ACTUALIZACION EN ATENCION PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD DE BEHÇET

1. ACTUALIZACION EN ATENCION
PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD DE
BEHÇET
MªCARMEN REMARTINEZ LAFUENTE
R-1 MFYC C.S. TORREO-LA PAZ
MªVICTORIA VELILLA SANCHEZ
R-1 MFYC C.S. TORRERO-LA PAZ
NOVIEMBRE DE 2012

2. INDICE
I. Caso clínico.................................................................................................... Pag. 2
II. Desarrollo:
1. Introducción........................................................................................... Pag. 4
2. Definición............................................................................................... Pag. 5
3. Etiología................................................................................................. Pag. 6
4. Patogenia............................................................................................... Pag.6
5. Clínica..................................................................................................... Pag. 7
6. Diagnóstico............................................................................................ Pag. 9
7. Diagnóstico diferencial.......................................................................... Pag. 10
8. Pronóstico.............................................................................................. Pag. 11
9. Tratamiento........................................................................................... Pag. 11
III. Conclusión................................................................................................... Pag. 12
IV. Bibliografía................................................................................................... Pag. 13
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3. CASO CLINICO
Paciente mujer de 45 años con
antecedentes de intervención quirúrgica
por varices en los miembros inferiores en
el año 2003, y de aftas orales recidivantes.
Acude a consulta por lesiones nodulares
eritematosas, calientes y dolorosas en la
cara posterior de la pierna izquierda y en la
cara anterior de la pierna derecha.
No refiere proceso faríngeo previo, ni toma de anticonceptivos orales ni de otros fármacos.
El diagnóstico inicial es Eritema Nodoso (cuya causa más frecuente es el bacilo
tuberculoso y el estreptococo B-hemolítico), por lo que se pide analítica con ASLO,
Mantoux y Rx torax.
Resultados de la analítica: -Hb 10,4 g/dl
-Hto. 31
-He 3,81 millones/mm3
-VCM 81,3
-HCM 34,4
-VSG 24
-ASLO 200
-glucosa, creatinina, GOT, GPT, GGT y FA normales
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4. Mantoux de 15 mm y Rx torax sin alteraciones pleuropulmonares.
Se le pautó tto. con Indometacina 25 mg, 1/8h, y Omeprazol 20 mg, 1/día.
Al mes de inicio de las lesiones cutáneas y con estas aún sin resolver, acude a consulta
por aftas orales y úlceras genitales dolorosas en introito y pared vaginal, por lo que se
sospecha de enfermedad de Beçhet y se realiza la prueba de patergia (inyección
intradérmica de 0,1 ml de suero fisiológico en antebrazo), cuya lectura a las 24 horas
es negativa.
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5. Se remite la paciente a reumatólogo, que pide analítica con el resultado:
-Hb 10,4
-Hto. 31,7
-VCM 84,3
-He 76 millones/mm3
-VSG 24, proteinograma
-Complemento C3, C4, enzima conversora angiotensina, TSH, T4 y bioquímica normales
-Anticuerpos anti-DNA-nativo, ANCA, HLA B-27 negativos
-Ig G, HSV1 y 2 positivos.
Se pauta tratamiento con: Colchicina 0,5 mg/día y Prednisona 10 mg / día.
En los 12 meses siguientes a la aparición del eritema nodoso, la paciente ha
presentado 3 brotes de aftas orales, un 2º brote de aftas genitales y el eritema nodoso,
ha recurrido en 3 ocasiones.
DESARROLLO
INTRODUCCION:
La enfermedad de Behçet fué descrita
en 1937 por el médico turco Hulusi
Behçet como un síndrome
caracterizado por: aftas orales, úlceras
genitales y uveítis.
Es más común en los países de la cuenca mediterránea oriental y Asia (antigua ruta de
la seda) y muy frecuente en Turquía, con 80 a 370 casos por 100.000 habitantes.
En Japón la prevalencia es de 20 casos/100.000 habitantes.
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6. En España la prevalencia es baja 5-10 casos /100.000 habitantes. En el área sanitaria
de La Coruña la prevalencia es de 5,6 casos por 100.000.
