El aumento de proporción de población polimedicada, sobre todo de la anciana frágil y muy anciana, hace más palpable las consecuencias y orígenes de una polimedicación inadecuada. Esto deja en evidencia los retos a los que los niveles asistencial, gerencial y político deben enfrentar. Por ello, nace la necesidad de afrontar adecuadamente la situación mediante una correcta adecuación terapéutica, desprescripción y adherencia al tratamiento. Para ello pondremos de manifiesto la diversidad de herramientas que existen en la literatura y están validadas para la realización de una buena adecuación terapéutica y deprescripción.

1. Polimedicación. Criterios y
herramientas de desprescripción.
Autor:
Daniel Sánchez Ruiz.
Residente de 1er
año. Centro de Salud Fernando el Católico.

2. 2
Índice.
1. Objetivos.
2. Introducción y Justificación.
3. Definiciones.
4. Criterios y Herramientas de Desprescripción.
a. Deprescripción.
b. Herramientas de desprescripción.
5. Resumen y Conclusiones.
6. Recursos.
7. Bibliografía.

3. 3
1. Objetivos.
• Evidenciar la Polimedicación como otra comorbilidad más en nuestros
pacientes a la hora de tomar decisiones.
• Hacer hincapié en la adecuación terapéutica, la prescripción inapropiada
y la desprescripción en los pacientes polimedicados.
• Estas herramientas pueden ser usadas en todos los pacientes con
independencia del número de fármacos que esté tomando.
2. Introducción y Justificación.
La polimedicación es un problema de salud pública prioritario en los países
desarrollados. Ésta es especialmente importante por su prevalencia, sobretodo
en la población anciana y frágil estando relacionada con el envejecimiento y el
aumento de la morbilidad (1,2), por sus consecuencias y por su aumento en los
últimos años (3,4). Por tanto, los retos a los que los niveles asistencial,
gerencial y político deben enfrentarse para atajar los efectos negativos de la
polimedicación no deben centrarse sólo en las consecuencias, sino también en
sus orígenes (5) (Tabla 1). De tal modo, nace la necesidad de efectuar una
buena adecuación terapéutica, desprescripción y adherencia al tratamiento en
este sector poblacional para prevenir las consecuencias de un mal uso de la
medicación.
Tabla 1. Consecuencias y Orígenes de la Polimedicación y Prescripción
Inadecuada (PI).
Consecuencias. Orígenes.
Consecuencias Clínicas:
• Disminución de la adherencia
terapéutica.
• Efectos adversos de los
medicamentos.
• Interacciones fármaco-fármaco,
medicamento-enfermedad.
• Riesgo de hospitalización, de
prolongación de la misma y de
reingreso.
• Riesgo de caídas y de lesiones
provocadas por las mismas.
• Disminución de la funcionalidad
física.
• Deterioro de la calidad de vida.
• Aumento de la morbilidad.
• Aumento de la mortalidad.
Dependientes del Paciente:
• Factores biológicos: edad por
encima de 75 años y mujeres.
• Consumo de fármacos
específicos: ansiolíticos,
sedantes, antidepresivos,
analgésicos, inhibidores de las
plaquetas o espasmolíticos.
• Morbilidad asociada: tener 3 o
más enfermedades crónicas,
enfermedades respiratorias,
HTA, enfermedades
cardiovasculares, diabetes y
síntomas digestivos.
• Factores psicológicos:
depresión, ansiedad, pobre
percepción de la salud y
deficiente adaptación a la
enfermedad.
• Factores sociales: situación
económica deficiente, nivel
Consecuencias Legales:
• Responsabilidad civil en caso
de daños resarcibles.
• Responsabilidad penal por

