Criterios de derivación en Hiperplasia prostatica en AP

1. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
EN HIPERPLASIA BENIGNA DE
PROSTATA PARA ATENCIÓN
PRIMARIA
RAQUEL REGLA MARIN CS SAN JOSÉ CENTRO
ADELA IOANA UTA CS SAN JOSÉ CENTRO
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2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………. 3
2. SÍNTOMAS …………………………………………………………………. 4
3. DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………. 6
a. Anamnesis ………………………………………………………… 7
b. Exploración …………………………………………………………. 8
c. Pruebas complementarias ………………………………………… 9
d. Pruebas opcionales ………………………………………………… 9
4. TRATAMIENTO …………………………………………………………... 12
5. COMPLICACIONES ……………………………………………………… 18
6. DERIVACIÓN A ESPECIALISTA ………………………………………. 18
7. SEGUIMIENTO …………………………………………………………… 20
8. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………. 22
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3. 1. INTRODUCCIÓN
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el cuadro clínico más frecuente en varones
mayores de 60 años. Su presencia está directamente relacionada con la edad, de forma
que la evidencia anatómica o histológica de HBP encontrada en estudios sobre autopsias
se ha estimado a los 50–60, 60–70 y 70-80 años en un 40%, 60% y 80%
respectivamente. Sin embargo solo un 50% de estos pacientes con cambios histológicos
de HBP van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solo una parte de ellos va
a solicitar consejo médico debido sobre todo a la gran variabilidad en la percepción de
los síntomas y en su influencia en la calidad de sus vidas.
Una parte importante de los varones que atendemos a diario en nuestras consultas tienen
o van a tener problemas en relación con la HBP. Así pues sería deseable que el médico
de familia jugase un papel más activo en relación con esta patología, tradicionalmente
abordada casi exclusivamente por los urólogos. Tanto la valoración inicial, como su
seguimiento y tratamiento pueden realizarse en la mayoría de casos, desde este nivel
asistencial.
Por ello es importante clarificar las exploraciones diagnósticas recomendadas
actualmente para su correcta valoración, las posibilidades terapéuticas eficaces a nuestro
alcance y las situaciones en las que sea recomendable la derivación al urólogo.
En la fisiopatología de la HBP están implicados dos elementos: por un lado, el aumento
del tamaño de la glándula que puede provocar una obstrucción al flujo urinario al
estrechar la luz de la uretra proximal, y por otro, la alteración del tono muscular del
cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata que puede producir un
efecto irritativo.
Conociendo la fisiopatología de este trastorno cabría esperar que los tres factores:
clínica, aumento de tamaño/volumen y grado de obstrucción se relacionasen de forma
directa, es decir, a mayor volumen prostático, más obstrucción y consecuentemente más
sintomatología.
Sin embargo, estudios observacionales nos muestran que estos tres parámetros no
tienen necesariamente esta relación y pueden comportarse de forma independiente. Es
decir, existen pacientes con próstatas grandes que presentan escasa sintomatología o
pacientes muy sintomáticos que no presentan aumento del volumen prostático.
(Chicharro JA, 1998)
3

4. Así pues, aunque genéricamente hablamos de hiperplasia benigna de próstata, puede
haber pacientes “prostáticos” sin que presenten realmente hiperplasia.
Menos del 50% de los hombres sintomáticos consultan al médico. Los principales
motivos por los que no se consulta son: por considerarlos síntomas normales para la
edad (70%), escepticismo sobre la eficacia del tratamiento (50%) y por miedo a la
cirugía (25%).
2. SÍNTOMAS.
La localización anatómica de la próstata en el cuello vesical, envolviendo a la uretra,
juega un papel importante en la fisiopatología de la HBP, pero cabe destacar que la
severidad de los síntomas que produce la obstrucción al vaciamiento vesical no están
únicamente relacionados con el tamaño prostático. Sólo el 50 % de los pacientes con
HBP constatada va a presentar dichos síntomas.
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5. Los componentes que contribuyen a producir los síntomas relacionados con la HBP son:
– El componente estático: la obstrucción mecánica sobre el cuello vesical produce el
agrandamiento de la próstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el estimulo de
la dihidrotestosterona (DHT).
– El componente dinámico: el aumento y disfunción en el tono muscular que se
produce, de forma reactiva, en el músculo liso prostático y vesical mediado por alfa-
receptores.
Las manifestaciones clínicas por las que suele consultar el paciente pueden dividirse en:
A.- Obstructivas o de vaciado:
-Dificultad inicial
-Vaciado incompleto (goteo postmiccional)
-Micción intermitente
-Menor calibre y fuerza del chorro de orina.
-Disuria
B.- Irritativas o de llenado: (debidas generalmente a la inestabilidad del detrusor y a la
disfunción vesical).
-Urgencia miccional
-Polaquiuria
-Nicturia
-Pesadez y dolor suprapúbico
Aunque clásicamente a la presencia de estos síntomas se le ha denominado prostatismo,
actualmente se considera más precisa la denominación de síntomas del tracto urinario
inferior o su acrónimo ingles LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) puesto que no
solo la patología prostática es la causante de los mismos.
