HDB - G. PONCET

Hémorragies Digestives Basses:
Point de vue du Chirurgien
Pr G. Poncet (Lyon)
Service de Chirurgie Digestive
Lyon, France

Pr G. Poncet
Fès, le 26 Avril 2014
Saignement d’une lésion située en aval de l’angle de Treitz, au niveau du grêle, du colon, du rectum ou de l’anus.
Situation du problème

Pr G. Poncet
Situation du problème
Saignement d’une lésion située en aval de l’angle de Treitz, au niveau du grêle, du colon, du rectum ou de l’anus.
•Diagnostic étiologique difficile.
•Origine restant indéterminée dans 5 à 12 %des cas malgré les progrès des investigations endoscopiques et radiologiques.
•Pronostic: mortalité entre 5 à 10 %.
•Etiologies:
–Causes recto-coliques: 95 %
–Lésions du grêle: 5 %

Pr G. Poncet
Prise en charge initiale
Prise en charge médicale -Affirmer le diagnostic-Evaluer la gravité initiale-Evaluer l’activité de l’hémorragie-Approcher le diagnostic lésionnel
Prise en charge thérapeutique initiale-Mesures non spécifiques: gestion du choc hémorragique
Facteurs pronostiques
Stratégies diagnostiques et thérapeutiques

Pr G. Poncet
Histoire de l’hémorragie
Début, importance, signes associés…
Aspect et abondance du sang émis (rouge, noir, sépia)
Problème= grande variabilité de l’estimation

Pr G. Poncet
Histoire de l’hémorragie
Début, importance, signes associés…
Aspect et abondance du sang émis (rouge, noir, sépia)
Problème= grande variabilité de l’estimation
Histoire du malade
Antécédents
Pathologies associées
Geste endoscopique récent
Prise médicamenteuse (Aspirine, anticoagulants, AINS)

Pr G. Poncet
Prise en charge précoce et mise en condition rapide
voie veineuse de bon calibre, bilan biologique
Réanimation médicale intensive si nécessaire
Restaurer la volémie (remplissage vasculaire)
Oxygénothérapie ou assistance ventilatoire si nécessaire
Transfusions globulaires
hémoglobine < à 7g/dl ou déglobulisation mal tolérée
Correction des troubles de l’hémostase
Surveillance clinique et biologique rapprochée

Pr G. Poncet
Facteurs de gravité
Age supérieur à 60 ans
Tachycardie > à 100/min
Pression artérielle systolique < à 100 mmHg ou baisse de 40 mmHg par rapport à la pression artérielle habituelle
Hémoglobine < à 8 g/dl ou hématocrite < à 30%
Mauvaise tolérance hémodynamique d’emblée (syncope)
Transfusion de 6 culots globulaires au cours des 24 premières heures
Persistance ou récidive hémorragique prématurée
Traitement anticoagulant ou troubles de la coagulation
Affections associées et score de défaillance multiviscérale élevé
Type de lésions hémorragiques

Pr G. Poncet
Les bonnes questions à se poser

Pr G. Poncet
1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ?

Pr G. Poncet
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

Pr G. Poncet
Lésions Duodénales
AmpullomeUlcères

Pr G. Poncet
ANEVRISME AORTIQUE ou FISTULE AORTO-ENTERIQUE SUR PROTHESE
Prévalence : 0,6 à 2,25 %

Pr G. Poncet
Les bonnes questions à se poser2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctologique ?

Pr G. Poncet
2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctologique ?
1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ? Anuscopie et Rectoscopie au tube rigide

Pr G. Poncet
Pathologie Proctologique
Hémorroïdes internes : après traitement instrumental ou chirurgical
Fissure anale
Ulcérations rectales
Lésions traumatiques ou iatrogènes
suppositoires, lavements, empalements accidentel, accidents de la route, traumatismes sexuels ... Rarement responsable d’hémorragies graves abondantes

Pr G. Poncet
Traumatisme rectal iatrogène

Pr G. Poncet
2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctologique ?

Pr G. Poncet
Les bonnes questions à se poser2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctologique ?
1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ? 3) Quelle localisation ?

Pr G. Poncet
Moyens Diagnostiques et Thérapeutiques-Rectosigmoïdoscopie-Coloscopie en urgence ou différéeExamen de référence mais de réalisation difficile en période hémorragique (réalisée dans les 6 à 48h) Performance diagnostique faible avec une responsabilité lésionnelle établie dans 48 à 90% des cas Geste hémostatique local: 70% des casTauxde complication de 0,8 à 1,3% -Angioscanner-ArtériographieEfficience diagnostique de 27 à 77% Débit de l’hémorragie 0,5 à 1 ml/min-Entéroscopiehaute et basseRéalisation délicatePer-opératoire

