Pé diabético relação com atenção básica

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Pé diabético relação com atenção básica

  1. 1. PÉ DIABÉTICO: APRESENTAÇÃO CLÍNICA E RELAÇÃO COM O ATENDIMENTO NAATENÇÃO BÁSICADIABETIC FOOT: CLINICAL PRESENTATION AND RELATIONSHIP WITH PRIMARY CAREASSISTANCEPIE DIABÉTICO: PRESENTACIÓN CLÍNICA Y RELACIÓN CON LA ASISTENCIA EN LAATENCIÓN PRIMARIAIsabel Cristina Ramos Vieira Santos1, Gleice Cardozo Bezerra2, Claudiana Leite de Souza2, Lidianna Coelho Pereira2Estudo epidemiológico, do tipo transversal, realizado em um hospital público da cidade do Recife, com os objetivos de: avaliar aslesões dos pés de pacientes portadores de diabetes mellitus através de métodos clínicos e verificar a existência de associação entreo risco de amputação e utilização da rede básica de saúde. A amostra foi composta de 61 pacientes diabéticos com ulcerações nospés. Verificou-se que 41% (25/61) classificou-se como grau 4 e 80,3% caracterizou-se como de alto risco para amputação (49/61).A ausência de sensibilidade ao monofilamento (44/51) e diapasão (43/50), bem como ausência de palpação dos pulsos distais(44/51 e 41/47) mostraram-se associados ao risco de amputação. A não realização do exame dos pés apresentou um risco paraamputação de 1,9 vezes. O estudo mostrou a importância da avaliação e classificação do pé diabético para a organização de umapropriado plano de rastreamento e prevenção.Descritores: Pé Diabético; Atenção Primária à Saúde; Amputação; Cuidados de Enfermagem.This is an epidemiological cross-sectional study conducted in a public hospital in Recife, with the following objectives: to assesslesions on the feet of patients with diabetes mellitus by clinical methods and verify the existence of an association between therisk of amputation and the use of primary health care. The sample consisted of 61 patients with diabetic foot ulcers. It was foundout that 41% (25/61) were classified as grade 4 and 80.3% were characterized as high risk for amputation (49/61). The lack ofsensitivity to monofilament (44/51) and tuning (43/50) and absence of distal pulse palpation (44/51 and 41/47) were associatedwith risk of amputation. Not performing foot examination was showed as a risk for amputation of 1.9 times. The study showed theimportance of evaluation and classification of diabetic foot for the organization of an appropriate level of screening and prevention.Descriptors: Diabetic Foot; Primary Health Care; Amputation; Nursing Care.   Estudio transversal, epidemiológico, realizado en un hospital público de Recife, con los siguientes objetivos: evaluar las lesiones delos pies de pacientes con diabetes mellitus por métodos clínicos y verificar la existencia de asociación entre el riesgo de amputacióny el uso de la atención primaria de salud. La muestra estuvo conformada por 61 pacientes diabéticos con úlceras en los pies. Severificó que 41% (25/61) fue clasificado como grado 4 y 80,3% fue caracterizado como de alto riesgo de amputación (49/61). Lafalta de sensibilidad al monofilamento (44/51) y diapasón (43/50) y la ausencia de palpación de pulsos distales (44/51 y 41/47)se asociaron con riesgo de amputación. Si no se realiza el examen de los pies, el riesgo de amputación es de 1,9 veces. El estudiodemostró la importancia de la evaluación y clasificación del pie diabético para la organización de un plan adecuado de detección yprevención.Descriptores: Pie Diabético; Atención Primaria de Salud; Amputación; Atención de Enfermería. * Artigo resultante de Projeto de Iniciação Científica do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica — PIBIC — CNPq/Universidade