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(2021 06-17) edemas (ppt)

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En esta sesión se realiza un repaso general de un tema tan amplio como son los edemas. Hablamos sobre la fisiopatología de los mismos, así como los principales signos y pruebas complementarias a pedir. Por último, comentamos las principales entidades causantes de este signo clínico, centrando el diagnóstico y tratamiento en la resolución del mismo.

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(2021 06-17) edemas (ppt)

  1. 1. EDEMAS Jose María Errea Albiol Sara Sánchez Casas C.S. San José Norte
  2. 2. FISIOPATOLOGÍA Fallo en alguno de los mecanismos mencionados: - Aumento de la presión hidrostática. - Disminución de la presión oncótica. - Alteración de la permeabilidad capilar. - Alteración de los vasos linfáticos.
  3. 3. • El edema generalizado responde a una alteración de numerosos mecanismos en los que predomina especialmente la retención de sodio y agua. • Se llama anasarca al edema generalizado, marcado, el cual puede acompañarse de hidrotórax y ascitis. • Se encuentra en: - Insuficiencia cardíaca - Cirrosis hepática - Síndrome nefrótico - Malnutrición - Enfermedades por mala absorción intestinal.
  4. 4. • Edemas localizados. Como se ha descrito, responden a una obstrucción regional venosa, linfática o ambas. Los cuadros más frecuentes son los de edema de un miembro inferior debido a una trombosis venosa. • Así como el linfedema unilateral en un miembro inferior por una obstrucción neoplásica.
  5. 5. Anamnesis • Fundamental a la hora de filiar el origen • Hemos de hacer las preguntas adecuadas y cuantas más mejor. • Muchas características que nos cuenten tar los pacientes pueden indicarnos muchas veces la causa sin casi la realización de prueba.
  6. 6. • Duración: Agudo vs Crónico • Simetría: UL vs BL • Evolución a lo largo del día • Localización: EEII vs EESS vs otros. • Comorbilidades • Hábitos de vida: Nivel social, nutrición. • Clínica asociada • Tratamientos actuales ¿Qué preguntar?
  7. 7. Exploración física Inspección: • Coloración: los edemas bilaterales relacionados con la retención de liquido suelen ser de coloración normal, una TVP o una celulitis aparecen enrojecidas por el aumento de temperatura, la Insuficiencia Venosa Crónica tiene un color entre marrón y amoratado de largo tiempo de evolución en relación con la atrofia que esta conlleva. • Simetría • Piel: si podemos encontrar piel de naranja (celulitis), piel atrófica (IVC)… • Presencia de heridas: puertas de entrada que puedan haber producido el inicio de la clínica • Presencia de varices: Ver de visu varículas ya indica que muy probablemente como mínimo algo del edema se deba a cierto grado de insuficiencia venosa crónica.
  8. 8. Palpación: • Temperatura: una celulitis o una TVP cursan con un edema con aumento de temperatura. • Dureza: El linfedema crónico o la celulitis son edemas más duros, mientras que la insuficiencia cardiaca es un edema más blando. • Fóvea: consiste en la presencia de un hundimiento que persiste durante varios segundos/minutos tras la presión firme del tejido.
  9. 9. • Cordones venosos: Muchas veces los cordones venosos predisponentes a una TVP no se ven, pero si se palpan, sobre todo hay que insistir en la región gemelar que es donde se forman la mayor parte de trombos de las venas profundas. • Pulsos: en la insuficiencia venosa podemos tener dificultad para detectar los pulsos distales en los pies. En general los pulsos deberían ser presentes y simétricos en la mayoría de patologías que cursan con edema, salvo las isquemias crónicas o la insuficiencia venosa grave. • Adenopatías. • Maniobra de Hommans: se utiliza en la exploración para el diagnostico de la TVP.
