DESPRESCRIPCIÓN
EN EL ANCIANO
AUTORES: Javier García Rodríguez
Laura Tejada de los Santos
CS LAS FUENTES NORTE
FECHA:1 JUNIO 2017

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ÍNDICE:
1) Introducción: anciano frágil y polimedicación.................................................3
2) ¿Qué es la desprescripción?............................................................................4
3) ¿Por qué es necesario desprescribir?..............................................................4
4) ¿Cómo hacerlo?..............................................................................................6
5) Fases de la desprescripción.............................................................................7
6) ¿Cuándo?........................................................................................................8
7) Barreras para la desprescripción.....................................................................9
8) Beneficios y riesgos.........................................................................................9
9) Herramientas de detección de la prescripción inadecuada..........................10
10) Criterios Stop-Start.......................................................................................13

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1) INTRODUCCIÓN: ANCIANO FRÁGIL Y POLIMEDICACIÓN
En la actualidad cada vez contamos con una población con un mayor índice de
envejecimiento, debido al aumento de la esperanza de vida; lo que a su vez conlleva
un mayor número de comorbilidades, con las consecuencias que esto provoca (anciano
frágil polimedicado, más efectos adversos a fármacos, más interacciones entre ellos…)
¿Qué es un anciano frágil? Es aquel que tiene una disminución de las reservas
fisiológicas y un mayor riesgo de declinar, lo que lo sitúa en una situación de mayor
vulnerabilidad ante perturbaciones externas y resulta en una mayor probabilidad para
presentar episodios adversos de salud (hospitalización, institucionalización, muerte,
caídas) y pérdida de función, discapacidad o dependencia. Los factores de riesgo que
nos pueden hacer sospechar que estamos antes un anciano frágil son: edad mayor a 80
años, haber presentado hospitalizaciones recientes, presentar caídas de repetición,
condicionantes sociales adversos (pobreza, soledad, incomunicación, etc.), debilidad
muscular y poco ejercicio, comorbilidad osteomuscular, cardiológica o mental,
polifarmacia.
La polimedicación se puede definir en términos cuantitativos, atendiendo al uso de
más de un número determinado de fármacos (toma de cinco o más fármacos), o en
términos cualitativos, teniendo en cuenta la utilización de fármacos inadecuados o
simplemente el consumo de algún medicamento clínicamente no indicado.
En los pacientes ancianos existen cambios tanto en farmacocinética como en
farmacodinámica, que hacen que las reacciones a la medicación recibida en este grupo
de pacientes, presente diferencias con respecto a los pacientes más jóvenes (mayor
número de reacciones adversas, más interacciones entre distintos fármacos...

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2) ¿QUÉ ES LA DESPRESCIPCIÓN?
La desprescripción es el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos
por medio de su revisión o análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades. El
fin es reconsiderar la prescripción desde el principio, comenzando desde el
conocimiento del estado y situación del paciente hasta el diagnóstico de sus problemas
de salud, hasta el final, la indicación de los medicamentos y su seguimiento posterior.
Se trata de un proceso singular, continuo (prescripción-deprescripción), que
necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia, y que concluye con la
modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros.
3) ¿POR QUÉ ES NECESARIA LA DESPRESCRIPCIÓN?
En primer lugar antes de dar los motivos por los que es necesario revisar y adecuar la
medicación en los pacientes, sobre todo en pacientes ancianos, hablaremos de porque
un medicamento es considerado inapropiado, y porque la polimedicación es perjudicial
para el paciente.
Se considera que la prescripción de un medicamento es inapropiada cuando:
1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico,
especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas
terapéuticas más seguras y/o eficaces.
2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo
recomendado.
3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros
medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas.
4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase
farmacológica.
5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un
problema de salud.
Se puede considerar que la polimedicación es inadecuada atendiendo a numerosos
factores determinantes; éstos son los siguientes:
1) Factores dependientes del paciente:
Factores biológicos: Edad por encima de 75 años, mujeres
Consumo de fármacos específicos: Ansiolíticos, sedantes, antidepresivos,
analgésicos, inhibidores de plaquetas o espasmolíticos

