Profilaxis y tratamientos antibióticos en odontología
Jornadareumaseguridad2013
1. TRATAMIENTO DE
LA ARTROSIS
Dr. Antonio Fuertes
Médico de Familia
SVMFYC-GTR
Drª Melissa Rivera
R4 MFyC
SVMFYC-GTR
“El viejo con bastones” F. Goya
2. TRATAMIENTO ADECUADO
RECOMENDACIONES
2. Treatment of hand OA should be individualised according to localisation of OA;
risk factors (age, sex, adverse mechanical factors); type of OA (nodal, erosive, traumatic);
presence of inflammation; severity of structural change; level of pain,
disability, and restriction of quality of life; comorbidity and co‐medication
(including OA at other sites); and the wishes and expectations of the patient
3. TRATAMIENTO ADECUADO DE LA OA
SINTOMATICO
OBJETIVOS:
1. Aliviar el DOLOR desde el principio del
episodio doloroso
2. Mejorar la FUNCIÓN ARTICULAR y
reducir la discapacidad y la Rigidez
3. INFORMAR Y EDUCAR al paciente
4. Retrasar LA PROGRESIÓN de la Enf.
4. ¿QUÉ RECOMIENDAN LAS GUIAS Y CONSENSOS?
Optimal management of hand OA requires a combination of
non‐pharmacological and pharmacological treatment
modalities individualised to the patient's requirements
6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
ARTROSIS
FARMACOS QUE MODIFICAN LA
SINTOMATOLOGIA. SMOADS
(Symptom Modifying Osteoarthritis Drugs)
OARSI (Osteoarthritis Research Society, 1996)
Fármacos de Acción Rápida
Analgésicos simples “no
opioides”
AINEs (orales y tópicos)
Analgésicos “Opioides”
Glucocorticoides
intraarticulares.
Fármacos de Acción
Lenta
SYSADOAS:
Symptomatic Slow Action Drugs OsteoArthritis
Sulfato de glucosamina
Condroitin sulfato
Diacereina
Ac. Hialouronico ia.
Recomendaciones de la EULAR 2003: tratamiento de la artrosis de rodilla basado en la evidencia: infomre grupo ESCISIT. An. Rheumatic Diseases, 2003,62:12:1145-55
Climent Barbera JM. La evidencia de la terapia no farmacologica en la artrosis.Rev. Esp. Reumatol. 2005; 32 (1): 8-12
7. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ARTROSIS
1º.- FARMACOS QUE MODIFICAN LA SINTOMATOLOGIA. SMOADS
Fármacos de Acción Rápida
Analgésicos simples “no opioides”: PARACETAMOL
•Dosis máxima: 3-4 g/24h
•Actividad analgésica máxima con 1-1,2 g. No sirve
de nada sobrepasarla.
•Combinable con AINES y OPIOIDES
•Bajo coste
•Seguro a dosis habituales
•NNT = 2 pacientes
•Vida media: 2-4 horas
Julius Axelrod,
galardonado con el
Premio Nobel en 1970
EULAR evidence based recommendationas for the management of hip osteoarthritis. (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-681
- Primer documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacologico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin. 2005;1:38-48
- Towheed TE. Meta-analyses of pharmacological therapies for osteoartdhitis. Osteoarthiritis and Cartilage 2002;10:836
- ZhangW. Does paracetamol reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials Ann Rheum Dis2004;63:901.
8. Lo que no se comenta del Paracetamol…………..
Cuatro gramos al día provocan afectación hepática en una proporción
importante de adultos sanos.
Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of
acetaminophen daily. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 87-93.
Interfiere con los anticoagulantes orales. Si se emplea a alta dosis hay
peligro de interacción acentuado por la falsa confianza en la seguridad
del uso del paracetamol.
Wittkowsky AK, Boccuzzi SJ, Wogen J, Wygant G, Patel P, Hauch O. Frequency of concurrent use of warfarin with potentially interacting drugs. Pharmacotherapy.
2004; 24(12):1668-74.
Puede producir problemas gástricos, igual que los AINE.
