Jacob 2002 sist auditivo

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Jacob 2002 sist auditivo

  1. 1. Rev Bras Otorrinolaringol.V.68, n.4, 564-9, jul./ago. 2002 ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE Os efeitos da exposição The effects of occupational ocupacional ao chumbo exposure to lead on the sobre o sistema auditory system: auditivo: uma revisão an analysis of da literatura the literature Lilian Cássia Bornia Jacob1, Kátia de Freitas Alvarenga2, Thais Catalani Morata3 Palavras-chave: chumbo, perda auditiva, ruído, sistema auditivo central. Key words: lead, hearing loss, noise, central auditory system. Resumo / SummaryA pesar do termo perda auditiva ocupacional serrelacionado, normalmente, à perda auditiva induzida por D espite the fact that the term occupational hearing loss is usually associated with noise-induced hearing loss, theruído, a literatura especializada aponta outros agentes scientific literature indicates that there are other work-relatedpresentes no ambiente de trabalho que podem ser nocivos agents that can be damaging to the worker’s auditory health.à saúde auditiva do trabalhador. O chumbo é consideradoum desses agentes, e seus efeitos sobre o sistema auditivo Lead is considered as one of these agents, and severalvêm sendo investigados por alguns pesquisadores. Existem researchers have investigated its effects on the auditoryinúmeros estudos acerca dos efeitos da intoxicação pelo system. There are numerous studies on the effects fromchumbo no organismo, os quais demonstram que múltiplos lead intoxication to the body, which demonstrate thatórgãos podem ser afetados, porém, as investigações sobre multiple organs can be affected. However, investigations ofos efeitos do chumbo no sistema auditivo são escassas, além the auditory effects of lead are scarce, and offer conflictingde apresentarem resultados contraditórios. Estudos results. Studies that take into consideration the combinedconsiderando a exposição simultânea ao chumbo e outrosagentes, como o ruído, por exemplo, são praticamente exposure to lead and other agents, as noise, are practicallyinexistentes. O uso industrial desse metal é vasto e, unexistent. The industrial uses of this metal are extensivenormalmente, as condições de trabalho presentes num and usually the work conditions in a large number of Braziliangrande número de indústrias brasileiras expõem o trabalhador industries expose the worker to high lead concentrations.a elevadas concentrações de chumbo. Os estudos The studies reviewed in the present paper indicate that theapresentados nesse artigo demonstram que as conseqüências consequences of lead exposure to the peripheral and centralda exposição ao chumbo sobre o sistema auditivo periférico auditory system are not yet fully understood. Moreover, duee central ainda não são totalmente esclarecidas. Da mesmaforma, devido à seriedade do risco potencial, evidenciam a to the seriousness of the potential risk, they underscore thenecessidade de pesquisas futuras que investiguem a need for further research on the effects of more than oneexposição simultânea a mais de um agente nocivo à saúde agent to workers’ hearing health.auditiva do trabalhador. 1 Docente do Programa de Pós-Graduação – Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná – Curitiba – PR, doutora em Distúrbios da Comunicação pela Universidade de São Paulo – Bauru – SP 2 Professora doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo – FOB/USP-Bauru.3 Professora doutora do Programa de Pós-Graduação – Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná – Curitiba – PR, pesquisadora do National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Trabalho realizado no Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo – Bauru. Endereço para correspondência: Lilian Cássia Bornia Jacob – Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza, 1100, bl 04, apto 703 – Curitiba – PR – 81200-100 Fone (0xx41)331-7847 Fax (0xx41)331-7870 e-mail: lilian.jacob@utp.br Artigo recebido em 9 de agosto de 2001. Artigo aceito em 06 de setembro de 2001. REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 68 (4) PARTE 1 JULHO/AGOSTO 2002 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br 564
