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O Parto Cesáreo
N.° 135Francisco Dosé Mateus- — — jO PartoCesárecTese de doutoramentoapresentada àFaculdade de Medicina do PortoJULHO DE 1...
FACULDADE DE MEDICINA DO PORTODIRECTORbr. João Lopes da Silva Martins JúniorSECRETÁRIO INTERINObr. Carlos Faria Amoreira R...
A Faculdade não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação.(Art. 15." § 2." do Regulamento Privativo da Faculdade ...
A nqenriória querida de minha MãeComo te desejava neste momentojunto de mim ; seria feliz se te visse porinstantes. A tua ...
A meupaiCompreendo qual a vossa alegriaao verdes no fim da sua formatura,aquele que tanto vos quer.Só para vós este modest...
A meus tiosEM ESPECIALAbílio Augusto MateusEManoel António MateusA vós pertence o fruto deste meutrSbalho. Sei bem o quant...
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""Ao ilustríssimo corpo docenteda Faculdade de Medicina do Porto
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a escolha entre a histerotomia e outras intervenções, comoa sinfisiotomia, o parto prematuro artificial, a aplicação defor...
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DEFINIÇÃOChama-se parto cesáreo ou operação cesareana, aextracção de feto através duma abertura criada nas pa-redes abdomi...
HISTÓRIASeria empresa difícil o traçar pormenorizadamente ahistória da operação cesareana. Não me abalanço a tanto,limitan...
36Dando crédito a Guillemeau, entre os Sanchos quereinaram na Navarra, um teria nascido por inconscienteintervenção cesáre...
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S 8pormenorizando ao mesmo tempo a sua técnica e van-tagens.Rousset recomenda a incisão aos lados do abdómencom um comprim...
39Nos começos deste século, J. Ruleau, cirurgião deXaintes, publicou um tratado em que recorda todas asrazões de Rousset, ...
40Este operador estudou também o momento da inter-venção, maneira de extrair o feto e modo de combater ahemorragia.Em 1798...
41pelos parteiros, até que nos fins do século xix se foi aper-feiçoando cada vez mais, assim como o rigor de assepsiacirúr...
42Hoje usa-se, como veremos, a seda.Apesar de tudo isto ainda houve alguns insucessos,certamente pela falta de assepsia.**...
43vos ao ano de 1914, num artigo do ilustre professor Dr. J,A. Pires de Lima que passo a resumir:Tereza da Silva, resident...
44Tirou a seguir da cavidade uterina o osso que fal-tava, com um instrumento apropriado.Procedeu depois à lavagem com um l...
45caramujo freguezia de S. Ildefonço, q uindo pejada de 15meses logo nodia 25 de Julho de 1782 pelas noue horas damanham a...
INDICAÇÕESA operação cesareana tem indicações absolutas e indi-cações relativas.As primeiras existem sempre que outro qual...
48tomando as mesmas precauções que a intervenção execu-tada na mulher viva exigiria.As indicações relativas da operação ce...
49mas praticado assepticamente, é mais benigno do que asoutras intervenções.Assim, quando o trabalho ainda não começou, ou...
50nar o grau de infecção do feto, para saber se sim ou nãodevemos praticar a operação ().Com os sucessivos aperfeiçoamento...
51tância da sua execução no momento da extracção fetal,mais lógico seria classificá-las no domínio da ginecologia,do que n...
OPORTUNIDADE OPERATÓRIAAntes de descrever a técnica da operação julgo útilfazer algumas considerações sobre a oportunidade...
54sabemos, é um pouco difícil, tanto mais que, muitas vezes agrávida não nos dá informações seguras. 2°—A extracçãodum fet...
5»nhecido a impossibilidade de expulsão. A operação prati-cada nesta altura, dizem os operadores, tem para a criançatodas ...
TÉCNICA OPERATÓRIANeste capítulo estudarei sucessivamente:(a) — Preparativos da operação.(ò) — Anestesia.(c)—Incisão abdom...
68Assepsia perfeita da mulher (tanto da parede abdo-minal como da vagina), assepsia dos instrumentos e dasmãos do operador...
59dente que possa surgir no decorrer da operação, comotoni-cardíacos, soro fisiológico, balões de oxigénio, etc.Tudo isto ...
80cas. Foi empregada a primeira vez no Porto em Abrilde 1901 pelo professor Dr. Cândido Pinho numa extrac-ção manual de fe...
