Restrição do consumo de sal para tratamento de hipertensão

263 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
263
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
2
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Restrição do consumo de sal para tratamento de hipertensão

  1. 1. Restrição do consumo de sal para tratamento de hipertensãoJoel C. Heimann1Alexandre Alves da Silva2MichellaSoaresCoelho3Patrícia de Oliveira Prada41. INTRODUÇÃO:A restrição do consumo de sal (NaCl, Na, sódio) é utilizada desde o início doséculo vinte para tratamento de portadores de hipertensão arterial (1,2).Naquela época a necessidade de controle da hipertensão ainda era objeto dediscussão. Havia uma corrente que manifestava a opinião de que a elevaçãodos níveis pressóricos nada mais era do que uma resposta homeostática,necessária para manter os parâmetros hemodinâmicos dentro de limites danormalidade. Muita coisa mudou ao longo dos últimos cem anos. Não há maisdúvida de que níveis cronicamente elevados de pressão arterial estãoassociados a uma maior incidência de complicações cardiovasculares e renais.Desta forma, não se discute mais a necessidade de tratamento anti-hipertensivo, cujo objetivo maior é reduzir o aparecimento das citadascomplicações, prolongando a sobrevida de pacientes hipertensos (3-7).A utilização de dieta com reduzido conteúdo de sal para tratamento depacientes portadores de hipertensão arterial, no entanto, ainda é matériapolêmica, apesar do longo tempo decorrido desde os primeiros estudos sobreesta temática e das dezenas de milhares de estudos sobre o assunto queforam publicados desde então. Não há mais dúvidas quanto ao efeito anti-hipertensivo do uso de dieta hipossódica, pelo menos, durante períodos detempo longos (8-15). No entanto, uma questão altamente relevante e ainda nãototalmente resolvida é se a restrição no consumo de sal na dieta diminui o riscode aparecimento de complicações cardiovasculares e renais. É necessário1Professor Associado (Livre-docente) do Depto. de Clínica Médica, Disciplina de Nefrologia da FM-USP.2Biologista, aluno de pós-graduação, nível doutorado, na área de fisiopatologia experimental da FM-USP.3Biologista, aluna de pós-graduação, nível mestrado, na área de farmacologia do ICB-USP.4Nutricionista, aluna de pós-graduação, nível doutorado, na área de fisiopatologia experimental da FM-USP.
  2. 2. enfatizar que esta dúvida não é específica para restrição de sal, mas tambémse aplica a grande maioria das armas terapêuticas disponíveis na atualidadepara controle da hipertensão arterial (16).Neste capítulo, abordaremos algumas questões relativas aos métodos deestudo utilizados para avaliar a resposta ao tratamento com dieta hipossódica eserão discutidos alguns fatos e mitos associados a esta terapêutica.2. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO COM RESTRIÇÃO DOCONSUMO DE SAL:O consumo de cloreto de sódio, os níveis de pressão arterial e a incidência decomplicações cardiovasculares e renais são as diversas variáveis que devemser analisadas e quantificadas para avaliar a resposta ao tratamento depacientes hipertensos com redução do conteúdo de sal na dieta.2.1. O CONSUMO DE CLORETO DE SÓDIO: dois são os principais métodos utilizadospara avaliar efeitos do consumo de sal. São os métodos intervencionistas e osobservacionais. No método intervencionista, são realizadas modificações noconsumo de sal na dieta dos indivíduos. No método observacional,simplesmente é quantificado o consumo de sal sem interferência do observadorsobre a alimentação habitual. Como em qualquer método, há vantagens edesvantagens na utilização de um ou de outro. Quando são realizadasmodificações no consumo de sal dos indivíduos a serem estudados, três são osaspectos que merecem uma análise crítica: a intensidade da modificação, aduração da mesma e a adesão dos indivíduos às mudanças introduzidas. Aintensidade da modificação é uma decisão complicada. A complicação deve-seao fato de que não há nenhum estudo na literatura que permita estabelecervalores de normalidade para o consumo habitual de sal. Entenda-se comonormal, aquela quantidade de sal necessária e suficiente para a manutençãoda atividade metabólica dentro de padrões normais tanto em situações basaiscomo na vigência de estímulos diversos. Ainda mais, as conclusões dequalquer estudo nesta temática somente são válidas para aquele consumo desal utilizado e para nenhum outro. A duração da intervenção deve ser o