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Morbilidad asociada: Tener 3 o más enfermedades crónicas, enfermedades
respiratorias, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares,
diabetes y síntomas digestivos
Factores psicológicos: Depresión, ansiedad, pobre autopercepción de la
salud y deficiente adaptación a la enfermedad
Factores sociales: Situación económica deficiente, nivel educativo bajo,
soledad, situación de dependencia, vivir en zonas rurales
2) Factores dependientes del Sistema Sanitario y de los profesionales sanitarios:
Contacto con los servicios sanitarios en los últimos 3 meses
Ingresos hospitalarios previos
Interconsultas entre especialistas
Ser atendido por diferentes prescriptores
Acudir a múltiples farmacias
Discrepancias entre pacientes y facultativos en cuanto a la historia
farmacoterapéutica
Adopción acrítica de las guías clínicas basadas en la evidencia que obvian la
multimorbilidad y la polimedicación
Consecuencias de la polimedicación y del uso de medicamentos inapropiados: por
todos ellos es imprescindible revisar de forma periódica la medicación que llevan
nuestros pacientes, para tratar de eliminar los que no sean necesarios, o sean
perjudiciales para ellos.
Consecuencias clínicas:
o Disminución adherencia terapéutica
o Efectos adversos a los medicamentos
o Interacciones fármaco-fármaco y medicamento-enfermedad
o Riesgo de hospitalización, de prolongación de la misma y de reingreso
o Riesgo de caídas y de lesiones provocadas por las mismas
o Disminución funcionalidad física
o Deterioro calidad de vida relacionada con la salud
o Aumento de la morbilidad
o Aumento de la mortalidad
Consecuencias legales:
o Responsabilidad civil en caso de daños resarcibles
o Responsabilidad penal por imprudencia o dejación de funciones que
ocasionen daño a la vida o a la integridad física
Consecuencias éticas:
o Deterioro relación clínica

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o Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria
Consecuencias sociales:
o Alteraciones en el rol y funciones sociales del individuo
Consecuencias económicas:
o Gastos directos: gasto farmacéutico (hospitalario y por receta),
consultas y hospitalizaciones por efectos adversos, pruebas
diagnósticas, etc.
o Costes sanitarios no directos: cuidados y adaptaciones domiciliarias por
discapacidades
o Costes indirectos: productividad perdida asociada al da˜no producido
por los medicamentos
o Costes intangibles: daño moral, disminución calidad vida, deterioro
bienestar, etc.
Consecuencias en la política sanitaria y en la salud pública:
o Medidas legislativas y administrativas
o Políticas y planes de salud
4) ¿CÓMO HACERLO?
La revisión periódica de la medicación de los pacientes mayores parece una forma
lógica de minimizar la prescripción inapropiada y sus efectos adversos asociados. Es
necesario que esta tarea se lleve a cabo de una manera ordenada y sistemática.
Podríamos hablar de 2 estrategias diferentes. La primera la podríamos nombrar con el
símil de «tala selectiva». Se trataría de, una vez conocido que un fármaco determinado
es inapropiado para su uso en una población concreta, revisar uno a uno a todos esos
pacientes para identificar quiénes lo tienen prescrito, actuando luego en consecuencia.
Este tipo de intervenciones suele ser útil para retirar medicamentos innecesarios.
El segundo sería el tipo «poda». Se trataría de reconsiderar en un paciente concreto su
régimen terapéutico, discontinuando lo innecesario y a˜nadiendo lo preciso de una
forma individualizada, según el estado del paciente y su expectativa de vida.
A lo largo del tiempo se han propuesto diferentes estrategias para optimizar el uso de
medicamentos, éstos se dividen en métodos implícitos y explícitos:
Los métodos implícitos se basan en el juicio clínico, evaluando cada
medicamento considerando las características del paciente y la indicación de la