La progresión de la enfermedad se manifiesta por el empeoramiento de los síntomas y la
disminución del flujo urinario, y cuando está más avanzada se presentan episodios de
retención aguda de orina y la necesidad de tratamiento quirúrgico.
En la inmensa mayoría de pacientes, la progresión de los síntomas es lenta, con
fluctuaciones, y las complicaciones graves no son habituales. Las complicaciones más
graves, como la retención urinaria aguda, la insuficiencia renal o la necesidad de
intervención quirúrgica, son poco frecuentes .
5

6. Una de las razones por la que los hombres con prostatismo consultan a su médico es el
temor a que los síntomas se deban a un cáncer de próstata .
No obstante, el riesgo de cáncer de próstata localizado en estos pacientes no es superior
al de los hombres asintomáticos.
3.DIAGNÓSTICO
El estudio diagnóstico inicial del paciente con STUI (Síntomas del Tracto Urinario
Inferior) tiene como objetivos:
Descartar otras patologías distintas de la HBP que cursen con STUI
Establecer la gravedad de la HBP (sintomatología, volumen prostático y
obstrucción) y el grado de afectación de la calidad de vida
Descartar complicaciones de la HBP
Como estudio básico en la valoración inicial de un paciente con sospecha de HBP se
recomienda:
6

7. ANAMNESIS
– Antecedentes familiares de patología prostática.
– Antecedentes personales de Enfermedades neurológicas: Neuropatía periférica
(diabetes), enf.de Parkinson, esclerosis múltiple, AVC, lesiones medulares.
Intervenciones quirúrgicas pélvicas e instrumentaciones uretral
– Fármacos:
o Diuréticos por aumento de la frecuencia miccional.
o Calcioantagonistas que disminuyen la contratibilidad vesical.
o Antidepresivos tricíclicos por aumento del tono prostático.
o Antihistamínicos de 1ª generación que disminuyen la contratibilidad
vesical
– Cuestionario de valoración sintomatológica y calidad de vida (IPSS): clasifica la
sintomatología del paciente en leve, moderada o severa con fines de orientación
diagnóstica, terapéutica y de seguimiento, mediante un cuestionario
autoadministrado de siete preguntas. Además una octava pregunta clasifica
como la presencia de estos síntomas afecta a la calidad de vida del paciente,
siendo esta última tenida cada vez más en cuenta a la hora de adoptar actitudes
terapéuticas determinadas. (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B)
La utilización del IPSS no se correlaciona con el grado de obstrucción ni permite
distinguir entre HBP y otras patologías que producen síntomas del tracto urinario
inferior.
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8. El IPSS tiene una versión validada al castellano. Para completar el IPSS, debe
preguntarse al paciente sobre el impacto de sus síntomas en la calidad de vida, con una
octava pregunta, cuya respuesta será un factor potente para determinar si el tratamiento
es necesario o no:
La puntuación obtenida en el IPSS se interpreta de la siguiente forma:
Sintomatología (preguntas 1-7): 0-7 puntos: sintomatología leve.
8-19 puntos: sintomatología moderada.
20-35 puntos: sintomatología severa.
Afectación de la calidad de vida (pregunta 8): 0-2 puntos: ligera.
3 puntos: moderada.
4-6 puntos: severa
La anamnesis nos ayuda a identificar a aquellos pacientes que deben someterse a un
evaluación más amplia o a una derivación al urólogo por la presencia de complicaciones
que hacen sospechar la existencia de obstrucción o comorbilidad: incontinencia y
retención urinaria, infecciones de orina de repetición, hematuria por patología vesical,
un cambio agudo de los síntomas, etc. pueden hacernos sospechar otras enfermedades o
complicaciones de la HBP.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
– Palpación abdominal hipogástrica para descartar la presencia de globo vesical.
– Exploración de los genitales externos para descubrir posibles obstrucciones al flujo
(estenosis, hipospadias).
– Exploración del área perineal para cribado de lesiones neurológicas. Debe de valorase
la sensibilidad de la zona y los reflejos bulbocavernoso (contracción anal al presionar el
glande) y anal superficial (contracción anal al rozar la piel perianal).
– Tacto rectal: Se trata de una exploración fundamental cuando se sospecha existencia
de HBP. Interesa valorar tamaño, definición de los límites, consistencia, movilidad,
presencia de nódulos y si existe dolor a la palpación. (Evidencia III, recomendación C)
4
En la HBP la próstata se encuentra aumentada de tamaño en mayor o menor medida, de
forma uniforme y con una consistencia firme y elástica, se conserva el surco medio
(salvo en los adenomas más grandes) y no duele. Por el contrario en la próstata
cancerosa se puede palpar una consistencia pétrea y nodular.
8

9. El valor predictivo positivo del tacto rectal es bajo para el cáncer de próstata, sobre un
20% de los tactos sospechosos se corresponden a una biopsia positiva de cáncer.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
– Sedimento urinario y urinocultivo: Útiles para valorar la presencia de infección
urinaria y/o hematuria como posibles complicaciones de la HBP. Una alteración de
estas exploraciones obligará a profundizar en los estudios realizados al paciente. (Ej una
hematuria obliga a descartar otras causas de sangrado distintas de HBP como litiasis o
tumor intravesical)
– Función renal: La creatinina plasmática debe de ser solicitada para detectar el
deterioro de la función renal. Si la creatinina esta elevada, debería efectuarse una
ecografía renal para descartar alteraciones asociadas.