4. 4
imprudencia o dejación de
funciones que ocasionen daño
a la vida o a la integridad física.
educativo bajo, soledad,
situación de dependencia, vivir
en zonas rulares, etc.
Consecuencias Éticas:
• Deterioro de la relación clínica.
• Pérdida de confianza en la
asistencia sanitaria.
Consecuencias Sociales:
• Alteraciones en el rol y
funciones sociales del
individuo.
Dependientes del Sistema Sanitario
y de los Profesionales Sanitarios:
• Contacto con los servicios
sanitarios en los últimos 3
meses.
• Ingresos hospitalarios previos.
• Interconsultas entre
especialistas.
• Ser atendido por diferentes
prescriptores.
• Acudir a múltiples farmacias.
• Discrepancias entre pacientes
y facultativos en cuanto a la
historia farmacoterapéutica.
• Adopción acríticas de las guías
clínicas basadas en la
evidencia que obvian la
morbilidad y polimedicación.
Consecuencias Económicas:
• Gastos directos: gasto
farmacéutico, consultas y
hospitalizaciones por efectos
adversos, etc.
• Costes sanitarios no directos:
cuidados y adaptaciones
domiciliarias por discapacidad.
• Costes indirectos:
productividad perdida asociada
al daño directo producido por
medicamentos.
• Costes Intangibles: daño moral,
disminución de la calidad de
vida, etc.
Consecuencias en las Políticas
Sanitarias y de Salud Pública:
• Medidas legislativas y
administrativas.
• Políticas y planes de salud.
Adaptado de Gavilán et al. (3-5).
Con respecto al subgrupo de pacientes mayores de 65 años decir que los
análisis del INE de proyección de población estiman que el porcentaje de
población mayor de 65 años será del 24,9% en 2029 y del 34,8 % en 2064 (6).
Esta población anciana presenta la mayor prevalencia de enfermedades
crónicas representando un consumo del 40-50% del gasto sanitario nacional,
un 30-40% del consumo total de fármacos y hasta un 75% de los tratamientos
de enfermedades crónicas (7), además este colectivo genera el triple de
demanda sanitaria, lo que conlleva a un consumo mayor de recursos (8).
En España el gasto sanitario representa alrededor del 9% del PIB (Producto
Interior Bruto), dentro del cual el gasto farmacéutico representa cerca del 20%
del total y supone cerca de 500 millones de euros al año (9). Además, en los
últimos años el aumento del gasto farmacéutico ha superado el aumento del
PIB de la mayoría de los países europeos, poniendo en jaque a los sistemas
sanitarios (9, 10).
3. Definiciones.