dePernambuco — UPE, em 2009.1 Enfermeira. Doutora em Ciências pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (Fiocruz). Professora Adjunto da Faculdade de Enfermagem NossaSenhora das Graças (FENSG), Universidade de Pernambuco (UPE). Brasil. E-mail: tutornad@yahoo.com.br2 Acadêmicas do Curso de Enfermagem da FENSG/UPE. Recife, PE, Brasil. E-mails: gleice_cb@hotmail.com; claud.leite@hotmail.com; lidianna_pe@hotmail.com Autor correspondente: Isabel Cristina Ramos Vieira Santos Rua Teles Junior, 475, Apto. 201. Rosarinho. CEP: 52050-040. Recife, PE, Brasil. E-mail: tutornad@yahoo.com.brArtigo OriginalRev Rene, Fortaleza, 2011 abr/jun; 12(2):393-400. 393
  2. 2. Rev Rene, Fortaleza, 2011 abr/jun; 12(2):393-400.Santos ICRV, Bezerra GC, Souza CL, Pereira LC394INTRODUÇÃOO pé diabético é uma das complicações crônicasmais freqüentes do Diabetes Mellitus (DM). Caracteriza--se pela presença de lesões nos pés em decorrência dealterações vasculares periféricas e/ou neurológicas pe-culiares do DM, constituindo-se pela tríade: neuropatia,doença vascular periférica e infecção. Se este agravo nãofor reconhecido precocemente, pode evoluir para gan-grena e até mesmo amputação do membro(1-4).A presença da neuropatia ocasiona perda da sen-sibilidade térmica e dolorosa contribuindo para a ocor-rência de traumas e ulcerações. O aparecimento de pro-cessos infecciosos e a deficiente irrigação dos membrosinferiores contribuem para a evolução da gangrena.Muitas vezes a pessoa com diabetes apenas percebe alesão quando esta se encontra em um estagio avança-do, fator que dificulta o tratamento e contribui para aalta incidência de amputações nesses pacientes(5), quevaria de 7/100.000 habitantes/ano na Dinamarca e GrãBretanha e 206/100.000 habitantes/ano nos EstadosUnidos(6).Fatores de risco importantes para esse agravocompreendem: idade, tipo e tempo de diagnóstico, con-trole inadequado da glicemia, tabagismo, alcoolismo,obesidade, hipertensão e falta de bons hábitos higiênicosno cuidado com os pés(7-8).Estudos vêm enfatizando a necessidade dos pro-fissionais da saúde avaliarem os pés das pessoas comdiabetes de modo sistemático, com a finalidade de re-conhecerem os fatores de risco que podem ser modifi-cados estimulando o auto-cuidado, paralelamente a umadequado controle metabólico, que conseqüentementereduzirá o risco de ulceração e amputação(9-12).Em muitos países a incidência de amputações demembros inferiores tem diminuído nas últimas duas dé-cadas como resultado de ações preventivas organizadas,avanços nas técnicas cirúrgicas e cuidado multidiscipli-nar do usuário. Entretanto ainda existem exemplos emque a incidência continua inalterada a despeito das me-didas específicas tomadas(13).A literatura é escassa quanto ao levantamento dedados epidemiológicos sobre ocorrência de pé diabéticoe amputações e, sobretudo no que diz respeito a fatoresrelacionados à atenção básica(7,14).A avaliação das lesões nos pés de portadores dediabetes quando admitidos no nível mais complexo deatenção pode trazer informações sobre a situação cor-rente gerando subsídios para melhoria da atenção básicaem relação à prevenção deste agravo e melhoria da qua-lidade de vida.O artigo tem como objetivos: Avaliar as lesões dospés de pacientes com diabetes mellitus pelos métodosclínicos e verificar a existência de associação entre o ris-co de amputação e utilização da rede básica de saúde.MÉTODOSEstudo transversal, realizado em um hospitalpúblico da cidade do Recife. Foi utilizada amostra não--probabilística por conveniência. Os pesquisadores re-alizaram, no período de seis meses (outubro de 2009 aabril de 2010) uma busca ativa diária