– Glucemia: la presencia de hiperglucemia agrava muchos de los síntomas del
tracto urinario inferior debido a la poliuria asociada. Además los pacientes diabéticos
tienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones asociadas a la HBP.
ESTUDIO OPCIONAL:
• PSA: en la evaluación clínica de un paciente con HBP, el médico de familia puede
plantearse cuantificar el PSA como apoyo en el diagnostico diferencial con el cáncer
prostático y diagnóstico precoz de HBP.
– La incidencia de cáncer de próstata no difiere entre pacientes con HBP y pacientes de
la misma edad sin HBP. La HBP no se asocia a una mayor incidencia de cáncer
prostático.
– En dos grandes revisiones realizadas y plasmadas en sus guías de práctica clínica por
la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) y la U.S. Preventive
Services Task Force (USPSTF) se concluye que en la actualidad no puede recomendarse
la determinación del PSA y la práctica del tacto rectal como método de cribado
sistemático para la detección precoz del cáncer prostático. No existen estudios que
evidencien una disminución de la morbi-mortalidad con esta práctica. Esto puede
deberse al escaso poder predictivo positivo de las pruebas, a la gran variabilidad
evolutiva del cáncer prostático y al conocido riesgo de efectos adversos derivados de los
tratamientos que conlleva.
– Por otra parte otras tres prestigiosas instituciones, American College of Preventive
Medicine (ACPM), American Cancer Society (ACS), American Urological Association
(AUA) reconocen la inexistencia de evidencias actuales que demuestren una mejora en
la morbi-mortalidad con la práctica sistemática del cribado. Aún así recomiendan que la
práctica del PSA y tacto rectal puedan ser ofrecidas anualmente a los varones mayores
de 50 años y con unas expectativas de vida superiores a 10 años. Las tres concluyen que
la decisión de realizar el cribado debería adoptarse de forma individualizada previa
información al paciente del riesgo-beneficio que suponen las consecuencias del cribado.
– Están en marcha dos ensayos clínicos para tratar de responder a la pregunta de si la
detección precoz y tratamiento del cáncer prostático disminuye su mortalidad. Uno en
Europa con 190.000 hombres de entre 55 y 70 años que está previsto finalice en el año
2008 y otro en Estados Unidos con 74.000 hombres entre 55 y 74 años que estará listo
para el 2006.
– Actualmente y en espera de los resultados de estos estudios, no debería recomendarse
el cribado sistemático para cáncer de próstata en varones asintomáticos. Los pacientes
que lo soliciten y en los que la clínica lo justifique, deben recibir información objetiva
sobre posibles beneficios y riesgos de la detección y tratamiento precoces.
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10. El PSA ha de solicitarse en pacientes que consulten por LUTS y tengan más de 50 años.
Los valores normales varían con la edad.
Un PSA >10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.
Si el PSA está entre 4 y 10, hay que valorar el cociente PSA libre/total y/o velocidad del
PSA:
Un cociente PSA libre/total >0,2 (>20%) sugiere HBP; pero un cociente PSA
libre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.
Un aumento del PSA >0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP. Los hombres ya
diagnosticados de CaP, que pre sentan una velocidad de PSA >2,0 ng/ml/año, tienen 9,8
veces más probabilidades de morir de CaP que los que presentan una velocidad de PSA
<2 ng/ml/año.
• Flujometría: Mide varios parámetros de la micción de los que el más significativo es el
flujo máximo (Qmax). Existen discrepancias sobre qué resultados del Qmax son
indicativos de obstrucción. La mayor parte de los urólogos consideran normal si el
Qmax es mayor de 15 ml/s aunque este punto de corte es arbitrario. Se trata de una
prueba utilizada frecuentemente por el nivel especializado para valorar la severidad de
la obstrucción y la respuesta al tratamiento. Es una prueba poco específica para HBP y
con una gran variabilidad intraindividual por lo que sus resultados deben ser analizados
con alguna cautela. En atención primaria no se dispone normalmente de estos
instrumentos de medida pero se acepta como suficientemente orientativos los resultados
del IPSS.
• Volumen de orina residual: Determinado por sondaje vesical postmiccional o
ecografía transabdominal. La variación intraindividual y el no estar claros los límites
normales de residuo son sus principales limitaciones. La presencia significativa
de orina residual debe hacernos plantear la toma de medidas terapéuticas más enérgicas
para reducir el grado de obstrucción.
• Ecografía: La ecografía abdominal ofrece datos valiosos en la HBP como:
tamaño y volumen prostático, residuo postmiccional, valoración de las vías altas en caso
de complicaciones (hematuria, litiasis, ITU, insuficiencia renal). Deberia practicarse
ante la presencia de sintomatología moderada y severa o ante la sospecha de
complicaciones. El tamaño de la próstata normal es de 10-15gr y por encima de 30 se
admite que hay HBP. El RPM en condiciones normales no ha de existir o ser mínimo.