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prescripción. Resultan fiables, aunque laboriosos, y sus resultados dependen en
gran medida del profesional que los aplica.
Los métodos explícitos utilizan criterios predefinidos basados en datos
científicos y consenso de expertos para definir medicamentos potencialmente
inapropiados. Constituye una herramienta más sencilla de utilizar y
reproducible, permitiendo sistematizar la detección de prescripciones
inapropiadas.
5) FASES DE LA DESPRESCRIPCIÓN
El proceso de deprescipción, es necesario hacerlo de forma sistematizada. Para ello,
explicamos los distintos pasos a realizar.
REVISAR
 Listado completo de fármacos y dosis, incluidos los no receta/ parafarmacia
Para la revisión de la medicación es útil indicar al paciente que acuda a consulta
con toda la medicación que consume, o si acudimos a su domicilio que nos enseñe
la caja de las medicaciones. También hay que investigar si existen medicamentos
prescritos que no son retirados de la farmacia.
 Lista de patologías del paciente: es un momento adecuado para actualizar la
situación del paciente examinando los problemas que quedan activos y los que han
pasado y están inactivados, ya que esto permitirá valorar la adecuación actual de
cada uno de los medicamentos que consume. Por último, hay que realizar una
aproximación a los conocimientos que tiene el paciente sobre sus enfermedades y
su tratamiento y habrá que investigar si conoce lo que toma, para qué lo toma,
cómo lo toma y si tiene una información básica de aspectos como conservación,
posibles efectos secundarios
 Valoración del estado físico, preferencias y contexto socio familiar de la persona
ANALIZAR
 Adherencia, efectos adversos, interacciones, indicaciones y tiempo hasta el
beneficio de los fármacos
 Valorar y definir los objetivos y metas de la atención, del tratamiento, así como la
esperanza de vida.
En este apartado hemos de hacernos dos preguntas: 1) ¿es la expectativa de vida
de esta persona (determinada por el pronóstico y la evolución natural de la
enfermedad) mayor que el tiempo que tarda el medicamento en obtener un
beneficio clínico relevante?, y 2) ¿ son congruentes las metas de la atención
sanitaria (curación, cuidados, prevención primaria, secundaria, terciaria o

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cuaternaria), determinados por la valoración de grado de comorbilidad, el estado
funcional y la calidad de vida, con los objetivos de la prescripción-deprescripción.
ACORDAR
 Expectativas, creencias, preferencias.
 Adaptar el ritmo a las posibilidades reales.
Es preciso evaluar el grado de adherencia a los tratamientos, los deseos del
paciente de abandonar, mantener o iniciar otros nuevos fármacos, sus expectativas
y experiencias previas, así como su contexto sociofamiliar. Aquí se debe fijar el plan
terapéutico a implementar, siendo importante promover su implicación en la toma
de decisiones.
ACTUAR
 Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados que dañan y no se usan.
 Paso de un escenario preventivo o modificador de la enfermedad a paliativo o
sintomático.
La ejecución del plan terapéutico diseñado debe realizarse de forma progresiva,
siguiendo un orden y un ritmo de retirada (o de incorporación), priorizando
aquellos que presenten mayor impacto potencial en términos de reducción de
riesgos (en caso de retirada) o de beneficios (en caso de incorporación). En caso de
retirada es aconsejable realizarla fármaco a fármaco para poder evaluar los
efectos, positivos o negativos, de cada supresión. Algunos pueden ser retirados de
manera brusca, pero otros requieren de reducciones progresivas de dosis.
MONITORIZAR
 Resaltar logros, objetivos alcanzados, feedback de resultados.
 Valorar la adherencia a la deprescripción, detectar la reaparición de síntomas, el
agravamiento de la enfermedad de base o los síndromes de retirada.
Esta última fase, la de seguimiento clínico y farmacoterapéutico, tiene como misión
principal detectar y evitar las complicaciones derivadas de la deprescripción.
Para incrementar el grado de confianza del paciente en el proceso de
deprescripción es fundamental que dichos cambios se realicen de forma gradual y
que el seguimiento sea estrecho, sobre todo al comienzo (que es cuando suelen
aparecer los principales problemas), manteniendo una actitud de «puerta abierta»,
involucrando activamente al paciente o su cuidador en las decisiones y aclarando
que ningún cambio es irreversible.
6) ¿CUÁNDO?
Un tratamiento puede ser adecuado en un momento dado, pero, dadas las
circunstancias cambiantes en el estado de salud, en los objetivos terapéuticos y en la

