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Outras pneumoconioses

  1. 1. S 72 Capitani EM, Algranti EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S72-S77Outras pneumoconioses*Other pneumoconiosesEDUARDO MELLO DE CAPITANI1, EDUARDO ALGRANTI2O termo pneumoconiose é largamente utilizadoquando se designa o grupo genérico de pneumo-patias relacionadas etiologicamente à inalação depoeiras em ambientes de trabalho. Excluem-se des-sa denominação as alterações neoplásicas e as rea-ções obstrutivas como asma, bronquite e enfisema.(1)Apesar de esse conceito englobar a maior partedas alterações envolvendo o parênquima pulmonar,foi ressaltado o fato de que o termo pneumoconiosepode não ser adequado quando frente a determi-INTRODUÇÃO*Trabalho realizado na Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO - SãoPaulo (SP) Brasil e na Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.1. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP -Campinas (SP) Brasil.2. Doutor em Saúde Pública pela Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO- São Paulo (SP) Brasil.Endereço para correspondência: Eduardo Algranti. Rua Capote Valente, 710 - CEP 05409-002, São Paulo - SP, Brasil.Tel: 55 11 3066-6231. E-mail: eduardo@fundacentro.gov.brRESUMOAs pneumoconioses mais prevalentes são a silicose, a asbestose e a pneumoconiose do trabalhador do carvão. Outraspneumoconioses com repercussões clínicas, funcionais e estruturais distintas são causadas pela inalação de poeirasmetálicas a partir de fumos metálicos e sais orgânicos. A distinção quanto à forma química do composto inalado temrelação com a reação tecidual e o prognóstico. São apresentadas de forma sucinta a pneumoconiose simples, a siderose,a pneumoconiose por rocha fosfática, e a doença pulmonar crônica pelo berílio e por exposição a metais duros. Umaanamnese ocupacional como instrumento de busca etiológica dessas pneumoconioses é essencial.Descritores: Doenças ocupacionais; Pneumoconiose; Exposição ambiental; Pneumopatias; Siderose; Berilose;Exposição ocupacional; Condições de trabalho.ABSTRACTThe most prevalent pneumoconioses are silicosis, asbestosis and coal workers pneumoconiosis. Other pneumoconiosesthat have distinct clinical, functional and structural repercussions are caused by inhalation of metal powder in fumesfrom metals or organic salts. The distinction in terms of the chemical form of the inhaled compound is related to thetissue reaction and to the prognosis. Simple pneumoconiosis, siderosis, berylliosis and phosphate rock-relatedpneumoconiosis, as well as chronic obstructive pulmonary disease caused by exposure to heavy metals, are succinctlydiscussed. As an instrument of etiologic investigation of these pneumoconioses, the taking of occupational histories isessential.Keywords: Occupational diseases; Pneumoconiosis; Environmental exposure; Lung diseases; Siderosis; Beryllosis;Occupational exposure; Working conditionsnadas pneumopatias mediadas por processos dehipersensibilidade que atingem o pulmão, comoas alveolites alérgicas por exposição a poeiras or-gânicas, a doença pulmonar pelo berílio e a pneu-mopatia pelo cobalto, por exemplo.(2)Essas consi-derações têm importância quando se estudam osprocessos fisiopatogênicos subjacentes a deter-minadas pneumopatias devidas à inalação de poei-ras. No entanto, o termo pneumoconiose continua-rá a ser utilizado para designar genericamente esse
  2. 2. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S72-S77Outras pneumoconioses S 73grupo de doenças. As pneumoconioses são dida-ticamente divididas em fibrogênicas e não fibro-gênicas de acordo com o potencial da poeira emproduzir esse tipo de reação tecidual. Apesar deexistirem tipos bastante polares de pneumoconio-ses fibrogênicas e não fibrogênicas, como a sili-cose e a asbestose, de um lado, e a baritose, deoutro, existe a possibilidade fisiopatogênica depoeiras tidas como não fibrogênicas produziremalgum grau de fibrose, dependendo da dose e dascondições de exposição.Grande número de pneumoconioses não