Se considera que existe un RMP indicativo de obstrucción cuando es mayor de 150ml.
La ecografía transrectal resulta más fiable para la exploración directa de la glándula
prostática, pero no permite la cuantificación del residuo ni valoración de las vías altas.
La ecografía no ha demostrado que aumente el valor predictivo del PSA y el tacto rectal
en el cribado del cáncer de próstata por lo que su uso no esta indicado
con este fin.
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11. Recomendaciones de la EAU 2004 respecto a la evaluación inicial de los varones ancianos con
STUI indicativos de una OPB
Anamnesis Recomendado
Puntuación de síntomas Recomendado
Exploración física incluyendo tacto rectal Recomendado
Antígeno prostático específico Recomendado
Determinación de creatinina Recomendado
Análisis de orina Recomendado
Flujometría Recomendado
Volumen residual postmiccional Recomendado
Estudios de presión-flujo Opcional
Endoscopia Opcional
Exploraciones de imagen de vías urinarias altas Opcional
Exploraciones de imagen de la próstata Opcional
Gráficos miccionales (diarios) Opcional
Urografía excretora no recomendado
Cistometría de llenado no recomendado
Uretrograma retrógrado no recomendado
Tomografía computerizada no recomendado
Resonancia magnética (transrectal) no recomendado
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12. 4. TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la HBP van a ser la mejoría clínica
disminuyendo los síntomas y mejorando la calidad de vida, disminución del grado de
obstrucción y en lo posible prevenir la aparición de complicaciones.
Las opciones terapéuticas son: vigilancia expectante y medidas higiénico dietéticas,
tratamiento médico y tratamiento quirúrgico.
a.Vigilancia expectante:
Recomendada en pacientes con IPSS<8 y una clínica sin complicaciones (hematurias,
infecciones, RAO).
El curso habitual de la HBP es progresivo aunque con frecuentes fluctuaciones y
mejorías espontáneas. La introducción de simples cambios en el estilo de vida
producen una mejoría sintomática y de la calidad de vida hasta en un 45% de los
pacientes. Entre los cambios cabe destacar:
- Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico
- Evitar el exceso de líquidos sobre todo en la cena
- Regular el ritmo intestinal
- Orinar antes de salir de casa y al acostarse
- Evitar en lo posible el uso de los fármacos que pueden agravar la HBP:
diuréticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, y
antihistamínicos de 1ª generación entre otros, que actúan sobre la fibra muscular
lisa.
En ausencia de complicaciones, si los síntomas prostáticos son bien aceptados
para el paciente (bien por su levedad o por circunstancias individuales), resulta
adecuado indicar la vigilancia expectante como único tratamiento, con un seguimiento y
evaluación anual con las mismas pruebas que en la visita de diagnóstico
(Anamnesis+IPSS, Exploración con tacto rectal, orina y bioquímica). Si hay cambios al
año, valorar tratamiento según intensidad de síntomas y presencia de criterios de
progresión.
La progresión de la HBP puede definirse como el deterioro de variables como los STUI,
la calidad de vida relacionada con la salud, el flujo máximo, el incremento del volumen
prostático o evolución desfavorable como la retención urinaria aguda o la necesidad de
cirugía.
b.Tratamiento farmacológico:
Recomendado en pacientes sintomáticos que no presentan indicación absoluta de
cirugía.
Disponemos de 3 tipos de fármacos para el manejo de la HBP: alfa-bloqueantes,
inhibidores de la 5-alfa-reductasa y fitoterapia. Además, recientemente se ha
demostrado la utilidad de los fármacos antimuscarínicos y los inhibidores de la
fosfodiesterasa-5 en la mejora de los síntomas.
Sus principales inconvenientes son: la escasa mejoría sintomática que
producen comparada con el tratamiento quirúrgico y los efectos secundarios asociados.
Según la intensidad de los síntomas, el tamaño prostático y PSA podemos diferenciar 2
situaciones clínicas:
Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, sin criterios de progresión, se recomienda
iniciar tratamiento con α-bloqueantes.
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13. Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, con criterios de progresión, volumen
prostático >30cc o tacto rectal ≥ II/IV ó próstata grande al tacto rectal, y PSA ≥
1,5 ng/ml: se recomienda iniciar tratamiento combinado de α-bloqueantes más
inhibidores de la 5-α reductasa (dutasterida + tamsulosina). (5-ARI)
• Alfa-1-bloqueantes:
Estos fármacos son capaces de disminuir los síntomas (IPSS) relacionados con la HBP
entre 4 y 6 puntos, si bien los α-bloqueantes no tienen ningún efecto sobre el volumen
prostático ni previenen el crecimiento de la próstata.
Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción. Reducen el tono simpático de
la musculatura del cuello vesical y la próstata.
Presentan un efecto inmediato (días) una vez alcanzados niveles plasmáticos
óptimos y su efecto se ha demostrado que persiste a largo plazo (>3 años). Puede que
sean especialmente útiles en pacientes hipertensos con HBP ya que también reducen la
presión arterial aunque no existen evidencias claras de una reducción de la morbi-
mortalidad cardiovascular en estos pacientes hipertensos tratados con alfabloqueantes.