Pr G. Poncet
Moyens Diagnostiques et Thérapeutiques
Laparotomie exploratrice
(10 à 25 % des patients) Critères incitant au recours chirurgical
-Saignement actif dont l’origine a été localisée avec échec du TT endoscopique ou de l’embolisation. -Hémorragie persistante avec transfusion > 6 CGR avec absence de diagnostic étiologique après endoscopie et artériographie.
Mortalité: 2 -10% Varie en fonction du nombre de CGR transfusés: 8 % si < 10 CGR 45 % si > 10 CGR

Pr G. Poncet
Localisation colique

Pr G. Poncet
Etiologies des H.D.B. majeuresOrigine colique est prédominante 95% TRES FREQUENTES-Diverticulose colique : 50 à 60 % -Angiodysplasiescoliques : 5 à 10%

Pr G. Poncet
Etiologies des H.D.B. majeuresOrigine colique est prédominante 95%
TRES FREQUENTES
-Diverticulose colique : 50 à 60 %
-Angiodysplasiescoliques : 5 à 10%
MOINS FREQUENTES
-Tumeurs colo-rectales: 10 à 20%
-Colites inflammatoires ou ulcérées : 6 à 30%
-Colite ischémique: 3 à 9%
-Pathologie post-opératoire ou post-endoscopie : 0,3 à 2,4%

Pr G. Poncet
Hémorragie diverticulaire-Coloscopie - Traitement EndoscopiqueInjection locale d’adrénaline. Kim. J clin Gastroenterol1993 Electrocoagulation bipolaire.Foutch. Am J Gastroenterol1996 Pose de clip. Rino. Hepatogastroenterology1999 Ligature Endoscopique. Farrell. Endoscopy2003

Pr G. Poncet
Hémorragie diverticulaire-Angioscanner-
oIntérêt +++
oFuite de produit de contraste en intraluminal
oLocaliser le site hémorragique ++
oPerformant :
Pas de préparation, rapidité, disponibilité
oSi forte suspicion : en urgence dès l’admission ?

Pr G. Poncet

Pr G. Poncet
Hémorragie diverticulaire-Artériographie -
Diagnostique: localise le site
oNécessite débit hémorragique > 0.5 ml/min –1 ml/min(besoins transfusionnels : 3 CGR/24 h)
oSensibilité : 15-80 %
Thérapeutique:
oInfusion vasopressine +/-
Efficacité : 70 %, récidives 50 %
oEmbolisation superselective : coil, ….
oSuccès technique : 70-90 %
oRisque complications ischémiques : 5-20%
oRécidives : 10-15 % dans les 24 H
oSuccès à long terme : 80 %

Pr G. Poncet
Hémorragie diverticulaireQuelle chirurgie en situation d’urgence vitale ? 10 % Connue90 % InconnueLocalisation du site hémorragique

Pr G. Poncet
Quelle chirurgie en urgence si site localisé ?
Auteurs
n
Récidives (%)
Mortalité (%)
Casarella, 1974
39
0
0.5
Athanasoulis, 1975
10
0
0
Welch, 1978
42
10
2
Boley, 1979
27
15
4
Wright, 1980
20
5
0
Nath, 1981
16
0
0
Colacchio,1982
46
11
22
Britt, 1983
14
7
14
Browder, 1986
17
0
0
Leitman, 1989
23
4
13
Parkes, 1993
14
14
7
Farner, 1999
50
18
7
Total
318
8 %
7 %
Résection Segmentaire Dirigée
=
Traitement de choix :
Faible morbidité
Faible mortalité
Faible taux de récidives

Pr G. Poncet
Quelle chirurgie en urgence si site non localisé ?
Auteurs
n
Récidives (%)
Mortalité (%)
Mc Guire, 1972
5
40
20
Casarella, 1974
4
50
50
Eaton, 1981
24
75
50
Drapanas, 1972
23
35
30
Total
56
53 %
40 %
Colectomie segmentaire
à l’aveugle

Pr G. Poncet
Auteurs
n
Récidives (%)
Mortalité (%)
Mc Guire, 1972
5
40
20
Casarella, 1974
4
50
50
Eaton, 1981
24
75
50
Drapanas, 1972
23
35
30
Total
56
53 %
40 %
Colectomie segmentaire
à l’aveugleRisque trop élevé de récidiveet de mortalité

Pr G. Poncet
Auteurs
n
Récidives
(%)
Mortalité
(%)
Drapanas, 1972
35
0
11
Welch, 1978
10
0
10
Eaton, 1981
4
0
0
Colacchio, 1982
12
8
33
Gianfrancisco, 1982
10
60
40
Britt, 1983
10
0
20
Leitman,1989
7
0
40
Farner, 1999
27
4
2
Renzulli, 2002
32
0
3
Total
147
5 %
7,5 %
Colectomie subtotale
« de sauvetage »
avec anastomose iléo-rectale
ou iléostomieOption raisonnableRisque de récidive minimeFaible mortalité
Colectomie segmentaire dirigée
8 %
7 %