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perspectiva del paciente, puede dejar de serlo en el tiempo, y ello exige una
reevaluación periódica del esquema terapéutico diseñado.
7) BARRERAS PARA LA DEPRESCRIPCIÓN
Existen numerosos obstáculos a la hora de retirar fármacos al tratamiento de los
pacientes, impuestos por los propios pacientes y sus familiares o cuidadores, por parte
de los profesionales sanitarios, así como por parte del Sistema Sanitario.
1) Paciente y familiares:
Sensación de abandono. La medicación representa una esperanza
Miedo a presentar vivencias desagradables previas
Miedo de la familia a causar daño o muerte
Resistencia a abandono de fármacos de toda la vida
Baja percepción de efectos adversos, los identifican como parte del
envejecimiento
2) Profesionales sanitarios:
Respeto a prescripciones de otros compañeros
Inercia sobreterapéutica
Educación médica centrada en el medicamento
Falta de destrezas para cambiar actitudes
Ausencia de guías o evidencias para la deprescripción
Tiempo que exige revisión y discusión.
Miedo a alterar la relación médico/ paciente.
Paternalismo médico (no tienen en cuenta la autonomía del paciente)
El médico destinado a coordinar y priorizar, el de familia, no se suele sentir
legitimado y ve arrastrado por la prescripción inducida
3) Sistema Sanitario:
Receta electrónica perpetúa los tratamientos crónicos
Guías de práctica clínica intervencionistas
El sistema tiende a sobremedicalizar. Muchos especialistas. Inercia
sobreterapéutica
8) BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA DEPRESCRIPCIÓN
Como en todas las actuaciones médicas, la deprescripción conlleva una serie de
beneficios, pero también riesgos.
BENEFICIOS:
o Menor coste
o Mayor seguridad

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o Disminución de los efectos adversos
o Mejoras en la funcionalidad del paciente
o Mejor calidad de vida
o Disminución de los errores en la medicación, mejor adherencia a la
medicación…
RIESGOS:
o Síndrome de retirada
o Efecto rebote
o Reaparición o reagudización de la enfermedad
9) HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA
En las últimas dos décadas existe un creciente interés por buscar mecanismos para
definir la adecuación de los tratamientos farmacológicos y por elaborar protocolos que
permitan la detección sistemática de la prescripción inadecuada.
Se han desarrollado por ello diferentes grupos de criterios para la detección de
medicación inapropiada en pacientes mayores. Entre los más conocidos se encuentran
los criterios de Beers, la IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool), el MAI
(Medication Appropriateness Index) y los definidos en el proyecto ACOVE (Assessing
Care of Vulnerable Elders).
Estudios epidemiológicos llevados a cabo en Europa y Norteamérica han utilizado estos
criterios para determinar la prevalencia de prescripción inadecuada de medicamentos
en pacientes mayores, con resultados que oscilan entre el 11 y el 65% dependiendo de
la población estudiada.
Esto supone que la magnitud del problema es muy elevada. Sin embargo, disponemos
aún de muy pocos datos que indiquen que la detección sistemática y la actuación
sobre la prescripción inadecuada mejoran resultados o indicadores de salud.
1. Los CRITERIOS DE BEERS fueron descritos por primera vez en 1991.
Originariamente fueron diseñados para detectar fallos en la prescripción en
residencias de ancianos de EEUU y estaban constituidos esencialmente por una
lista de 30 fármacos que debían evitarse. Inicialmente no tenían en cuenta el
diagnóstico, pero en revisiones posteriores se añadió una segunda tabla con
medicamentos inapropiados en presencia de determinadas patologías.
Los criterios han sido posteriormente modificados con objeto de facilitar su uso
en personas que viven en la comunidad y fueron revisados en 1997 y 2013.