5. 5
Adecuación Terapéutica. El concepto de adecuación terapéutica ha sido
definido de forma variada en la literatura. Villafaina y Gavilán lo han definido
como "el proceso de elección de un fármaco en el que, mediante una adecuada
indicación, prescripción, dispensación, administración y seguimiento se
consiguen unos resultados en salud apropiados a las condiciones y
circunstancias del paciente y del conjunto de la comunidad" (11). Greenwald
consideró que "una medicación es adecuada cuando cada uno de los fármacos
que componen el tratamiento del paciente es clínicamente seguro y correcto
(incluyendo dosificación, vía de administración y duración) teniendo en cuenta
que tanto la seguridad como la indicación pueden variar en función del contexto
clínico y ambiental, por lo que la definición requiere de una revisión periódica"
(12). Sin embargo, la definición más sencilla puede que sea la que dice que
"una prescripción es adecuada cuando existen claras evidencias para su
empleo esa indicación, es bien tolerada y es coste-efectiva" (13). En resumen,
la adecuación terapéutica de un tratamiento se relaciona con el paciente y la
comunidad, está supeditada a una serie de factores como la indicación,
prescripción, dispensación, administración y seguridad, a la vez que ha de ser
tolerada por el paciente y ser coste-efectiva.
Medicamento Potencialmente Inadecuado o Prescripción Inadecuada. En
contraposición, "un medicamento es considerado como potencialmente
inapropiado (PMI) cuando el riesgo producido por consumirlo es superior al
beneficio clínico potencial esperado, especialmente cuando existan alternativas
terapéuticas más seguras o eficaces; en este concepto se incluye el uso de
fármacos a mayor dosis o duración de la indicada, el empleo de medicamentos
con alto riesgo de interacciones medicamentosas o medicamento-enfermedad,
la duplicación de un principio activo…, siendo también considerada
prescripción potencialmente inadecuada (PPI), en este caso por omisión, la no
utilización de un medicamento clínicamente indicado" (14).
Desprescripción. En estrecha relación a lo anteriormente citado, se encuentra
el concepto de desprescripción, que admite varios matices. Le Couteur et al. la
definen como "el cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión
de un profesional médico" (15). Gavilán et al. entienden por desprescripción "el
proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su
revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación
de unos fármacos y adición de otros" (3).
Polimedicación. El concepto de polimedicación no tiene una definición que
sea capaz de englobar todas sus características por lo que hablamos de
polimedicación cuantitativa y polimedicación cualitativa. La polimedicación
cuantitativa atiende al número de fármacos prescritos y se acepta como punto
de corte la presencia de 5 medicamentos o más (4). La polimedicación
cualitativa atiende a la utilización de fármacos inadecuados o simplemente el
consumo de algún medicamento clínicamente no indicado (3). Ambas
definiciones son complementarias y aunque la definición cualitativa defina
mejor la polimedicación a mayor presencia de fármacos, más riesgo existe de
que alguno no sea necesario y de que aparezcan efectos adversos evitables.
(3). Rollason y Vogt distinguen tres posibles situaciones de polimedicación:
"Polimedicación adecuada, cuando el paciente toma muchos fármacos pero
todos ellos tienen indicación clínica, polimedicación inadecuada, cuando se

6. 6
toman más medicamentos de los clínicamente necesarios, y pseudo-
polimedicación, que sería el caso del paciente en cuyo historial están
registrados más fármacos de los que realmente toma" (16).
Adherencia al tratamiento. Otro concepto de importancia que podemos
relacionar con una buena adecuación terapéutica es la adherencia al
tratamiento. En el año 2003 la OMS definió el término adherencia terapéutica
como "el grado en el que la conducta de un paciente en relación con la toma de
medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida,
se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional
sanitario" (17). Una definición más completa fue dada en 1979 por Haynes y
Sackett al considerarla como "la medida en que la conducta del paciente en
relación a la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la
modificación de su estilo de vida coinciden por las dadas por su prescriptor"
(18).
4. Criterios y herramientas de desprescripción.
a. Desprescripción.
El diseño de la estrategia para incorporar intervenciones para mejorar la
adecuación terapéutica, debe dar respuesta a las siguientes cuestiones:
¿Es posible prevenir? La prevención de la inadecuación es la mejor
estrategia para conseguir una prescripción adecuada. Por ello, el proceso de
adecuación terapéutica debe comenzar antes del proceso de prescripción.
Existen diversidad de instrumentos para realizar una buena adecuación
terapéutica, pero para resumir deberíamos contestar a las siguientes preguntas
antes de indicar un tratamiento: ¿Precisa el paciente iniciar el tratamiento?,
¿existe alternativa no farmacológica efectiva?, ¿cuál es el fármaco más
efectivo o seguro?, ¿es adecuado este fármaco en las circunstancias
específicas de este paciente? (19).
¿A quién? De partida, todo paciente que toma algún medicamento puede
beneficiarse de este tipo de intervenciones, pero en la práctica clínica no
siempre es posible llevar todas las actuaciones a todos los pacientes y es
necesario priorizar en base a los beneficios potenciales de la actuación en los
distintos escenarios existentes (3,19). Priorizando los siguientes: pacientes
polimedicados, especialmente ancianos, cuando los fármacos producen efectos
adversos, cuando los fármacos no han demostrado eficacia en los ensayos
clínicos, cuando la expectativa de vida es corta, en pacientes terminales,
frágiles o con demencia avanzada (en estos casos, deben reevaluarse los
objetivos de los tratamientos, ya que tratamientos para la hipertensión, la
osteoporosis o la dislipemia, cuyo beneficio se produce a largo plazo, tienen un
valor limitado en pacientes con una expectativa de vida corta), cuando, al
revisar la medicación de forma rutinaria, se encuentran medicamentos que no
son necesarios o adecuados o que han dejado de serlo, porque ha cambiado la
evidencia o las características del paciente y cuando se detectan duplicidades,
interacciones relevantes, errores de prescripción, medicación inadecuada o
incumplimiento responsable (20).
¿Quién/Quienes? Varios son los profesionales que, en el ámbito de la
atención primaria, pueden realizar este tipo de intervenciones, principalmente