de pacientes compés diabéticos internados e, após o consentimento des-ses, realizaram a coleta de dados (n=61), utilizando uminstrumento construído por eles a partir das recomenda-ções do Consenso Internacional sobre Pé Diabético(6) edo Ministério da Saúde(15).As variáveis investigadas corresponderam a: ca-racterização dos sujeitos (idade, anos de estudo, ren-da familiar, número de pessoas no domicílio, tempo dediagnóstico de DM e glicemia plasmática à admissão);aspectos clínicos: lesão inicial, sensibilidade ao mono-filamento Semmes-Weinstein de 10g, sensibilidade aodiapasão de 128 Hz, avaliação dos pulsos tibial posteriore pedioso.A classificação de Wagner(16) é um dos sistemasde avaliação mais vastamente utilizado em todo o mun-do para as lesões do pé diabético. Uma vez utilizado parapacientes internados tanto se presta a ajudar na corre-lação do tratamento apropriado da lesão com melhoresresultados, como pode ser aplicado como instrumento deavaliação do cuidado anterior à internação(17).Deste modo, todas as lesões foram classificadassegundo o sistema de Wagner(16) e a partir daí reclassi-ficadas em relação ao risco de amputação, considerando--se como “baixo risco” aquelas lesões correspondentesaos graus 0 e 1 da classificação de Wagner e de “alto ris-co”, as lesões correspondentes aos graus 2 a 5, conformeapresentado no quadro 1 a seguir:
  3. 3. Santos ICRV, Bezerra GC, Souza CL, Pereira LCRev Rene, Fortaleza, 2011 abr/jun; 12(2):393-400. 395As variáveis relacionadas à utilização da rede bá-sica de saúde corresponderam a: serviço utilizado paraacompanhamento, n° de consultas no último ano, examesde glicemia plasmática no último ano, medicação usada,aquisição de medicamento, disponibilidade de medica-mento e exame dos pés durante as consultas realizadas.Com o objetivo de estudar as relações entre as va-riáveis citadas e o risco de amputação do membro infe-rior, foi aplicado, no caso de variáveis contínuas, o teste tde Student, para comparação de médias entre pacientesde baixo e alto risco. No caso de variáveis discretas, foiutilizado o teste qui-quadrado, para avaliar a indepen-dência entre essas variáveis e a variável risco de ampu-tação ao nível de 5%, estimando-se a razão de prevalên-cia (RP) e respectivos intervalos de 95% de confiança(IC95%).O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê deética em pesquisa envolvendo seres humanos do respecti-vo hospital em 26/04/2010 (CAAE — 0041.0.102.097-08).RESUL­TADOSNo período de seis meses, foram internados 61 pa-cientes diabéticos com ulcerações nos pés.A Tabela 1 apresenta os resultados referentes àclassificação das lesões segundo sistema de Wagner eclassificação de risco para amputação. Conforme se ve-rifica, 41% da amostra (25/61) apresentou lesão de grau4 e 80,3% caracterizou-se como de alto risco para ampu-tação (49/61).Tabela 1 — Classificação das lesões de pessoas com pédiabético segundo sistema de Wagner e categorias de ris-co para amputação. Recife, PE, Brasil, 2010Classificação n %Classificação de Wagner0 08 13,11 04 06,62 07 11,53 11 18,04 25 41,05 06 09,8Risco para amputaçãoBaixo 12 19,7Alto 49 80,3n = 61As médias apresentadas pelos pacientes de alto ris-co para amputação, quanto à idade, anos de estudo, rendafamiliar, n° pessoas no domicílio, tempo de diagnóstico deDM (tempo DM) e glicemia plasmática à admissão mos-traram diferenças significativas (p<0,05) quando compa-radas aqueles de baixo risco. Desse modo, nota-se que asmédias encontradas para essas variáveis foram de: 71,8anos de idade, 2,2 anos de estudo, renda familiar de R$536,8, existência de 5,3 pessoas residindo em domicílio,diagnosticado há 13,6 