  2. 2. INTRODUÇÃO crítica da literatura nacional e internacional referente aos efeitos auditivos da exposição ocupacional ao chumbo no A perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora sistema auditivo e, a partir desta, identificar as prioridadeselevados é uma das enfermidades profissionais irreversíveis para pesquisas futuras.de maior ocorrência em todo o mundo1. As conseqüênciasdiretas da exposição ao ruído ocupacional são relatadas em A exposição ao chumboinúmeros trabalhos. O termo perda auditiva ocupacional é O chumbo é um metal pesado, estranho aousado com freqüência, como um sinônimo de perda auditiva metabolismo humano. O conjunto de sinais e sintomasinduzida por ruído, porém, além do ruído, inúmeras indústrias decorrentes da presença de chumbo no organismo humanoapresentam outros agentes, como produtos químicos, que, é denominado de Saturnismo.considerados isoladamente ou em combinação com o ruído, Existem duas maneiras pelas quais o chumbo podepodem trazer e/ou potencializar os danos à saúde do estar presente, em variados níveis, no organismo: por meiotrabalhador2. da contaminação ambiental ou pela exposição ocupacional3. Analisando especificamente o chumbo, o seu uso A exposição ocupacional é a principal maneira pelaindustrial é vasto, porém a produção de baterias (acumu- qual ocorre a absorção excessiva de chumbo em adultos.ladores) representa, provavelmente, o segmento industrial Medidas preventivas têm diminuído o número de casos deresponsável pelo maior consumo desta substância nos países envenenamento por chumbo nos países desenvolvidos,em desenvolvimento. Em razão das suas propriedades tóxicas porém as conseqüências devido a períodos longos dee das condições de trabalho existentes em diversas indústrias, exposição em trabalhadores assintomáticos não sãoos trabalhadores deste setor encontram-se freqüentemente totalmente conhecidas4.expostos a elevadas concentrações do chumbo, e, A legislação brasileira, por meio da Norma Regu-conseqüentemente, sujeitos à intoxicação. lamentadora NR-7, Portaria n° 24, da Secretaria de Segurança No Brasil, são milhares de pequenas empresas, fábricas e Saúde no Trabalho, de 29 de dezembro de 1994,e reformadoras de baterias do sul ao norte do país, utilizando estabeleceu que o nível de plumbemia é aquele no qual ao chumbo como matéria-prima, sem um controle apropriado, concentração de chumbo no sangue (Pb-S) é igual oualém da exposição casual, como por exemplo, a existência superior a 40 µg/dl (Valor de Referência de Normalidade)de acumuladores espalhados nos quintais das casas sem até o limite de tolerância biológica (Índice Biológico Máximoqualquer medida de proteção. Este quadro demonstra que Permitido), cujo valor é de 60 µg/dl5.em termos de prevenção há muito a ser feito nesta área. Araujo e col.6 relataram que há uma diferença A literatura internacional apresenta inúmeros estudos significativa entre os níveis de chumbo em sangue nossobre os efeitos da intoxicação ao chumbo no organismo, indivíduos que trabalham em indústrias de baterias localizadasdemonstrando que múltiplos órgãos podem ser afetados. em países desenvolvidos, quando comparados com aquelesExistem duas vias de intoxicação: o epitélio das vias de indústrias de países em desenvolvimento. Enquanto 28%respiratórias absorvendo fumaça de chumbo ou impelindo dos trabalhadores desse segmento industrial na Jamaica epartículas para a faringe onde são deglutidas, e a pele, por 38% na Coréia apresentavam níveis de Pb-S acima de 60 µg/meio da qual o tetraetilato de chumbo e compostos dl, nos Estados Unidos, apenas 6% apresentavam nível acimasemelhantes são absorvidos. Em ambos os casos, o chumbo, deste valor7. Essa variação expõe, claramente, uma diferençaao entrar na circulação periférica, irá acumular-se no fígado, significativa entre os processos de trabalho e a proteção dosbaço, rins, coração, pulmão, cérebro, músculos e sistema trabalhadores adotada nestes