7. 7
médicos, enfermeras, farmacólogos o farmacéuticos, siendo también posible
realizar una intervención multidisciplinar con reparto de tareas (19).
¿Dónde? Cualquier momento puede ser válido para realizarla. Realizar la
intervención sin la presencia del paciente tiene la ventaja de poder llevarse a
cabo en los momentos libres de otras tareas y ser más rápida, pero tiene el
inconveniente de que no permite valorar idoneidad, adherencia, reacciones
adversas, expectativas ni creencias de los pacientes. Puede ser útil para
valorar duplicidades, interacciones y revisión de criterios explícitos de
prescripción inadecuada (19).
¿Cómo? La revisión de la medicación debe realizarse con base en criterios de
indicación, posología, eficacia, seguridad y seguimiento, todo ello teniendo en
cuenta las características específicas de cada paciente de forma
individualizada. Aunque existen descritas estrategias de intervención por
fármacos, en general se acepta que lo adecuado es intervenir por paciente
considerando la medicación de éste como un conjunto (19, 20).
Podemos hablar de dos estrategias para deprescribir.
• Por fármacos. Conformaría la necesidad de, una vez conocido que un
fármaco en concreto no es apropiado para su uso en una población con
unas características determinadas, revisar uno a uno a todos esos
pacientes para identificar quiénes lo tienen prescrito, actuando luego en
consecuencia. Este tipo de intervención consume menos tiempo y suele
ser más eficiente, aunque tiene menos en cuenta el contexto individual y
socio-familiar. Gana especial interés en este tipo de desprescripción la
utilización de los métodos explícitos e implícitos (20).
• Por pacientes. Consistiría en la evaluación pormenorizada de la hoja de
tratamiento de cada individuo, discontinuando lo innecesario y
añadiendo lo preciso según el estado del paciente y su expectativa de
vida. Suele apoyarse en el uso de algoritmos que facilitan la toma de
decisiones (21,22). Ventaja en común que son procesos que se realizan
por pasos y se basan en la confrontación de la indicación del
medicamento con las necesidades clínicas del paciente y las metas de la
atención sanitaria, y de efectividad-seguridad Tienen en cuenta la
expectativa de vida y el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su
beneficio. (20).
La desprescripción por paciente consiste en una serie de fases (tabla 2) (4,15,
20).Para asegurar que la desprescripción es aceptada por el paciente y no
conduce a riesgos innecesarios es preciso tener un conocimiento amplio de los
medicamentos, del paciente y su contexto, así como de las barreras asociadas
a la desprescripción (tabla 3) (20).
Tabla 2. Fases de la desprescripción.
Revisar
• Listado completo de medicamentos.
• Valorar estado físico y aspectos de la persona y su
contexto socio-familiar.
Analizar
• Evaluar la adherencia, interacciones y su contexto
socio-familiar