61«A supressão da excitação do início da narcose etéreaou clorofórmica, a resolução muscular perfeita, a paresiaintestinal...
62primento, conforme o volume do útero, começando trêsou quatro dedos acima da sínfise púbica e terminandode maneira que o...
63maneira que o eixo longitudinal anterior coïncida coma abertura abdominal.Chegado a este momento dois caminhos se ofe-re...
uexpor o órgão à acção exterior da atmosfera, que comosabemos muito dificilmente está isenta de germes infec-ciosos.Nas ob...
(35pelo contrário, podem apresentar inconvenientes, sendoum dos mais importantes, o risco de ferir a bexiga.Ainda um dos p...
macontece com a longitudinal mediana. Apesar de Fritschencontrar alguns adeptos que seguiram o seu processo,outros operado...
67será tanto menor, quanto maior for o tónus muscularhemostático.Esta hemorragia é habitualmente moderada, maspara maior s...
OSresistente, penetrando assim no ôvo. Depois disto, intro-duz sobre a face palmar, voltada para cima, um canivetebetonado...
mApresentando-se ordinariamente como já disse pelopólo inferior, um pé aparece na ferida uterina ; o operadorfaz a extracç...
70cuidados necessários, visto que a maior parte das vezesvem num estado de morte aparente. Procede-se em se-guida à extrac...
74T a m p o n a m e n t o uterinoAntes de proceder à costura uterina, alguns opera-dores, como Bar, aconselham o tamponame...
1-1C o s t u r a uterinaE este um dos momentos mais importantes da ope-ração. Há operadores que lhe atribuem o bom ou mauê...
7:5Na costura superficial, os pontos são dados com fiode seda mais fino que o primeiro, atravessando a agu-lha a serosa e ...
74gas foram postas em comunicação com um reservatóriosituado a dois metros de altura, cheios com uma soluçãode permanganat...
7.)No peritoneu, na camada muscular e na aponévrosepraticam-se independentemente costuras contínuas; apeleé atravessada po...
T r a t a m e n t o p o s t - o p e r a t ó r i oEm pouco difere do de toda a operação praticada noabdómen.0 procedimento ...
77As primeiras são a hemorragia por atonia uterina, a in-fecção e o choque ; as segundas são as hemorragias se-cundárias (...
78quando a operação era muito demorada, mas hoje é cadavez mais raro.Pela rápida exposição que acabo de fazer, vê-se queac...
RESULTADOS DA OPERAÇÃOCESAREANAComo já referi no capítulo da história, a operaçãocesareana tinha antigamente um prognóstic...
80fetal no primeiro ano que se segue à operação é bas-tante elevada (32 % Pa r aos fetos nascidos nos serviçoshospitalares...
Pequena estatística pessoal relativaà Operação CesareanaEra meu propósito elaborar a estatística de todos oscasos de cesar...
82Desde 1 de Outubro de 1920 a 30 de Setembro de1921 ocorreram na enfermaria de Clínica Obstétrica:Partos de termo espontâ...
Classificação das intervenções segundo a quantiparidadeda doente, natureza do acto operatório, sua indicação e resultados:...
S 4III— Versões—(7 casos).RESULTADOQuantipa­ Indicação operatóriaridadeIndicação operatóriaMaterno FetamÕT ra 3 iInserçãov...
OBSERVAÇÕESForam dois os casos de parto cesáreo por mimobservados, no decorrer do ano lectivo em que frequenteia cadeira d...
88rante os dois primeiros meses e, passado este tempo, foimandada para uma ama por sua mãe não ter leite.A doente apresent...
87Altura do útero grávido 28e1".Circunferência abdominal passandopelo umbigo 87cm-PELVIMETRIA EXTERNA. — Fazendo a medição...
88Feto do sexo feminino com o peso cie 2k£-,700 econformação regular.EVOLUÇÃO DO PERÍODO POST-OPERATÓRIO. — A doentena tar...
89idade, primípara, com nove meses de gravidez. Entroupara a nossa enfermaria no dia 10 de Maio, com dores,sendo observada...
90A placenta estava inserida na parede anterior doútero, caindo por tal motivo a incisão uterina sobre esteórgão.Foi corta...
91tina de um centímetro cúbico. Nos dias imediatos 200centímetros cúbicos de soro fisiológico juntos a vi gotasde adrenali...