  3. 3. suficiente para atingir o efeito máximo do tratamento. Isto é de fácildeterminação quando se avalia a resposta da pressão arterial, mas éimpossível de ser determinada quando se pretende estabelecer a repercussãosobre o risco cardiovascular. Existem evidências na literatura que indicam queo efeito anti-hipertensivo máximo da restrição de sal somente ocorre após oitosemanas (8). No entanto, a maioria dos estudos intervencionistas utilizaperíodos de tempo menores de modificação da dieta, produzindo, por isso,resultados de baixa credibilidade (8). Uma baixa adesão dos indivíduos à dietamodificada, pode ser uma limitação dos estudos intervencionistas, por isso, háque se medir esta adesão por meio de técnicas adequadas, tais como excreçãourinária de sódio, anamnese alimentar ou outro qualquer.O principal inconveniente do método observacional é a variação no consumode sal de um dia para outro. Esta variação na ingestão salina impede que umamedida isolada do consumo de sódio seja representativa do consumo médio decada indivíduo. Para que se obtenha uma avaliação da ingestão média de salque seja representativa de um indivíduo, são necessárias múltiplas medidas deexcreção urinária de sódio de 24 horas. Há estudos que mostraram que estenúmero pode ser até de 16 (17-19). A obtenção de tal quantidade de amostras,praticamente, inviabiliza a realização de estudos populacionais. Umaquantidade insuficiente de avaliações de excreção urinária de sódio é umaexplicação para o fato de inúmeros estudos não terem revelado umaassociação entre níveis de pressão arterial e ingestão de sal. Uma forma decontornar a limitação deste método é avaliar a associação entre o consumomédio de sal de grupos de indivíduos e a pressão arterial destes grupos.Quando grupos são estudados, os erros individuais se anulam mutuamente, deforma que o consumo médio de sal do grupo, avaliado uma única vez, é maisperto do real do que o consumo medido em indivíduos isolados (20).2.2. A PRESSÃO ARTERIAL: a pressão arterial é uma segunda variável quedeverá ser quantificada nos estudos de associação com uma terapêutica e comrisco de ocorrência de complicações cardiovasculares. Da mesma forma comono caso do consumo de sal, a pressão arterial não é constante. Há flutuaçõesmomento a momento em resposta a estímulos diversos, como, por exemplo, os
  4. 4. movimentos respiratórios. Também são conhecidas variações circadianas dapressão arterial, tais como do dia para a noite, entre épocas frias e quentes, etc.Assim sendo, medidas isoladas da pressão também podem estar distantes damédia individual. Valem para a pressão arterial todos os comentários feitospara a medida de consumo de sal.Uma questão adicional é o valor da normalidade para pressão arterial. Estavariável tem distribuição normal, por isso, qualquer valor considerado comolimite entre normal e patológico é mera convenção – figura 1. A única vantagemdo estabelecimento de limites de normalidade está no fato de que istouniformiza a linguagem utilizada por aqueles que se dedicam à pesquisa eassistência no campo da hipertensão. Outro fato que contribui para a ausênciade um limite rígido entre normal e anormal, é a evidência que aponta para umaassociação direta entre níveis pressóricos e a incidência e/ou prevalência decomplicações, sem que se note nenhum ponto de inflexão da curva em umdeterminado nível de pressão arterial (21) – figura 2.