fibro-gênicas são causadas pela inalação de poeiras me-tálicas a partir de fumos metálicos e poeiras desais inorgânicos. O Quadro 1 apresenta algunsexemplos de pneumoconioses, com seus respecti-vos quadros histopatológicos, relacionadas a di-versas poeiras.A distinção quanto à forma química (tambémchamada de especiação química) do compostometálico inalado é importante com relação ao tipode reação tecidual desencadeada e ao prognóstico.Como exemplo, pode-se citar o caso do níquel, quena forma de óxidos contidos em fumos pode levarà ocorrência de dano alveolar difuso, e na forma desais inorgânicos não óxidos pode causar câncer depulmão.(3)PNEUMOCONIOSES SIMPLESEstes tipos de pneumoconiose caracterizam-sepor lesão de tipo macular com deposição intersti-cial de partículas e discreto grau de desarranjoestrutural, além de leve infiltrado inflamatório aoredor, com ausência de proliferação fibroblásticae de fibrose.(4)Na dependência do conhecimentodo tipo de poeira inalada, a pneumoconiose levadenominação específica, como siderose (ferro),baritose (bário), estanose (estanho), etc. Tendo emvista o padrão histopatológico de deposição e for-mação de máculas isoladas, sem produção de fi-brose, a disfunção respiratória é praticamente au-sente e a evolução clínica é considerada benignaquando comparada à evolução possível das pneu-moconioses fibrogênicas. Apesar da ausência defibrose o padrão de alteração radiológica é bas-tante semelhante à silicose, com opacidades reti-culonodulares difusas, de predomínio mais reti-cular ou mais nodular dependendo do grau de al-teração. A radiopacidade deve-se à presença dometal depositado no interstício. Em certos casoscomo na baritose e em alguns raros casos de si-derose, existe a possibilidade de regressão do quadroradiológico a partir da eliminação dos depósitosatravés do clearance macrofágico-linfático fisiológico.(4)Em outros casos, no entanto, dependendo da dosede inalação e da duração da exposição, muito pro-longada, as poeiras depositadas deixam de serconsideradas completamente inertes pelo pulmão,que passa a reagir de forma anormal com produ-ção de diversos graus de fibrose.(5)Na realidade,mesmo nos casos considerados benignos pela au-sência aparente de fibrose, existe acúmulo de co-lágeno linear nas pequenas vias aéreas esten-dendo-se pelas paredes dos bronquíolos membra-nosos e respiratórios, às vezes imiscuindo-se atéos ductos alveolares. Estas alterações podem, de-pendendo da manutenção da exposição em altasdoses, progredir para aumento da fibrose com dis-torção de vias aéreas.(5)A inflamação persistenteao redor das vias aéreas pode levar à formação deáreas localizadas de enfisema centrilobular, porexcesso de liberação de enzimas proteolíticas. Taisalterações são, no entanto, diferentes das que ocor-Quadro 1 - Reações pulmonares parenquimatosas e agentes etiológicos inalatórios ocupacionais, excetuando-sesílica a livre, asbesto e carvão mineralTipo de reação parenquimatosa Agentes etiológicosPneumoconiose simples, não fibrogênica (deposição macular Metais considerados inertes (Fe, Ba, Sn, Ti, Ta,de material particulado com pouco desarranjo estrutural e W, Cr, Ni), rocha fosfática.infiltrado inflamatório leve, sem enfisema)Fibrose intersticial difusa não pelo asbesto Silicatos (talco), carbeto de silício, alumíniometálico, cobalto, óxidos de alumínioLesões sarcóide-símiles Berílio, zircônio, alumínioPneumonia por células gigantes CobaltoBronquiolite linfocítica e peribronquiolite com nódulos linfóides Flocos de náilon