Actualmente se sabe que la enfermedad está esparcida por todo el mundo, y es de
carácter universal.
Es una enfermedad rara, entra en el grupo de la Federación Española de asociaciones
de Enfermedades Raras (FEDER).
Tiene vários sinónimos:
-síndrome de Hulusi Behçet.
-síndrome óculo-buco-genital.
-aftosis de Touraine.
-triada de Behçet.
-enfermedad de la ruta de la seda.
Afecta a adultos jóvenes entre 20-40 años. Predomina en la mujer en las áreas menos
prevalentes y en el hombre en las de mayor prevalencia.
DEFINICION:
La enfermedad de Behçet, es una enfermedad inflamatoria multisistémica crónica que
evoluciona por brotes.
Se incluye en el grupo de las vasculitis de vasos pequeños por inmunocomplejos, junto
a otras enfermedades como AR, LES, síndrome de Sjögren.
Sin embargo afecta a venas y arterias de cualquier tamaño, y en algunas lesiones como
las cerebrales y las de seudoacné no hay daño directo de la pared vascular.
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ETIOLOGIA:
La etiología de la enfermedad de Behçet es desconocida.

7. Se han sugerido causas de tipo inmunológico y autoinmunes, ya que se han
encontrado anticuerpos antimembrana de la mucosa oral y complejos inmunes en más
de un 50% de los casos.
Hay una predisposición genética, que precisa de uno o varios desencadenantes
desconocidos, pero que estudios recientes, apuntan hacia microorganismos (virus,
micobacterias, estreptococos y Helicobacter pylori).
Se ha asociado a genes HLA (B-51 /B-5) y al gen MICA (factor de riesgo genético para
enfermedad de Behçet), y a otros genes no HLA, como el gen 1-ICAM, gen sintetasa
óxido nítrico endotelial, gen de TNf14-16, gen MEFV17.
Se han descrito casos en recién nacidos de madres con la enfermedad.
La enfermedad neonatal, se caracteriza por: estomatitis aftosa y fenómenos cutáneos
que desaparecen espontáneamente a los 6 meses.
La transmisión de la enfermedad de madres a hijos se debe a anticuerpos específicos
que llegan al feto a través de la placenta.
El cuadro clínico del síndrome de Behçet en el niño difiere de el del adulto en la menor
frecuencia de manifestaciones oculares y en que aparecen otras menos corrientes
entre las que se incluyen neutropenia, esplenomegalia, síndrome de Budd-Chiari,
infiltrados pulmonares y ruptura de aneurisma de la arteria pulmonar.
PATOGENIA:
En el suero de los pacientes con enfermedad de Behçet, se han detectado anticuerpos
anticélulas endoteliales tipo Ig M anti-alfa enolasa.
La alfaenolasa es una enzima intracelular que se expresa en la superficie de aquellas
células hematopoyéticas estimuladas por polisacáridos.
Una vez en la superficie celular, se une a unas proteínas que interactúan con
receptores específicos , para ser presentados al sistema inmunitario e inducir una
respuesta mediada por linfocitos T CD8; la secreción de citocinas proinflamatorias; la
formación de autoanticuerpos y complejos inmunitarios locales dirigidos al endotelio,
lo que provoca son fenómenos de vasculitis y, de forma secundaria, trombosis.
Los microorganismos anteriormente mencionados, pueden expresar en su superficie
alfaenolasa y otras proteínas y desencadenar mediante una reacción cruzada esta
misma respuesta inmunitaria.
Otros aspectos de la enfermedad de Behçet son la hiperreactividad neutrofílica directa
o mediada por citocinas; la participación predominante de los linfocitos helper Th 1
responsables de la hipersensibilidad retardada inflamatoria; y la disfunción endotelial,
muy característica de la enfermedad de Behçet, en la que se ha implicado
concentraciones altas de óxido nítrico y de homocisteína.
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Los pacientes con enfermedad de Behçet, tienen un estado de hipercoagulabilidad
resultado de un incremento de los factores de la coagulación: factor VII, XI, Von
Willebrand, ristocetina, antitrombina III, fibrinógeno y de un déficit de la APC (proteína
C reactiva), potente inhibidor de la coagulación.