anos e média de glicemia à admis-são de 236,3 mg/dl, respectivamente (Tabela 2).Classificação de Wagner Classificação de risco de amputaçãoGrau Características Categorias0Lesão pré-ulcerosaLesão cicatrizadaPresença de deformidade óssea Baixo risco1 Úlcera superficial sem comprometimento do tecido subcutâneo2Penetração pelo tecido subcutâneo; pode expor osso, tendão, ligamento ou cápsulaarticularAlto risco3 Osteíte, abscesso ou osteomielite4 Gangrena de um dígito5 Gangrena exigindo amputação do péQuadro 1 — Classificação de Wagner e classificação de risco de amputação. Recife, PE, Brasil, 2010
  4. 4. Rev Rene, Fortaleza, 2011 abr/jun; 12(2):393-400.Santos ICRV, Bezerra GC, Souza CL, Pereira LC396A presença de gangrena na lesão inicial apresentaprobabilidade de amputação de 1,4 vezes em relação asua ausência. A ausência de sensibilidade ao monofila-mento e a ausência de palpação dos pulsos tibial poste-rior e pedioso entre os pacientes de alto risco mostramprobabilidade de amputação de 1,7 vezes quando com-parados aos de baixo risco. A ausência de sensibilidadeao diapasão também foi estatisticamente significante(p=0,05) indicando que este aspecto clínico durante oexame físico leva à probabilidade de amputação de 1,6vezes maior que na sua presença.Ao se testar a presença de alto risco de amputa-ção considerando fatores relacionados à utilização darede básica de saúde, o número de consultas no últi-mo ano “de uma a duas consultas” esteve associada amaior probabilidade de amputação (1,5 vezes) quan-do comparado aqueles que haviam realizado de três amais consultas. Comportamento semelhante se observaem relação ao número de exames de glicemia no últimoano, quando aqueles que realizaram menos exames (1-4) apresentaram chance para amputação de 1,8 vezesquando comparados aqueles que realizaram cinco oumais. O valor da glicemia à admissão hospitalar tambémse apresentou significante estatisticamente (p<0,05) eaqueles que apresentaram glicemia ≥ 126 mg/dl apre-sentaram probabilidade de amputação de 1,9 vezes emrelação aos que apresentaram resultado inferior a estevalor.Quanto à disponibilidade do medicamento paracontrole do DM, o relato de que “às vezes” o medicamen-to está disponível, mostrou associação com o risco paraamputação, com probabilidade de 1,5 vezes quando com-parado aos que referiram: “sempre estava disponível”.O informe da não realização de exame dos pés nasconsultas realizadas no último ano mostrou-se associadaà ocorrência de amputação (p<0,05), apresentando riscode 1,9 vezes maior em relação aqueles que tiveram os pésexaminados.Tabela 2 — Risco de amputação segundo variáveis da pessoa. Recife, PE, Brasil, 2010Risco de amputaçãoMédias das variáveisIdadeAnos deestudoRenda familiar N° pessoas no domicílio Tempo DM Glicemia à admissãoAlto 71,83 2,24 536,84 5,31 13,63 236,33Baixo 63,61 5,08 953,83 3,58 06,25 181,58Valor de t 2,13 2,54 2,50 2,18 4,93 2,13p-valor 0,04 0,02 0,03 0,03 0,00 0,04Aspectos clínicos n (61) Alto risco (%) RP IC 95% Valor de pLesão inicialGangrena 35 91,4 1,40 1,04 — 1,88 0,027Úlcera 26 65,4Sensibilidade ao monofilamentoAusente 51 86,3 1,73 0,92 — 3,24 0,028Presente 10 50,0Sensibilidade ao diapasãoAusente 50 86,0 1,58 0,91 — 2,74 0,050Presente 11 54,5Pulso tibial posteriorAusente 51 86,3 1,73 0,92 — 3,24 0,028Presente 10 50,0Pulso pediosoAusente 47 87,2 1,73 0,92 — 3,24 0,035Presente 14 57,1Tabela 3 — Risco de amputação segundo aspectos clínicos. Recife, PE, Brasil, 2010
