Curso corazón y cerebro HU La Paz 2016: TDAH y riesgo cardiovascular
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Planteamiento del estado actual de conocimientos sobre la asociación de riesgo CV y toma de medicación estimulante en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad
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- 1. TDAH: ¿de verdad hay riesgo cardiovascular? Dr. Antonio J. Cartón Facultativo especialista Servicio de Cardiología Pediátrica Hospital Universitario La Paz, Madrid Viernes, 21 de octubre de 2016
- 2. El problema clínico ¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH se traducen en un aumento de riesgo CV en niños?
- 3. El problema clínico ¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH (METILFENIDATO) se traducen en un aumento de riesgo CV en niños? POR TOMAR MEDICACIÓN FRENTE A TDAH, ¿TIENEN MÁS RIESGO CV?
- 5. AHA 1999: antidepresivos tricíclicos Canadá 2005: suspensión FDA Advisory Panel 2006 AHA 2008 AAP 2008 Canadá 2009 EMA, 2009 AEPED? NO
- 6. Mi experiencia 1. He tenido niños con medicación que han experimentado eventos adversos, habitualmente leves 2. He tenido niños con medicación que han experimentado eventos adversos cardiovasculares, importantes 3. He tenido que retirar la medicación por efectos secundarios 4. No he tenido problemas
- 7. Mi percepción de los padres 1. Los padres no suelen plantearnos dudas sobre la seguridad CV de estos fármacos 2. Los padres preguntan por los riesgos generales, no limitándose a los efectos CV 3. Los padres preguntan de manera concreta por los efectos CV 4. Los padres manifiestan preocupación directa por los sucesos adversos del uso de la medicación
- 8. Mi percepción 1. No existe riesgo aumentado 2. Existen riesgos, pero debemos seguir usándolos igual 3. Existen riesgos que deben hacernos restringir su uso 4. Existen riesgos que deben hacernos evitar su uso
- 10. Mecanismo de acción de la medicación estimulante Aumento de dopamina: inhibe descargas neuronales aleatorias (mejora señal/ruido) ANFETAMINAS, METILFENIDATO, ATOMOXETINA (aminas simpaticomiméticas: como dopamina y noradrenalina GUANFACINA similar a la clonidina (estimulación alfa 1 receptores del cortex frontal) medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH
- 11. Traducción clínica Encuestas de salud EE UU sobre muestras representativas (NHANES) -2–3% de niños con HTA -8% de niños 4–17 años: diagnóstico de TDAH AUMENTO DE FC de 3 a 10 lpm (¿FR como adultos? Marcador adrenérgico) AUMENTO DE PA de 2 a 14mmHg(No se traduce en más pacientes clasificados con HTA) Front Pediatr. 2014;2:100
- 12. Y para complicarlo… Los niños con cardiopatía congénita asocian muy frecuentemente TDAH Los niños con TDAH muestran cambios relevantes en la VARIABILIDAD de la FC (refleja menor tono vagal: FACTOR DE RIESGO DE MUERTE SÚBITA EN ADULTOS) •El tratamiento farmacológico del TDAH mejora este parámetro. Buchhorn et al. 2012 Berger et al. 2016
- 13. ¿AUMENTO DE RIESGO CV?
- 14. ¿Riesgo de qué? -Muerte súbita (causa arrítmica atribuible?) -IAM/angina -Ictus -Arritmias -Hipertensión arterial EN GENERAL, en todos los estudios, se documentan muy POCOS CASOS
- 15. Tratado con medicación No tratado con medicación Evento adverso GRANDES ESTUDIOS OBSERVACIONALES -casos-controles: los primeros que sospecharon el riesgo -cohortes: no lo confirman Gould MS, et al. Am J Psychiatry 2009;166:992–1001. Cooper et al. N Engl J Med 2011;365:1896–904.
