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- 1. I progetti di miglioramentoI progetti di miglioramento della qualità delle cure: unadella qualità delle cure: una revisione della letteraturarevisione della letteratura Daniela Mosci - Centro Studi EBN Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi 10/08/13
- 2. Più che una revisione…Più che una revisione… qualche spunto di riflessionequalche spunto di riflessione Qualità dell’assistenza: cos’è, come si misura e da cosa dipende e come si persegue Cosa caratterizza i progetti di miglioramento di successo? Cosa può fare fallire i progetti di miglioramento? Quali sono le strategie per superare le difficoltà? 10/08/13
- 3. Cos’è la qualità dell’assistenzaCos’è la qualità dell’assistenza sanitaria?sanitaria? Il grado con il quale i servizi sanitari rivolti agli individui e alla popolazione aumentano la probabilità di esiti di salute desiderati e sono coerenti con le attuali conoscenze professionali.10/08/13 Lohr, 1992
- 4. Si misura attraverso le sueSi misura attraverso le sue dimensionidimensioni Le dimensioni della qualità dell’assistenza sono 10/08/13 Sicurezza Equità Efficienza Efficacia Partecipazione degliutenti Cartabellotta & Cellini 2001 Appropriatezza
- 5. Cosa determina la qualita' delleCosa determina la qualita' delle cure?cure? 10/08/13 Donabedian 1966
- 6. Cosa determina la qualita' delleCosa determina la qualita' delle cure?cure? 10/08/13 Domenighetti G. Como, 2002 Patrimonio genetico Ambiente (ecosistema) Cultura e condizioni socio-economiche •Comportamenti •Stili di vita •Attitudini •Compliance Assistenza sanitaria
- 7. Quando nasce un progetto diQuando nasce un progetto di miglioramento?miglioramento? 10/08/13 Aumento dell’incidenza degli esiti negativi Eventi sentinella
- 8. Una considerazione prima diUna considerazione prima di partirepartire 10/08/13 • Modifica del processo • Miglioramento degli esiti • Stabilità nel tempo • Modifica del processo • Miglioramento degli esiti • Stabilità nel tempo Langley et al 2009
- 9. Model for ImprovementModel for Improvement 10/08/13 Definizione dell’obiettivo Definizione del sistema di monitoraggio Individuazione delle strategie di cambiamento efficace (miglioramento) Langley et al 2009
- 10. Cosa è essenziale?Cosa è essenziale? Il progetto di miglioramento deve: 10/08/13 Focus 2: Prevedere le strategie per il superamento delle barriere alla implementazione Focus 1: Essere il linea con le evidenze scientifiche correnti Favorire il miglioramento degli esiti Favorire il miglioramento degli esiti Assicurare la modifica del processo e la stabilità nel tempo Assicurare la modifica del processo e la stabilità nel tempo
- 11. Focus 1Focus 1 Il processo deve essere descritto nell’ambito di un documento: Basato sulle evidenze Condiviso Adattato al contesto locale 10/08/13 Linea guida aziendale Protocollo Istruzione operativa/Procedura
- 13. Focus 2: quali sono le barriere alFocus 2: quali sono le barriere al cambiamento?cambiamento? Quali tipi di barriere si verificano nell’assistenza sanitaria? AbilitàAbilità Consapevolezza eConsapevolezza e conoscenzeconoscenze MotivazioneMotivazione FattibilitàFattibilità Consenso eConsenso e convinzioniconvinzioni 10/08/13 13 Barriere fuoriBarriere fuori controllo –controllo – AmbienteAmbiente esternoesterno
- 14. Conoscenza e consapevolezza 1Conoscenza e consapevolezza 1 Soluzione Cosa dicono le evidenze Materiale educativo – tutto quanto documenta e descrive i contenuti delle best practice Sono necessari ma non sufficienti La loro efficacia dipende dalla loro struttura contenuti chiari rispetto alle pratiche, ai ruoli e ai cambiamenti da apportare 10/08/13 Per applicare la best practice i professionisti la devono conoscere