CONCLUSÕESI. — A operação cesareana foi, desde remotas eras,praticada na mulher morta, mas apenas no século xv pa-rece ter...
94III. — A prática da operação cesareana intensifica-se,de dia para dia; definitivamente vencida pela histerotomia,a opera...
95ulteriores). Os fios de linho ou seda são preferíveis aocat-gut.XI. — A dreinagem abdominal pode ser vantajosa,quando se...
BibliografiaCOSTA (ALFREDO DA)—Indications et technique de lopé-ration césarienne, in xv Congrès International de Médecine...
98REGALA (JOSÉ MARIA DA FONSECA)—Algumas consi-derações sobre as indicações da operação cesareana—Tesedo Porto 1865.BAR (P...
99mort de Fenfant; mal formation cardiaque (un seul ven-tricule). In "La Presse Médicale,, 9 Mars 1921.Lopération césarien...
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  1. 1. N.° 135Francisco Dosé MateusO PartoCesáreoTese de doutoramentoapresentada àFaculdade de Medicina do PortoJULHO DE 19221922IMPRENSA NACIONALDEJAIME VASCONCELOS204, Rua José Falcão, 206PORTO
  2. 2. O Parto Cesáreo
  3. 3. N.° 135Francisco Dosé Mateus- — — jO PartoCesárecTese de doutoramentoapresentada àFaculdade de Medicina do PortoJULHO DE 19221922IMPRENSA NACIONALDEJAIME VASCONCELOS204, Rua José Falcão, 206PORTO
  4. 4. FACULDADE DE MEDICINA DO PORTODIRECTORbr. João Lopes da Silva Martins JúniorSECRETÁRIO INTERINObr. Carlos Faria Amoreira RamalhãoCORPO DOCENTEP r o f e s s o r e s O r d i n á r i o sAnatomia descritiva Dr. Joaquim Alberto Pires de LimaHistologia e Embriologia . . . Dr. Abel de Lima SalazarFisiologia geral e especial . . . VagaFarmacologia Dr. Augusto Henriques de Almeida BrandãoPatologia geral Dr. Alberto Pereira Pinto de AguiarAnatomia patológica Dr. António Joaquim de Souza JúniorBacteriologia e Parasitologia . . Dr. Carlos Faria Moreira RamalhãoHigiene Dr. João Lopes da Silva Martins JúniorMedicina legal Dr. Manuel Lourenço GomesAnatomia topográfica e Aledicinaoperatória VagaPatologia cirúrgica Dr. Carlos Alberto de LimaClinica cirúrgica Dr. Álvaro Teixeira BastosPatologia médica Dr. Alfredo da Rocha PereiraClinica médica Dr. Tiago Augusto de AlmeidaTerapêutica geral Dr. José Alfredo Mendes de MagalhãesClinica obstétrica VagaHistória da medicina e Deontolo-gia Dr. Maximiano Augusto de Oliveira LemosDermatologia e Sifiligrafia . . . Dr. Luís de Freitas ViegasPsiquiatria Dr. António de Souza Magalhães e LemosPediatria Dr. António de Almeida GarrettProfessor Jubiladobr. Pedro Augusto bias
  5. 5. A Faculdade não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação.(Art. 15." § 2." do Regulamento Privativo da Faculdade de Medicina do Porto,de 3 de Janeiro de 1920).
  6. 6. A nqenriória querida de minha MãeComo te desejava neste momentojunto de mim ; seria feliz se te visse porinstantes. A tua imagem, que eu adorocomo um ente sagrado, anda sempregravada no meu coração. Lembrando-tena primeira página deste meu traba-lho, cumpro um dever sacratíssimo pelomuito que me querias.Com pungente saudade presto ho-menagem à tua memória.
  7. 7. A meupaiCompreendo qual a vossa alegriaao verdes no fim da sua formatura,aquele que tanto vos quer.Só para vós este modesto trabalhoterá valor, visto que representa a con-clusão das vossas e minhas aspirações.Permiti que em paga da multa es-tima, vos ofereça o meu coração e aomesmo tempo vos peça a benção.
  8. 8. A meus tiosEM ESPECIALAbílio Augusto MateusEManoel António MateusA vós pertence o fruto deste meutrSbalho. Sei bem o quanto vos devo.Nunca esquecerei os vossos conselhose o favor que de vós recebi.O meu reconhecimento e gratidãopara convosco serão tão grandes, comograndes foram para comigo os vossossacrifícios.