Los efectos secundarios más frecuentes son: Mareo (10-25%), astenia (10-13.5%),
hipotensión ortostática (5.5-7.5%) y congestión nasal (6%). Estos efectos
suelen mejorar con la dosificación progresiva o al poco tiempo de seguir el tratamiento.
No alteran los niveles de PSA.
Los más usados en nuestro medio son:
– Alfuzosina (Benestan): Inhibidor selectivo de los receptores alfa-1-a (predominantes
en la próstata) Precisa de dos tomas diarias debido a su vida media más corta. Dosis de
5 mgr/12 h.
– Tamsulosina (Urolosin, Omnic Ocas): Inhibidor selectivo, con lo que en teoría
produce menos efectos secundarios sistémicos. No requiere dosificación progresiva.
Dosis 0.4 mgr./24 h.
– Doxazosina (Carduran Neo): Puede ser útil en la asociación de HBP y HTA. Dosis de
1-8mgr./24 h.
– Terazosina (Alfaprost, Magnurol): Una gran parte de ensayos clínicos relevantes que
avalan la efectividad de los alfa-bloqueantes están realizados con terazosina. Útil
también como antihipertensivo. Dosis 1-10 mgr./24 h.
– Silodosina (Silodyx): Dosis de 8mg/24h
Los no uroselectivos, dar las dosis al acostarse.
• Inhibidores de la 5-alfa reductasa:
La HBP es andrógeno-dependiente y a su vez los estrógenos producidos a partir de los
andrógenos juegan un papel importante en la HBP. Los únicos comercializados son
finasterida y dutasterida. El primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II,
mientras que la dutasterida es un inhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II). Ambas
isoenzimas inhiben la conversión de tes tosterona en dihidrotestosterona (DHT) -
metabolito activo- dentro de la célula prostática. Por dicho mecanismo, disminuye el
tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes con HBP. Tardan en presentar
mejoria de síntomas con respecto al placebo un tiempo de entre 3-6 meses. Además
ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50% de su valor inicial (antes del
tratamiento), factor a tener en cuenta en la interpretación del valor de PSA.
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14. Los efectos adversos son fundamentalmente alteraciones en la sexualidad,
presentándose en aproximadamente un 10% de los pacientes: se ha descrito la aparición
de disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación y disminución de la libido.
Finasteride(Proscar): Actúa sobre el componente mecánico al reducir el tamaño
prostático. Esto lo consigue al disminuir los niveles de DHT por inhibición de la 5-
alfareductasa. Requiere un mínimo de 6-12 meses para que pueda percibirse su acción
terapéutica sin embargo su efecto se mantiene a largo plazo (>3 años).
Dutasteride(Avidart): Inhibe la isoenzima I y II de la 5-α reductasa, mejora los síntomas
de forma continuada a lo largo del tiempo y disminuye el riesgo de RAO en un 57% y
de cirugía en un 48%. Estudios realizados en pacientes con volumen prostático a partir
de 30cc. El nivel de DHT se reduce en >90%.
• Fitoterapia (Tebetane, Sereprostat, Permixon): Se denomina así a múltiples
sustancias extraídas del mundo vegetal y que se han venido utilizando de forma
empírica en la HBP. No se conoce el mecanismo de acción de la mayor parte de estas
sustancias.
La mayor parte de las evidencias sobre su eficacia proceden de estudios clínicos con
limitaciones en el diseño (escaso número de pacientes, seguimiento inferior a 6 meses,
etc), por lo que se desconoce cuáles son con exactitud sus mecanismos de acción y
existe gran controversia sobre la eficacia clínica. No están recomendados como
tratamientos de primera elección por las Guías de la Asociación Europea de Urología de
2004 para el manejo de la HBP, ni por las agencias españolas de evaluación del
medicamento.
Presentan una eficacia moderada y similar a la del placebo, en cuanto a la mejora de los
síntomas y las medidas del flujo urinario. En una revisión sistemática reciente publicada
por la Cochrane en 2009, se indicó que la Serenoa repens no era más efectiva que el
placebo en el tratamiento de los síntomas urinarios secundarios a HBP.
• Antimuscarínicos: Reducen las contracciones involuntarias del detrusor y aumentan la
capacidad vesical. Usar con precaución en pacientes con próstatas grandes y/o signos
obstructivos. Efectos secundarios: sequedad de boca y RAO.
- Tolterodina (Urotrol, Detrusitol). Dosis de 2mg/12h.
- Oxibutinina (Ditropan, Dresplan). Dosis de 5mg/8h.
• Inhibidores de la PDE-5: Inhiben la fosfodiesterasa 5, relajando el músculo liso
arterial a nivel del pene. Contraindicación absoluta en pacientes isquémicos tratados con
nitratos. Efectos secundarios: dispepsia, vómitos, cefalea, rubefacción, mareos y
alteraciones de la visión.
- Sildenafilo (Viagra, Revatio). Dosis de 25-100mg/24h.