- 16. Conoscenza e consapevolezza 2Conoscenza e consapevolezza 2 Soluzione Cosa dicono le evidenze I reminders sono: •promemoria • poster visibili mentre si lavora • sistemi di supporto informatico alle decisioni Sono efficaci nel modificare i comportamenti, soprattutto se forniti nel momento della assunzione delle decisioni Aumentare la frequenza dei promemoria ne aumenta l’efficacia Ottimo per i professionisti in formazione 10/08/13
- 17. 10/08/13
- 19. Motivazione 1Motivazione 1 Soluzione Cosa dicono le evidenze Opinion leaders - Possono esercitare la propria influenza attraverso articoli, lezioni o visite di sensibilizzazione. Non è ancora chiarito come si individuano e quali sono le circostanze in cui possono essere di aiuto. 10/08/13 È la spinta fondamentale che spinge, o ostacola, la propensione al cambiamento. È influenzata da fattori intrinseci, su cui non si può agire, ma anche estrinseci, su cui si può agire. Barbara Braden
- 20. Motivazione 2Motivazione 2 10/08/13 Soluzione Cosa dicono le evidenze Strategie mediate dai pazienti - Si concentrano sul dare informazioni al paziente e al pubblico in generale, in modo da aumentare l’appropriatezza della richiesta di interventi sanitari. Possono essere efficaci nel mantenere la motivazione del cambiamento nei professionisti.
- 21. 10/08/13
- 22. Motivazione 3Motivazione 3 10/08/13 Soluzione Cosa dicono le evidenze Visite di sensibilizzazione ed educazione – è quello che fa l’informatore farmaceutico. Da usare con i reminders e gli interventi centrati sui pazienti. Hanno dimostrato efficacia rispetto ai comportamenti prescrittivi e nella medicina di base. Ripetere la visita aumenta l’efficacia.
- 23. AbilitàAbilità Soluzione Cosa dicono le evidenze Meeting educazionali - Rientrano in questa categoria di interventi: Le conferenze, Le lezioni frontali, I workshops, I corsi di formazione. Funzionano se ci sono pochi discenti, che assumono un ruolo attivo. Durata? Quanto durano gli effetti? 10/08/13 Per applicare il cambiamento i professionisti devono conoscere cosa è necessario cambiare ma anche come applicare al meglio le modifiche alla propria pratica.
- 24. Consenso e convinzioniConsenso e convinzioni 10/08/13 Le convinzioni e gli atteggiamenti individuali impattano in modo significativo sul modo in cui le persone si comportano. Per questo è molto importante che il cambiamento sia percepito come vantaggioso, in termini di rapporto favorevole tra benefici e costi, sia pratici che economici.
- 25. FattibilitàFattibilità Le barriere concrete possono essere: Strutturali: carenza di risorse e/o di personale Strutturali: carenza di risorse e/o di personale Organizzative: difficoltà nell’impiantare l’erogazione dei servizi, in relazione a modifiche organizzative necessarie Organizzative: difficoltà nell’impiantare l’erogazione dei servizi, in relazione a modifiche organizzative necessarie Tecnologiche: disponibilità di nuove attrezzature Tecnologiche: disponibilità di nuove attrezzature Mantenimento del cambiamento nel tempo (turnover, calo dell’attenzione per l’insorgere di nuove priorità) Mantenimento del cambiamento nel tempo (turnover, calo dell’attenzione per l’insorgere di nuove priorità) 10/08/13 25
- 26. FattibilitàFattibilità Soluzioni Cosa dicono le evidenze Audit e feedback L’audit clinico è un processo finalizzato a migliorare le cure offerte al paziente ed i risultati ottenuti, attraverso il confronto sistematico delle prestazioni erogate con criteri espliciti, l’implementazione di cambiamenti a livello individuale e di team e il successivo monitoraggio dei fattori correttivi introdotti. (NICE 2002) Bassa efficacia complessiva. Funziona meglio se: Tema a bassa adesione Ruolo attivo attribuito ai clinici. Accuratezza dei dati (fonte- volume-formato) È INDISPENSABILE laddove non sia possibile il recupero sistematico di informazioni relative all’adesione alle best practice e agli esiti prodotti. 10/08/13