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Utilizando los criterios de Beers, las tasas de prescripción inadecuada oscilan
entre el 14% en la comunidad y el 40,3% en residencias.
Los fármacos inadecuados más comúnmente citados en estos estudios fueron
benzodiacepinas de vida media larga, dipiridamol, propoxifeno y amitriptilina.
Pese a su amplia difusión, los criterios de Beers son controvertidos,
especialmente en Europa, y hasta el 50% de los fármacos que incluyen no están
presentes en los formularios de la mayoría de los países europeos y son
irrelevantes para la mayoría de los prescriptores.
Por otro lado, muchos de los fármacos incluidos en estos criterios no están, de
hecho, contraindicados absolutamente en los mayores, como puede ser el caso
de oxibutinina, amitriptilina, amiodarona, nitrofurantoína, doxazosina o
naproxeno, de acuerdo con la última versión del British National Formulary.
En contraste, existe un número creciente de casos de prescripción
potencialmente inapropiada no mencionados en los criterios de Beers (tabla 1).
Otro problema práctico es la presentación desordenada de los fármacos en sus
dos listados (‘‘independiente del diagnóstico’’ y ‘‘dependiente del
diagnóstico’’): los criterios no se presentan en ningún orden reconocido o
siguiendo sistemas fisiológicos, como en la presentación convencional de
fármacos en la mayoría de los formularios.
Por último, no incluyen otros patrones de prescripción inadecuada como las
interacciones entre fármacos, la duplicidad terapéutica o la omisión de
fármacos que deberían utilizarse.

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2. Los CRITERIOS IPET, de origen canadiense, están formados por los 14 errores de
prescripción más frecuentes identificados a partir de una larga lista de
prescripciones inadecuadas identificadas por un panel de expertos en Canadá
en 1997.
Estos criterios fueron validados en un estudio prospectivo realizado en
enfermos agudos hospitalizados, en el que se encontró una prevalencia de
prescripciones inadecuadas del 12,5%.
Los criterios IPET, a pesar de ser concisos, presentan serias deficiencias, ya que
únicamente citan 14 casos específicos por evitar, 3 de los cuales están
relacionados con los antidepresivos tricíclicos, cuya prescripción está
disminuyendo rápidamente.
Además, consideran peligrosa la asociación de betabloqueantes en la
insuficiencia cardiaca congestiva, en contra de lo que establece la evidencia.
No han sido muy utilizados fuera de Canadá. Apenas existen datos sobre su
utilización en nuestro país.
3. Los criterios MAI emplean 10 criterios implícitos en la prescripción como
medida de una adecuada prescripción, por ejemplo: costes, dosis incorrecta y
duración del tratamiento. Sin embargo, no hacen referencia explícita a
determinados fármacos que son problemáticos en el paciente mayor, ni
tampoco recogen los problemas del bajo uso de los medicamentos
beneficiosos. En rigor, no se trata, por tanto, de una herramienta de detección
de prescripciones inadecuadas, sino de mejora de la prescripción de fármacos
específicos.
Debido a las deficiencias de los criterios disponibles se ha hecho cada vez más evidente
la necesidad de desarrollar y validar nuevos criterios que permitan detectar la
medicación inapropiada en la población geriátrica, especialmente en el entorno
europeo.
Es preciso que los criterios que surjan se basen en la evidencia, que detecten con
precisión los casos más comunes de prescripción inadecuada y de omisión de fármacos
indicados en este grupo de pacientes y que resulten fáciles de utiliza.
En cualquier caso, estos criterios tienen que apoyar, nunca reemplazar, el criterio
clínico del médico prescriptor.
4. Los CRITERIOS STOPP/START.

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10) CRITERIOS STOP-START
En este entorno se han publicado unos nuevos criterios, llamados STOPP-START
(Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening
Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), nacidos
en Irlanda, cuyo desarrollo clínico ha sido asumido por la European Union Geriatric
Medicine Society.
Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados
rápidamente (en aproximadamente 5 min), recogen los errores más comunes de
tratamiento y omisión en la prescripción y son fáciles de relacionar con los
diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas
informáticas de los pacientes.
Constan de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa ‘‘parar’’ o
‘‘detener’’) y los START (por ‘‘empezar’’).
Para el diseño de los criterios STOPP/START un grupo de investigadores expertos
en farmacología geriátrica redactó un borrador inicial mediante recopilación de
numerosos ejemplos bien definidos de prescripción inadecuada en mayores.
El borrador de los criterios fue consensuado por 18 expertos en farmacoterapia
geriátrica (profesores de geriatría, farmacología y psicogeriatría, médicos de
atención primaria y farmacéuticos de hospital expertos en farmacología geriátrica,
de Irlanda y Reino Unido) para su validación mediante la técnica de consenso de
Delphi.
Los criterios se ordenaron en función de los sistemas fisiológicos más relevantes
para facilitar su consulta fácilmente, e incluyen criterios específicos respecto a la
prescripción de analgésicos, fármacos que pueden afectar a los pacientes mayores
propensos a las caídas, y también las duplicidades. Cada criterio STOPP fue
acompañado de una explicación concisa de por qué su prescripción se considera
inadecuada en personas mayores.
CRITERIOS STOPP
Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas
en personas de 65 o más años:

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1) Sistema cardiovascular
Digoxina a dosis superiores a 125 mg/dÍa a largo plazo en presencia de
insuficiencia renal con tasa de filtrado glomerular (GFR) estimada <50
ml/min. (aumento del riesgo de intoxicación)
Diuréticos de asa
 Para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de
insuficiencia cardiaca (no hay evidencia de su eficacia; las medias
compresivas son normalmente más apropiadas)
 Como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen
alternativas más seguras y efectivas)
Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la
gota)
Betabloqueantes
 No cardioselectivos en la EPOC (riesgo de broncoespasmo)
 En combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco
sintomático)
Antagonistas del calcio: diltiazem o verapamilo
 En la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden
empeorar la insuficiencia cardiaca)
 En el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento)
Uso de la combinación de AAS y warfarina ( extrapolable al
acenocumarol en Europa) sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por
su interacción con los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia
digestiva).
Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular
secundaria (sin evidencia de eficacia)
AAS
 Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin
antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia)
 A dosis superiores a 150 mg día (aumento del riesgo de
sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia)
 Sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un
antecedente oclusivo arterial (no indicada)
 Para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad
cerebrovascular (no indicada)
Warfarina (o acenocumarol)
 Para un primer episodio de trombosis venosa profunda no
complicado durante más de 6 meses (no se ha demostrado un
beneficio adicional)

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 Para una primera embolia de pulmón no complicada durante
más de 12 meses (no se ha demostrado beneficio)
AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad
hemorrágica concurrente (alto riesgo de sangrado)
2) Sistema nervioso central y psicofármacos
Antidepresivos tricíclicos
 Con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro
cognitivo)
 Con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma)
 Con trastornos de la conducción cardiaca (efectos proarrítmicos)
 Con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento)
 Con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de
estreñimiento grave)
 Con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria
(riesgo de RAO)
Uso prolongado (más de 1 mes) de benzodiazepinas de vida media larga
o con metabolitos de larga acción, como diazepam (riesgo de sedación
prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas)
Uso prolongado de neurolépticos
 Como hipnóticos (riesgo de confusión, hipotensión, efectos
extrapiramidales, caídas)
 En el parkinsonismo (es probable que empeoren los síntomas
extrapiramidales)
Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral
convulsivo)
Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de
los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica)
ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (sodio
inferior a 130 mmol/l no iatrogénica en los dos meses anteriores)
Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera
generación (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos).
3) Sistema gastrointestinal
Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína
 Para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo
de retraso diagnóstico, pueden agravar un estreñimiento con
diarrea por rebosamiento, pueden precipitar un megacolon
tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar
la curación en la gastroenteritis no diagnosticada)

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 Para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave con
diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectación sistémica
grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la infección)
Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de
agravamiento del parkinsonismo)
IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas
durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o descenso de
dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de
la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por
reflujo gastroesofágico)
Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo de
agravamiento del estreñimiento)
4) Sistema respiratorio
Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas más
seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrecho índice
terapéutico)
Corticoides sistémicos en lugar de inhalados para el tratamiento de
mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a
los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides sistémicos)
Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma).
5) Sistema musculoesquelético
AINE
 Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia
digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o
misoprostol (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa)
 Con HTA moderada-grave (moderada: 160/100 mmHg-179/ 109
mmHg; grave: igual o superior a 180/110 mmHg) (riesgo de
empeoramiento de la HTA)
 Con insuficiencia cardiaca (riesgo de empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca)
 Uso prolongado (más de 3 meses) para el alivio del dolor
articular leve en la artrosis (los analgésicos sencillos son
preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el
dolor)
 Junto a warfarina o acecumarol (riesgo de hemorragia digestiva)
 Con insuficiencia renal crónica con tasa de filtrado glomerular
(GFR) estimada: 20–50 ml/min (riesgo de deterioro de la función
renal)
Corticoides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la
artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos secundarios
sistémicos mayores de los corticoides)