García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids,
acetaminophen, and combinations of these agent. Arthritis Res. 2001; 3(2): 98–101
«we found that acetaminophen was associated with an increased risk only when taken at daily
doses ≥ 2 g»
Aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares importantes
http://circ.ahajournals.org/content/113/12/1578.abstract
« Use of NSAIDs or acetaminophen at high frequency or dose is associated with a significantly increased risk for
major cardiovascular events, although more moderate use did not confer substantial risk»
Todos estos riesgos son mayores en los pacientes de peso menor de 50 kg,
desnutridos, con insuficiencia renal o hepática, ancianos y polimedicados.
En pacientes ancianos se ha observado un aumento de la semivida de eliminación de
paracetamol, por lo que se recomienda reducir la dosis del adulto en un 25%.
RE: Acute liver failure after administration of paracetamol at the maximum recommended dose in adults
9. 9.7.6 Recommendations and link to
evidence 1 Recommendations
30. Do not routinelym offer paracetamol for
the management of osteoarthritis. Be
aware of the potential side effects and
limited clinical benefit . [new 2014]
31. If prescribing paracetamol:
• use it at the lowest effective dose for the
shortest possible period of time and
• use
cautiously if
prescribing in
combination with an oral NSAID. [new
2014]
10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ARTROSIS
1º.- FARMACOS QUE MODIFICAN LA SINTOMATOLOGIA. SMOADS
Fármacos de Acción Rápida
Analgésicos “simples no opioides”: PARACETAMOL
AINES (Clasificación según Mecanismo de acción)
Inhiben
AC.ACETILSALICILICO (dosis bajas)
COX 1
SALICILATOS
AC.ACETILSALICILICO
FENAMATOS
Inhiben
COX-1 / COX-2
DERIV. ARILPROPIONICOS
IBUPROFENO
KETOPROFENO
KETOROLACO NAPROXENO
AC. MEFENAMICO
AC. NIFLUMICO
PIRAZOLONAS
METAMIZOL
FENILBUTAZONA
OXICAM
DERIV. ARIL ACETICOS
ACECLOFENACO
DICLOFENACO
DERIV. INDOLACETICOS
LORNOXICAM
MELOXICAM
PIROXICAM
Inhiben
IECOX2 (COXIB)
COX-2
CELECOXIB ROFECOXIB, VALDECOXIB,
PARECOXIB, LUMICOXIB, ETORICOXIB
INDOMETACINA
SULINDACO
TOLMETINA
11. EFECTOS DE LOS AINES
Isoenzima
AINES
COXIB
ANALG
Antiagregante
+/-
-
-
PGE2 mucosa
gastro-intestinal
Ulcerigeno
+
-
-
PGE2 PGI2
Foco inflamator.
Antiinflamatorio
Analges. Periferica
+
+
-
PGE2 SNC
Analgesia Central
Antipiretico
+
+
-
PGI2 arterial
sistemica
VSC
Trombofilia
+
+
-
PGI2, PGE2
Renales
COX-2
Efecto
TXA2
COX-1
PG (-)
Ret. H2O, Na, K
Disminucion FG
+
+
-
Infertilidad
+
+
-
Analgesia Central
Antipiretico
+
¿?
+
PG Ovari-uter.
COX-3
PGE2 SNC
Adaptada. JL Pablos Alvarez.Antiinflamatorios no esteroideos y analgesicos en las enfermedades articulares. Medicine 2005; 9 (32)
2117-2223
12. • Todos los AINE tiene una eficacia similar
• En la artrosis: Ibuprofeno y Naproxeno son los AINE de elección
• A dosis altas (>1.200 mg/día ó >750 mg/día) son tan inseguros
como los demas AINE
• Nunca combinar los AINE con AAS a bajas dosis, los AINE anulan su
efecto antiagregante, mejor dar inhibidor de la COX-2 [diferente a eterocoxib] que no
lo anulan. Es un contrasentido prescribir AINE a los pacientes con RCV
elevado.