  5. 5. 3. OS FATOS RELACIONADOS A SOBRECARGA OU RESTRIÇÃO SALINA CRÔNICA:Alguns aspectos relativos ao efeito de ingestão crônica de dieta hipo ouhipersódica serão aqui considerados, quais sejam: o efeito sobre o nível dapressão arterial e o efeito sobre a incidência de eventos mórbidoscardiovasculares e renais.3.1. EFEITO DA SOBRECARGA E RESTRIÇÃO DE SAL SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL:este assunto é matéria que praticamente não suscita mais dúvidas. Inúmerosestudos em animais de experimentação (22-25), em grupos de seres humanos(20,26-28) e epidemiológicos (29) já demonstraram que a pressão arterialaumenta quando há incremento no consumo de sal, sendo o oposto tambémum fato comprovado. No entanto, alguns estudos importantes, comoo INTERSALT e outros, não verificaram esta associação direta entre ingestãosalina e pressão arterial (30). Há que se considerar nestes estudos comresultados negativos, os problemas relativos aos métodos utilizados, conformediscutimos acima. Nestes estudos que não comprovaram uma correlação entresal e pressão, via de regra, a amostragem de ambas as variáveis foi pequena,sendo insuficiente para a caracterização dos indivíduos. Ainda mais, nosestudos intervencionistas, com freqüência a duração da intervenção éinadequada como já mencionado anteriormente.
  6. 6. 3.2. EFEITO DA RESTRIÇÃO E SOBRECARGA SALINA SOBRE A INCIDÊNCIA DECOMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES E RENAIS: como o consumo exagerado de salestá associado a incremento da pressão arterial e o consumo reduzido comdecréscimo dos níveis pressóricos, poder-se-ia concluir que menor ingestão desódio diminui a incidência de complicações cardiovasculares e renais napopulação como um todo, incluindo os indivíduos considerados normo ehipertensos.Esta conclusão é um equívoco pois não há evidências experimentais quefundamentem a mesma. A correlação entre pressão arterial e prevalência decomplicações não é suficiente para que se possa afirmar que decréscimo dapressão diminui a ocorrência de infarto do miocárdio, acidentes vascularescerebrais ou nefroesclerose hipertensiva. Várias são as possíveis explicaçõespara a ausência de efeitos benéficos do tratamento anti-hipertensivo. Algumasdestas explicações merecem ser aqui comentadas. Em primeiro lugar épossível que as lesões decorrentes de hipertensão de longa duração já sejamde tal ordem que se tornaram irreversíveis, não respondendo mais a qualquerterapêutica, mesmo que haja diminuição da pressão arterial. Em segundo lugar,os efeitos colaterais da terapêutica anti-hipertensiva podem superar osbenefícios da mesma, sendo a relação risco/benefício favorável ao risco. Emterceiro lugar, um aspecto que nos parece fascinante, é a possibilidade de quenem todos os indivíduos com pressão elevada podem ter risco cardiovascularaumentado. Esta terceira explicação para uma ausência de benefício detratamento da hipertensão ainda está no terreno das conjecturas e se baseiaem estudos que avaliaram a sobrevida de grupos com pressão arterial elevadae que mostraram ser esta menor do que a de grupos com pressão consideradanormal. No entanto, o que chama atenção nestes estudos é que após décadasde observação, uma parcela maior que 50% dos hipertensos ainda não foiacometida por nenhum evento mórbido relacionado a hipertensão. Estefenômeno, é favorável a existência de hipertensos cujo risco é maior e dehipertensos cujo risco cardiovascular é menor ou até igual a de indivíduos compressão considerada normal (31) – figura 3. Estudos adicionais sãonecessários para a confirmação ou não desta conjectura. Uma quartaexplicação é a de que níveis de pressão elevados são somente uma
  7. 7. manifestação de uma síndrome ou várias síndromes que podem cursar ou nãocom a presença de lesões em órgãos-alvo.Há na literatura, vários estudos que apontam, sem comprovarem, para umefeito benéfico da restrição de sal na dieta e um efeito indesejável associadoao consumo de dieta com elevado teor de sal. Um destes estudos mostrou quea massa miocárdica esta diretamente correlacionada com a intensidade deconsumo de sal (32) – figura 4. Um outro estudo revelou que restrição de salreduz a velocidade de evolução da nefropatia diabética (33) – figura 5. Maisrecentemente, um estudo de He e colaboradores mostrou que em hipertensosobesos o consumo de sal está associado a aumento de ocorrência deacidentes cerebro-vasculares e da mortalidade por acidentes cérebro-vasculares, coronariopatia e doença cardiovascular (34).
