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(2021-05-27) ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN ATENCION PRIMARIA (DOC)

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La Enfermedad Renal Crónica es una patología que acompaña y evoluciona a lo largo de la vida de muchos de nuestros pacientes. Su evaluación, diagnóstico y seguimiento son fundamentales para evitar una evolución tórpida de la misma; así como para detectar todas aquellas causas reversibles y mejorar el abordaje de nuestros pacientes. Así mismo, el control de muchos otros factores como es la anemia o la hiperpotasemia nos obligan a manejar la enfermedad renal desde un punto de vista multidisciplinar. Por ello, en esta sesión, repasaremos los puntos fundamentales y las claves para realizar un abordaje desde Atención Primaria junto con Nefrología.

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(2021-05-27) ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN ATENCION PRIMARIA (DOC)

  1. 1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA IRENE CASTILLO TORRES ALBERTO VILLOTA BELLO C.S. FUENTES NORTE
  2. 2. Definiremos la Enfermedad Renal Crónica por la presencia durante 3 meses o más de: Filtrado glomerular estimado (eFG) con valores inferiores a 60 ml/min / 1.73m2 Lesión renal objetivada en biopsia renal, prueba de imagen o albuminuria. Se estima que el 10% de la población española padece algún grado de ERC. En torno al 7% se encuentran en estadíos 3-5.
  3. 3. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO • Edad avanzada • Ant. Familiares • Obesidad • Diabetes Mellitus • Hipertensión arterial • Infecciones • Litiasis y obstrucción de la vía urinaria • Toma de AINEs y nefrotóxicos • Proteinuria • Anemia • Hipoalbuminemia
  4. 4. • HTA • DM tipo 2 • Enf. Cardiovascular establecida • Personas mayores de 60 años • IMC > 35 kg/m2 • DM tipo 1 de más de 5 años de evolución • Antecedentes de enfermedad renal en familiares de primer grado • Enfermedades de tipo obstructivo del tracto urinario • Pacientes en tratamiento con fármacos nefrotóxicos • Antecedente de enfermedades crónicas, autoinmunes o neoplasias con asociación a ERC CRITERIOS DE CRIBADO DE ERC
  5. 5. ¿CÓMO ORIENTAR A NUESTROS PACIENTES? • Anamnesis • Exploración Física Pruebas Complementarias • Analítica sanguínea: creatinina sérica y estimación del filtrado glomerular • Analítica de orina: albúmina, leucocitos, hematíes, cociente albumina/creatinina • Ecografía renal NUEVO CONTROL ANALÍTICO A LOS 3 MESES
  6. 6. CRITERIOS DE DERIVACION • Filtrado glomerular <30ml/min • Albuminuria >1000 mg/g de cociente albúmina/creatinina • Proteinuria significativa asociada a hematuria • Progresión grave de la ERC: disminución del eFG > 30% en 3-4 meses sin causa filiada • Hiperpotasemia persistente > 5.5-5.8 mEq/L pese a tratamiento • Hipertensión refractaria • Sospecha de hipertensión secundaria • Complicaciones de fármacos que precisan un control estrecho Y, además, en nuestros pacientes DM: • Albuminuria confirmada >300 mg/g a pesar de un buen control de su TA. • Aumento de las cifras de albuminuria, a pesar de un tratamiento óptimo. • HTA refractaria
  7. 7. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ERC MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS CONTROL DE LA TA CONTROL DE LA Hb REVISIÓN ACTIVA DE LA RE EVITAR NEFROTÓXICOS CONTROL DEL K PRECAUCION CON EL USO DE CONSTRASTES
  8. 8. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ERC Control analítico Sanguíneo Hemograma Bioquímica Urinario Sedimento Albuminuria Cociente albúmina/creatiina
  9. 9. DM2 en el paciente con ERC • Afecciones crónicas de elevada prevalencia • Mayor riesgo de hipoglucemia y mayor morbimortalidad HIPERTENSIÓN • Reducir presión arterial • Reducir riesgo complicaciones CV • Retrasar progresión ERC HTA NOCTURNA e HTA ENMASCARADA • Uso rutinario de la MAPA