• No
utilizar los AINE en pacientes con antecedentes de
complicaciones cardiovasculares. Mayor riesgo Diclofenaco y los
inhibidores de la COX-2
• En el embarazo, la hipertensión arterial y/o I Renal y/o en ancianos
(s/t > 75ª) es mejor no utilizar ningún tipo de AINE. Sí pueden
13. ¿Cuándo se recomienda utilizar los AINES para el control
analgésico de la artrosis?
Indicaciones :
No responde al uso de paracetamol a dosis plenas vs AINES Tópicos
Fenómeno inflamatorio articular agudo (sinovitis)
Intolerancia y/o toxicidad por paracetamol
Dolor moderado-severo y signos inflamatorios
Valorar COX-2, si no están contraindicados por otras circunstancias
en:
En ancianos
Antecedentes personales de ulcera, HGI y Perforación
Consumo concomitante de Corticoides o Anticoagulantes.
D. Richard, Aust Prescr 2004;27:142-5
14. AINEs (tópicos)
Los AINE tópicos son efectivos (en la artrosis de rodilla, de mano,
distensiones y contusiones), aunque en menor grado que los orales.
-Reducen el dolor
-Mejoran la funcionalidad
-Son seguras.
-No existen diferencias entre ellos N. Ev. 1 b
Solaraze 30 mg/g Gel
Capsaicina
•Eficaz y segura
•Cuidado con reacciones cutaneas
•Mejor que placebo frente al dolor
•No hay estudios que la comparen con AINES tópicos
Topical NSAIDs and capsaicin can be effective as adjunctives and alternatives to oral analgesic/ anti-inflammatory agents in knee OA. SOR:
85% (95% CI 75e95. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137e162 .2008 Osteoarthritis Research Society International. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.joca.2007.12.013
15. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ARTROSIS
1º.- FARMACOS QUE MODIFICAN LA SINTOMATOLOGIA. SMOADS
Fármacos de Acción Rápida
Analgésicos “Opioides” (según mecanismo de
acción)
16. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOID
ES
La V.O. es la preferida, mas
cómoda y barata.
Pueden utilizarse con
analgésicos “no opiodes”.
No dar dos opioides a la vez,
ni suspender bruscamente
despues de 2 s.
Dar laxantes durante todo el
tratamiento.
Antiemeticos al inicio y en los
incrementos de dosis, que
deben ser nocturnos.
17. ¿Cuándo se recomienda utilizar Opioides para el control
analgésico de la artrosis?
OPIOIDES MENORES: en casos de dolor moderado o grave, si se dan
alguna de las siguientes condiciones:
1. Cuando Paracetamol, AINES o COXIBs están:
Contraindicados (IR, IC, HTA mal controlada, Anticoagulación oral,
Riesgo GI alto)
Ineficacia
Intolerancia
2. A corto plazo en las exacervaciones agudas de dolor. Control del brote
de dolor (sedación, ansiolítico..)
OPIOIDES MAYORES: (morfina, fentanilo) dosis bajas y periodos cortos.
Dolor refractario a pesar del tratamiento con tramadol y/o AINES
Dolor grave en caso de contraindicacion, mala tolerancia o respuesta
incompleta de AINES
Advertencia: efectos adversos (sedación, caídas, dependencia s/t
ancianos)
A.AlonsoRuiz/ReumatolClin.2009;5(S2):15–18
18. Glucocorticoides intraarticulares
Se deben considerar en especial cuando el paciente tenga dolor moderado a
severo y no responda a anti-inflammatorios y/o analgésicos orales y en pacientes
con derrames articulares en rodilla u otros signos de inflamación local.
SOR: 78% (95% CI 61e95 (OARSI)
Eficaces a corto plazo
No han demostrado daño sobre el cartílago articular (AIb)
Pocos efectos secundarios
Triamcinolona > betametasona
La presencia de inflamación (derrame articular) es un
factor predictivo de respuesta
Inconveniente: Intraarticulares.Precaución con DM, HTA
19. Fármacos de Acción Lenta.
Sulfato de glucosamina
Condroitin sulfato
Diacereina
Ac Hialouronico ia
SYSADOAS:
Symptomatic Slow Action Drugs OsteoArthritis
¿Qué dicen las Guias……?