  8. 8. Por outro lado, dois estudos de Alderman e colaboradores mostraram que adieta hipossódica esta associada a maior morbi-mortalidade (35, 36). Há quese enfatizar, no entanto, que o estudo em hipertensos obesos e os estudos deAlderman e colaboradores usaram método que não é o mais indicado paraavaliar a associação entre duas variáveis, o consumo de sal e a morbi-mortalidade. Os mencionados estudos utilizaram método retrospectivo e com
  9. 9. medida inadequada da avaliação do consumo de sal dos indivíduos estudados.Pelo fato dos trabalhos de Alderman e colaboradores serem mais antigos queos de He, já houve tempo para que várias críticas sérias aos trabalhos daquelegrupo pudessem ser publicadas (37).Concluindo, o efeito da restrição salina crônica sobre a morbi-mortalidade dapopulação geral e de hipertensos é ainda um campo aberto para investigaçõesadicionais que são necessárias para esclarecer de forma definitiva estaquestão.4. OS MITOS RELACIONADOS A SOBRECARGA OU RESTRIÇÃO SALINA CRÔNICA:Com freqüência afirmações são realizadas em aulas, conferências, mesasredondas, conversas informais, visitas em enfermarias, reuniões científicas,entrevistas, etc. sem que haja nenhuma comprovação científica que de apoioàs mesmas. Denominaremos estas afirmações de mitos. Os mitos, nãoraramente, são informações que além de incorretas podem ser nocivas para otratamento de pacientes portadores de hipertensão arterial em particular e deoutras patologias em geral. Discutiremos a seguir alguns destes mitos.4.1. EXISTEM PACIENTES HIPERTENSOS QUE NÃO RESPONDEM À RESTRIÇÃO NOCONSUMO DE SAL: pela própria definição do que denominamos de mito, não hána literatura científica nada que subsidie a afirmação da existência deindivíduos normo ou hipertensos cuja pressão não diminui em resposta arestrição crônica de sal. Acontece que diversos estudos sobre sensibilidade asal, alguns do nosso serviço, revelaram a existência de hiper e normotensosque após reduções na ingestão de sal de curta duração não modificaram suapressão. Este achado, no entanto, somente é válido para modificaçõesdietéticas cuja duração é de alguns dias até de algumas poucas semanas.Aqueles indivíduos não responsivos a modificações de curta duração naingestão de sal, talvez responderiam se as alterações dietéticas fossemmantidas por prazo maior. Há um estudo que indica que o efeito anti-hipertensivo máximo da dieta hipossódica somente ocorre decorridas, emmédia, oito semanas (8) – figura 6.