países.esquelético, sendo que suas principais ações deletérias Apesar da inexistência de dados sistematizados sobremanifestam-se sobre os sistemas hematológico, nervoso, as intoxicações ocupacionais pelo chumbo no Brasil, estudosrenal, gastrintestinal e reprodutor. realizado na cidade de Bauru, SP, entre 1985 e 1987, Por outro lado, as investigações sobre os efeitos do revelaram seiscentos casos de plumbemia, ou saturnismo,chumbo no sistema auditivo e os efeitos deletérios da entre trabalhadores de fábricas de baterias3.exposição simultânea a mais de um agente, considerando o O problema básico da contaminação observada naruído, por exemplo, são escassos. Ainda existe controvérsia fábrica de baterias está na emissão e na dispersão da poeiraacerca dos efeitos do chumbo sobre a audição e se este contendo chumbo por todo o ambiente de trabalho,interage com o ruído potencializando seus danos. Estudos contaminando o ar, as superfícies (chão e bancadas), asenfocando o sistema auditivo periférico são raros e roupas e mãos dos trabalhadores, facilitando sua absorção.apresentam resultados contraditórios, e, a análise da porção Desta forma, a responsabilidade pela contaminaçãocentral limita-se a métodos eletrofisiológicos, como os freqüentemente atribuída ao trabalhador, depende, napotenciais evocados auditivos de tronco encefálico e realidade, do processo de produção, das condições dos locaispotencial evocado tardio (P300). de trabalho e da manutenção de um ambiente insalubre e O objetivo deste artigo foi o de fazer uma revisão inadequado6. 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  3. 3. Segundo Buschinelli8, as poeiras de chumbo têm grau central causadas pela exposição ao chumbo12.máximo de insalubridade. O efeito da intoxicação é lento e Segundo a literatura especializada, a performance noscumulativo, e os profissionais expostos a este metal, quando testes neurocomportamentais demonstra a integridade donão protegidos por sistemas de proteção coletiva e sistema nervoso que sofreu exposição neurotóxica, por meioequipamentos de proteção individual, sofrem danos graves da avaliação da inteligência, memória, aprendizagem,a sua saúde. raciocínio verbal, atenção/concentração, coordenação As fábricas de bateria são, no Brasil, o caso mais sério visomotora, organização visoespacial, velocidade motora ede intoxicação por chumbo, principalmente porque há destreza manual. Os testes freqüentemente utilizados paraacumuladores espalhados por todo país, muitas vezes nos avaliar funções, denominadas por estes autores* comoquintais das casas e sem qualquer medida de prevenção. cognitivas, psicológicas e neuropsicológicas incluem o WAISEstas fábricas são as maiores consumidoras de chumbo e, (Wechsler Adult Intelligence Scale), o WMS (Wechslerem geral, a intoxicação é em massa. É uma atividade que Memory Scale), o RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test)não requer muita tecnologia e o nível de tolerância é e o Sant′Ana Test. Todos os estudos citados acimaultrapassado, em certos casos, em 50 vezes mais que o demonstraram prejuízos em funções do sistema nervosopermitido. central, ou seja, os resultados apontam fortes evidências de O nível de chumbo em sangue reflete um equilíbrio disfunções neurocomportamentais de graus leves adinâmico entre absorção, retenção e eliminação. Nas moderados causadas pela exposição ao chumbo.exposições por longos períodos de tempo, o nível de chumbono sangue provê um indicativo confiável da exposição Os efeitos auditivos da exposição ocupacional aocorrente9. Por outro lado, pouco depois de alterações na chumbointensidade de exposição, este método de dosagem de A literatura voltada aos efeitos do chumbo na audiçãochumbo torna-se um indicador pobre. Por esta razão, as não é extensa. Vários artigos foram encontrados sobre ospesquisas voltadas ao estudo de alterações causadas pela efeitos auditivos em crianças expostas ao chumbo noexposição ao chumbo devem realizar as avaliações ambiente 12. Entretanto, as referências especializadascomportamentais ou eletrofisiológicas, tão logo a coleta