  3. 3. S 74 Capitani EM, Algranti EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S72-S77rem no tabagismo, as quais se mostram, em geral,mais proximais com relação à via aérea e não apre-sentam produção de fibrose bronquiolar ou deductos alveolares.(5)Não se pode, no entanto, des-cartar um possível efeito sinérgico do tabagismoe inalação de poeiras inorgânicas, no desencadea-mento de processos teciduais mais agressivos.As alterações histopatológicas acima descritassão também diferentes das que ocorrem na pneu-moconiose dos trabalhadores do carvão, pela pre-sença freqüente de fibrose e enfisema e evoluçãoeventual para fibrose maciça pulmonar na pneu-moconiose dos trabalhadores do carvão.É importante ressaltar que o tipo de alteraçãoparenquimatosa pode não ser homogêneo emtoda extensão do pulmão. Não é incomum o pre-domínio de nódulos pneumoconióticos (porexemplo, nódulos silicóticos ou nódulos por po-eira mista) em lobos superiores e o predomíniode fibrose intersticial nas bases de um mesmopulmão, em casos de exposição a poeiras comconteúdo restrito de sílica. O diagnóstico histo-lógico irá depender das alterações predominan-tes encontradas, e, em resumo, será um reflexoda área de pulmão amostrada.SIDEROSEDo ponto de vista de freqüência e difusão dorisco inalatório específico no meio ocupacional, asiderose representa a pneumoconiose simples ma-cular mais importante. A exposição ocupacionalao ferro talvez seja a mais comum no meio indus-trial. Ocorre em ocupações relacionadas à minera-ção de hematita (principal minério de ferro), mag-netita, limonita e siderita, além da manipulação deesmeril. Na siderurgia e na metalurgia, são inúme-ras as ocupações expostas à poeira de ferro, comoa fabricação de aços, fundições de ferro e de ou-tras ligas que o contenham, e principalmente, oprocesso de soldagem. Em algumas dessas ocu-pações existe o risco associado de exposição àsílica, o que dificulta o diagnóstico isolado de si-derose (podendo a condição ser considerada umasidero-silicose ou silico-siderose), como nas mi-nerações, siderurgia e fundições de peças utili-zando moldes de areia, que produzem poeiras comsílica livre durante os processos de desbaste epolimento mecânico das peças metálicas.Estudos epidemiológicos apontam prevalên-cias diversas entre trabalhadores expostos. Esti-ma-se que existam cerca de 1 milhão de solda-dores em atividade no mundo.(6)Um estudo com661 soldadores mostrou prevalência de 3,4% dealterações radiológicas consideradas compatíveiscom pneumoconiose de grau leve (profusão 1/0ou mais, segundo a Organização Internacional doTrabalho - 1980).(7)No Brasil, descreveram-sequatro casos de siderose de grau acentuado (pro-fusão 2/2 a 3/3) em moedores de ferro, sem ou-tras contaminações. Apesar de o estudo histopa-tológico mostrar fibrose em alguns dos casos,todos os trabalhadores apresentaram provas defunção pulmonar dentro dos padrões de referên-cia.(8)Um estudo recente aponta para a possibili-dade de aumento da carga corpórea de ferro empacientes com siderose pulmonar.(9-10)Na siderose, o quadro radiológico consiste demicronodulações difusas bilaterais, de forma se-melhante ao que ocorre na silicose, mas com radi-odensidade mais pronunciada. O acúmulo de óxi-do de ferro ao longo dos vasos linfáticos interlo-bulares pode produzir linhas B de Kerley.(5)A histo-patologia apresenta máculas pigmentadas de corvermelha intensa, tendendo ao cinza ou preto, nadependência da quantidade do material particula-do depositado, concentradas mais intensamenteao redor dos bronquíolos e pequenos vasos.(5, 11)No caso da presença de fibrose nodular junto aoquadro histopatológico descrito, existe a necessi-dade do diagnóstico de associação com silicose,considerando-se que o prognóstico é diferente.Na tomografia computadorizada de alta resoluçãode tórax a siderose mostra padrão de opacidadesnodulares centrilobulares com discretas alteraçõesfibróticas e enfisema centrilobular.(9)Vários metais manipulados industrialmente ouem mineração são considerados inertes do portode vista de resposta tecidual pulmonar. No entan-to, são poucas as situações de exposição onde ometal é inalado não associado a poeiras, conten-do, por exemplo, sílica. São exemplos deste tipode exposição a manipulação de barita (óxido debário), produzindo a baritose, a extração de esta-nho (estanose), antimônio (antimoniose), etc. De-pendendo da radiodensidade destes metais, o seuacúmulo nos gânglios hilares pode ser elevado,produzindo imagens de adenopatia, cujo diagnós-tico diferencial envolve sarcoidose, histoplasmosee outras granulomatoses.