  10. 10. • Nunca olvidar que hay que hacer además de una minuciosa exploración de los edemas, también: • Auscultación Cardiopulmonar. • Exploración abdominal.
  11. 11. Pruebas complementarias • Analítica de sangre: • Bioquímica y Hemograma • Coagulación con Dímero D en caso de sospecha de TVP. • Función tiroidea • Pro-BNP • PCR y VSG • Analítica de orina con proteínas. • Radiografía de tórax: valoraremos la presencia de edema pleural si sospechamos una descompensación cardiaca. • Ecografía abdominal: valoración de órganos intra-abdominales como los riñones en un síndrome nefrótico.
  12. 12. CAUSAS DE EDEMAS
  13. 13. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA • El 25-30% de las mujeres y 10-40% hombres la padecen. • Múltiples causas y diagnóstico eminentemente clínico. • Gran importancia de medidas no farmacológicas ni invasivas.
  14. 14. Tratamiento
  15. 15. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • Causa de edema potencialmente mortal. • Especial atención a la unilateralidad asociada a otros signos como el eritema o aumento de la temperatura local.
  16. 16. Tratamiento para TVP • Las heparinas de bajo peso molecular representan la estrategia inicial de elección de la TVP. • En la mayoría de los pacientes, tras la introducción de HBPM se continuará con ACO. • URG: Si damos de alta un paciente con TVP, damos ambas cosas: heparina a dosis terapéuticas asociado a ACO y realizar INR diarios en centro de salud, una vez el INR esté en rango mantenemos 48 horas más ambos tratamientos y posteriormente retiramos HBPM.
  17. 17. INSUFICIENCIA CARDIACA • ¿Por qué se produce el edema en la insuficiencia cardíaca? Dos mecanismos. - El corazón no tiene una contracción efectiva  No logra impulsar la sangre  “Encharcamiento” - La excreción de sal se ve disminuida  Retención de líquido que será expulsado cada vez con más dificultad por un corazón con contracción inadecuada.
  18. 18. Diagnóstico - En la mayoría de ocasiones con la evaluación clínica es suficiente. - Recordar ProBNP como seguimiento. - ECG - Radiografía de tórax. - Ecocardiograma.
  19. 19. Tratamiento - Diuréticos. - IECAS/ARA-II - Betabloqueantes - Digoxina - Ivabradina - Inhibidores de la Neprilisina, etc.
  20. 20. Síndrome Nefrótico • Se debe a un daño glomerular que produce un aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular a las proteínas y todas las alteraciones que se describen son consecuencia directa de esta proteinuria masiva. • Se caracteriza por la pentada formada por: 1. Proteinuria en rango nefrótico: > 3,5 gr / 24 h. 2. Hipoalbuminemia: < 3 gr / dL. 3. Lipiduria. 4. Hiperlipidemia. 5. Edemas. Esta patología constituye la indicación más frecuente de biopsia renal en España. Causas: - Niño: Nefropatía de Cambios Mínimos. - Adultos: GN Membranosa
  21. 21. Clínica: EDEMAS Proteinuria -> hipoproteinemia -> ↓ presión oncótica de la sangre. Salida de agua y solutos -> Edema y ↓VCE. Edemas de tipo blando. Dejan fóvea. Predominantemente encontraremos edema en las zonas declives como son las extremidades inferiores y la zona periorbitaria (muy común en niños). Este edema puede pasar de localizado a generalizarse y presentar además derrame pleural, ascitis o incluso anasarca.
  22. 22. HIPERLIPIDEMIA - La hipoproteinemia -> ↑ síntesis de proteínas y liproteinas -> aumentan los lípidos (CL) en sangre -> ↑ RCV TROMBOSIS - Pérdida selectiva de Factores de coagulación por orina -> Estado de hipercoagulabilidad - Primeros meses tras el debut y en venas profundas de miembros inferiores. - Complicaciones hemorrágicas. INFECCIONES - Pérdida de complemento e IgG por orina. - Niño y gérmenes encapsulados. ANEMIA - Se produce por déficit de transferrina y de eritropoyetina. Clínica:
  23. 23. Diagnóstico Analítica completa con hemograma, bioquímica, coagulación (Dímero D) y gases venosos. Sedimento urinario con iones. Orina de 24 horas. Radiografía de tórax. Ecografía renal. Serología de virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis. BIOPSIA RENAL (no siempre)
  24. 24. Tratamiento En Urgencias • Furosemida 1 amp de 40mg IV. • Si hay una infección intercurrente: Ceftriaxona 2gr IV. • Evitar mayor sobrecarga hídrica, vigilando TA. No poner sueros salvo que sea necesario. Sala de Observación • Dieta baja en sal (2-4 g/24 h) y con aporte restringido de proteínas (0,8/1 gr/Kg de peso al día). • Evitar la sueroterapia. • SEGURIL: empezar con 40 mg/8 horas IV, y valorar hasta 40 mg/6 horas. Vigilar evolución de la función renal. • No iniciar tratamiento con IECAs/ARA II. • No está recomendada la profilaxis antitrombótica en un primer momento. Solo estaría indicada en casos de alto riesgo: • Albúmina inferior a 2g/dL. • Sindrome Nefrótico de largo tiempo de evolución. • Proteinuria >10g/24h. • Antitrombina < 75% del valor normal. • Hipovolemia.
  25. 25. Linfedema • Denominamos Linfedema a aquel edema que se produce por acumulación de líquido linfático en los tejidos adiposos justamente debajo de la piel. • Causas • Primarias: poco frecuentes. • Secundarias • Cirugía • Radioterapia • Cáncer • Infección
  26. 26. Diagnostico Anamnesis. Pruebas de imagen: • Resonancia magnética • Tomografía computarizada • Ecografía Doppler • Gammagrafía del sistema linfático (linfogammagrafía) 1º: Derivar a C. Vascular: descartar causa primaria. 2º: Derivar a M. Física y Rehabilitadora: Consulta monográfica.
  27. 27. Prevención Proteger la extremidad afecta: Evitar heridas, por ejemplo, afeitarse con maquina eléctrica, usar guantes para tareas que puedan ser peligrosas, dedales para coser…En caso de que vayamos a sacar sangre u otro procedimiento, se ha de evitar que se haga sobre el lado afectado. Evitar el calor en el brazo o en la pierna Elevar el brazo o la pierna Evitar la ropa ajustada: evita los brazaletes para tomar la presión arterial, tomar la tensión en el otro brazo. Mantener limpio el brazo o la pierna. El cuidado de la piel y de las uñas es de máxima prioridad. Revisa la piel del brazo o la pierna de forma diaria, busca cambios o cortes en la piel que puedan causar una infección.
  28. 28. Tratamiento • Medidas posturales de elevación de extremidad. • Mangas o medias de compresiones: • Recetadas por los Médicos Rehabilitadores. • Hechas a medida de cada paciente • Distribución de las fibras diferente y que varia de fuerza. • Drenaje linfático manual: Fisioterapia. • Presoterapia neumática: utilización de la presión del aire sobre diferentes partes del cuerpo mediante sistemas de drenaje.
  29. 29. Fármacos
  30. 30. Fármacos IECA (Enalapril) / Alfametildopa: Hipersensibilidad. Bloqueadores de los canales del Calcio (Amlodipino, Diltiazem): acción vasodilatadora que aumenta el flujo sanguíneo, favoreciendo la aparición de edema. Glucocorticoides o los Estrógenos. Algunos AINEs (Ibuprofeno y Naproxeno) y los Coxibs: favorecen la retención de Sodio.

En esta sesión se realiza un repaso general de un tema tan amplio como son los edemas. Hablamos sobre la fisiopatología de los mismos, así como los principales signos y pruebas complementarias a pedir. Por último, comentamos las principales entidades causantes de este signo clínico, centrando el diagnóstico y tratamiento en la resolución del mismo.

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