do relacionadas à exposição de trabalhadores a esse metalsangue seja efetuada, ainda com o indivíduo exposto como associada à exposição ao ruído são praticamente inexistentes.de rotina, em seu ambiente de trabalho. No presente artigo iremos nos restringir à revisão das A ATSDR10 (Agency for Toxic Substances and Disease publicações sobre os efeitos da exposição ocupacional aoRegistry) classificou, em 1988, três níveis de exposição ao chumbo sobre o sistema auditivo.chumbo baseados na taxa de Pb-S. Foi considerada baixaexposição ao chumbo quando o nível desta substância em Limiar para detecção de tom purosangue estivesse entre 10 e 20 µg/dl; a exposição moderada Os resultados das investigações acerca da alteraçãofoi considerada com níveis entre 21 e 60 µg/dl e, níveis de de limiares auditivos em trabalhadores são aindachumbo em sangue acima de 61µg/dl foram considerados contraditórios. Repko e Corum13 relataram a ocorrência depara o grau de exposição elevado. perda auditiva em trabalhadores expostos ao chumbo, De acordo com Zanini11 as exposições a longo prazo particularmente naqueles cujo nível de chumbo em sanguetêm merecido atenção nos últimos anos, particularmente as estava acima de 70 µg/dl. Nesse estudo, encontraramalterações funcionais causadas por baixas concentrações de aumento do limiar auditivo nas freqüências de 0,5, 1, 3, 4 echumbo. Segundo este autor, o tempo de exposição e a kHz associado ao nível de chumbo presente no sangue. Osespecificidade das manifestações atribuídas à intoxicação ao autores fizeram uma análise crítica de alguns estudoschumbo tornam o estabelecimento da relação chumbo e anteriores, no que diz respeito ao tamanho da casuística e àsalterações funcionais uma tarefa complexa, principalmente informações insuficientes sobre o nível de ruído a que estesconsiderando os efeitos desta substância no sistema nervoso indivíduos estavam expostos no ambiente de trabalho.central. Baloh e col.4 realizaram avaliação audiológica em 69 indivíduos expostos ocupacionalmente ao chumbo eOs efeitos neurocomportamentais da exposição revelaram que os limiares auditivos encontrados nãoocupacional ao chumbo demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre Na literatura internacional pôde ser encontrado grande o grupo de trabalhadores expostos ao chumbo e o gruponúmero de estudos demonstrando a associação entre controle. Desta forma, afirmaram que neste estudo não foiexposição ocupacional ao chumbo e performance em testes possível identificar a influência da exposição do chumbo naneuropsicológicos ou neurocomportamentais. Apesar da audição.utilização de testes não empregados na área audiológica, Em contraposição, quando foram investigados osachamos importante citar estes estudos, uma vez que limiares auditivos de 183 trabalhadores submetidos àdenunciaram alterações em habilidades do sistema nervoso exposição ocupacional ao chumbo por Forst et al.14, foi REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 68 (4) PARTE 1 JULHO/AGOSTO 2002 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br 566
  4. 4. observada correlação estatisticamente significativa entre o estudo, os autores concluíram que não houve relaçãonível de chumbo no sangue e queda de limiar audiométrico significativa entre o nível de Pb-S e as latências obtidas nana freqüência de 4 kHz. Entretanto, neste estudo não foram avaliação do PEATE.consideradas variáveis intervenientes, como, por exemplo, Os resultados do PEATE foram analisados tambémo nível de exposição destes trabalhadores ao ruído. por Discalzi et al.17 que avaliaram 49 trabalhadores expostos A exposição ocupacional ao chumbo em 45 ao chumbo, com média de exposição de 7,4 anos. Atrabalhadores de uma gráfica foi analisada por Farahat et concentração de chumbo em sangue foi analisada com baseal.15, sendo observada uma correlação significativa entre os nas amostras coletadas no dia do experimento (média deníveis de chumbo em sangue e os limiares auditivos, 54,6 µg/dl), e, na média obtida nos últimos três anos deespecialmente na freqüência de 8 kHz. As freqüências de 1, exposição