1. ICTUS:
ATENCION URGENTE
PREVENCION EN ATENCION PRIMARIA
Joaquín Millán Pérez
Sandra Lozano Royo

2. El cerebro humano sólo supone del 2% del
peso corporal, sin embargo necesita casi un
20% de la circulación para cubrir sus
necesidades. Añadimos ha este hecho que
carece de reservas energeticas
Necesita un aporte elevado y
constante de oxigeno y
nutrientes
Es por ello muy sensible a la disminución del
flujo sanguíneo, es un tejido poco tolerante a
la isquemia

3. ECV
Definimos ECV como cualquier trastorno de la
interrupción del flujo sanguíneo a una parte del
cerebro , ya sea por isquemia o hemorragia.
AIT
En el accidente isquémico transitorio (AIT) se produce una
disminución del aporte sanguíneo a una parte del cerebro, de
forma transitoria, desapareciendo los síntomas, por definición
antes de 24 horas, generalmente antes de una hora.
ICTUS
Disminución del aporte sanguíneo más persistente con infarto
celular y déficit funcional permanente.

4. TIPOS DE ICTUS

5. EPIDEMIOLOGÍA
ESPAÑA EUROPA
Según el estudio “Actuación domiciliaria Otros estudios europeos recientes
dirigida al cuidador del hemipléjico tras
un ictus”, publicado en febrero de 2012 •aprecian un incremento de la
en Nure investigación incidencia de ictus en pacientes
jóvenes, con edades comprendidas
entre los 35 y los 50 años
• entre 120 y 350 casos anuales por
100.000 habitantes en España. •Además supone la causa más
importante de discapacidad a largo
• hasta el 90% sufre secuelas que en el
plazo y la segunda más frecuente de
30% de los casos incapacitan al muerte y demencia. Además es la
individuo para su autonomía en las causa más frecuente de epilepsia en el
actividades de la vida diaria anciano y motivo muy frecuente de
depresión grave.
• Importante gasto sanitario y social

6. ¿Y EN EL FUTURO?
El ictus es y será un gran problema sociosanitario. Proyección
de eventos de ictus en mujeres y hombres. Unión Europea
2000-2025.

7. ATENCION URGENTE ANTE SOSPECHA DE ICTUS
ANAMNESIS
• HORA DE INICIO
• HTA, DM, tabaquismo, dislipemia,
cardiopatías, ictus previos,
• En jóvenes no olvidar tóxicos,
anticonceptivos orales, migrañas.
• Situacion basal previa
• Forma de inicio y curso evolutivo
• Sintrom

8. EXPLORACION
-Constantes  frecuencia cardíaca, temperatura, saturación de
oxígeno, presión arterial y frecuencia respiratoria
EXPLORACION -Exploración de cabeza y cuello:
NEUROLOGICA - laceraciones, contusiones: ¿traumatismo?
- Ingurgitación yugular: ¿Fallo cardiaco
congestivo?
-Exploración cardiológica: ¿isquemia miocárdica,
patología valvular, alteraciones del ritmo , disección
aórtica?
-Exploración abdominal y respiratoria: comorbilidad
-Inspección de la piel: ictericia, púrpura, petequias …
¿disfunción hepática, coagulopatías, alteraciones
plaquetarias?

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-ANALÍTICA BÁSICA:
sistemático de sangre, estudio de coagulación, ionograma con creatinina y urea,
glucemia y gasometría arterial.
-ECG: buscando alteraciones del ritmo, signos de IAM y de hipertrofia de
cavidades cardiacas.
-RX. TÓRAX: neumonías aspirativas, signos EPOC, insuficiencia cardiaca o
cardiopatía.
-TAC CRANEAL: SIEMPRE , determina la actitud terapéutica
En la fase hiperaguda
(3 PRIMERAS HORAS)
del ACV isquémico
sólo es positivo en el
60% de los casos.
¿Y que pasa con la RNM? objetiva mejor y más precozmente que el TAC
áreas isquémicas sin embargo falla en la visualización de sangrado
agudo.
También tiene mayor definición en la patología vertebrobasilar.

10. -PUNCION LUMBAR: si sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal, o
clínica sospecha de proceso infeccioso o infiltrativo meníngeo.
-ECO-DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS: se realizará urgente ante la sospecha
de disección carotidea, ACV progresivos y AIT de repetición en el mismo territorio.
-ARTERIOGRAFÍA: se utiliza para valorar patologías vasculares causantes de
hemorragias: MAV, aneurismas, También antes de la cirugía de la estenosis carotidea,
la cual confirma.
-ECOCARDIOGRAMA: en pacientes con cardiopatía conocida y cuyo cuadro clínico
sugiera etiología cardioembólica, así como en pacientes mayores de años sin factores
de riesgo cardiovascular.

