1. SCHOLINGSDAGEN
OK . 2012

4. Patiëntveiligheid in Nederland
• 1999
“to err is human”
• 2004
Rapport Willems
• 2005
Oprichting Platform Patiëntveiligheid
• 2005
Sneller Beter
• 2005
Nationale week van de patiëntveiligheid
• 2006
Tweede week van de patiëntveiligheid
• 2007
Mortaliteitscijfers bekend
• 2008
Nationaal Veiligheidsprogramma

5. De Nederlandse cijfers
• 1,3 miljoen opnames
• 5,7% onbedoelde schade
• 2,3 % vermijdbare schade
• 30.000 patiënten
• 6.000 patiënt blijvend letsel
• 1735 patiënten potentieel vermijdbare sterfte
• Kosten: 1% ziekenhuis budget = 167 miljoen euro

6. The Risk of Dying is:
• If some one is admitted to a Hospital for one
day only ...
• It is equal to travel 8800 hour in an Air plane

10. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
• Menselijk falen: 60-74 %
• Communicatie: 25-30 %
• Onvoldoende voorbereiding: 25
• Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

11. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
Menselijk falen is onvermijdelijk
Menselijke beperkingen: fysiek, mentaal
Complexe, gevaarlijke situaties
• Menselijk falen: 60-74 %
Veiligheid is vaak een aanname
Cultuur: “professioneel = onfeilbaar”
• Communicatie: 25-30 %
• Onvoldoende voorbereiding: 25
• Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

12. Hoe ontstaat een fout?
Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet
mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in
een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de
eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn.
De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast
wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er
saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih
lzeen maar het wrood als gheeel.

13. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
• Menselijk falen: 60-74 %
• Communicatie: 25-30 %
• Onvoldoende voorbereiding: 25
• Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

14. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
• Menselijk falen: 60-74 %
Bij de meeste ernstige incidenten speelt
falende communicatie een grote rol
Mensen zitten in verschillende scenario’s
Iemand ziet het mis gaan maar
• Communicatie: 25-30 % durft niets te zeggen
wordt niet gehoord
• Onvoldoende voorbereiding: 25
• Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

17. Oplossingen
• Communicatie moet onder druk eenduidig zijn
• Communiceren moet altijd veilig zijn

18. De rol van cultuur
Spreekt u uw leidinggevende/supervisor aan als deze zich onveilig gedraa
Functie: Ja Nee Totaal
Medisch specialist 85,8% 14,2%% 100%
Arts
-assistent 61,3% 38,7% 100%
(senior) verpleegkundige 87,5% 12,5% 100%
OK-assistent/
Anaesthesie sitent
as 92,2% 7,8% 100%
Verpleegkundig analist 88,0% 12,0% 100%
Anders, namelijk 90,0% 10,0% 100%
• Onveilig gedrag: gedrag dat kan leiden tot
niet medisch noodzakelijke schade aan de
patiënt

19. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
• Menselijk falen: 60-74 %
• Communicatie: 25-30 %
• Onvoldoende voorbereiding: 25
• Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

20. Hoe krijg je GRIP?
Opsporen en voorkómen van (potentieel)
schadelijke situaties
• Achteraf: open zijn over wat er mis is gegaan
• Vooraf: actief op zoek naar wat er mis kan
gaan

21. Pro-actief
• Menselijk falen erkennen en anticiperen
• Communicatie actief versterken
• VOORBEREIDING
★ Time-Out procedure | ‘help mij’ | overdracht (SBAR)
sfeer: lerend & opbouwend | brandpreventie | DIM-
commissie | assessments | protocollen | moeilijke
luchtweg |

22. De boodschap
• Onbedoelde schade komt veel voor in zorg
• Patiëntveiligheid begint met inzicht
• Patiëntveiligheid vergt actieve houding
• Succes van patiëntveiligheidsbeleid is afhankelijk van
cultuur → waarnemen en melden
• Verbeteren kan, door in vertrouwen samen te werken
• Gun jezelf een veilige afdeling