ao chumbo (média de 53,5 µg/dl). Foram2, e 4 kHz também mostraram-se afetadas, sendo que o consideradas as diferenças entre as latências dos interpicosnível médio de ruído presente no ambiente de trabalho era I-V, I-III e III-V. Como resultado, encontraram prolongamentode 42 dB. Desta forma, concluíram que houve associação significativo nos valores de interpicos, sendo que o aumentoentre a elevação de limiares auditivos e o nível de chumbo de latência foi mais significativo no interpico I-V empresente no sangue. trabalhadores com níveis de chumbo em sangue maiores Mais recentemente, num estudo com 339 trabalha- que 50 µg/dl obtidos nos últimos três anos de exposição. Osdores de uma indústria de baterias foram medidos: o nível autores concluíram que o PEATE é um teste sensível nade chumbo no sangue, a concentração de chumbo no ar, o detecção dos efeitos subclínicos do chumbo nas vias auditivasnível de ruído no ambiente de trabalho e, os limiares auditivos do tronco encefálico. Essa conclusão foi ratificada por outrosdesses trabalhadores1. Os mesmos foram entrevistados para grupos de pesquisadores. Em um grupo de 15 trabalhadoresobtenção de dados demográficos e de sua história expostos ao chumbo, com níveis de Pb-S entre 13 e 67 µg/ocupacional. A análise estatística multivariada, a qual avaliou dl, Hirata e Kosaka18 demonstraram, por meio do PEATE,vários fatores de risco à audição, revelou uma correlação aumento de latência do interpico III-V. Num estudosignificativa entre índices de exposição crônica elevados e semelhante, Murata et al.19 realizaram o PEATE em 36limiares auditivos. Não foi observada correlação entre a mulheres expostas ocupacionalmente ao chumbo, com nívelexposição ao ruído e a ocorrência de perdas auditivas médio de Pb-S de 55,6 µg/dl, e, não encontraram diferenças(provavelmente porque a exposição ao ruído não era intensa, significativas entre as latências, ao compararem os resultadosnem de duração suficiente para que os efeitos fossem obtidos no grupo controle.detectáveis). Da mesma forma, nenhuma interação entre os Araki et al.20 estudaram a função cognitiva utilizandodois agentes foi detectada (possivelmente pela razão uma modalidade de potencial evocado tardio (P300) em 22mencionada acima, ou porque o chumbo e o ruído atingem trabalhadores, cuja concentração de chumbo no sangueporções distintas do sistema auditivo). encontrava-se entre 12 a 59 µg/dl. A latência do P300 foi significativamente mais prolongada comparada ao grupoOs efeitos do chumbo no sistema auditivo nervoso controle, e demonstrou correlação com o nível de chumbocentral no sangue. Os autores avaliaram, nesta mesma casuística, a A ocorrência de alterações em diferentes potenciais velocidade de condução nervosa periférica. Os resultadoscerebrais evocados, incluindo os potenciais cognitivos (P300), demonstraram velocidade mais lenta nos trabalhadoresforam relatadas por alguns grupos de pesquisa. Holdstein et expostos, sendo esta correlacionada da mesma forma aoal.9 investigaram o potencial evocado auditivo de tronco nível de chumbo presente no sangue. Nenhuma correlaçãoencefálico (PEATE) em 16 indivíduos na faixa etária de 18 a significativa foi encontrada entre a velocidade de condução56 anos (média 40 anos) com níveis de chumbo no sangue nervosa e o P300, o que levou os autores a concluírem queentre 30 e 80 µg/dl (média de 48 µg/dl). As ondas do PEATE o mecanismo dos efeitos do chumbo no SNC parece serforam captadas em 10 e 55 milisegundos (mseg), sendo diferente do mecanismo dos efeitos no sistema nervosoencontrado aumento de latência nos interpicos I-III (em 10 periférico. Além disto, estes pesquisadores afirmaram quee 55 mseg) e III-V em 10 mseg de estímulo nos indivíduos os resultados deste estudo sugerem que o chumbo afeta aexpostos ao chumbo. função cognitiva, bem como as funções do sistema nervoso Os potenciais evocados auditivos de tronco encefálico auditivo central.e potenciais somatosensoriais foram pesquisados por Lille Resultados semelhantes aos descritos acima foramet al.16 em 13 indivíduos com nível médio de chumbo em