11. MEDIDAS GENERALES
•Mantenimiento de la vía aérea: Cama elevada 30-45º para evitar broncoaspiraciones
y favorecer el retorno venoso. Ante disminución del nivel de conciencia, aspirar
secreciones, cánula de Guedel, Intubación
•Si la Saturación baja del 92% administrar oxigeno a 2-4 l/min con GN o mascarilla (35-
50%)
•Dieta absoluta y vía venosa periférica con suero fisiológico
•Mantener control de glucemia, pues hipo e híper aumentan el área afectada
•Como norma general, no se aconseja el descenso de la PA
Si cifras de TA 220/120 en ACV isquémico o 190/120 en ACV hemorrágico se reducirá
de forma cuidadosa preferentemente con medicación vía oral (IECAS de elección:
Captopril 25/50 mg). De necesitar via iv: Labetalol
Antibioterapia si existe infección, pauta de Paracetamol intravenoso si temperatura
mayor a 38º, manitol si importante edema cerebral, antipsicóticos si agitación
psicomotriz, insulina si hiperglucemia

12. 1. FIBRINOLISIS: “tiempo es cerebro”
Consiste en la administración intravenosa de
activador del plasminógeno en el infarto cerebral
plasminógeno plasmina
degradación de la fibrina y disolución del coagulo
2. ANTICOAGULACION
De forma general, en ictus isquémicos se usa heparina 0.4cc/12 horas,
aunque realmente solo existe acuerdo en usarla en I. Cardioembolicos y ACV en
progresión.
•Evitar en ancianos e infartos extensos por riesgo de transformación a ictus
hemorrágicos.
3. ANTIAGREGACION
En todos aquellos ictus isquémicos en los que no este indicada ni
fibrinólisis ni anticoagulación. Se utiliza AAS (Adiro 100-300mg/24 horas;
Tromalyt 150-300/24 horas o Trifusal/Disgren /8 horas) o Clopidogrel (Plavix /24
horas).

13. CRITERIOS DE INCLUSION -FIBRINOLISIS-
• Edad entre 18 y 80 años
• Déficit neurológico medible
• Comienzo de los síntomas dentro de las 3 horas previas al inicio del
tratamiento trombolítico
• Síntomas de ictus presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan
mejorado de forma significativa antes del tratamiento
• Consentimiento informado
• Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo de seguimiento.

14. CRITERIOS DE EXCLUSION -FIBRINOLISIS-
• Tiempo de inicio > a 3 horas o desconocido
•Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoren rápidamente
•Ictus grave según la valoración clínica (NIHSS > 25) y/o las técnicas de imagen
apropiadas (hipodensidad FRANCA > 1/3 de la a. cerebral media).
•Convulsiones
•Síntomas sugestivos de HSA, incluso si la TAC es normal.
•Tratamiento con heparina en las 48h previas y un tiempo de tromboplastina que
supere el límite superior de la normalidad para el laboratorio.
•Ictus dentro de los 3 meses previos
•Plaquetas por debajo de 100.000, hemorragia o tratamiento ACO
•Pancreatitis aguda, endocarditis, pericarditis y otras enfermedades.

15. PREVENCION PRIMARIA DE LA ECV
RIESGO
VASCULAR
• Hablar de prevención de la ECV es hablar de riesgo vascular
• La enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de riesgo,
pero la importancia que tiene cada uno de ellos en estas condiciones no es
similar el factor de riesgo más importante de ictus es la hipertensión arterial
(HTA) con un riesgo relativo mayor a 4.
El médico de atención primaria debe dominar las tablas para calcular el riesgo
vascular más ampliamente utilizadas
FRAMINGHAM
REGICOR
SCORE

16. Ante tal variabilidad ¿Es alguna tabla más apropiada que las demás?
FRAMINGHAM Está basada en el estudio de Framingham, una
población americana con una mayor prevalencia y riesgo de
enfermedad cardiovascular que la nuestra. Sobreestima el riesgo en
poblaciones de riesgo bajo, mientras que ocurre lo contrario en
poblaciones de riesgo más elevado. En el caso de España el riesgo esta
sobreestimado.
REGICOR son la calibración de la ecuación de Framingham en nuestro
entorno. Estas tablas estiman el riesgo de morbimortalidad coronaria
en individuos de 35 a 74 años, diferencian a los pacientes diabéticos
de los que no lo son, e incluye la valoración del colesterol HDL.
SCORE incluye población de distintas regiones europeas y estiman la
probabilidad de muerte vascular en población de hasta 65 años.
incluyen el ictus en la estimación del riesgo vascular. Es por ello que
son las más adecuadas para el cálculo del riesgo de ictus en nuestros
pacientes.