8. CLINICA:
La enfermedad es multisistemica y comprende un gran número de síntomas que
pueden darse en su totalidad o aparecer parcialmente.
Es muy importante indicar que no todos los enfermos tienen porque desarrollar todos
los síntomas ni con la misma intensidad que otros enfermos por lo que nunca hay que
compararse con el resto de enfermos.
Los principales síntomas son:
Manifestaciones mucocutáneos.
En más del 90% de los pacientes se producen aftas bucales y/o genitales con carácter
recurrente, son dolorosas y su cicatrización puede llevar de 1 a 3 semanas. El tamaño
es variable, su color suele ser blanquecino y tienen forma irregular aunque pueden
diferir de unos pacientes a otros.
Las úlceras genitales se localizan en el glande y escroto en el varón, y vulva, vagina y
cérvix en la mujer.
Otra manifestación cutánea importante es el eritema nodoso caracterizado por la
aparición de nódulos subcutáneos de color rojo, dolorosos y que se suelen localizarse
en los miembros inferiores. Además existen otros síntomas menores como foliculitis y
lesiones parecidas al acné juvenil.
Manifestaciones oculares.
Se observa en más de un 80% de los casos.
La principal manifestación ocular es la uveítis que consiste en la inflamación de la úvea.
La úvea es una capa del ojo que se encuentra entre la esclerótica y la retina y está
formada por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. En esta capa se encuentran los vasos
sanguíneos que riegan el ojo.
La uveítis se denomina anterior cuando se inflama la parte frontal del ojo (iritis) o
posterior cuando se inflama la coroides (coroiditis).
La uveítis suele ir acompañada de dolor, enrojecimiento, visión borrosa y pérdida de
visión si la inflamación se hace persistente. Es la manifestación clínica más temida por
su posible evolución a la ceguera.
Otras manifestaciones oculares son la sequedad ocular o la conjuntivitis y debido a las
recaídas pueden aparecer complicaciones como el glaucoma o las cataratas.
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Manifestaciones articulares.
La incidencia es de un 65%.
En un elevado número de pacientes suele aparecer inflamación de las articulaciones,
artritis, acompañada de dolor, artralgia. Estas inflamaciones suelen durar días o

9. semanas, no son deformantes y suelen aparecer en mayor medida en los miembros
inferiores como rodilla y tobillo, aunque pueden darse en cualquier articulación.
Es asimétrica oligoarticular en 2/3 de los casos, monoarticular en 1/3 de los casos y
poliarticular en menos de un 5%.La sacroileítis es rara.
Implicaciones del Sistema Circulatorio
Aparece en 1/3 de los pacientes.
La enfermedad arterial en forma de estenosis, trombosis, aneurismas y hemorragias,
aparece en un tercio de los pacientes y las arterias más afectadas son carótida,
pulmonar, aorta, ilíacas, femorales y poplíteas.
A nivel arterial se han descrito aneurismas de aorta y ataques isquémicos transitorios.
El IAM por arteritis coronaria es muy poco frecuente, pero se ha observado en unos
estudios realizados, que la incidencia del IAM silente es significativamente más alta en
los pacientes con enfermedad de Behçet.
La enfermedad venosa, es más frecuente que la arterial y es aún más frecuente en
pacientes con prueba de patergia positiva y / o uveítis. La trombosis venosa es una
manifestación temprana de la Enfermedad de Behçet. Las venas más afectadas son la
cava superior, inferior, venas hepáticas, vena porta y seno dural.
Manifestaciones Neurológicas.
Otras manifestaciones menos frecuentes, son las neurológicas, que afectan a menos
del 30% de los pacientes, y son más frecuentes en hombres, que en mujeres. Suelen
estar precedidas por otras manifestaciones de la enfermedad en 5-6 años. Las lesiones
focales parenquimatosas, de peor pronóstico y las complicaciones vasculares, son las
más comunes.
La afectación del sistema nervioso puede ser a nivel del cerebro, las meninges o la
médula espinal y suele ser producida por la inflamación de alguna de estas partes.