8. 8
Actuar
• Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados, que
dañan o no se usan.
• Paso de escenario preventivo o modificador de la
enfermedad a paliativo o sintomático.
Acordar
• Expectativas, creencias, preferencias.
• Adaptar el ritmo a las posibilidades reales.
Monitorizar
• Resaltar logros, valorar adherencia a la
desprescripción, apoyar.
• Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la
enfermedad de base.
Adaptado de Gavilán et al. (3,20).
Tabla 3. Barreras asociadas a la desprescripción.
Barreras del sistema sanitario y
sociedad.
• Receta electrónica y otros
métodos que reactivan
automáticamente la
continuidad de las
prescripciones.
• Guías clínicas y protocolos
intervencionistas.
• Sistemas de salud
impersonales, poco centrados
en los pacientes.
• Prescripción inducida.
• Sobremedicalización y
mercantilización de la salud.
• Prescripción, íntimamente
asociada al acto clínico.
• Múltiples profesionales
involucrados en la atención del
mismo paciente.
Barreras del médico.
• Inercia sobre terapéutica.
• Educación médica centrada en
el medicamento.
• Falta de destrezas para
cambiar actitudes.
• Reticencias a cambiar
medicamentos prescriptos por
otros facultativos.
Barreras en la relación médico-
paciente.
• No discutir posibilidades de
desprescripción con el paciente
o la familia.
• No tener en cuenta la
perspectiva o preferencias del
paciente.
Barreras del paciente.
• Percepción de abandono.
• Miedos, vivencias pasadas
desagradables.
• Resistencia a abandonar

9. 9
tratamientos que viene
tomando durante mucho
tiempo.
Adaptado de Gavilán et al. (3,20).
Como cualquier intervención médica el hecho de deprescribir puede acarrear
consecuencias positivas y negativas. Entre las positivas, cabe destacar una
mayor satisfacción del paciente, mejoras funcionales y de la calidad de vida,
reducción del riesgo de efectos adversos e interacciones, y menor coste para el
paciente y para la comunidad (15,23). Siempre se deben tener en cuenta las
posibles complicaciones que podrían derivarse de la desprescripción:
• Síndrome de retirada. Es más probable en el caso de fármacos que
afectan al sistema nervioso central, como es el caso de las
benzodiacepinas. El síndrome de retirada se podría evitar si la retirada
se hace lentamente y bajo supervisión médica.
• Efecto rebote. La discontinuidad de los beta-bloqueantes pueden
conllevar aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
• Desenmascaramiento de interacciones. Por ejemplo, al discontinuar
fármacos en un paciente tratado con acenocumarol se puede alterar el
INR.
• Reaparición de síntomas. Por ejemplo, insomnio tras el cese de
hipnóticos.
b. Herramientas de desprescripción.
En la fase de revisión, uno de los métodos más utilizados es el de la ”bolsa
marrón”. Este método consiste en que el paciente ha de traer a la consulta toda
la medicación, incluido medicamentos sin prescripción médica, de herboristería
u homeopatía, para que sea el facultativo el que compruebe lo que el paciente
está tomando. El grado de discrepancias entre lo que el paciente toma
realmente y lo que su médico de familia cree que está tomando suele ser
bastante alto (4,24).
Los métodos explícitos e implícitos (Tabla 4) nacieron de la necesidad de
abordar la prescripción inadecuada en pacientes polimedicados y lograr una
correcta adecuación terapéutica. Los primeros están basados en las
propiedades de los fármacos y buscan evaluar si la prescripción se adapta a
unos criterios predefinidos por la evidencia científica y el consejo de los
expertos. Entre ellos, los criterios Beers y los criterios STOPP/START son los
más usados. Por otro lado, los métodos implícitos están basados en juicios
clínicos y analizan el tratamiento en sí mismo, teniendo en cuenta todas las
características del paciente a la vez que pretenden que los fármacos estén
prescritos correctamente y respondan a la indicación y necesidad. En este caso
la herramienta MAI es la más aplicada (19,25,26).