obtidos por Murata e col.21. A latência do P300 mostrou-sesangue de 100 µg/100ml e idade média de 37 anos, sendo significantemente prolongada e dependente do nível de Pb-que quatro destes indivíduos tinham história de exposição S em comparação ao grupo controle, assim como houve aconcomitante ao álcool. Os autores relataram como única ocorrência de latência aumentada do interpico I-V naanormalidade ao PEATE o aumento de latência do interpico avaliação do PEATE. A casuística deste estudo constituiu-seI-V em um indivíduo exposto ao chumbo e ao álcool. Nesse de 22 trabalhadores com níveis de chumbo em sangue abaixo REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 68 (4) PARTE 1 JULHO/AGOSTO 2002 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br 567
  5. 5. de 65 µg/dl e com ausência de sintomas clínicos no meio ambiente ou na indústria, como os agentes químicos,característicos da intoxicação a este metal. A partir desses podem causar perdas auditivas. Como pode ser observado nesteresultados, os autores sugeriram que as vias auditivas do artigo, existem evidências de que o chumbo é um destestronco encefálico são afetadas pela exposição ao chumbo, agentes, e que seus efeitos não se restringem à cóclea. Essaassim como a função cognitiva, mesmo em trabalhadores informação obrigará que pesquisadores ou profissionais da áreasassintomáticos. de saúde ocupacional, fonoaudiologia, medicina do trabalho e Da mesma forma, a ocorrência de alterações na otorrinolaringologia, levem em consideração as exposições aavaliação do potencial auditivo evocado de tronco encefálico produtos químicos ao estudar perdas auditivas ligadas ao trabalho.e no potencial cognitivo foram descritas em trabalhadores Essa decisão terá implicações diretas na definição de qualexpostos ao chumbo por Araki et al.22,23. Os autores população deverá ser estudada, quais variáveis deverão serconcluíram que o efeito do chumbo sobre as latências (picos consideradas, quais testes auditivos deverão ser realizados ee interpicos) obtidas no PEATE, aparece com nível de Pb-S como direcionar a análise de dados.a partir de 40-50 µg/dl, e no P300, com níveis de chumbo Atualmente, legislações internacionais não exigem queem sangue a partir de 30-40 µg/dl. a audição de trabalhadores expostos a produtos químicos Num estudo transversal que buscou investigar os seja acompanhada, como no caso de ruído elevado, apesarefeitos da exposição simultânea ao chumbo e ao ruído sobre de instituições de pesquisa como o NIOSH25,26 (Nationalo sistema nervoso auditivo central em 43 trabalhadores de Institute for Occupational Safety and Health) e ACGIH27uma fábrica de baterias no Brasil, foram utilizados os seguintes (American Conference of Governmental Industrialprocedimentos: medida do nível de chumbo em sangue (Pb- Hygienists) já recomendarem que a exposição aos agentesS), Audiometria Tonal, Testes como Dicótico de Dígitos, químicos seja considerada nos programas de prevenção deIdentificação de Sentenças Competitivas (SSI), Escuta Dicótica perdas auditivas. Em 1999, o exército Americano seguiu essasde Dissílabos (SSW), e Fala Filtrada (Jacob12, Jacob e col., recomendações e mudou as normas de seu Programa desubmetido). Destes 43 participantes da pesquisa, 17 estavam Conservação Auditiva, passando a testar periodicamente aexpostos a níveis de ruído de 96 dBA, e 26 estavam expostos audição daqueles expostos a uma série de produtos químicosa ruído (84 dBA) e chumbo. Os testes comportamentais (inclusive o chumbo), independentemente da exposição aque avaliaram as habilidades auditivas de fechamento, figura- ruído. Considerando as evidências que já existem, espera-sefundo e memória seqüencial, evidenciaram as diferenças que esse exemplo seja seguido por outras instituições.entre os grupos, pois as alterações foram mais prevalentesentre os trabalhadores expostos aos dois agentes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Em 1993, Otto e Fox24 apontaram direções paraestudos futuros na investigação dos efeitos do chumbo no 1. WHO – PDH. 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