  5. 5. Santos ICRV, Bezerra GC, Souza CL, Pereira LCRev Rene, Fortaleza, 2011 abr/jun; 12(2):393-400. 397As variáveis: serviço utilizado para acompanha-mento, medicação usada para controle do DM e aquisiçãodo medicamento, mostraram homogeneidade entre osdois grupos.rados aos graus de menor gravidade, correspondendo àclassificação de alto risco para amputação utilizada nesteestudo.Como se trata de amostra de pacientes hospitali-zados se pensa a princípio, sobre a qualidade da referên-Atenção básica de saúde n (61) Alto risco (%) RP* IC 95% Valor de pServiço utilizado para acompanhamentoAmbulatório e outros 38 84,2 0,487PSF 18 72,2N° de consultas no último ano1 — 2 42 88,1 1,47 0,96-2,25 0,0473 a + 15 60,0Exames de glicemia no último ano1 — 4 43 88,4 1,77 1,04-3,02 0,0075 a + 14 50,0Glicemia à admissão≥126 mg/dl 52 86,5 1,95 0,93-4,07 0,013<126 mg/dl 09 44,4Medicação usadaAntidiabéticos orais (AO) 32 81,3 0,778Insulina 15 73,3Insulina + AO 12 83,3Aquisição medicamentoPSF 43 81,4 0,858Compra 16 75,0Disponibilidade medicamentoAs vezes 41 87,8 1,54 0,96-2,45 0,037Sempre 14 57,1Exame dos pésNão 50 88,0 1,94 1,01-3,73 0,005Sim 11 45,5Tabela 4 — Risco de ulceração e amputação e fatores relacionados à utilização da rede básica de saúde. Recife, PE,Brasil, 2010* RP + IC calculados para tabela 2X2 e valor de p ≤0,05DISCUSSÃOHá que se considerar no início desta discussãoque o estudo foi realizado com pacientes hospitalizados,intencionalmente, com o propósito de se avaliar a gravi-dade da situação dos pacientes diabéticos com complica-ções crônicas.A classificação de Wagner mostrou-se útil comoparâmetro clínico, propiciando a identificação de casosde menor e maior risco de amputação, levando em con-sideração a gravidade das lesões em relação à profundi-dade, existência de infecção e de insuficiência vascular.Nota-se, pelos resultados apresentados a maiorproporção de pacientes nos graus 2 a 5 quando compa-cia da atenção básica, encaminhando para internamentohospitalar apenas os casos graves. No entanto, o que cha-ma a atenção é o volume desses pacientes em situaçãograve, correspondendo a 80,3% (49/61). Alguns paísescomo a Inglaterra e Dinamarca tem reportado reduçãosignificativa nas taxas de amputação por pé diabético eatribuem o resultado aos investimentos feitos sobre oconjunto de serviços: vascular, radiológico, microbioló-gico e ao trabalho de uma equipe multidisciplinar(18).A enfermagem tem papel decisivo nas ações de atençãobásica tanto no que se refere ao rastreamento da doençaquanto, a prevenção dessa complicação, por meio de açãomaciça de identificação do quadro patológico, classifica-ção de risco e medidas pertinentes.
  6. 6. Rev Rene, Fortaleza, 2011 abr/jun; 12(2):393-400.Santos ICRV, Bezerra GC, Souza CL, Pereira LC398Apesar, da complicação pé diabético, ser bem de-limitada quanto a faixa etária superior aos 60 anos tantoem estudos nacionais quanto internacionais(1,19-20), oque chama atenção nos resultados deste artigo, são as di-ferenças de médias encontradas para variáveis que deli-mitam o quadro de risco de amputação quanto à situaçãode vida.As diferenças de médias entre os grupos de riscoquanto a: anos de estudo, renda familiar e n° pessoas nodomicílio, todas significativas estatisticamente, sinalizamcomo indicadores de precária condição de vida e interes-sam à saúde pública tendo em vista que constitui sua de-manda de atendimento.A baixa escolaridade repercute diretamente sobreo autocuidado, implicando em atenção especial pela en-fermagem por ocasião das orientações dadas para o cui-dado preventivo e curativo da clientela em risco.A renda familiar precária, pouco superior ao sa-lário mínimo para um quantitativo médio de cinco pes-soas no domicílio repercute sobre o controle da doençaem termos de necessidades básicas como alimentação(quantitativa e qualitativamente) e