10. 10
Tabla 4. Métodos de desprescripción.
Métodos explícitos. Métodos Implícitos.
• BEERS.
• STOPP/START.
• ACOVE.
• McLeod.
• HANLON.
• NORGEP.
• DUE.
• PRISCUS.
• Lista MARC.
• Prescribing-safety indicator
GPs.
• MAI (Medication
Appropriateness Index).
• Liptom.
• Handy.
• Asessment Underutilization
Medication.
• No Tears Tool.
• Screening Tool Medication
Review.
Adaptado de Orueta et al. y Villafania et al. (11,19).
Los criterios Beers establecidos en 1991 por la Asociación Americana de
Geriatría han sido actualizados en cinco ocasiones, siendo la última en 2019.
Su importancia radica en su amplia difusión mundial, así como su validación en
diferentes contextos asistenciales (hospitales, residencias geriátricas y atención
primaria), siendo, por tanto, los más utilizados en la bibliografía para valorar la
tasa de prescripción inadecuada en mayores de 65 años en el ámbito de la
atención primaria (27-30). Pese a haber sido criticados durante años por no
recoger ciertas interacciones medicamentosas en aquellas situaciones que las
hubiere, la última actualización amplía el número de las mismas. Entre las que
encontramos las interacciones en el uso concomitante de gabapentina,
opioides y benzodiacepinas; el TMP-SMX combinado con warfarina y fenitoina
aumentando respectivamente el riesgo de sangrado y los niveles de fenitoina;
el uso de macrolidos combinado con la warfarina aumenta el riesgo de
sangrado (27,29,30). La actualización de 2019 recoge como medicación
potencialmente inadecuada en mayores de 65 años el TMP-SMX por riesgo de
hiperkalemia; los IRSNs por aumento del riesgo de caídas; desaconsejan el
uso de la dronedarona, los inhibidores de la COX-2, los AINES, las
tiazolidindionas y los antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridinicos
en paciente con IC; alertan de la precaución del uso de rivaroxaban en
personas mayores de 75 años por el aumento del riesgo de sangrado en este
subgrupo de edad (29). No obstante, los criterios Beers han sido definidos en el
contexto sanitario de EEUU, en base a la idiosincrasia de la práctica clínica y el
catálogo de medicamentos de este país. Por tanto, su principal desventaja
permanece en que varios medicamentos que aparecen no están presentes en
el mercado farmacéutico de muchos países, principalmente de Europa.
Respondiendo a la necesidad de acuñar una guía que diera solución a la
idiosincrasia de la farmacoterapéutica europea, en el año 2008 fueron
publicados los criterios STOPP/START por Gallagher et al. (31). Estos criterios
han sido avalados por la Sociedad Médica Geriátrica de la Unión Europea
(31,32), y en 2015 tuvo lugar su última actualización, que constan de 87
criterios STOPP y 34 criterios START (32). En nuestra lengua han sido
adaptados tanto la primera publicación como su actualización, una en 2009 y
otra en 2015 (33,34). Estos criterios no solo tienen la capacidad de detectar
prescripción inadecuada sino que también valoran la falta de prescripción de