- 16. Muerte súbita NO TOMA MEDICACIÓN LA HA TOMADO LA ESTÁ TOMANDO Casos documentados 17 12 3 Edad media 14.6 18,7 14,0 Autopsia y hallazgos 13/17 (77%) 1-Hipertrofia VI 3- Miocardiopatía hipertrófica 9- sin anomalías 9 (75%) 1- HVI 2- Miocardiopatía dilatada 1- Anomalía coronaria 6- Sin anomalías 3 (100%) 1- M. dilatada 1- Aleraciones en el nodo sinusal 1- Anomalia coronaria nodal N Engl J Med 2011;365:1896–904
- 17. Infarto NO TOMA MEDICACIÓN LA HA TOMADO LA ESTÁ TOMANDO Casos documentados 6 2 0 Edad media 18.7 18 - Elevación del ST 6 (100%) 1 (50%) - Oclusión coronaria demostrada en cateterismo 3/5 1/2 - N Engl J Med 2011;365:1896–904
- 18. Ictus NO TOMA MEDICACIÓN LA HA TOMADO LA ESTÁ TOMANDO Casos documentados 21 8 4 Edad media 14,9 16,3 14,5 Mecanismos 15-Hemorrágicos 2- Malformativos/oclus ivos 1- embólicos 2- desconocido 1- isquémico 2-Hemorrágicos 2- Malformativos/oclus ivos 1- embólicos 3- isquémico 2-Hemorrágicos 1- Malformativos/oclus ivos 1- embólicos N Engl J Med 2011;365:1896–904
- 20. Pediatr Cardiol 2012; 33:394 MUERTES
- 21. Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4320-1
- 23. Sucesos graves EXTREMADAMENTE raros y de no demostrada asociación con el uso de la medicación Incidencia estimada: <3 eventos por 100 000 pacientes-año de uso de estimulantes DUDAS sobre -Uso crónico (>años) y -Efectos en la vida adulta Curr Psychiatry Rep 2013; 15:379
- 24. ¿Preguntas con respuesta? Tipo de pacientes estudiados (distinto riesgo de base?) Duración del seguimiento Dosis empleadas Tiempo que se ha empleado la medicación
- 25. CON MEDICACIÓN SIN MEDICACIÓNSE EVITAN SESGOS, MEJORA POTENCIA EFECTOS DETONANTES: ¿POR QUÉ EN ALGUNOS MOMENTOS PUEDE EXISTIR EL RIESGO?
- 27. Resultados principales - Más casos de “arritmia” en los dos primeros meses de uso (aumento de riesgo entre 48 y 74%), y sobre todo en los 3 primeros días - Riesgo aumentado en todas las dosis empleadas - Riesgo aumentado en pacientes que recibieron cuidados por CC en los 6 meses previos al inicio del tratamiento (TAMBIÉN +antipsicóticos)
- 28. ARRITMIAS (864) HTA (396) IAM (52) ICTUS ISQUÉMICO (57) INSUFICIENCIA CARDIACA (44) RR de expuestos 1.61 (1.48-1.74) 1.07 (NS) 1.33 (NS) 0.7 (NS) 0.54 (0.3-0.96) Período de uso (días) 1-3 2.01 (1.74-2.31) 1.01 (NS) - 1.16 (NS) - 4-7 1.61 (1.4-1.84) 1.29 (1.04-1.59) - - - 8-14 1.33 (NS) 0.56 (0.43-0.71) 2.5 (1.49-4.2) 1.48 (NS) 0.82 (NS) 15-28 1.29 (1.16-1.44) 1.03 (NS) 1.95 (1.17-3.23) - 0.94 (NS) 29-56 1.54 (1.38-1.71) 0.9 (NS) 2.57 (1.65-4.02) 1 (NS) - >56 1.3 (NS) 1.14 (NS) 0.67 (NS) 0.38 (0.22-0.65) 0.17 (0.07-0.43)
- 29. ARRITMIAS (864) HTA (396) CARDIOPATÍA CONGÉNITA 3.49 (2.33-5.22) 0.95 (NS) DOSIS(mg) Baja (<27mg) 1.42 (1.29-1.56) 1.03 (NS) Alta (>27mg) 1.42 (1.29-1.56) 1.04 (NS) -Riesgo de IAM en la primera semana (persistente hasta los dos meses). -No más casos de HTA, ictus isquémico o IC
- 30. Más dudas: ¿cambia algo? Registros imprecisos o incompletos (aunque quizá afecte igual a todos)¿la codificación tiene el mismo significado que un hallazgo clínico? Falta de cumplimiento terapúetico
- 32. - Considerar la gravedad de los síntomas de TDAH y la opción no farmacológica en niños con alto riesgo cardiovascular, - Evitar usos completamente fuera de indicación y - Monitorizar estrechamente a los pacientes en los que la medicación es crítica para su bienestar y desarrollo BMJ 2016; 353
- 33. Para llevarse a pensar… Riesgo absoluto MUY BAJO Algunos pacientes parten de riesgo CV aumentado: IDENTIFICARLOS? Con riesgo aumentado, ¿VALORAR NUEVO BALANCE BENEFICIO-RIESGO?