  9. 9. A meus irmãosCM especinLEmídio Augusto MateusEBerta âa Natividade MateusAceitai a pobre oferta, não pelo quevale mas pelo que significa. Não seicomo pagar-vos o que me tendes feito.Conheço a amizade que me dedicais epor isso quero neste momento estrei-tar-vos num cincero abraço.Para ti, meu caro Emídio, não en-contro palavras com que possa traduziro meu apreço pelos dotes do teu bon-doso coração, e, o meu reconhecimentopela estima que sempre me dispensaste.
  10. 10. n MINHÏÏ cuMiinDAIzabel Maria dOliveiraConsidero-te como irinã. Admiro osteus bons sentimentos e agradeço a tuaamizade.n MINHH M^DRirinnAna RitaEsquecê-la neste momento seriauma falta ao cumprimento do meu de-ver. Saberei avaliar o que me tem feito,agradecendo reconhecidamente todasas atenções dispensadas.A meus primos c primasPara todos um abraço.
  11. 11. fl fílguem ...2
  12. 12. Fo meu dedicado amigoDR. JOSÉ MOGUEIRFÏ MUMESAos meus aminoscm especialDr. Carlos MoreiraDr. Manoel Antonio PiresDr. Cristiano de MoraisMario Augusto LopesAquilesJosé d OliveiraAfonso Ligório de CastroA todos um abraço.Por grande que fosse a minha grati-dão para contigo, nunca eguaiaria a tuaamizade. Não calculas qual o sentimentoque me vai na alma, ao lembrar-me quetenho de deixar a tua leal camaradagem,que durante cinco anos conheci intima-mente. Aqui te deixo a mais profundasaudade, com um abraço de despedida.Aos meus condiscípulosem especialDr. Henrique SeixasDr. Francisco Antonio RodriguesDr. Francisco Vasques de Carva-lhoDr. Augusto Dias de BarrosDr. João Victor Macedo PintoDr. Manoel Paula de Souza Mar-tinsDr. João Andrade LimaCom um saudoso abraço.
  13. 13. Á Ex.maFamília deErnesto Adolfo dOliveiraEm especial a minha madrinhaD. Carlota Joaquina a"OliveiraEterna gratidão e profundo reconhe-cimento de quem tanto vos deve.AO EX.muSENHORDr. Artur Nogueira Soares Vieirae sua Ex.maEsposaD. Lucinda dOliveira Nogueira SoaresReconhecida gratidão pelos seusobséquios.AOS MEUS EX.™* AMIGOSDr. José Joaquim dOliveiraHomenagem ao seu saber.Alfredo Adelino dOliveiraeAntonio de Morais PimentelObrigado pela vossa amizade.
  14. 14. ""Ao ilustríssimo corpo docenteda Faculdade de Medicina do Porto
  15. 15. ro Ex.m0Professor e meu Ilustre Presidente de TeseDr. Carlos Alberto de bimaConsideração e respeito.
  16. 16. ADVERTÊNCIAImpõe-nos a lei o pesado encargo de, no final docurso, apresentar um trabalho, a que chamamos tese, semo qual não obtemos o diploma, que nos permite exercer aprofissão clínica. Pelo que me diz respeito, duas dificulda-des encontrei, para desempenhar semelhante tarefa: a es-colha do assunto e a falta de competência para assumira responsabilidade de elaborar um trabalho original.Procurando estudar um problema clínico, reconheci" com desalento a exiguidade dos casos interessantes queaparecem nas enfermarias do Hospital de Santo António,cuja falta de recursos se agrava de dia para dia. Poroutro lado, cursando o último ano da Faculdade, por forçaque os meus conhecimentos seriam escassos e reduzida aminha observação, para afoitamente empreender e levar acabo um trabalho que medianamente me satisfizesse.Sei bem qual é a importância desta tarefa e por issodeclino tão grande responsabilidade.O modesto trabalho com que hoje pretendo concluir aminha carreira académica é cheio de lacunas, de defi-ciências; sou o primeiro a vê-las. Espero, entretanto, que