- 28. Conclusioni della RevisioneConclusioni della Revisione SistematicaSistematica Sulla base di 26 studi, l’integrazione di diverse componenti essenziali migliora il processo di assistenza e riduce i tassi di LdP. Le componenti chiave includono: la semplificazione della documentazione la standardizzazione degli specifici interventi il coinvolgimento dei team multidisciplinari e della leadership, l’individuazione opinion leader (referenti), La formazione continua, L’ audit e feedback. 10/08/13
- 29. Qualche considerazione degliQualche considerazione degli autoriautori Bias di pubblicazione? Quali erano i livelli di adesione rispetto all’applicazione delle best pratice? Per questo gli autori suggeriscono nuovi studi, più rigorosi. 10/08/13
- 31. ConclusioniConclusioni L’efficacia dei progetti di miglioramento può essere condizionata da molteplici fattori. Quello che la letteratura ci insegna è: Ciò che possiamo fare per migliorare gli esiti è utilizzare le migliori evidenze disponibili Ciò che possiamo fare per fare in modo che si modifichino i processi e che questi rimangano stabili nel tempo è scegliere strategie di implementazione che rispondano e risolvano le barriere presenti 10/08/13
Notas do Editor
- Il titolo della mia relazione è potenzialmente molto pericoloso, perché in merito a ciò che è descritto in letteratura rispetto ai progetti di miglioramento si potrebbe parlare per ore e non credo che né gli organizzatori, né voi sareste molto contenti. Si tratta infatti di un tema rispetto al quale si sta assistendo allo sviluppo di un filone di ricerca che si chiama ricerca traslazionale. Questa non si occupa di individuare la best evidence, ma di verificare, una volta individuata, quale strategia può sostenere il cambiamento e il miglioramento nelle pratiche agite dai professionisti sanitari. L’insieme delle conoscenze messe in luce da questo tipo di ricerca stanno alimentando una nuova disciplina che alcune pubblicazioni descrivono come knowledge translation, quality improvement o implementation science.
- Per questo motivo ho deciso di impostare la mia relazione cercando di presentare e mettere in luce solo alcuni principi che regolano i progetti di miglioramento ed il modo in cui questi possono funzionare meglio. Innanzi tutto occorre che chiariamo cosa intendiamo per qualità dell’assistenza e da cosa è determinata
- lastruttura(modalitàorganizzative,attrezzature,spazi,competenzaedesperienzadeglioperatorisanitari); Le 3 dimensioni correlate alla qualità delle prestazioni ilprocesso(procedurediagnostico-terapeutiche,continuitàassistenziale,comportamentodeglioperatori,rapportointerpersonalemedico-Paziente,comforteprivacydelcontestoambientale); l’esito(cambiamentodellostatodisalutedaattribuirealprocessoassistenziale,gradodiconoscenzaacquisitadellapropriamalattia,cambiamentonelcomportamentoconseguentealmiglioramentodellostatodisalutee,soprattutto, lasoddisfazioneperl’assistenzaricevuta)
- Questo spiega perché nonostante il progredire delle conoscenze e della adesione delle pratiche assistenziali ai risultati della ricerca si possa assistere al fatto che l’incidenza di lesioni da pressione non si riduca. Queste infatti sono determinate non solo dala qualità dell’assistenza fornita, ma anche dalle altre determinanti che influenzano gli esiti di salute dei pazienti
- Quando ci rendiamo conto che aspetti relativi ai processi e/o agli esiti non sono ottimali: erogazione di pratiche non basate sulle evidenze esiti non in linea con i dati di letteratura o di benchmarking
- Le evidenze hanno dimostrato che: Spesso i professionisti non avendo dimestichezza con gli strumenti dell’EBP, non sono a conoscenza delle ultime evidenze scientifiche Oppure pur essendo a conoscenza che è uscita una nuova linea guida potrebbero non essere consapevoli che l’assistenza praticata deve essere modificata, alla luce delle nuove raccomandazioni Alcuni possono ritenere che le linee guida limitano la loro autonomia oppure che non sono applicabili ai loro pazienti e per questo motivo non vi fanno riferimento.