  10. 10. DM2 en el paciente con ERC DISLIPEMIA • Alto o muy alto riesgo CV • FG < 60 ➔ equivalente coronario • Estatina ± ezetimiba • Escasa eliminación renal sin requerir ajuste de dosis ➔ atorvastatina, fluvastatina • Reducción de dosis con FG<30 ➔ simvastatina, pravastatina • Dosis medias FG<30 y contraindicada en ERC avanzada ➔ rosuvastatina • Ezetimiba no requiere ajuste de dosis Mayor riesgo de rabdomiolisis por estatinas
  11. 11. DM2 en el paciente con ERC HbA1c • Valor de referencia para control metabólico • Uremia ➔ carbamilato de Hb ➔ falsa  HbA1c • Falso  HbA1c posible por… • < vida media eritrocitaria • Transfusiones •  eritropoyesis tras tratamiento con EPO • ¿Alternativa? ➔ controles frecuentes de la glucemia capilar o intersticial
  12. 12. DM2 en el paciente con ERC Objetivos de control glucémico • DM2 de corta evolución + no comorbilidades importantes + bajo riesgo hipoglucemia + buena expectativa de vida ➔ HbA1c 6,5% – 7% • DM2 + ERC leve (FG>60) + microalbuminuria ➔ HbA1c 6,5% – 7% • DM2 de larga evolución + comorbilidad importante + moderado riesgo de hipoglucemuia + alto RCV / corta expectativa de vida ➔ HbA1c 7,5% – 8% • DM2 + ERC moderada (FG<60) ➔ HbA1c 7,5% – 8% • Anciano frágil ➔ HbA1c < 8,5%, idealmente HbA1c < 7%
  13. 13. DM2 en el paciente con ERC Fármacos DM2 Progresión de la ERC Posología/recomendaciones de uso Metformina Efecto neutro Contraindicado con FG <30 iSGLT2 Han mostrado beneficio canaglifocina, empaglifocina y dapaglifocina Requieren ajuste de dosis (canaglifocina, dapaglifocina, empaglifocina, ertuglifocina) arGLP1 Han mostrado beneficio en la progresión de la albuminuria: liraglutida, semaglutida y dulaglutida Exenatide y lixisenatide contraindicados con FG<30 Dulaglutide, liraglutide y semaglutide no requieren ajuste de dosis iDPP-4 Efecto neutro Se pueden usar ajustando dosis: sitagliptina, saxagliptina y alogliptina Único que no requiere ajuste de dosis: linaglitpina Tiazolindionas Efecto neutro No requieren ajuste de dosis Evitar en la medida de lo posible por posible retención de líquidos Sulfonilureas Efecto neutro Gliburida no recomendada Glipicida y glimepirida iniciar a dosis bajas para evitar hipoglucemias Insulina Efecto neutro Disminución de la dosis requerida de insulina
  14. 14. DM2 en el paciente con ERC Algoritmo terapéutico DM2 & ERC
  15. 15. ANEMIA en el paciente con ERC • Relación con la sintomatología, calidad de vida y el pronóstico • AS incluirá: HG completo, determinación de reticulocitos, ferritina sérica, IST, vit.B12 y folato • Determinación Hb sérica periodicidad: • ANUAL en pacientes con grados 3a y 3b • SEMESTRAL en pacientes con FG<30 • Tratamientos y objetivos TTO: • Descartar causas secundarias • Suplementación farmacológica cuando IST<30% y ferritina <500 ng/ml • Empleo agentes estimuladores eritropoyesis cuando Hb<11,5 g/dl (salvo enfermedad maligna activa)
  16. 16. HIPERPOTASEMIA • Restricción de proteínas • Restricción de sal. No usar sal dietética.
  17. 17. MUCHAS GRACIAS DUDAS, RUEGOS Y PREGUNTAS

La Enfermedad Renal Crónica es una patología que acompaña y evoluciona a lo largo de la vida de muchos de nuestros pacientes. Su evaluación, diagnóstico y seguimiento son fundamentales para evitar una evolución tórpida de la misma; así como para detectar todas aquellas causas reversibles y mejorar el abordaje de nuestros pacientes. Así mismo, el control de muchos otros factores como es la anemia o la hiperpotasemia nos obligan a manejar la enfermedad renal desde un punto de vista multidisciplinar. Por ello, en esta sesión, repasaremos los puntos fundamentales y las claves para realizar un abordaje desde Atención Primaria junto con Nefrología.

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