11. 11
medicamentos indicados, pero se rigen por evidencias de enfermedades
aisladas y son difícilmente trasladables a pacientes con múltiples
comorbilidades (32,33). Los criterios explícitos no tienen en cuenta las
características del paciente, sus preferencias, su expectativa de vida, siendo
difíciles de mantener al día.
En Alemania, el Ministerio Federal de Salud inició una evaluación de
prescripción potencialmente inadecuada en 2008 teniendo en cuenta las
características nacionales del mercado farmacéutico. El resultado fue la
llamada lista PRISCUS, que comprende 83 agentes clasificados como
potencialmente inadecuadas. En total, 64 agentes están listados en uno o más
listados de potencialmente inadecuados internacionales, 12 agentes solo están
disponibles en Alemania y siete solamente son considerados como medicación
potencialmente inadecuada en Alemania (35). La lista PRISCUS cubre
importantes áreas al proveer sugerencias concretas para una monitorización
segura en caso de prescripción potencialmente inadecuada que no puede ser
evitada (35). Adicionalmente provee de información para una adecuada
sustitución del fármaco potencialmente inadecuado (36).
Otros métodos explícitos cuyo uso en nuestro entorno no es frecuente son el
método ACOVE, cuya tercera actualización incluye 392 indicadores de calidad
sobre 26 diferentes condiciones clínicas y 14 procesos terapéuticos distintos,
que hacen una valoración integral del cuidado al anciano, no centrándose
exclusivamente en el tratamiento farmacológico y buscando una mejoría en la
calidad asistencial (37). El IPET es una herramienta canadiense basada en los
criterios definidos previamente por McLeod que intenta identificar
prescripciones inapropiadas a partir de una lista de 14 principios activos
utilizados en situaciones concretas. Aunque es fácil de aplicar, su uso se ha
limitado casi por completo a Canadá, y se restringe a estudios epidemiológicos
(38). También nos encontramos con el NORGEP, desarrollado en Noruega,
que consta de 36 posibles criterios de fármacos, dosis de fármacos y
combinaciones que deben ser evitados en pacientes ancianos. Su carencia es
que han sido desarrollados para una población específica y presentan una
escasa evidencia (39).
Si bien estos criterios explícitos tienen valor, no tienen en cuenta las
preferencias del paciente, la expectativa de vida o el conocimiento de los
prescriptores sobre el paciente siendo difíciles de mantener al día. En 1992 se
desarrolló y publicó la guía MAI (40). En 2012 se realizó una adaptación, tanto
de la herramienta como de su manual de usuario, al contexto cultural y
profesional de la atención primaria en España (25). La finalidad de la guía MAI
es la de servir como una herramienta de medida sensible para la potencial
mejora de la calidad de prescripción, dentro de un ensayo controlado
aleatorizado (41). La guía MAI consiste en 10 preguntas que permiten 3
respuestas posibles, además contiene instrucciones generales para su
utilización, con definiciones de criterios, instrucciones para responder a las
preguntas y ejemplos, todo con el objetivo de aportar mayor claridad al
entrevistador (41). Ha sido validada en pacientes crónicos ancianos en el
ámbito hospitalario y ambulatorio (41,42). Los métodos implícitos aunque son
muy fiables llevan mucho tiempo aplicarlo correctamente y son entrevistador
dependiente en cuanto a su entrenamiento con la metodología (34,42).

12. 12
Otros métodos implícitos usados en nuestro medio aunque no con la misma
prevalencia son el cuestionario de Hamdy, el cual consta de 5 preguntas
dicotómicas (sí o no) (Tabla 5) (43,44). Éste ha demostrado reducir la
prevalencia de la polifarmacia, incidir en los hábitos de prescripción de los
facultativos, así como reducir las interacciones potenciales y el coste global del
tratamiento, pese a todo no evalúa la adecuación del tratamiento farmacológico
en sí (44).
Tabla 5. Cuestionario Handy.
1. ¿La indicación para la cual la medicación fue prescrita sigue estando
presente?
2. ¿Hay duplicidades en la terapia farmacológica?¿La terapia puede ser
simplificada?
3. ¿El régimen terapéutico incluye medicamentos para un efecto adverso
de otro medicamento? Si es así, ¿puede el medicamento original ser
suspendido?
4. ¿La dosis terapéuticas pueden ser tóxicas o subóptimas en función de
la edad del paciente o su función renal?
5. ¿Hay alguna interacción significativa medicamento-medicamento o
medicamento-enfermedad en este paciente?
Adaptado de Handy et al. (43,44).
También tenemos el algoritmo de Garfinkel et al. (Figura 1) que ha sido
utilizado en dos ensayos clínicos sobre desprescripción, en los que se ha
mostrado efectivo para interrumpir medicación sin asociarse con efectos
adversos significativos (20,45).