Pueden aparecer dolores de cabeza, rigidez del cuello, fiebre o dificultad para realizar
movimientos coordinados.
A veces es típico que la enfermedad se inicie como una esclerosis múltiple debido a la
vasculitis y obstrucción de vasos craneales.
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Manifestaciones Digestivas.
Suelen ser inflamaciones del tracto digestivo o aftas similares a las orales, aparecen en
un número reducido de enfermos y van acompañadas de dolor abdominal, diarrea o
disfagia.
Entre los trastornos gastrointestinales destacan las ulceraciones que afectan al íleon,
ciego y colon ascendente, que pueden provocar perforación intestinal.

10. La afectación esofágica es rara, pero cuando existe consiste en ulceraciones pudiendo
llegar hasta la mucosa, produciendo estenosis, fístulas y perforación.
Otros síntomas.
Existen otras manifestaciones que se dan en menor medida como la epididimitis en los
hombres o complicaciones cardiacas, renales o pulmonares.
Afectación renal: proteinuria, hematuria, IR leve.
Se han descrito en raras ocasiones glomerulonefritis creciente, síndrome nefrótico y
amiloidosis.
A nivel cardiaco, miocarditis, pericarditis, arritmias vasculares, trastornos de la
conducción, prolapso mitral y fibrosis endocárdica, que son poco frecuentes.
A nivel pulmonar además de la afectación vascular, puede haber derrame pleural,
estenosis bronquial, abscesos, bronquitis crónica y fibrosis pulmonar.
Finalmente también se ha descrito la miosotis en la enfermedad de Behçet.
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico suele ser complicado, debido a la gran cantidad de síntomas, a la
variedad de la intensidad de los mismos de unos enfermos a otros, y a que no existe
una prueba diagnóstica específica. Los hallazgos de laboratorio no son específicos pero
sí característicos de enfermedad inflamatoria: aumento VSG, gammaglobulinas,
globulinas alfa 2, leucocitosis leve.
No hay ninguna prueba de laboratorio patognomónica.
El diagnóstico es clínico, y se basa en los criterios del Grupo Internacional para el
estudio de la enfermedad de Behçet del año 1990, tabal 1.
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11. En el año 2006, se revisan los criterios internacionales para la Enfermedad de Behçet, y
se le asignan 2 puntos a las aftas genitales recurrentes y a las lesiones oculares. Y 1
punto a las aftas orales recurrentes, lesiones cutáneas, lesiones vasculares y test de
patergia positivo
Los pacientes con puntuación mayor o igual a 3 puntos, pueden ser diagnosticados de
Enfermedad de Behçet.
Sin embargo la utilidad de estos criterios es mayor en el ámbito académico y científico
que en la práctica diaria de la medicina, ya que existen numerosos pacientes que sin
cumplir todos los requisitos tienen un diagnóstico coherente con la enfermedad de
Behçet.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico diferencial es amplio y varía en función de las manifestaciones clínicas
del paciente.
En las aftas orales, hay que hacer diagnóstico diferencial con la aftosis familiar
recidivante, agranulocitosis, eritema exudativo multiforme de Stevens-Johson, colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn, granulomatosis de Wegener, síndrome de Reiter,
infección herpética, infección por VIH, lupus eritematoso sistémico. Además de con
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cáusticos, antisépticos, AAS, metrotexate y sales de oro.

12. En el caso de las úlceras genitales, el diagnóstico diferencial es con infecciones
herpéticas u otras infecciones de transmisión sexual. Sin embargo la asociación de
aftas orales y genitales recidivantes reduce el diagnóstico diferencial
fundamentalmente a la infección herpética.
En el caso del eritema nodoso, el diagnóstico diferencial es con TBC, infecciones
estreptocócicas, fármacos, sarcoidosis, Crohn, y vasculitis nodular.
En el caso de la uveítis con el síndrome de Reiter, espondilitis anquilosante, sarcoidosis
y artritis crónica juvenil.
PRONOSTICO:
La enfermedad de Behçet es más grave en jóvenes varones y en zonas endémicas.
Las manifestaciones neurológicas, oculares, arteriales y venosas, son las que tienen
mayor morbilidad y mortalidad.