- Tadalafilo (Cialis). Dosis de 10-20mg/24h.
- Vardenafilo (Levitra). Dosis de 10-20mg/24h.
• Terapia combinada: Alfabloqueante + 5ARI: La terapia combinada consiste en la
asociación de un α-bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa. Los resultados de
recientes estudios clínicos prospectivos y randomizados, indicaron que el tratamiento
combinado de un α-bloqueante junto con un inhibidor de la 5-α reductasa resultaba más
eficaz que el tratamiento con dichos fármacos en monoterapia.
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15. Según los estudios MTOPS3 (Medical Theraphy of Prostatic Symptoms) y CombAT
(Combination of Avodart and Tamsulosin), la terapia combinada estaría especialmente
indicada en aquellos pacientes que presenten síntomas moderados o graves del TUI,
crecimiento prostático demostrable y cifras PSA >1,5 ng/ml, por ser todos ellos factores
pronósticos de enfermedad progresiva.
En 2003 se publicaron los resultados del estudio MTOPS con 3047 pacientes seguidos
una media de 4,5 años. El estudio valoró la eficacia en la reducción de la progresión de
la HBP medida por aumento en más de 4 puntos en el IPSS, la aparición de RAO,
incontinencia, insuficiencia renal y/o infección del tacto urinario, en una población de
pacientes con HBP sin factores de progresión entre la doxazosina, finasteride, la
combinación de ambos y placebo. La combinación reduce en un 66% la progresión
frente a placebo, la doxazosina un 39% frente a placebo y finasteride un 34%. No se
encontraron diferencias en la mejoría de IPSS al año entre la combinación y doxazosina
(6 puntos de mejoría) ni entre el placebo y el finasteride (4 puntos de mejoría). Al
cuarto año la combinación consigue una mejoría de 7 puntos en el IPSS, frente a 6 de la
Doxazosina, 5 de finasteride y 4 del placebo.
El estudio CombAT es el estudio realizado en un mayor número de pacientes (4800)
con HBP durante 4 años publicado hasta la fecha. Es un estudio en el cual España fue el
cuarto país del mundo en reclutamiento de pacientes. Se seleccionaron pacientes en
riesgo de progresión de la HBP, pacientes con síntomas a partir de moderados (IPSS
>11), volumen prostático mayor o igual de 30cc y PSA mayor o igual de 1,5 mg/dl. Se
les trato de inicio con un alfabloqueante (Tamsulosina), un inhibidor de la 5 Alfa
reductasa (Dutasteride) o la combinación de ambos.
En el estudio CombAT la terapia combinada con dutasterida y tamsulosina logró una
significativa mejora en la sintomatología respecto del tratamiento en monoterapia con
dutasterida (a partir del 3º mes) o con tamsulosina (a partir del 9º mes). Mejoras
similares se observaron en cuanto a la calidad de vida del paciente y en el flujo urinario
máximo. Recientemente se han publicado los resultados a 4 años que confirman los
resultados que se observaron a los dos años, al 4º año existía otro objetivo primario
como era la reducción del riesgo de Retención aguda de orina y Cirugía relacionada con
la HBP en las tres ramas del estudio. Los resultados indican que los pacientes tratados
con tamsulosina tenían una incidencia del 11,9% frente al 4,2% en los pacientes tratados
con la combinación, lo que supone una reducción de riesgo relativo del 65,8% .
En Mayo de 2010 la Agencia Britanica NICE publicaba sus recomendaciones indicando
que se debería ofertar a los pacientes con molestias urinaria y síntomas a partir de
moderados con un Volumen protático mayor de 30 o un PSA mayor o igual de 1,5 ng/dl
la combinación de un Inhibidor de la 5 Alfa reductasa más un Alfa bloqueante.
Esta evidencia nos ha llevado a proponer en el algoritmo del tratamiento médico de
HBP, la combinación de dutasterida con tamsulosina como tratamiento de elección en
pacientes con IPSS moderado (8-20) y criterios de progresión (volumen prostático
mayor de II/IV por Tacto Rectal o ≥ 30cc por ECO y PSA mayor o igual de 1,5 ngr/dl.).
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16. c.Tratamiento quirúrgico :
Cuando con el tratamiento médico no se consiguen mejorar los síntomas o ante
la presencia de complicaciones deberemos plantearnos la solución quirúrgica. Es el
tratamiento más eficaz.
La presencia de alguna de las siguientes complicaciones establece la indicación de
tratamiento quirúrgico:
- Obstrucción franca del flujo urinario (Qmax <10 ml/s)
- Retención aguda de orina (por HBP)
- Retención crónica de orina (RPM >150 ml + sintomatología)
- Infecciones urinarias i/o hematurias repetidas (sin otra causa)
- Diverticulosis o litiasis vesical
- Insuficiencia renal por ureterohidronefrosis secundaria a HBP
- Falta de respuesta al tratamiento farmacológico en paciente sintomático y/o con
riesgo de RAP
La técnica actualmente más usada es la resección transuretral
prostática ( RTUP), con una eficacia en la mejora sintomática del 90%. La indicación
de la resección se hace para próstatas menores de 60 ml. Entre las
complicaciones a largo plazo de esta técnica destacan: Estenosis uretrales (3%),
incontinencia urinaria (1%), impotencia y la eyaculación retrograda (85%) que más
que una complicación es un efecto secundario sin consecuencias médicas salvo en
la fertilidad del varón.