provimentos neces-sários à prevenção do agravo do pé diabético(7), repre-sentando um desafio para a enfermagem na atençãobásica.Os indicadores clínicos utilizados neste estudo,todos significativos estatisticamente, refletem as caracte-rísticas do grupo de alto risco para amputação, ou seja:pacientes com doença vascular periférica e avançadograu de profundidade da lesão, associados concomitan-temente a neuropatia, evidenciada nesta pesquisa tantopela insensibilidade ao monofilamento quanto ao diapa-são, dados coerentes com a literatura(8,21).O diagnóstico do paciente em risco para neuro-patia durante as consultas de rotina da atenção básicarequer um exame físico menos sofisticado que para odiagnóstico diferencial na atenção secundária. O uso domonofilamento de Semmes-Weinstein de 10g e o diapa-são de 128Hz seriam suficientes(19). A não observânciade tal uso pela atenção básica concorre para o carátersilencioso da afecção, possivelmente relacionado às fre-qüências aqui encontradas de alto risco para amputação.A pesquisa dos pulsos distais (tibial posterior epedioso) por sua vez, não requer nenhum instrumental,mas apenas o conhecimento e a habilidade da palpação.Médicos e enfermeiros, tanto no nível básico como nosde maior complexidade precisam tomar como sua a res-ponsabilidade pelo exame completo do paciente diabéti-co, do qual deve fazer parte o exame dos pulsos, conside-rando o conhecimento da associação da doença vascularna gênese do pé diabético, que se expressa neste estudopelas freqüências encontradas, implicando num risco deamputação de 1,7 vezes.Das variáveis relacionadas à utilização da rede bá-sica de saúde, o número de uma a duas consultas realiza-das no último ano, que associada ao fato da maior pro-porção de participantes da amostra ser de alto risco paraamputação (1,5 vezes), não corresponde ao preceituadopor instrumento norteador da atenção básica(15) que se-ria de quatro a seis consultas ao ano. Acrescenta-se a isto,o número de um a quatro exames de glicemia realizadosno último ano, o valor da glicemia igual ou superior a 126mg/dl à admissão e a disponibilidade de medicamentospara controle do DM informado pelos pacientes como“as vezes”, que apontam para dificuldades no controle dadoença, apresentando risco para amputação de 1,8; 1,9e 1,5 vezes respectivamente em relação às categorias decomparação.Segundo instrumento normativo do Ministério daSaúde(15) deve ser efetuado, nas consultas de rotina depacientes diabéticos o exame detalhado e pesquisa defatores de risco para pé diabético, atribuindo ao enfer-meiro tal responsabilidade. Neste estudo, 88% (44/50)pacientes que relataram não ter seus pés examinadosnas consultas do último ano faziam parte do grupo dealto risco para amputação, apresentando chance de 1,9vezes para a ocorrência de tal desfecho. Embora a litera-tura científica a esse respeito seja escassa, os resultadosaqui encontrados são concordantes com um estudo norteamericano(22) de revisão sistemática sobre prevenção deúlceras nos pés de pacientes diabéticos, onde os autoresafirmam que esta conduta começa com o exame para per-da da sensibilidade protetora, o qual é melhor realizadona atenção primária.Essas medidas combinadas com outros achadosda história e exame físico permitem aos profissionais daequipe de saúde estratificar os pacientes a partir do riscoe determinar o tipo de intervenção necessária.No Brasil, estudo realizado no Ceará com o objeti-vo de identificar pés de risco para o desenvolvimento deulcerações e amputações(8), as autoras chamam a aten-ção sobre a responsabilidade dos profissionais de saúdepara implementação das medidas de prevenção.