NOSADOAS:
20. Estudios y guías seleccionados para la
revisión
AMFj2013;2(1):1
Mara Sempere Manuel Residente de 2.º año MFYC CS Algemesí. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia
Patricia Roth Damas Residente de 2.º año MFYC CS Benifaio. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia
José Luis Gonzálvez Perales. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
21. Cg59The care and management of osteoarthritis in adults . 2008.
http://publications.nice.org.uk/osteoarthritis-cg59
El uso de glucosamina o condroitín no se recomienda
para el tratamiento de la artrosis
American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use
of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of
the Hand, Hip, and Knee
Arthritis Care & Research. 2012;64:465-74
Recomendamos condicionalmente que los pacientes no
usen ni Glucosamina, ni Condroitín……….
22. Diacereina
•
La Agencia Europea del Medicamentos
ha iniciado su revisión ante sus
RIESGOS:
•
Frecuentes: digestivos (diarrea 42%)
•
Graves: hepáticos y cutáneos
Y su eficacia:
a) Es similar a la de las medidas funcionales en la reducción
del dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla
b) Se desconoce su eficacia a largo plazo
c) Su eficacia es similar a la de los AINE
d) Los efectos adversos son más frecuentes que con los
AINE.
Mara Sempere Manuel Residente de 2.º año MFYC CS Algemesí. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia
Patricia Roth Damas Residente de 2.º año MFYC CS Benifaio. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia
José Luis Gonzálvez Perales. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
23. ACIDO HIALOURONICO INTRARATICULAR
Las inyecciones de hialuronato IA pueden ser útiles en los pacientes con OA de la rodilla o la cadera. Se
caracterizan por:
SOR: 64% (95% CI 43e85) OARSI
Inicio de acción lento (entre 5-13 sem)
Escasos efectos adversos
Ciclos: 1 inyecc./sem. durante 3s ó 5s
La combinación con AINEs es más eficaz que los
AINEs o el ácido hialurónico sólos (AIb)
INCONVENIENTES
Intraarticular
Gran heterogeneidad de los estudios
Inicio lento
La indicación de tratamiento se establece en aquellos pacientes que aún estando en tratamiento con
paracetamol o AINES , o en los que estos medicamentos están contraindicados o en los que no estando
indicada todavía la cirugía, presentan falta de respuesta a los tratamientos habituales y cambios de
progresión radiológica moderados.
El ácido hialurónico en la artrosis se asocia a un beneficio limitado con escasa relevancia
clínica y efectos adversos graves4,6. Con esta información es razonable no recomendar su
uso.
24. ¿Qué debo valorar para elegir el ttº fármacol. más
adecuado?
Condicione
s del
paciente y
de su
proceso
Cualidades
de los
fármacos
disponible
s
INDIVIDUALIZAR el tratamiento segun:
•Localización y Tipo de OA(nodal, erosive, traumatic)
•Factores de Riesgo (age, sex, adverse mechanical factors)
•Presencia de inflamación
•Severidad de los cambios estructurales
•Nivel de dolor, Impotencia funcional y calidad de
vida
•Comorbilidad y Medicación de base
VALORAR:
1.
2.
3.
Potencia analgésica (Eficacia y Efectividad)
Efectos Adversos y Seguridad a largo plazo
Relación Coste-beneficio (Eficiencia)
ELECCION DE FARMACO
25. 1. POTENCIA ANALGESICA
NEv. 1 a G.R. A
OPIOIDES
COXIBS/AINES
PARACETAMOL
•
•
Documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacologico de la artrosis de rodilla. Reumatol. Clin. 2005;1(1):38-48.
Zhang, W.; Nuki G, et al.OARSI Recomendartions for the management of hip and knee osteoartritis. Osteoarthritis carte. 2010; 18 (4): 476-99.
26. 2. SEGURIDAD A LARGO PLAZO (EFECTOS ADVERSOS)
NEv. 1 a G.R. A
PARACETAMOL
COXIBS
¿?