Las manifestaciones oculares y neurológicas, suelen progresar a pesar del tratamiento.
El retraso en el diagnóstico, frecuente en los países con baja prevalencia, incrementa la
morbilidad y la mortalidad de los pacientes con Enfermedad de Behçet.
TRATAMIENTO:
El tratamiento se basa en la administración de fármacos que atenúan los síntomas,
fármacos que modifican la enfermedad y en la incorporación de agentes biológicos
antifactor de necrosis tumoral (TNF).
El tratamiento sintomático se realiza con corticoides tópicos para las lesiones orales,
cutáneas, y uveítis anterior; y con antiinflamatorios no esteroideos en el caso de
eritema nodoso y manifestaciones articulares.
Los fármacos que modifican el curso de la enfermedad son:
-Colchicina a dosis de 1-2 mg / día, indicada para tratar y prevenir las lesiones cutáneas
y articulares.
-Levamisol en dosis de 150 mg / día / 3 días consecutivos por semana en el caso de
lesiones mucocutáneas, articulares y uveítis leve.
-Corticoides orales para reducir la inflamación, en dosis que oscilan entre 5 mg / día
para úlceras orales; y los 80 mg / día en el caso de uveítis posterior o meningitis
aséptica.
Habitualmente se emplean en asociación con fármacos citotóxicos (azatioprina,
ciclosporina, ciclofosfamida, metrotexato e interferón alfa).
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Todos son eficientes en las formas graves de la enfermedad, especialmente en lesiones
oculares, neuroBehçet, manifestaciones gastrointestinales graves, vasculitis pulmonar
y complicaciones vasculares graves.

13. La ciclosporina A asociada a otros citotóxicos, se ha demostrado su eficacia a dosis de 5
mg/kg y día, por vía oral en manifestaciones oculares, sobre todo en uveítis posterior.
La combinación de azatioprina con pulsos de ciclofosfamida va muy bien para la
vasculitis retiniana.
Los agentes biológicos anti-TNF (interferón alfa, infliximab, etanercept, adalimumab,
rituximab), son la última incorporación al tratamiento de la Enfermedad de Behçet. Se
utilizan cuando los fármacos citotóxicos son ineficaces. Su eficacia a largo plazo es
desconocida, excepto para el interferón alfa en el caso de manifestaciones oculares
que ha demostrado una buena respuesta en un 92% de los casos.
Mención aparte es la anticoagulación en la trombosis venosa profunda, que ha de
mantenerse durante años. En la trombosis de grandes vasos, la tendencia actual es la
asociación de anticoagulación, citotóxicos y prednisolona, que aumentan la eficacia de
la anticoagulación y permitirían plantear su suspensión después de un par de años.
Una de las más importantes novedades en el ámbito del tratamiento de la enfermedad
de Behçet, es la utilización de un sistema de filtrado de determinados componentes de
la sangre conocido como Aféresis de Granulocitos o Granuloaféresis (Adacolum),
disponible en el Institut Ferrán de Reumatología a través del Servicio de Terapia
Autoinmune.
CONCLUSION:
La enfermedad de Behçet es una enfermedad multisistémica crónica con afectación
vascular en algunas lesiones, pero no en otras, por lo que su inclusión en el grupo de
las vasculitis está hoy en discusión.
Su etiología es desconocida, hay una predisposición genética, por su asociación con
genes HLA y otros no HLA, pero se requiere la participación de microorganismos
(estreptococos, micobacterias y Helicobacter pylori).
Los criterios diagnósticos de la Enfermedad de Behçet, fueron revisados en el año
2006. La novedad de dicha revisión es la inclusión de las lesiones vasculares, como
criterio diagnóstico, además de las lesiones cutáneas, aftas oro-genitales, lesiones
oculares y test de patergia.
Señalar el empleo de fármacos anti-TNF, en el caso de contraindicación, intolerancia o
fracaso de tratamientos previos con corticoides e inmunosupresores.
Y, por último, es importante estar familiarizado en Atención Primaria, con los síntomas
de esta enfermedad, ya que cualquier retraso en su diagnóstico, aumenta la
morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
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