Las otras dos técnicas de efectividad demostrada para el tratamiento de la HBP
son la prostatectomía abierta, para próstatas mayores de 60-70 ml. y la incisión
transuretral que resulta útil para próstatas de pequeño tamaño (< de 30 ml)
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
• Absolutas:
Retención urinaria aguda.
Infecciones urinarias de repetición.
Macrohematuria de origen prostático recurrente.
Cálculo vesical.
Incontinencia urinaria de rebosamiento.
Deterioro progresivo de la función renal.
Dilatación de la vía urinaria superior.
• Relativas:
Síntomas del tracto urinario inferior que produzcan un deterioro significativo de la
calidad de vida del paciente.
Podemos plantear el manejo del paciente clasificándolo en las siguientes 4 categorías:
Paciente con sintomatología leve-moderada y poca afectación de su calidad de
vida:
-En estas condiciones el paciente no va a obtener beneficio de realizar tratamiento
-Conviene informarle de la naturaleza banal de la sintomatología (tranquilizarle)
-Proponerle, si está de acuerdo, mantener una conducta expectante
-Informar de la historia natural fluctuante de los síntomas
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17. Paciente con sintomatología moderada-severa y/o afectación importante de su
calidad de vida:
-Propondremos tratamiento con un alfa-bloqueante
-Si no se produce mejoría después de un mes de tratamiento probaremos otro alfa-
bloqueante (aunque a priori los efectos son los mismos, en la práctica la respuesta puede
ser diferente en un individuo concreto).
-Si tampoco mejora o no ha tolerado los alfa-bloqueantes podría ensayarse Serenoa
Repens a pesar de la falta de evidencia (comentar con el paciente)
Dado que el tratamiento es sintomático, y la sintomatología es fluctuante, cuando el
paciente está asintomático o con sintomatología escasa puede probarse la retirada del
tratamiento.Cuando la sintomatología predominante es más de tipo irritativo (urgencia
miccional) y no se observa aumento del tamaño de la próstata ni signos obstructivos
puede asociarse un fármaco antimuscarínico como Oxibutinina o Tolterodina
Los inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 mejoran también la sintomatología y son una
opción a considerar especialmente en pacientes en los que coexista disfunción eréctil.
Paciente con riesgo importante de RAO sin criterios quirúrgicos:
Consideraremos pacientes con riesgo alto de RAO a los que presenten uno o más de
estos signos:
-Progresión de la sintomatología (>4 puntos en IPSS).
-Incremento significativo del RPM.
-Próstata mayor de 50 ml.
-PSA >3 ng/ml.
Si en estos pacientes desestimamos el tratamiento sintomático y buscamos
evitar/retrasar RAO o intervención quirúrgica, debemos plantearnos tratamiento con
Finasterida
Si el paciente presenta en ese momento sintomatología importante propondremos
terapia combinada (inhibidor de la 5-alfa-reductasa +alfa-bloqueante).
La terapia combinada debe mantenerse entre 6 y 9 meses. Dado el escaso beneficio
marginal clínico que se observa en los ensayos, la terapia combinada a largo plazo
raramente va a estar justificada
En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa debe tenerse en cuenta
que se producirá una disminución del PSA de alrededor de un 50%.
Paciente con complicaciones de la HBP (o sin respuesta al tratamiento
farmacológico):
Indicación de tratamiento quirúrgico.
En estos casos derivar al paciente al urólogo para valorar el tratamiento más adecuado.
Si el paciente renuncia a la cirugía la indicación de finasterida parece en este caso la
opción más razonable, combinada o no con alfa-bloqueante en función de la presencia o
no de sintomatología importante.
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18. 5.COMPLICACIONES
a.Retención urinaria aguda (RAO).
Producida por la misma próstata o por algún factor precipitante como determinados
fármacos, anestesia, estreñimiento, calculo vesical, post-cirugía prostática entre otros.
La probabilidad estimada de tener una RAO en los próximos 5 años en un paciente a los
70 años es del 10% y a los 80 años del 33%. Esta probabilidad está directamente
relacionada con la severidad de los síntomas obstructivos y con el tamaño prostático.
b.Retención urinaria crónica e insuficiencia renal.
Los pacientes diabéticos con neuropatía asociada, los que presentan lesiones
neurológicas y los que tienen un estado de conciencia alterado, son especialmente
susceptibles de sufrir estas complicaciones por su HBP.
El aumento progresivo del residuo miccional acaba por producir una atonía vesical por
agotamiento del detrusor.
La capacidad vesical puede encontrarse muy aumentada y no es infrecuente la
incontinencia por rebosamiento. En fases más avanzadas se presenta fallo en el
mecanismo antirreflujo y la consiguiente ureterohidronefrosis e insuficiencia renal
secundaria a la obstrucción.
c.Infecciones urinarias de repetición.