  17. 17. o ilustre e sapientíssimo júri que há-de julgá-lo, faça jus-tiça à minha intenção: o desejo de cumprir ura dever, aque não podia furtar-me.É profunda a minha saudade ao lerabrar-me de que,em breve, tenho de deixar a nossa Escola onde passeidias tão alegres e onde encontrei amigos sinceros, paraentrar na missão espinhosa que me está reservada mas, aomesmo tempo, sinto-rae satisfeito por vêr realizadas asaspirações de todos aqueles que me são caros.Não quero neste momento deixar de exprimir a minhaprofunda gratidão a todos os meus ExmosProfessores pelamaneira como sempre me trataram e a que eu corresponde-rei com o mais alto respeito.O meu trabalho vai versar sobre a operação cesa-reans Como o assunto é bastante conhecido pouco ou nadaterá de original, — simplesmente algumas considerações so-bre este ou aquele ponto, que me pareça mais importante.Apesar de ser uma operação bastante estudada, tem sidodesde o seu início objecto de larga discussão entre os partei-ros. Era para eles e é ainda hoje, problema difícil resolver
  18. 18. a escolha entre a histerotomia e outras intervenções, comoa sinfisiotomia, o parto prematuro artificial, a aplicação deforceps, a versão, etc., em casos de distócia.Tendo escolhido um assunto de tão alta importânciapara a minha dissertação não é preterição minha resolvereste problema, mas sim, fazer algumas considerações sobreo parto cesáreo e apresentar uma estatística das operaçõescesareanas realizadas na enfermaria da nossa Faculdade,bem assim como mencionar duas observações ocorridas noano que frequentei a Clínica Obstétrica.A primeira dessas observações foi colhida por mim,visto que pertence a uma doente de quem fiz um relatórioe a segunda foi gentilmente cedida pelo meu colega JoãoVictor de Macedo Pinto, a quem reconhecidamente agradeço.Uma e outra são incompletas e defeituosas, o que seexplica pela circunstância de terem sido redigidas para umsimples relatório e sem que pela mente me passasse a ideiade que viria a aproveitá-las para a minha tese de dou-toramento.Antes de concluir, resta-me agradecer sumamente
  19. 19. penhorado ao Ex.moSr. Dr. Alberto Saavedra, a gen-tileza com que sempre me recebeu e o auxilio que me dis-pensou, orientando-me na elaboração deste trabalho, bemassim como ao meu Ex.moProfessor, Sr. Dr. Carlos Albertode Lima por me ter dado a subida honra de presidir aesta dissertação.
  20. 20. DEFINIÇÃOChama-se parto cesáreo ou operação cesareana, aextracção de feto através duma abertura criada nas pa-redes abdominal e uterina.A operação ainda é conhecida por histerotomia abdo-minal, t1) nome que hoje está bastante em desuso.Segundo a lenda esta operação deve o seu nome aJulio César que, na opinião de Plinio, foi um dos primei-ros que nasceu pela histerotomia, praticada post-mortemem sua mãe.() Devo esclarecer, furtando-me a inevitável reparo,que exclusivamente me refiro à cesareana clássica tal comoa compreenderam Rousset e os seus continuadores, não mepreocupando com outras intervenções muito diversas, emboraimpropriamente tragam o rótulo de cesáreas, como a cesáreavaginal de Duhrssen.3
  21. 21. HISTÓRIASeria empresa difícil o traçar pormenorizadamente ahistória da operação cesareana. Não me abalanço a tanto,limitando-me a recordar os factos basilares, colhidos naleitura de algumas obras, em que o assunto é versadocom largueza.Esta operação parece ter sido conhecida desde remo-tas eras. Assegura-se que já os romanos a praticavamalgumas vezes, pelo menos post-mortem.No dizer de Plínio, a vida dos homens célebres, Scipiãoo Africano, Manilio e Julio César, foi salva por uma lei,promulgada por Numa Pompilio, a qual proibia o enter-ramento das mulheres que morressem grávidas, sem pri-meiro lhes ser aberto o ventre.Em 1740 o rei da Sicília promulgou um édito, con-denando à morte todos os médicos que deixassem depraticar a operação cesareana nas mulheres que mor-ressem nos últimos meses da gravidez.No ocidente os judeus também conheciam a operaçãocesárea, e negavam o direito de progenitura às criançasnascidas por abertura do ventre.