13. 13
Figura 1. Adaptado de Garfinkel et al y Gavilan et al por Blanca Folch (11,41).
Por su parte la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria
(SEFAP) ha elaborado una monografía de sobre «Elementos básicos del
abordaje de la medicación en el paciente crónico» en la que propone un
algoritmo (Tabla 6) para la revisión de la medicación que está siendo utilizado
en nuestro contexto, mediante una serie de preguntas a realizar cuando se
revisa la medicación, para valorar la indicación, el medicamento, la eficacia y la
seguridad (20,21).
Tabla 6. Algoritmo de la SEFAP.
Indicación.
• ¿Está indicado este tratamiento
para el problema de salud que
presenta el paciente?
• ¿Tiene el paciente un problema
de salud que debería ser
tratado con un medicamento y
no lo está?
Medicamento.
• ¿Son la dosis, pauta y duración
del medicamento adecuadas?
• ¿El medicamento es adecuado
y conveniente dadas la
características del paciente?
Efectividad.
• ¿Está siendo efectivo el
tratamiento para el objetivo

14. 14
terapéutico planteado?
• ¿Es la alternativa más eficaz
basada en la evidencia y/o
guías de práctica clínica?
Seguridad.
• ¿Se ha producido o existe
riesgo de reacción adversa que
debe controlarse o prevenirse?
• ¿Se ha producido o existe
riesgo de interacción que debe
controlarse o prevenirse?
• ¿Hay indicios claros en el plan
terapéutico del paciente de una
cascada farmacológica?
• ¿Hay duplicidades o
medicamentos contraindicados
por la edad o la patología?
Adaptado de SEFAP 2012 (20,21).
5. Resumen y conclusiones.
En la mayoría de estudios consultados en la literatura en pacientes ancianos
polimedicados el número de medicamentos prescritos se encuentra en torno a
los 10+/-2 (7,8,46,47), una cantidad que permite llamar la atención de todos los
profesionales sanitarios de cara a una correcta evaluación de la adecuación
terapéutica y realizar a posterior una buena desprescripción.
Atendiendo a los criterios STOPP, puesto que son los más usado en nuestro
medio, lo casos más prevalentes en la literatura son los asociados al uso de
benzodiacepinas tanto a nivel hospitalario, residencial como ambulatorio (34,
46). También, tanto a nivel residencial como ambulatorio nos encontramos con
prescripción inadecuada de AAS en pacientes sin indicación, gastroprotección
inadecuada y mal uso de analgésicos (34,46). Esto pone de manifiesto una
incorrecta prescripción de tres grupos de fármacos muy utilizados en la práctica
clínica diaria, siendo por tanto candidatos a ser revisados en todo paciente en
lo que estén prescritos.
Cabe mencionar la importancia que tiene el uso de herramientas y algoritmos
de desprescripción y de adecuación terapéutica para una buena revisión del
tratamiento de nuestros pacientes, sobre todo desde la perspectiva del médico
de Atención Primaria. Sus consecuencias en la población anciana y no anciana
deja en evidencia los problemas a los que niveles asistenciales, gerenciales y
políticos han de hacer frente para corregir una tendencia al alza en la
población, que puede acarrear un importante impacto sobre la salud pública y
nuestro sistema sanitario.

15. 15
6. Recursos.
BEERS CRITERIA 2019.
• http://www.xayxfw.com/uploadfiles/2019/02/20190215084006406.pdf. (29).
STOPP/START CRITERIA VERSION 2 2015.
• https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-
124-articulo-mejorando-prescripcion-medicamentos-las-personas-
S0211139X14002236. (34).
MAI INDEX.
• https://drive.google.com/file/d/129EJa3n38EbGE1ogedCE-2ek9jl3oiLz/view.
(25).
PRISCUS LIST.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933536/. (35)
ACOVE.
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