Pr G. Poncet
Epidémiologie spécifique
Angiodysplasies:
o5 à 10% des HDB selon les séries
oIncidence: 1 à 2% dans les séries autopsiques
oMajorité dans colon droit et cæcum
oDiagnostic endoscopique difficile en urgence
oArtériographie : examen de référence
oRécidivehémorragique en l’absence de traitement: 25 à 50% des cas

Pr G. Poncet
Tumeurs colo-rectales:
-Rectorragies d’intensité plutôt modérée
-10 à 20% des HDB abondantes
-Les polypes : causes rares d’HDB

Pr G. Poncet
Colites inflammatoires ou ulcérées:
•6 à 30% des HDB: 5% d’hémorragies sévères
•Rectocolite hémorragique: 2 à 8% des HDB
•Maladie de Crohn et colites infectieuses moins impliquées dans les HDB abondantes
Colites ischémiques:
•3 à 9% des HDB abondantesMaladie de Crohn
Rectocolite hémorragiqueColite ischémique

Pr G. Poncet
Causes coliques plus rares:
oVarices rectales ou coliques
oComplications d’un geste endoscopique (polypectomie, mucosectomie) :
0,3 à 2,4% des HDB

Pr G. Poncet
Localisation grêlique

Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
Principales étiologies au niveau grêlique
Frequency of causes of small bowel bleeding
Angiodysplasia 70 - 80 %
Tumours 5 - 10 %
Miscellaneous
 Medication related
 Infections (tuberculosis)
 Crohn's disease
 Meckel's diverticulum
 Zollinger-Ellison
 Vasculitis
 Radiation enteritis
 Jejunal diverticula
 Chronic mesenteric ischaemia
10 - 25 %
A. van Gossum, 2001

Pr G. Poncet
Angiodysplasies

Pr G. Poncet
G.I.S.T.

Pr G. Poncet
Diverticule de Meckel

Pr G. Poncet
Entéroscopie per-opératoire
oLaparotomie.
oEntérotomiemédiane.
oL’intestingrêleest«empilé»surl’endoscopeparl’opérateurchirurgical.
oLaposed’unclamptousles30cmestréaliséafind’éviterunedistensiontropimportantedugrêle.
oDoubleinspection
Endoluminaleparl’opérateurendoscopiste
Exoluminale(transillumination)parl’opérateurchirurgical

Pr G. Poncet
Résultats de l’entéroscopie per-op. Author (year) n Path. findings Therapy Follow-up (months) Rebleeding Szold (1992) 30 93% Op / kons. 24 20% Ress (1992) 44 70% Op 21 52% Lopez (1996) 16 88% Op ? 40% Zaman (1999) 14 57% 7 Op 45 45% Benz (1999) 14 100% 9 Op 16 - Douard (2000) 20 80% 15 Op 19 30% Kendrick (2001) 70 81% 35 Op 32 ?

Pr G. Poncet
Proposition d’algorithme diagnostique et thérapeutique

Hémorragie grave avec collapsus
chirurgie élective
Laparotomie
avec
entéroscopie per-op
coloscopie per-op
Embolisation
ou
chirurgie élective
Scanner avec injection
Artériographie
Causes colorectales basses
Rectosigmoidoscopie Hémorragie Dig haute
Fibroscopie OGD
- +
-
-
+
+

Hémorragie grave sans collapsus
Embolisation
ou
chirurgie élective
chirurgie élective
Laparotomie
avec
entéroscopie per-op
coloscopie per-op
Scanner avec injection
Artériographie
non contributive
Chirurgie élective TT endoscopique
Causes grêliques
Entéroscopie non chirurgicale Causes coliques
Coloscopie Causes colorectales basses
Rectosigmoidoscopie Hémorragie Dig haute
Fibroscopie OGD
- -
-
-
-
+ +
+
+
+
-

Pr G. Poncet
LaparotomieRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgenceOrigine localiséeChirurgie élective

Pr G. Poncet
LaparotomieOrigine grêlique ou colique retenue maisLocalisation exacte impréciseGrêle identifiéXie électiveGrêle non identifiéDouble stomieRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgence

Pr G. Poncet
Laparotomie
Origine grêlique ou colique retenue mais
Localisation exacte impréciseGrêle identifiéXie élective
Grêle non identifié
Double stomieColon identifiéXie électiveColon non identifiéColectomie totaleRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgence

Pr G. Poncet
Laparotomie
Aucune identification possibleGrêle non identifiéDouble stomieColon non identifiéDouble stomieRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgence

Pr G. Poncet
Laparoscopie
oPlace limitée dans l’urgence
oProblème:utilisation de la laparoscopie dans un contexte de choc hémorragique
oImpossibilité d’associer la palpation à l’inspectionNécessité absolue d’une localisation précise du site hémorragique

Pr G. Poncet
Conclusion
Prise en charge multidisciplinaire +++
Diagnostic étiologique difficile
La chirurgie n’a pas une place de première intention
La laparotomie exploratrice est indiquée :
oHémorragie persistante
oBilan négatif

Pr G. Poncet
Merci de votre attention
شكرا على انتباهكم

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