17. CASO CLINICO:
Varón, 58 años fumador 20 cigarrillos / día , asintomático, TAM 140/75, tras analítica de
control , colesterol 248,
8%

18. ¿Cómo traducimos la expresión riesgo vascular elevado?
Riesgo estimado superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal a los 10
años según las tablas de score
enfermedad vascular  riesgo vascular elevado
¿Cada cuánto debemos valorar el riesgo vascular de nuestros pacientes?
•A partir de los 40 años, al menos una vez cada 5 años
•En pacientes con riesgo vascular elevado, se debe valorará al menos
anualmente
¿Cumplimos correctamente con estos requisitos a día de hoy?
Estudio europeo:
13% de forma sistemática
43% de forma ocasional

19. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
• EDAD principal factor de riesgo de ictus
• SEXO mayor riesgo en población masculina
• RAZA: afroamericanos e hispanoamericanos
- concretamente en la población negra fue un 38%
superior
• FACTORES GENETICOS
• BAJO PESO AL NACER

20. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
HIPERTENSION ARTERIAL el más importante
OBJETIVOS:
•Valores inferiores a 140/90 mmHg
•En pacientes con diabetes valores inferiores a 130/80 mmHg.
FARMACOS:
Diuréticos, IECAS, ARA II, ACAS como fármacos de primera línea, sin
mostrar claramente mayor eficacia unos que otros
-Si las cifras fuesen superiores a 160/100 mmHg o en pacientes con
diabetes se debe considerar la combinación de más de un tratamiento
antihipertensivo.
- En prevención secundaria, las guías recomiendan iniciar
tratamiento tanto en pacientes hipertensos como normotensos y establecen
en 130/80 las cifras a alcanzar

21. DIABETES MELLITUS
se la considera un equivalente al riesgo de la enfermedad
coronaria, y se aplican medidas de prevención secundaria
•Mantener la PA <130/80 en pacientes diabéticos
•Prescripción de estatinas como prevención del riesgo de ictus
especialmente en los pacientes con otro factor de riesgo vascular
OBJETIVO:
Hgb A1c menor a 7 %

22. DISLIPEMIA
¿Cuándo aplicar fármacos?
-riesgo vascular elevado
-colesterol en sangre (>240 mg/dl)
-cardiopatía isquémica, diabetes mellitus
Estatinas
PREFERENTEMENTE NO ASOCIAR A FIBRATOS: aumento de la incidencia de
rabdomiólisis  afectación de la función renal. Si fuera necesario NUNCA
GEMFIBROZILO y realizar controles de función hepática y CK
En prevención secundaria:
Todos los pacientes con AIT o infarto cerebral de etiología aterotrombótica
o por enfermedad de pequeño vaso: atorvastatina 80 mg/día
independientemente de las cifras de colesterol (rec. Grado A) frente a
atorvastatina 40mg /rec. grado B)
-OBJETIVO: Colesterol < a 100 mg/dl

23. TABACO
Una revisión sistemática de estudios observacionales mostró que el riesgo
de ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de cualquier edad fue un 50%
superior al riesgo entre los no fumadores. Asimismo, otra revisión sistemática de
estudios observacionales mostró que el consumo de tabaco se asocia de forma
consistente a un riesgo de dos a tres veces superior de sufrir ictus hemorrágico,
principalmente una hemorragia subaracnoidea
ALCOHOL
•una revisión sistemática de 19 estudios de cohortes y 16 casos y controles mostró
un importante aumento del riesgo de ictus con consumos importantes y efectos
probablemente beneficiosos con consumos leves–moderados
•Comparado con las personas abstemias, el consumo de menos de 12 g/d o<1
unidad al día de alcohol se asoció a una reducción del riesgo de ictus total

24. ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus, principalmente
isquémico, aunque el riesgo absoluto es bajo. Parece relacionarse con las dosis de
estrógenos, y es superior para los anticonceptivos con altas dosis o de primera
generación y para las fumadoras
Deben evitarse en:
-fumadoras
-antecedentes de migraña
-antecedentes de episodios tromboembólicos
-trombofilias
TERAPIA HORMONAL SUSTITUVIVA
La terapia hormonal (con estrógenos solos o combinados con
progestágenos) aumenta el riesgo de ictus y otros episodios vasculares como el
tromboembolismo venoso. Parece, además, ser proporcional al tiempo de
tratamiento
Deben evitarse en toda mujer postmenopáusica

25. ESTENOSIS ASINTOMATICA CAROTIDEA
En estenosis significativa (>70%) de la arteria carótida
SI siempre que se acredite una mortalidad perioperatoria
inferior al 3%. Independientemente de si el paciente
ENDARTERECTOMIA presenta o no síntomas
CAROTIDEA
NO En pacientes asintomáticos con estenosis leves
de la arteria carótida
En todos los pacientes con una
estenosis de la arteria carótida se
recomienda el tratamiento con
antiagregantes