  10. 10. 4.2. A ADESÃO DOS PACIENTES A MODIFICAÇÕES NA DIETA É MUITO BAIXA O QUECOMPROMETE DE FORMA IMPORTANTE A EFICIÊNCIA DA TERAPÊUTICA: é verdade quea complacência à modificações no estilo de vida são acompanhadas por umaadesão baixa por parte dos pacientes. É necessário, no entanto, chamar aatenção para o fato de que esta baixa adesão não é específica para a restriçãode sal e também não se restringe a tratamento não medicamentoso. No nossoconhecimento não há estudos que comparem as adesões a diferentestratamentos, não havendo, portanto, nada que indique que a adesão a dietahipossódica seja menor do que a adesão a outras terapêuticas, quermedicamentosas ou não-medicamentosas. Chamamos a atenção dos leitorespara que recebam de forma crítica informações veiculadas com freqüência deque a adesão a dieta hipossódica é menor e por isso esta terapêutica temindicação limitada. A baixa adesão detectada em pacientes portadores deafecções crônicas, entre as quais inclui-se a hipertensão, somente deve ser umestímulo para que a equipe de saúde faça uso de estratégias para incrementara adesão.4.3. A RESTRIÇÃO AO USO DE SAL É CONTRA-INDICADA DEVIDO AOS EFEITOSCOLATERAIS QUE PODEM ANULAR OS EFEITOS BENÉFICOS DA REDUÇÃO DA PRESSÃO
  11. 11. SOBRE O RISCO CARDIOVASCULAR: como já foi mencionado neste capítulo, não hánenhum estudo longitudinal e prospectivo planejado para verificar o efeito darestrição de sal sobre a ocorrência de eventos cardiovasculares e decomplicações renais. Portanto, qualquer comentário sobre o efeito da restriçãode sal sobre o risco cardiovascular inerente a hipertensão, situa-se no terrenodas hipóteses. É verdade que a restrição de sal é acompanhada de efeitoscolaterais como em qualquer outro tratamento. Os principais efeitos colateraisde uso de dieta hipossódica são o aumento na atividade do sistema nervososimpático (28) e do sistema renina-angiotensina (28), a diminuição dasensibilidade à insulina (39), aumento dos níveis circulantes de triacilglicerol(40). Existem estudos nos quais foi observado que todas estas alteraçõeshormonais, neurais e metabólicas estão vinculadas a ocorrência maior decomplicações cardiovasculares. Estas constatações, no entanto, não permitemque se afirme que restrição salina aumenta a morbi-mortalidade. O seguinteexemplo permite um melhor entendimento desta questão. Diuréticos e β-bloqueadores são drogas que possuem alguns dos efeitos colaterais da dietahipossódica , mas também são medicamentos para os quais já se comprovoude forma inquestionável um efeito redutor da morbi-mortalidade em pacienteshipertensos (41, 42). Pelo menos duas são as explicações para este fenômeno.A primeira é que uma condição funcional qualquer, por exemplo resistência àinsulina, pode ser responsável por efeitos indesejáveis em uma situação, masnão em outra. A segunda explicação é de que a relação risco benefício do usode um tratamento seja favorável ao benefício apesar da existência de efeitocolaterais indesejáveis. Conjecturar é saudável e neste terreno somosfavoráveis à primeira explicação. A nossa hipótese é de que modificaçõesfuncionais que ocorrem para a manutenção da homeostase são, na maioria dasvezes, inócuas. Em contrapartida, as mesmas modificações funcionais quandose manifestam independentemente de mecanismos homeostáticos podem serresponsáveis pelo aparecimento de condições mórbidas. Então, por exemplo,uma atividade aumentada do sistema renina-angiotensina na ausência dosestímulos conhecidos como hipotensão, dieta hipossódica, posição ortostática,etc, pode contribuir para manifestações como hipertrofia vascular e miocárdica,aumento de pressão arterial e outras mais. A hipertrofia vascular e miocárdicaé um exemplo que dá suporte a nossa conjectura. Na vigência de dieta