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AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota
cuando no existe contraindicación para el alopurinol (el alopurinol es el
fármaco profiláctico de primera línea en la gota)
6) Sistema urogenital
Antimuscarínicos vesicales
 Con demencia (riesgo de mayor confusión y agitación)
 Con glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del
glaucoma)
 Con estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del
estreñimiento)
 Con prostatismo crónico (riesgo de RAO)
Alfa bloqueantes
 En varones con incontinencia frecuente: uno o más episodios de
incontinencia al día (riesgo de polaquiuria y de agravamiento de
la incontinencia)
 Con sonda vesical permanente: sonda durante más de dos
meses (fármaco no indicado)
7) Sistema endocrino
Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de
hipoglucemia prolongada)
Betabloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de
hipoglucemia: 1 o más episodios al mes (riesgo de enmascaramiento de
los síntomas de hipoglucemia)
Estrógenos
 Con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo
venoso (aumento del riesgo de recurrencia)
 En mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio)
8) Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o más caídas
en los últimos tres meses)
Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el
equilibrio)
Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo)
Antihistamínicos de primera generación (sedantes, pueden reducir el
sensorio)
Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensión en
aquellos con hipotensión postural persistente: descenso recurrente
superior a 20 mmHg de la TA sistólica (riesgo de síncopes, caídas)
Opiáceos a largo plazo en aquellos con caídas recurrentes (riesgo de
somnolencia, hipotensión postural, vértigo)
9) Analgésicos
Uso a largo plazo de opiáceos potentes como morfina o fentanilo

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 Como tratamiento de primera línea en el dolor leve a moderado
(inobservancia de la escalera analgésica de la OMS)
 En aquellos con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de
laxantes (riesgo de estreñimiento grave)
 En la demencia, salvo cuando están indicados en cuidados
paliativos o para el manejo de un síndrome doloroso
moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro
cognitivo)
10) Duplicidades: Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma
clase:
Dos opiáceos, AINEs, ISRS, diuréticos de asa, IECA simultáneos (debe
optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el
cambio a otra clase de fármaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas
de fármacos que pueden precisarse a demanda como agonistas beta-2
inhalados (de larga y corta duración) para el EPOC o el asma, u opiáceos
para el manejo del dolor irruptivo.
CRITERIOS START:
Se trata de herramientas para recordar al médico aquellos medicamentos
que son útiles y estarían indicados en determinados pacientes mayores,
siempre y cuando no existan contraindicaciones para ello.
1) Sistema cardiovascular
Warfarina o acenocumarol en presencia de una fibrilación auricular
crónica
AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la
anticoagulación oral esté contraindicada pero no lo esté la
antiagregación.
AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad
arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes en
ritmo sinusal.
Tratamiento antihipertensivo cuando la TAS sea normalmente superior
a 160 mmHg.
Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad
arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la
situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de
la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años .
IECA
 En la insuficiencia cardiaca crónica

19
 Tras un infarto agudo de miocardio
Bloqueadores beta en la angina crónica estable
2) Sistema respiratorio
Beta-2 agonista o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o la EPOC
leve a moderada
Corticoide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave,
cuando la FEV1 es inferior al 50%
OCD en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2 <60 mmHg, pCO2<49
mmHg]) o tipo 2 (pO2 <60 mmHg], pCO2 > 49 mmHg]) bien
documentada
3) Sistema nervioso central
Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro
funcional evidente y consecuente discapacidad
Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a
graves durante al menos tres meses.
4) Sistema gastrointestinal
IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis
péptica que precise dilatación.
Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con
estreñimiento.
5) Sistema musculoesquelético
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) en
la artritis reumatoide moderada a grave activa de más de 12 semanas
de duración.
Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de
mantenimiento.
Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis
conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis
dorsal adquirida).
6) F. Sistema endocrino
Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 con o sin síndrome
metabólico en ausencia de insuficiencia renal.
IECA o ARA-2 en la diabetes con nefropatía (proteinuria franca en el
sistemático de orina o microalbuminuria (430 mg/24 h) con o sin
insuficiencia renal en la bioquímica.
Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o
más factores mayores de riesgo cardiovascular (HTA,
hipercolesterolemia, consumo de tabaco).
Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores
mayores de riesgo cardiovascular

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