26. CARDIOPATIAS EMBOLIGENAS:
La más frecuente: Arritmia cardiaca por fibrilación auricular
RECOMENDACIONES DE
NIVEL DE RIESGO
TRATAMIENTO
0 Bajo AAS 75-325 mg/dl
1 Bajo a moderado AAS 75-325 mg/dl o ACO INR 2-3
<= a 2 Moderado a Alto a Muy alto ACO INR 2-3
Calcular el riesgo, Tabla CHADS
• 1 punto: edad avanzada (>75 años), hipertensión, insuficiencia cardiaca,
diabetes.
• 2 puntos: ictus previo.
La combinación de un
tratamiento antiagregante
y un anticoagulante no ha
demostrado una mayor
eficacia y presenta un
mayor riesgo hemorrágico

27. IAM. Actitud tras IAM
• SCASEST, sobre todo si han recibido una intervención percutánea con
implantación de un stent farmacoactivo, doble antiagregación con aspirina y
clopidogrel durante 12 meses.
• SCACEST, independientemente de si reciben reperfusión aguda con
fibrinolisis o una intervención percutánea, se recomienda la doble
antiagregación durante un período mínimo de 4 semanas.
- Asociado a una discinesia o un aneurisma ventricular, se debe
considerar el tratamiento con anticoagulantes orales.

28. HIPERHOMOCISTEINEMIA Homocisteína: El aminoácido que anuncia el
ictus y el infarto
▪ En el estudio Framingham, demuestran que la homocisteína es un factor de
riesgo independiente para el infarto cerebral. Estudiaron a 1947 hombres y
mujeres con edad media de 70 años con un seguimiento de 13 años y observaron
que el riesgo relativo para un ACV isquémico de los pacientes que tenían
concentraciones de homocisteína
- entre 9.26 y 11.43 1.32;
- entre 11.44 y 14.23 µmol/l 1.44
- entre 14.24 y 21.9 µmol/l 1.82.
SEDENTARISMO
DIETA
OBESIDAD
DROGAS

29. ICTUS. ORIENTACION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA
“Hace dos meses a mi madre le dio un ictus isquémico. Ahora se encuentra
estable y fuera del hospital pero no mueve el lado izquierdo ni el tronco, además se le
ha ido un poco la cabeza. Soy joven, todos mis hermanos son mayores y es
desesperante como de ser la niña mimada he pasado a tener que ocuparme de casi
todo. Encima veo con desesperación que no mejora y le duele el lado izquierdo a
rabiar. A nivel cognitivo tiene muchas lagunas... encima se pone nerviosa y se arranca
los pañales. Si os soy sincera no concibo que eso le haya pasado a mi madre y es lo
que peor llevo, pues ya no puedo hablar con ella como antes y me siento muy sola.”
“Hola mi nombre es Antonia, tengo 50 años y sufrí un Ictus hace un par de
meses del cual voy más o menos mejorando, eso sí con una rabia que ni yo me
aguanto pues me veo muy torpe para lo que yo era. Solo pido que los que están a mi
lado tengan paciencia, no sé cómo hacer para alegrar un poco la vida, aunque sé que
no puede ser como ante, espero que mejore.”
“El ocho de abril de este año sufrí un ictus. Tengo tres niños y estoy
desesperado a pesar de que se han portado muy bien conmigo, sobre todo mi mujer,
pero tengo miedo, a que me deje me he hecho muy egoísta”

30. 1 • para el paciente es importante COMPRENDER EL PROBLEMA PARA
PODER SUPERARLO. Debemos permitirles expresar lo que sienten,
escucharles y resolver sus dudas
2 • Cuando el paciente o el familiar se ven desbordado por la patología
económica o físicamente, debemos informarle de los distintos recursos
sociales y ayudas disponibles.
TRABAJADORA SOCIAL
Ayudas sociales
Ayuda a domicilio
3• GUIAS destinadas a orientar a pacientes y cuidadores
“Después del Ictus” creada por la Asociación Española de
Ictus, la Sociedad española de Neurología y el Grupo de
estudio de enfermedades cerebrovasculares.

31. -EL ASEO PERSONAL: Es importante destacar que mantener un buen
aspecto nos hace sentirnos mejor, por ello, el aseo personal y el baño
deben realizarse a diario y, siempre que sea posible, en el cuarto de
baño y de forma autónoma; sólo se trata de convertir esta habitación en
un lugar seguro. Algunos consejos son instalar barandillas, retirar las
alfombras, poner una silla en el interior de la bañera si el paciente
presenta dificultades para la movilización, comprobar la temperatura
del agua para evitar quemaduras y tras el baño, secar e hidratar bien la
piel.

33. GRACIAS