Formulir n1-n7

Akank Za
Akank ZaMemancing
••
Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..
1 de 8

Formulir n1-n7

••
Baixar para ler offline

n1-7

Akank Za
Akank ZaMemancing

Recomendados

Phát triển hoạt động thanh toán không dùng tiền mặt tại ngân hàng nông nghiệp...Phát triển hoạt động thanh toán không dùng tiền mặt tại ngân hàng nông nghiệp...
Phát triển hoạt động thanh toán không dùng tiền mặt tại ngân hàng nông nghiệp...https://www.facebook.com/garmentspace
1.2K visualizações•90 slides
Luận văn: Quản trị rủi ro Tín dụng tại Ngân hàng Vietinbank, 9dLuận văn: Quản trị rủi ro Tín dụng tại Ngân hàng Vietinbank, 9d
Luận văn: Quản trị rủi ro Tín dụng tại Ngân hàng Vietinbank, 9dDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
1.1K visualizações•119 slides
09 e0268009 e02680
09 e02680Alen Pepa
7.5K visualizações•73 slides
Giải pháp phòng ngừa và hạn chế rủi ro tín dụng tại ngân hàng nông nghiệp và ...Giải pháp phòng ngừa và hạn chế rủi ro tín dụng tại ngân hàng nông nghiệp và ...
Giải pháp phòng ngừa và hạn chế rủi ro tín dụng tại ngân hàng nông nghiệp và ...NOT
3.2K visualizações•90 slides
Studi kasus siklus kombinasi (Siklus Brayton dan Rankine) menggunakan EES sof...Studi kasus siklus kombinasi (Siklus Brayton dan Rankine) menggunakan EES sof...
Studi kasus siklus kombinasi (Siklus Brayton dan Rankine) menggunakan EES sof...Ali Hasimi Pane
8.2K visualizações•9 slides
Đề tài: Nâng cao chất lượng cho vay hộ sản xuất tại Agribank, 9đĐề tài: Nâng cao chất lượng cho vay hộ sản xuất tại Agribank, 9đ
Đề tài: Nâng cao chất lượng cho vay hộ sản xuất tại Agribank, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0917.193.864
321 visualizações•78 slides

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Pengelasan makalah.docxPengelasan makalah.docx
Pengelasan makalah.docxJemyBala
4.6K visualizações•26 slides
Kuliah Kerja Mahasiswa 14Kuliah Kerja Mahasiswa 14
Kuliah Kerja Mahasiswa 14Gilang Jupriono
854 visualizações•154 slides

Mais procurados(20)