  12. 12. hipossódica não foi detectado até o momento nenhuma manifestação dehipertrofia, apesar do sistema renina-angiotensina estar ativado. Por outro lado,é conhecido que sobrecarga salina crônica cursa com hipertrofia miocárdica napresença de um sistema renina-angiotensina pouco ativado (32). Dito isto,pode-se concluir que o argumento de que existem efeitos colateraisdecorrentes de restrição de sal não permite afirmar que os mesmos são motivode uma contra-indicação formal desta terapêutica.Um outro aspecto que merece algumas palavras e que é pouco comentado naliteratura são os efeitos colaterais do consumo elevado de sal. Alem dasobrecarga de sal predispor a elevação da pressão arterial, já foram descritosvários outros efeitos que podem ser indesejáveis, tais como: aumento dareatividade brônquica, desmineralização óssea devido a perda urinária decálcio, associação com neoplasia gástrica, hipertrofia vascular e miocárdica,risco de descompensação cardíaca decorrente de sobrecarga volêmica (38),etc.5. COMENTÁRIOS FINAIS:A restrição do uso de sal na dieta é uma das inúmeras opções de tratamentoanti-hipertensivo. Não há nenhum estudo realizado até o presente momentoque tenha revelado de forma definitiva se a redução crônica da ingestão de saltem algum efeito sobre a sobrevida de pacientes hipertensos e sobre aincidência de complicações cardiovasculares e renais. Também não foi descritonenhum efeito colateral associado a dieta hipossódica que contra-indique demaneira absoluta esta alternativa terapêutica.Duas característica peculiares da redução do consumo de sal merecemdestaque. Uma delas é o baixo custo e a outra é a possibilidade de reduzir oconsumo de sal de uma população sem, necessariamente, contar com aadesão individual. A redução do uso de sal pela indústria de alimentos é umaestratégia preconizada para diminuir o consumo de sal de uma população sema limitação da baixa adesão ao tratamento, fato este relacionado com a
  13. 13. redução da eficiência da maioria dos tratamentos anti-hipertensivos que seconhece.Finalmente, chamamos a atenção para o fato de que diminuir o uso de sal fazparte das recomendações de todas entidades que se propõem a padronizarcondutas terapêuticas para a hipertensão arterial. No entanto, desconhecemosqualquer estudo que dê suporte científico para os valores recomendados deconsumo de sal por estas citadas entidades. Na nossa visão e com base emconhecimentos fisiopatológicos, pensamos que o consumo de sal deve ser omínimo possível. Isto é possível de ser conseguido, evitando-se o consumo dealimentos com elevado teor de sal, como os industrializados e deixando-se deadicionar sal durante o preparo dos alimentos e por ocasião de seu consumo.Uma última informação que merece futuras discussões adicionais é que apopulação mundial aumentou de um bilhão seiscentos e cinqüenta milhões em1900 para oito bilhões novecentos e nove milhões (estimativa) em 1998 (43).Neste mesmo período, a produção mundial de sal elevou-se de 10 para 200milhões de toneladas por ano (http://www.saltinstitute.org/). Portanto, aomesmo tempo que a população aumentou 5,6 vezes, a produção de salaumentou 20 vezes. Desta forma, ao final do século 20, a produção de sal é de62g por habitante por dia. Certamente, toda esta quantidade de sal produzidanão é unicamente para consumo humano, mas indica que, muitoprovavelmente, a ingestão diária de sal deve ter se elevado de formaconsiderável ao longo do século 20.BIBLIOGRAFIA:1. AMBARD; BEAUJARD. Causes de l’hypertension artérielles. Arch Gén Méd1:520-533,1904, apud POSTEL-VINAY N, ed. A century of arterial hypertension1896-1996. Chichester, England, John Wilay & Sons Ltd., 1996. p.117.2. KEMPNER W. Treatment of hypertensive vascular disease with rice diet. AmJ Med 4:545-577,1948, apud POSTEL-VINAY N, ed. A century of arterialhypertension 1896-1996. Chichester, England, John Wilay & Sons Ltd.,1996.p.118.