  4. 4. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S72-S77Outras pneumoconioses S 75PNEUMOCONIOSE POR ROCHAFOSFÁTICAApesar do nome, a inalação de rocha fosfáticadá-se na forma de poeira bastante fina produzidano processo de extração, moagem, estocagem etransporte dessa matéria prima da indústria de fer-tilizantes. A rocha fosfática é um mineral compos-to basicamente de fosfato de cálcio, que tem comofórmula geral Ca5(F,Cl)(PO4)3, com variadas quanti-dades de contaminantes metálicos como ferro, mag-nésio, manganês, estrôncio, titânio, bário, nióbio eenxofre.(12)Este mineral tem a composição apro-ximadamente semelhante em todo o mundo, va-riando a quantidade de sílica livre, na dependên-cia da fonte geológica. No Brasil, o teor de dióxidode sílica é extremamente baixo, podendo a rochafosfática ser considerada isenta desse contaminan-te. Os casos de pneumoconiose por esse materialsão raros no mundo. Os casos descritos mostrampadrão radiológico de micronodulação, inespecí-fico, muito semelhante ao da silicose, com espi-rometria dentro da normalidade. À tomografiacomputadorizada de alta resolução, os micronódu-los são centrilobulares, representando depósitos dematerial radiopaco na região peribronquiolar, visu-alizados dessa forma no exame histopatológico,onde não há fibrose e se observa pouco desarranjoestrutural. A evolução clínica é considerada, até omomento, benigna, em seguimento de dozeanos.(11-12)FIBROSE INTERSTICIAL CRÔNICA(NÃO ASBESTOSE)Uma série de exposições mais raras está relacio-nada com a ocorrência de quadros de fibrose in-tersticial não nodular, com características de croni-cidade, que devem ser consideradas, eventualmen-te, no diagnóstico diferencial da fibrose pulmonaridiopática. Diversos silicatos, química e geologica-mente definidos como compostos nos quais a síli-ca não é livre e encontra-se ligada a outros ele-mentos como ferro, magnésio, manganês, etc, sãocapazes de produzir quadro de fibrose pulmonar. Atalcose é decorrente da inalação de talco mineralem processos de mineração e manipulação indus-trial. É interessante ressaltar a variabilidade das re-ações anatomopatológicas ao talco, decorrentes dasdiferentes composições mineralógicas deste produtoque podem incluir sílica e fibras de asbesto do tipoanfibólio.(13-14)Outros exemplos são a pneumoconi-ose por caulim, por micas, por terra de Fuller, mu-lita, bauxita, terras raras (cério, irídio), compostosabrasivos a base de carbeto de silício (carborun-dum) e óxidos de alumínio (corundum). A ocupa-ção de protético expõe esses profissionais a poei-ras complexas que podem causar fibrose pulmonar,sem um agente etiológico específico definido até omomento.(15-16)DOENÇA PULMONAR CRÔNICA PELOBERÍLIOA exposição ao berílio restringe-se aparentemen-te a alguns setores industriais pouco desenvolvidosem nosso meio, como a indústria aérea espacial,energia nuclear, e setores especiais de metalurgiade poeiras na fabricação de rebolos especiais. É ummetal leve, utilizado em ligas para aumentar a du-reza e a resistência à corrosão, à fadiga e ao cho-que. A ocupação mais comum em que existe expo-sição a berílio é a de protético dentário. No Brasil,dois casos de doença pulmonar crônica pelo berí-lio foram descritos na literatura.(17-18)O mecanismofisiopatogênico desta doença está ligado à reaçãode hipersensibilidade de tipo tardio mediada porlinfócitos T CD+4, sensibilizados pelo berílio (fun-cionando como hapteno), que se proliferam a par-tir de estímulo da interleucina-2. Nesse processohá liberação de linfocinas que iniciam e mantêm aformação de granulomas. Pode haver também aco-metimento granulomatoso extrapulmonar. Do pon-to de vista histopatológico a doença pulmonar crô-nica pelo berílio é caracterizada por pneumoniaintersticial com granulomas não caseosos, com in-tensa proliferação histiocitária, linfocitária e plas-mocitária, com presença de células gigantes e cor-pos conchóides de Schaumann, com variados grausde fibrose, dependendo do tempo de doença. Mui-tos dos casos são indistinguíveis da sarcoidose, nãohavendo nada de patognomônico na doença. A his-tória de exposição ao berílio é critério básico nasua definição diagnóstica.(19)PNEUMONIA POR CÉLULAS GIGANTES(PNEUMOPATIA PELO COBALTO)O primeiro caso clínico de pneumopatia pelocobalto foi descrito em 1940 e desde então vários