  7. 7. Santos ICRV, Bezerra GC, Souza CL, Pereira LCRev Rene, Fortaleza, 2011 abr/jun; 12(2):393-400. 399CONCLUSÕESOs poucos artigos publicados sobre a temáticaaqui abordada utilizam modelo retrospectivo ou sejadesenho de estudo em que tanto a exposição quanto odesfecho já ocorreram. Pelo nosso conhecimento este é oprimeiro estudo sobre o tema a usar pesquisa transversalno Brasil nesta última década.Como em qualquer método retrospectivo existeo risco de registros incompletos e perda de informação,acredita-se que tais riscos são aqui minimizados pela me-todologia utilizada.Também são poucas as publicações que abordamo risco de amputação por pé diabético e a atenção básica,tornando difícil a comparação dos resultados aqui encon-trados ao mesmo tempo em que reforça seu caráter inédito.O estudo mostrou a importância da avaliação eclassificação do pé diabético para a organização de umplano eficiente de rastreamento e prevenção.A equipe interdisciplinar deverá avaliar o risco, demodo que intervenções apropriadas sejam tomadas nomomento adequado. Para isto, é fundamental que o en-fermeiro tome para si a responsabilidade de executar nasconsultasderotinaoexamecompletodospés,examinandoos pulsos distais e na sua ausência, comunicar ao médicoda equipe para devida referência à cirurgia vascular para otratamento que muitas vezes evitará uma amputação.Do mesmo modo, a pesquisa de neuropatia, im-plicará diretamente em ações importantes de educação,considerando-se o grau de entendimento do paciente erespectivos cuidadores, com conseqüente monitoramen-to por meio de visitas domiciliares.REFERÊNCIAS1. Pitta GBB, Castro AA, Soares AMMN, Maciel CJJ, SilvaJDM, Muniz VMT. Perfil dos pacientes portadores depé diabético atendidos no Hospital Escola José Car-neiro e na Unidade de Emergência Armando Lages. JVasc Bras. 2005; 4(1):5-10.2. Montenegro Junior RM, Silveira MMC, Nobre IP, SilvaCAB. A assistência multidisciplinar e o manejo efe-tivo do diabetes mellitus: desafios atuais. Rev BrasPromoç Saúde. 2004; 17(4):200-5.3. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth Tratadode enfermagem médico-cirúrgica. 11ª ed. Rio de Ja-neiro: Guanabara Koogan; 2009. p.1205-8.4. Lopes CF. Pé diabético. In: Pitta GB, Castro AA, Bu-rihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guiailustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.p.1-21.5. Olefsky R. Diabetic foot. In: Cecil H. Textbook of medi-cine. 21ªed. Philadelphia: Saunders; 2000. p.1360-72.6. Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético.Consenso Internacional sobre Pé Diabético [Inter-net]. Brasília (DF): Secretaria do Estado do DistritoFederal; 2001[citado 2010 jun 28]. Disponível em:http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/ge-ral/conce_inter_pediabetico.pdf.7. Vieira Santos ICR, Silva ACFB, Silva AP, Melo LCP. Con-dutas preventivas na atenção básica e amputação demembros inferiores em portadores de pé diabético.Rev Rene. 2008; 9(4):40-8.8. Araújo MM, Alencar AMPG. Pés de risco para o desen-volvimento de ulcerações e amputações em diabéti-cos. Rev Rene. 2009; 10(2):19-28.9. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: pathogenesis andmanagement.AmFamPhysician.2002;66(9):1655-63.10. American Diabetes Association. Preventative footcare in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26(Suppl. 1):78–9.11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).Fewer than half of adults with Diabetes get criticallyimportant yearly exams. News and Numbers [peri-ódico na Internet]. 2006 [ci­tado 2010 jun 28]; 7(1):[cerca de 6 p]. Disponível em: http://www.ahrq.gov/news/nn/nn042506.htm.12. Doupis J, Veves A. Classification, diagnosis, andtreatment of diabetic foot ulcers. Wounds. 2008;20(5):117-25.13. Poljièanin T, Pavliæ-Renar I, Metelko Z, Coce F. Draftprogram of prevention of diabetic foot Developmentand lower extremity amputation in Persons with dia-betes mellitus. Diabetol Croat. 2005; 34(2):43-9.14. Ochoa-Vigo K, Torquato MTCG, Silvério IAS, QueirozFA, De La Torre Ugarte-Guanilo MC, Pace AE. Carac-terização de pessoas com diabetes em unidades deatenção primária e secundária em relação a fatoresdesencadeantes do pé diabético. Acta Paul Enferm.2006;19(3):296-303.15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas deSaúde. Departamento de Ações Programáticas Es-tratégicas. Plano de reorganização da atenção à hi-pertensão arterial e diabetes mellitus: manual de hi-
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