Favorecida por la presencia de residuo vesical. Es más frecuente si ha habido
ITU previas. Las enterobacterias son los gérmenes más frecuentemente implicados.
d.Hematuria.
Por congestión venosa vésico-prostática, cálculo vesical, ITU o tumor vesical.
e.Cálculo vesical
6.INTERCONSULTA CON ATENCIÓN ESPECIALIZADA.
1.- Síntomas refractarios al tratamiento médico.
2.- Presencia de complicaciones.
3.- Sospecha de cáncer prostático. (PSA elevado o tacto rectal sugestivo)
4.- Sospecha de estenosis uretrales.
5.- Sintomatología severa en pacientes menores de 50 años.
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19. 19

20. Se deberá derivar al urólogo:
Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten:
o Tacto rectal patológico: (superficie irregular, aumento de la consistencia,
existencia de nódulos o límites mal definidos)
o IPSS grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de
estudio diagnóstico
o PSA >10 ng/ml
o PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%
o Edad <50 y STUI con sospecha HBP
o Creatinina elevada >1,5 ng/ml.
o Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al
hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta
uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.
Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:
o Urolitiasis
o Divertículos
o Uropatía obstructiva
o Residuo miccional >150.
Los pacientes que acudan a consulta con RAO:
o Con sondaje efectivo remitir a Urología
o Sin sondaje efectivo remitir a urgencias
Pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo post-
miccional, para tratamiento quirúrgico.
Los pacientes que no presentaran mejoría clínica
De forma individualizada y si existe riesgo de obstrucción, aconsejaremos de forma
prioritaria, una flujometría y, en su defecto, una ECO reno-vesico-prostática con residuo
postmiccional de forma anual.
7.SEGUIMIENTO.
El seguimiento de los pacientes con HBP va depender de la actitud terapéutica
adoptada. Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deben ser tratados y
seguidos en la consulta de atención primaria.
• Pacientes en vigilancia expectante: Controles anuales con IPSS, tacto rectal
y creatinina sérica.
• Pacientes en tratamiento farmacológico:
Pacientes en tratamiento con un α-bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mes.
Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.
Anamnesis. Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento
o remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes.
Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.
IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de
diagnóstico).
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21. Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar
a urólogo.
Pacientes en tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa):
Seguimiento al 1º y 3º mes.
Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.
Anamnesis. Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento
o remitir al urólogo.
No hay cambios citar al 3 mes.
Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.
IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de
diagnóstico).
Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar
a urólogo.
• Pacientes tras tratamiento quirúrgico:
– Controles post-cirugía valorando el éxito terapéutico y la presencia de complicaciones
que son llevados a cabo generalmente por el urólogo.
– Aunque un alto porcentaje de pacientes mejoran significativamente de sus síntomas
(88-90% para la RTUP), quedando muchos de ellos asintomáticos, habrá que tener
algunas consideraciones en cuenta con respecto a estos pacientes:
Un 9% post-RTUP precisan de reintervención antes de 5 años por recidiva de sus
síntomas. Este porcentaje es menor para la prostatectomia abierta.
Tras la RTUP los pacientes siguen teniendo riesgo de padecer cáncer prostático, pues la
cápsula prostática y cierta cantidad tejido glandular prostático quedan libres de la
resección.
El personal de enfermería en atención primaria debería jugar un papel fundamental
en la atención al paciente con HBP en los siguientes niveles:
– Detección activa de casos durante las consultas de enfermería de pacientes
con síntomas del tracto urinario inferior mediante entrevista y cuestionario IPSS
– Educación sanitaria del paciente con HBP respecto a cambios de estilo de
vida que disminuyan o mejoren sus síntomas y su grado de obstrucción.
– Manejo adecuado de las técnicas de sondaje vesical en pacientes con retención aguda
de orina y aquellos con retención crónica no subsidiaria de intervención quirúrgica
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22. 8.BIBLIOGRAFÍA
1. Cabrera R. C@P Sesiones clínicas. Hiperplasia benigna de próstata. http://www.cap-
semfyc.com/Sesclin/Sc0006/Sc0006.htm
2. Baile A, Asua J, Albisu A. Hiperplasia benigna de próstata. Variabilidad
de práctica y guía de actuación basada en la evidencia. Aten Primaria 1999;
23: 142-150.
3. Ziada A, Rosenblum M, Crawford D. Benign prostatic hyperplasia: An
overview. Urology 1999; 53: suplement 3A.
4. Alsina C, Bobé F, Casajuana J, Ferrer S, Milozzi J, Pérez Morales D, et al. Maneig de
la hiperplàsia benigna de próstata des de l’Atenció Primària de Salut. Barcelona:
Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003
5.Castiñeiras et Cols. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para
atención primaria. Actas Urol Esp: 2010; 34; 24-34
6.Clinical manifestations and diagnosis of benign prostatic hyperplasia. UpToDate:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-benign-
prostatic-
hyperplasia?source=search_result&search=prostate+hyperplasia&selectedTitle=2~150
7.Guía clínica para el manejo de HBP. Fisterra. http://www.fisterra.com/guias-
clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/
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