AINES
OPIOIDES
•
•
•
Documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacologico de la artrosis de rodilla. Reumatol. Clin. 2005;1(1):38-48.
Zhang, W.; Jones, A., and Doherty, M. Does paracetamol (acetaminophen)reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised
controlled trials. Ann Rheum Dis. 2004 Aug; 63(8):901-7)
OARSI. 2010
27. 3. Relación Coste-beneficio
(Eficiencia)
NEv. 1 a G.R. A
PARACETAMOL
AINES
?
COXIBS
OPIOIDES
•
•
Documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacologico de la artrosis de rodilla. Reumatol. Clin. 2005;1(1):38-48.
Zhang, W.; Jones, A., and Doherty, M. Does paracetamol (acetaminophen)reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised
controlled trials. Ann Rheum Dis. 2004 Aug; 63(8):901-7)
28. ¿Cuál es la primera opción para tratar el dolor en la
artrosis?
GUIA/Consenso/Revisi
ón
Año
FARMACOS (1ª
Opción)
2003
Paracetamol
2005
Paracetamol
COMENTARIOS
2007
AINES Tópicos
Los tratamientos locales son preferibles a los
tratamientos sistémicos, especialmente para el
dolor leve a moderado y cuando sólo unas pocas
articulaciones se ven afectadas.
2008
AINES
Tópicos/Paraceta
mol
Los AINE tópicos y/o paracetamol deben
considerarse antes que los AINE orales o
los opioides
2010
Paracetamol/
AINES Tópicos
Paracetamol puede ser eficaz v.o. Como
analgesico para el TT del dolor medio o
moderado en OA de rodilla. Topical NSAIDs and
capsaicin can be effective as adjunctives and
alternatives a VO.
2012
AINES Tópicos
Los AINE tópicos proporcionan buenos
niveles de alivio del dolor en artrosis
2012
AINES Tópicos
Paracetamol
AINES Tópicos, en pacientes sin mejoria,
paracetamol con dosis tope de 4 g/día
2013
Pendiente de
Revisión y
publicación
AINES Tópicos
2013
(Algoritmo Paracetamol/Ibuprofeno*
)
Recomendar de rutina y de entrada AINE
tópicos en la artrosis de rodilla y de
manos. Ofrecer capsaicina tópica como tratamiento
coadyuvante
Necesidad de ttº farmacológico:
Tratamientos de elección
29. RECOMENDACIONES EULAR 2007
GUIA
OPCIONE
S
1ª
2ª
3ª
4ª
MANO/PIE
AINES Tópicos
Privilegiarlos sobre los
demas
PARACETAMOL
AINES-COXIBS
Si fracaso de Paracetamol
o en brote inflamatorio.
CORTICOIDES
IA.
Durante los accesos de
dolor
OTROS
OPIOIDES
RODILLA
CADERA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
AINES-COXIBS
AINES-COXIBS
Si fracaso de Paracetamol o brote inflamatorio.
SYSADOAS
OPIOIDES
Si dolor rebelde, intolerancia a paracetamol
o contraind AINES
AINES Tópicos Eficaz OA Supeficiales
CORTICOIDES IA.Durante accesos de
dolor
AC HIALOURONICO IA
OA gravedad moderada. Acción lenta
Si fracaso de Paracetamol o
inflamatorio.
brote
SYSADOAS
CORTICOIDES IA.
Durante los accesos de dolor guiada
por ECO
No nombra OPIOIDES, se
sobrentiende su uso en los
mismos casos que en rodilla
30. RECOMENDACIONES OARSI
2010
GUIA
OPCIONE
S
1ª
MANO/PIE
RODILLA
CADERA
PARACETAMOL* / AINES Tópicos
Topical NSAIDs and capsaicin can be effective as adjunctives and
alternatives a VO. EFECTO SINTOMATICO
PARACETAMOL*
*TTº Inicial Dolor leve o moderado
AINES-COXIBS
2ª
Si fracaso de Paracetamol o brote inflamatorio.
3ª
----------
CORTICOIDES IA.