  14. 14. 3. ANDERSON KM, WILSON PWF, ODELL PM, KANEEEL WB. An updatedcoronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 83:356-362,1991.4. WOLF PA, D’AGOSTINO RB, BELANGER AJ, KANNEL WB. Probability ofstroke: a risk profile from the Framingham study. Stroke 22:312-318,1991.5. World health organization: Hypertension Control. Report of a WHO expertcommittee. Geneva: World Health Organization 1996.6. SIMPSON FO. Guidelines for antihypertensive therapy: problems with astrategy based on absolute cardiovascular risk. J Hypertens 14:683-689,1996.7. JACKSON R, BARHAM P, BILLS J, BIRCH T, MCLENNAN L, MACMAHONS, MALING T. Management of raised blood pressure in New Zealand: adiscussion document. BMJ 307:107-110,1993.8. LAW MR, FROST CD, WALD NJ. By how much does dietary salt reductionlower blood pressure? III - Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ302:819-823,1991.9. GROBBEE DE, HOFMANN A. Does sodium restriction lower blood pressure?BMJ 293:27-29,1986.10. GRIMM RH, PRINEAS RJ. The effects of sodium reduction on control ofblood pressure elevation. A review. Bibl Cardiol 41:40-56,1987.11.MASCIOLI S, GRIMM JR R, LAUNER C, SVENDSEN K, FLACK J,GONZALES N, ELMER P, NEATON J. Sodium chloride raises blood pressurein normotensive subjects. The study of sodium and blood pressure.Hypertension 17(suppl 1):I-21 - I-26,1991.
  15. 15. 12. CUTLER JA, FOLLMANN D, EELLIOTT P, SUH I. An overview ofrandomized trials of sodium reduction and blood pressure. Hypertension17(suppl 1):I-27 - I-33,1991.13. MACGREGOR GA, MARKANDU ND, BEST FE, EELDER DM, CAM JM,SAGNELLA GA, SQUIRES M. Double-blind randomized crossover trial ofmoderate sodium restriction in essential hypertension. Lancet i:351-355,1982.14. Australian national health and medical research council dietary saltmanagement committee. Fall in blood pressure with modest reduction in dietarysalt intake in mild hypertension. Lancet i:399-402,1989.15. MACGREGOR GA, MARKANDU ND, SAGNELLA GA, SINGER DRJ,CAPPUCCIO P. A double-blind study of three sodium intakes and the long-termeffects of sodium restriction in essential hypertension. Lancet 2:1244-1247,1989.16. JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION, ANDTREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE (JNC VI). The sixth report of theJoint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.17. LIU K, COOPER R, McKEEVER J, McKEEVER P, BYINGTON R,SOLTERO I, STAMLER R, GOSH F, STEVENS E, STAMLER J. Assessment ofassociation between habitual salt intake and high blood pressure:methodological problems. Am J of Epidemiology 110:219-226,1979.18. LUFT FC; ARONOFF G.R, SLOAN R.S, FINEBERG N.S. Intra-andinterindividual variability in sodium intake in normal subjects and in patients withrenal insufficiency. Am J Kidney Diseases 7:375-380,1986.19. LIU K, COOPER R, SOLTERO I, STAMLER J. Variability in 24-hour urinesodium excretion in children. Hypertension 1:631-636,1979.
  16. 16. 20. LAW MR, FROST CD, WALD NJ. By how much does dietary salt reductionlower blood pressure. Analysis of observational data among populations.BMJ302:811-815,1991.21. MacMAHON S, PETO R, CUTLER J, COLLINS R, SORLIE P, NEATON J,ABBOTT R, GODWIN J, DYER A, STAMLER J. Blood pressure, stroke, andcoronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure:prospective observational studies corrected for the regression dilution bias.Lancet. 335:765-74,1990.22. KUHLMAN D, RAGAN C, FERREBEE JW, ATCHLEY DW, LOEB RF. Toxiceffects of deoxycorticosterone in dogs. Science 90:496-497,1939.23. DAHL LK, HEINE M TASSINARI L. Effects of chronic excess salt ingestion.Evidence that genetic factors play an important role in susceptibility toexperimental hypertension. J Exp Med 115:1173-1190,1962.24. DAHL LK. Evidence for an increased intake of sodium in hypertensionbased on urinary excretion of sodium. Proc Soc Exp Biol Med 94:23-26,1957.25. LIMA NKC, LIMA FB, SANTOS EA, OKAMOTO MM, MATSUSHITA DH,HELL NS, HEIMANN JC. Chronic sodium chloride overload increases bloodpressure and improves glucose metabolism, without changing insulin sensitivity.Am J Hypertens 10:720-727,1997.26.DICHTCHEKENIAN V, SEQUEIRA DMC, ANDRIOLLO A, MARCONDES M,HEIMANN JC. Salt sensitivity in human essential hypertension: effect of renin-angiotensin and sympathetic nervous system blockade. Clinl Exp HypertensA11(supll1):379-387,1989.27. HEIMANN JC, DRUMOND S, ALVES ATR, BARBATO AJG,DICHTCHEKENIAN V, MARCONDES M. Left Ventricular Hypertrophy is moremarked in salt-sensitive than in salt-resistant hypertensive patients. JCardiovasc Pharmacol 17 (suppl.2):S122-S124,1991.
