flexum y dependiendo de la lesión (del cruzado posterior o anterior). El respeto del fle- xum permite un mejor movimiento del eje rotuliano, y, por consiguiente, una mejor percepción para el paciente. Es entonces cuando comienza una rehabilitación con objetivos 21 propioceptivos. • Realización del mismo ejercicio: el kinesiólogo opone una resistencia al ascenso de la rótula con ayuda de una pren- sión por encima del receso subcuadricipital. • Trabajo isométrico del cuádriceps [15]. Ante todo, se debe comenzar por este tipo de trabajo con el fin de evitar las fuerzas de fricción. El trabajo isométrico puro no debe con- fundirse con el trabajo estático contra resistencia. El traba- jo isométrico implica la contracción de los antagonistas, que controla la amplitud articular escogida (fig. 23). • Trabajo con resistencia cercana al centro articular. • Trabajo estático en cocontracción. Para contrarrestar los efectos subluxantes de la contracción del cuádriceps, se debe poner en funcionamiento la con- tracción de los isquiotibiales antes de la del cuádriceps, en caso de una lesión del cruzado posterior. • Trabajo en decúbito prono. Trabajo estático contra resistencia con oposición a nivel 22 femoral en caso de lesión del cruzado anterior; a nivel tibial en caso de lesión del cruzado posterior. • IsquiotibialesCon el fin de evitar o de prevenir la inhibición de dicha El fortalecimiento de los músculos isquiotibiales se efectúacontracción, se practican resistencias manuales para el for- alternándolo con el del cuádriceps en el transcurso de unatalecimiento muscular. sesión.Por otra parte, la educación y el fortalecimiento muscular Se realizará la solicitación de dichos músculos:se realizan manualmente con el fin de conseguir la calidad • con la cadera en extensión o en flexión dependiendo dede la contracción muscular. Ésta es la resultante de la efica- las dificultades encontradas por el paciente;página 14

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