Pengelasan makalah.docxPengelasan makalah.docx
Pengelasan makalah.docx
JemyBala•4.6K visualizações
Kuliah Kerja Mahasiswa 14Kuliah Kerja Mahasiswa 14
Kuliah Kerja Mahasiswa 14
Gilang Jupriono•854 visualizações
Hoạt động khai thác các sản phẩm bảo hiểm nhân thọ tại công ty TNHH BHNT cath...Hoạt động khai thác các sản phẩm bảo hiểm nhân thọ tại công ty TNHH BHNT cath...
Hoạt động khai thác các sản phẩm bảo hiểm nhân thọ tại công ty TNHH BHNT cath...
luanvantrust•271 visualizações
NÂNG CAO NĂNG LỰC CẠNH TRANH CỦA CÁC NGÂN HÀNG THƯƠNG MẠI NHÀ NƯỚC VIỆT NAM T...NÂNG CAO NĂNG LỰC CẠNH TRANH CỦA CÁC NGÂN HÀNG THƯƠNG MẠI NHÀ NƯỚC VIỆT NAM T...
NÂNG CAO NĂNG LỰC CẠNH TRANH CỦA CÁC NGÂN HÀNG THƯƠNG MẠI NHÀ NƯỚC VIỆT NAM T...
vietlod.com•11.6K visualizações
Đề tài: Đánh giá chất lượng tín dụng (cho vay) tai eximbank, 9đ, HAYĐề tài: Đánh giá chất lượng tín dụng (cho vay) tai eximbank, 9đ, HAY
Đề tài: Đánh giá chất lượng tín dụng (cho vay) tai eximbank, 9đ, HAY
Dịch Vụ Viết Luận Văn Thuê ZALO/TELEGRAM 0934573149•10.7K visualizações
Bài mẫu Khóa luận mở thẻ tín dụng, HAYBài mẫu Khóa luận mở thẻ tín dụng, HAY
Bài mẫu Khóa luận mở thẻ tín dụng, HAY
Viết Thuê Khóa Luận _ ZALO 0917.193.864 default•727 visualizações
Contoh Karya Tulis Study TourContoh Karya Tulis Study Tour
Contoh Karya Tulis Study Tour
Dede Adi Nugraha•116.3K visualizações
Thực trạng cho vay tiêu dùng tại VPbank, NH Việt Nam Thịnh vương - HCMThực trạng cho vay tiêu dùng tại VPbank, NH Việt Nam Thịnh vương - HCM
Thực trạng cho vay tiêu dùng tại VPbank, NH Việt Nam Thịnh vương - HCM
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562•7.7K visualizações
Yel yel pramukaYel yel pramuka
Yel yel pramuka
Septian Muna Barakati•79K visualizações
Cerita rakyat legenda roro jongrangCerita rakyat legenda roro jongrang
Cerita rakyat legenda roro jongrang
Muhammad Ali Yasir•10.5K visualizações
Naskah Kabaret - Dibalik Merah-Putih-BiruNaskah Kabaret - Dibalik Merah-Putih-Biru
Naskah Kabaret - Dibalik Merah-Putih-Biru
Alfian Isnan•21.1K visualizações
Giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ thẻ tại Ngân hàng TMCP Công Thương Việt...Giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ thẻ tại Ngân hàng TMCP Công Thương Việt...
Giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ thẻ tại Ngân hàng TMCP Công Thương Việt...
hieu anh•127 visualizações
Luận văn: Phát triển thị trường Trái phiếu doanh nghiệp tại Việt NamLuận văn: Phát triển thị trường Trái phiếu doanh nghiệp tại Việt Nam
Luận văn: Phát triển thị trường Trái phiếu doanh nghiệp tại Việt Nam
Viết Thuê Khóa Luận _ ZALO 0917.193.864 default•645 visualizações
Đề tài: Nâng cao hiệu quả huy động tiền gửi tại Ngân hàng AgribankĐề tài: Nâng cao hiệu quả huy động tiền gửi tại Ngân hàng Agribank
Đề tài: Nâng cao hiệu quả huy động tiền gửi tại Ngân hàng Agribank
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864•268 visualizações
Laporan Magang Proses Pengolakan PKS Rejosari (Andria)Laporan Magang Proses Pengolakan PKS Rejosari (Andria)
Laporan Magang Proses Pengolakan PKS Rejosari (Andria)
Andria Bin Muhayat•28.4K visualizações
Giải pháp phòng ngừa và hạn chế rủi ro tín dụng tại ngân hàng nông nghiệp và ...Giải pháp phòng ngừa và hạn chế rủi ro tín dụng tại ngân hàng nông nghiệp và ...
Giải pháp phòng ngừa và hạn chế rủi ro tín dụng tại ngân hàng nông nghiệp và ...
https://www.facebook.com/garmentspace•486 visualizações
Formulir isian pemuda peloprFormulir isian pemuda pelopr
Formulir isian pemuda pelopr
Makrus Kusnan•2K visualizações
Luận văn: Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ hành chính công tại UBND...Luận văn: Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ hành chính công tại UBND...
Luận văn: Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ hành chính công tại UBND...
Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149•663 visualizações
Đề tài: Cho vay khách hàng cá nhân tại Ngân hàng VietcombankĐề tài: Cho vay khách hàng cá nhân tại Ngân hàng Vietcombank
Đề tài: Cho vay khách hàng cá nhân tại Ngân hàng Vietcombank
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0917.193.864 •30.5K visualizações
Laporan kp asrio wijaya_1301219Laporan kp asrio wijaya_1301219
Laporan kp asrio wijaya_1301219
Asrio Wijaya•2.4K visualizações

Similar a Formulir n1-n7

okeoke
okeadibtya rahmat
63 visualizações•1 slide
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
10.9K visualizações•1 slide
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruumum
15.7K visualizações•1 slide
okeoke
okeadibtya rahmat
154 visualizações•2 slides
Blangkomodeln 6Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6Pandawa Sheet
246 visualizações•1 slide
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaIsmail Andi
33.4K visualizações•2 slides

Similar a Formulir n1-n7(20)

okeoke
oke
adibtya rahmat•63 visualizações
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
umum•10.9K visualizações
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baru
umum•15.7K visualizações
okeoke
oke
adibtya rahmat•154 visualizações
Blangkomodeln 6Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6
Pandawa Sheet•246 visualizações
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
Ismail Andi•33.4K visualizações
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Nuryanto Wibowo•46 visualizações
Form baru siForm baru si
Form baru si
mas prabu•148 visualizações
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
mholil•78 visualizações
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
DataSumbar•3 visualizações
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
BPD Ajakkang•21.5K visualizações
F 9235 lampiran.1F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1
Joehary Deblo•1.1K visualizações
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
Pradana Collection•8.1K visualizações
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdb
Mahfud Sidik•12.6K visualizações
Blanko karsu1Blanko karsu1
Blanko karsu1
RAHMAT HIDAYAT•5.8K visualizações
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
aamrannur•3.4K visualizações
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
aini ainitridiani•28.3K visualizações
Na model n1Na model n1
Na model n1
Yanto Ele'Xs•671 visualizações
surat Kuasa.docxsurat Kuasa.docx
surat Kuasa.docx
ManagmentGarden•23 visualizações
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataan
Rosita Nurahmah•839 visualizações

Formulir n1-n7

  • 1. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
  • 2. Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 3. Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 4. Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
  • 5. Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 6. Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
  • 7. Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 8. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..