  17. 17. 28. DICHTCHEKENIAN V, GISIGER S, QUENTAL I, SANTOS SRCJ,MARCONDES M, HEIMANN JC. Higher salt consumption, digoxin-like factor,and nifedipine response are associated with salt sensitivity in essentialhypertension. Am J Hypertens 5:707-712,1992.29. AUSTRALIAN NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCILDIETARY SALT MANAGEMENT COMMITTEE: Fall in blood pressure withmodest reduction in dietary salt intake in mild hypertension. Lancet i:399-402,1989.30. INTERSALT COOPERATIVE RESEARCH GROUP: INTERSALT: Aninternational cooperative study of electrolyte excretion and blood pressure:Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ 297:319-328,1989.31. VERDECCHIA P, SCHILLACI G, BORGIONI C, CIUCCI A, PORCELLATI C.White-coat hypertension. Lancet. 348:1444-1446,1996.32. JULA AM, KARANKO HM. Effects on left ventricular hypertrophy of long-term nonpharmacological treatment with sodium. Circulation 89:1023-1031,1994.33. ALLEN TJ, WALDRON MJ, CASLEY D, JERUMS G, COOPER ME. Saltrestriction reduces hyperfiltration, renal enlargement, and albuminuria inexperimental diabetes. Diabetes 46:19-24,199734. HE J, OGDEN LG, VUPPURUTI S, BAZZANO LA, LORIA C, WHELTONPK. Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease inoverweight adults. JAMA 282:2027-2034,1999.35. ALDERMAN MH, MADHAVAN S, COHEN H, SEALEY JE, LARAGH JH:Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarctionamong treated hypertensive men. Hypertension 25:1144-1152,1995.
  18. 18. 36. ALDERMAN MH, COHEN H, MADHAVAN S. Dietary sodium intake andmortality: the National Health and Nutrition Examination Survey. Lancet.351:781-785,1998.37. De WARDENER H, MacGREGOR GA. Sodium intake and mortality. Lancet.351:1508,1998 discussion 1509-10.38. MacGREGOR GA. Salt--more adverse effects. Am J Hypertens. 10(5 Pt2):37S-41S,1997.39. PRADA PA, OKAMOTO MM, FURUKAWA LN, MACHADO UF, HEIMANNJC, DOLNIKOFF MS. High-or low-salt diet from weaning to adulthood: effect oninsulin sensitivity in Wistar rats. Hypertension 35: 424-429, 2000.40.CATANOZI AS, PASSARELLI M, ROCHA JC, SILVA AA, NAKADAKAREER, MESQUITA CH, HARADA LM, DOLNIKOFF MS, HEIMANN JC, QUINTÃOECR. Low salt consumption increases plasma triglyceride despite a normalproduction rate (Abstract). Am J Hypertens 11:208A,1998.41.[No authors listed]. Five-year findings of the hypertension detection andfollow-up program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure,including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up ProgramCooperative Group. JAMA. 242:2562-2571,1979.42. DAHLOF B, LINDHOLM LH, HANSSON L, SCHERSTEN B, EKBOM T,WESTER PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients withHypertension (STOP-Hypertension). Lancet. 338:1281-1285,1991.43. UNITED NATIONS, 1973. The Determinants and Consequences ofPopulation Trends, vol 1 (United Nations, New York).Fonte: Med Online - http://www.medonline.com.br/

×