  5. 5. S 76 Capitani EM, Algranti EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S72-S77casos têm sido relatados em ocupações relaciona-das à exposição de poeira composta por metaisduros. A liga de metal duro, também chamada de wi-dia, é basicamente composta de titânio, tungstênio,tântalo e cobalto. Os metais que não o cobalto sãoconsiderados inertes. A ocorrência dessa pneumo-nia por células gigantes em lapidadores de diaman-te que utilizam abrasivos compostos apenas de co-balto corrobora o reconhecimento desse metal nacausa dessa pneumopatia. A ocupação mais comumque apresenta exposição à poeira de metal duro é ade afiador de ferramentas (facas) de torno em in-dústrias metalúrgicas. Atualmente são reconhecidaspelo menos quatro entidades patológicas distintasrelacionadas à inalação de poeiras de metais duros:a pneumonia por células gigantes típica, a pneu-monia intersticial descamativa sem células gigan-tes, uma alveolite de tipo alérgico mais agudo compossibilidade de cronificação, e a asma.(5)Clinica-mente a pneumonia por células gigantes apresen-ta-se de forma subaguda, com tosse seca e disp-néia aos esforços, em pacientes previamente sadi-os. Febre, mal estar e inapetência podem advir, compiora progressiva da dispnéia nos casos de manu-tenção da exposição. O radiograma apresenta opa-cidades heterogêneas, difusas, de predomínio reti-culonodular grosseiro, indicando a realização detomografia computadorizada de alta resolução, aqual mostra espessamento de septos interlobula-res, opacidades centrilobulares, consolidações es-parsas e áreas de vidro fosco, tanto medulares quan-to corticais.(11)A histopatologia é bastante típica,caracterizada por pneumopatia intersticial desca-mativa com células gigantes. A ausência de célulasgigantes em processo de pneumonia descamativaem trabalhador exposto a poeira de metais durosnão descarta o diagnóstico etiológico.(5)Assim comoa beriliose, a pneumopatia pelo cobalto respondebastante bem à corticoterapia, quando instituídaprecocemente junto com o afastamento completoda exposição.(11)OUTRAS PNEUMOPATIASConvém ressaltar que, apesar de ser uma pneu-mopatia tratada em outros capítulos da pneumolo-gia, a pneumonite por hipersensibilidade tem es-treita relação com exposições ocupacionais as maisvariadas, constituindo-se preocupação importanteno campo do diagnóstico diferencial etiológicoocupacional. Nesse sentido, a anamnese ocupacio-nal em casos suspeitos dessa afecção deve ser por-menorizada e profunda, visando à busca de possí-vel fator etiológico no trabalho, para eventual pro-vidência de afastamento definitivo da exposiçãocomo parte do tratamento.Em função das inovações tecnológicas e desen-volvimento de novas demandas de mercado pornovos materiais, trabalhadores são expostos a ae-rossóis potencialmente patogênicos cujo risco deprovocar pneumopatias ainda é desconhecido edifícil, ou quase impossível de se prever, mesmoque disponhamos de estudos toxicológicos experi-mentais. Recentemente, nos EUA, uma nova pneu-mopatia foi descrita, relacionada a uma ocupaçãobastante específica que manipula pequenos flocosde náilon fraturados mecanicamente e aplicados noavesso de tecidos que imitam veludo. O estudo deuma epidemia de doença pulmonar ocorrida no fi-nal dos anos 1990 mostrou tratar-se de pneumo-patia com padrão histopatológico composto debronquiolite linfocítica e peribronquiolite com nó-dulos linfóides.(20-21)No inicio de 2000, os mesmosautores, estudando novos casos, mostraram tratar-se de acometimento pulmonar com um espectroum pouco mais amplo, incluindo casos de pneu-monia intersticial não específica e bronquiolite obli-terante com pneumonia organizante, além de ca-sos mostrando dano alveolar difuso.(22)CONCLUSÃOAs pneumoconioses não usuais, ou seja, exce-tuando-se a silicose, a asbestose e a pneumoconi-ose do trabalhador do carvão, podem num primei-ro momento parecer raras. No entanto, a inespeci-ficidade delas mostra a necessidade da anamneseocupacional como importante instrumento de bus-ca etiológica de afecções pulmonares intersticiaisque podem cair na vala comum do idiopático. As-sim, é essencial o questionamento sistemático eaprofundado das exposições ocupacionais a poei-ras dos pacientes sob investigação de intersticio-patias, sob risco de negligenciarmos um aspectovital do tratamento e prognóstico de alguns casosque mereçam afastamento definitivo do trabalho.Isto só poderá ser feito legalmente nos casos comdefinição de nexo causal que, em geral, é dadopelos aspectos clínicos radiológicos juntamente coma história ocupacional de exposição.
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