- 34. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH EVENTOS ADVERSOS CV POBLACIÓN GENERAL
- 35. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH EVENTOS ADVERSOS CV
- 36. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH EVENTOS ADVERSOS CV
Notas del editor
- Énfasis sobre riesgo CV, pero hay otros riesgos? (Colocar al final)
- Énfasis sobre riesgo CV, pero hay otros riesgos? (Colocar al final)
- PREGUNTAS NO EXCLUYENTES
- We conducted a retrospective cohort study with automated data from four health plans (Tennessee Medicaid, Kaiser Permanente California, OptumInsight Epidemiology, Washington State Medicaid), with 1,200,438 children and youth aged 2–24 years and 2,579,104 person-years of follow-up, including 373,667 person-years of current ADHD medication use. We identified serious cardiovascular events (sudden cardiac death, acute myocardial infarction, and stroke) from health plan data and vital records, with endpoints validated by medical record review. We estimated the relative risk for endpoints in current users compared to nonusers with hazard ratios from Cox regression models.
- Studieswereincludedintheanalysiswith 1,884,963 patientsandof Them 766,343(41%)wereoncurrentADHDtherapy. Methylphenidate and amphetaminewerethemostfrequentlyuseddrugs. Afteramedian Followupof 806,162person-years(498,556–1,663,560),pooledanalysis among patientswithcurrentuseofADHDdrugsshowedratesof10.5%of suddendeath/100,000person-years(4.4–16.5)andof14.13%/ 100,000person-years(5.88–22.37)ofstroke.
- Studies concur that serious cardiac events in healthy children are extremely rare and not associated with central nervous system stimulants used in care of children with ADHD. With an estimated incidence rate of less than three serious cardiovascular events per 100,000 patient-years of stimulant use, limited chance for bias across studies, and an upper confidence interval limit of 40 % in the Florida-II study, adverse cardiac events of stimulants are expected to affect a very small number of children. Of note, the findings may not generalize to children who use stimulants over many years or long-term effects of stimulants that may manifest in later adulthood. Curr Psychiatry Rep (2013) 15:379
- did cardiovascular events occur more often among those who started taking methylphenidate than among those who did not? NO PARECE QUE MUCHO MÁS SESGOS Y POTENCIA DE LOS ESTUDIOS EFECTOS ACUMULATIVOS: ¿POR QUÉ EN ELLOS?
- did patients experience an adverse cardiovascular event near the start of their drug treatment more often than during other periods, either before starting methylphenidate or after stopping it
- Cases of arrhythmia were 61% more likely to have occurred during the first two months of use than other periods of non-use (incidence rate ratio 1.61, 95% confidence interval 1.48 to 1.74, indicating that the increase in risk could lie between 48% and 74%), and risk was even higher in the first three days of use (2.01, 1.74 to 2.31). The risk was increased for children taking doses above and below 27 mg—a moderate dose—and was more pronounced among children who received healthcare for congenital heart disease in the six months before starting methylphenidate (3.49, 2.33 to 5.22). An increased risk for myocardial infarction appeared after the first week of treatment (2.50, 1.49 to 4.20) and persisted over two months. Cases of hypertension, ischemic stroke, and heart failure did not seem to be over-represented in the two months after the start of treatment with methylphenidate.