Fracaso Analg/AINES y en derrame rodilla
AC HIALOURONICO IA
4ª
OTROS
……………
SYSADOAS
La glucosamina y/o el sulfato de condroitina pueden tener un efecto sintomático, si
a los 6 m no hay respuesta retirar. Diacereina en COXARTROSIS
OPIOIDES Menores
Si dolor REFRACTARIO o fracaso de otros o estan contraindicados. OP
MAYORES
si dolor severo
31. NICE 2014 (Revisión pendiente de modificaciones)
GUIA
OPCIONE
S
MANO/PIE
RODILLA
CADERA
AINES Tópicos
1ª
Por delante de los AINE orales/COX – 2 u
opiáceos
CAPSAICINA como TTº Adyuvante
AINES-COXIBS
(*)
AINES-COXIBS*
Añadir siempre un IBP. Recomendar la mínima dosis eficaz [escalada de
dosis]. Valorar los riesgos y beneficios (gástricos, renales, cardiovasculares…). Ser
cautos en ancianos.
2ª
PARACETAMOL
No ofertar de rutina paracetamol por los posibles efectos secundarios y limitados beneficios.
[nuevo 2014] Si la prescripción es de paracetamol: utilizar la dosis efectiva más baja durante el
menor tiempo posible y utilizar con precaución si prescribe en combinación con un AINE oral.
[new 2014]
OPIOIDES
3ª
4ª
OTROS
Si no mejora con AINEs orales, no se toleran o están contraindicados, ofrecer
opioides.
CORTICOIDES IA.
En el alivio del dolor moderado a grave.
Desaconseja el uso de SYSADOAS orales
Desaconseja ácido Hialurónico IA
32. RECOMENDACIONES ACR 2012
OPCIONE
S
MANO/PIE
1ª
AINES Tópicos*
CAPSAICINA*
PARACETAMOL
2ª
GUIA
AINES-COXIBS
AINES-COXIBS
OPIOIDES
Menores
3ª
TRAMADOL
RODILLA
CADERA
AINES Tópicos
Recomiendan no usarlos
*
4ª
OTROS
En
>75
AINES
TOPICOS, en < 75 a. no
tienen preferencias
NO RECOMIENDAN
CORTICOIDES IA.
OPIOIDES Menores
TRAMADOL
CORTICOIDES IA.
AC HIALOURONICO IA
Recomendamos que los pacientes con OA de la rodilla y/o cadera No deben utilizar: Condroitin sulfato, Glucosamina,
Capsaicina Tópica
No tenemos recomendaciones sobre el uso de Hialuronico intraarticulares, duloxetina y opiáceos analgésicos. En
cadera tampoco AINES Tópicos.
33. CONCLUSIONES TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
tratamiento curativo y el ttº sintomático utiliza medidas
1.
No existe
farmacológicas.
farmacológicas y no
2.
Los tratamientos tópicos con AINE o capsaicina son seguros, de utilidad y preferibles a
los tratamientos sistémicos (AINES, Paracetamol u Opioides) sobre todo para el dolor
leve a moderado y en articulaciones superficiales (mano, rodilla)
1.
El Paracetamol es el primer fármaco v.o. a utilizar si no esta en fase inflamatoria
preferido a largo plazo por su buena relación beneficio/riesgo.
2.
Utilizar la dosis de paracetamol efectiva más baja durante el menor tiempo posible y utilizar
con precaución si se prescribe en con un AINE oral.
3.
Los AINE-COXIBs sistémicos son más eficaces que paracetamol, pero los efectos adversos
limitan su utilización durante largos periodos.
4.
Los opioides menores, solos o combinaos con paracetamol, son utiles en el control del dolor
importante o del brote de dolor, si no responden o estan contraindicados los tt de base.
Cuidado con los efectos secundarios y Opioides mayores.
5.
Los Corticoides ia. en especial cuando el dolor es de moderado a severo y no responda a
anti-inflammatorios y/o analgésicos orales y en pacientes con derrames articulares en
rodilla u otros signos de inflamación local.
6.
NO SADOAS, NO AC HIALOURONICO IA.
y el