  22. 22. 36Dando crédito a Guillemeau, entre os Sanchos quereinaram na Navarra, um teria nascido por inconscienteintervenção cesárea dum mouro, que prostrou em terra arainha grávida com um golpe no ventre, através do quallogo saiu um braço, a seguir o corpo, acabando umfidalgo de nome Guevara por exteriorizar o feto.Além deste, outros casos são citados durante estaépoca.Ao findar a idade média e no começo da renascença,a operação cesárea tornou-se mais frequente.Afirma Sacombe que Eduardo vi, filho de Henriqueviu, nasceu em 1537, por uma intervenção cesárea execu-tada por sua mãe Joana Seymóur.Um médico italiano, Matias Cornax, em 1550 narraum caso de Margarida Karlinger, que pela operação cesa-reana foi aliviada duma criança morta que trazia noventre havia 4 anos, e, que morreu duma segunda gravi-dez por não lhe terem praticado a mesma operação.Apesar de não poder ao certo fixar-se a época emque se empregou pela primeira vez a operação cesareana,o primeiro facto autêntico que nos historiadores se encon-tra, é citado por Nicolas Falcon em 1491 e segundo JeanGoulin já tinha sido praticado em 1424 numa mulher cha-mada Graon, que escapou, assim como o filho.Um caso muito interessante vem citado na tese deconcurso do malogrado professor Dr. João de Meira apág. 4, que diz pouco mais ou menos o seguinte:No ano de 1500, Isabel Alespachin, mulher de JacquesNuffer, castrador de porcos da aldeia de SiergerskensenThurgóvia, estando grávida do primeiro filho e sentindoas dores da maternidade, mandou chamar umas parteiras;estas esperavam que o parto se desse; passaram-se S ou6 dias e as dores sendo cada vez mais vivas, o marido
  23. 23. arpropoz-lhe uma operação que com a graça de Deus podialevar as coisas a bom fim, o que ela aceitou, visto queos cirurgiões lhe disseram que só mediante esta operaçãoela podia aliviar-se.Jacques Nuffer pediu autorização ao juiz que apesarde se opor, a princípio, veio a consentir. Jacques Nuffervoltando para casa implorou o socorro divino e deitou a mu-lher sobre uma mesa; praticou uma incisão no ventre, en-trou no utero, tirou a criança e em seguida costurou a pa-rede abdominal. A ferida cicatrizou e a mulher salvou-se.Apesar destes factos, na opinião geral dos cirurgiõespelo meado do século xvi, pois nenhum outro caso seconhece até esta data, a operação cesareana era mortal,motivo por que esteve bastante tempo sem o verdadeirodesenvolvimento, a ponto de Ambrósio Pareu afirmar quesó por milagre podia ser bem sucedida e por isso a im-possibilidade de a praticar.Passados 20 a 25 anos, aproximadamente, depois destadata, em 1581, apareceu um trabalho de Rousset, queinicia a era scientífica da operação cesareana.Este grande operador defende calorosamente estaoperação, mas apesar disso, nos dois séculos seguintes,poucas vezes foi empregada, e quando era, quási semprecom resultados funestos.Mostra este grande cirurgião qual a necessidade daoperação cesárea quando o parto parece impossível pelasvias naturais, como sendo o único meio de salvação paraa mãe e para o filho, acentuando a possibilidade feliz daoperação por meio de várias experiências e observações,afirmando que os acidentes eram muito mais gravesquando a operação não era praticada e por isso podiamevitar-se por tal meio.Fala também dos êxitos que teve nas suas operações,
  24. 24. S 8pormenorizando ao mesmo tempo a sua técnica e van-tagens.Rousset recomenda a incisão aos lados do abdómencom um comprimento de 6 centímetros, costeando omúsculo recto, sem lhe tocar, a todo o seu comprimento.Aconselha também a costura do abdómen e a drei-nagem da cavidade uterina, através do colo e vagina.Como era natural encontrou muitos adversários dassuas doutrinas, visto que os mais abalisados cirurgiõesdaquele tempo eram de opinião contrária, a respeito destaoperação, praticada na mulher viva.Rousset, em 1590, lutou com as objecções dos seusadversários, descrevendo desta vez a operação com grandeminúcia, defendendo-a com entusiasmo e animando oscirurgiões a praticá-la.Este trabalho teve críticas, principalmente da partede Marchant, que combate energicamente a operaçãocesareana, procurando demonstrar que as observações deRousset eram falsas.Guillemeau combateu também as ideias de Roussetatacando as suas doutrinas.Neste mesmo ano, Rousset publicou a sua defesa comnovas observações mas, apesar disto, os seus adversárioscontinuavam sempre intransigentes na prática da operaçãona mulher viva, dizendo que várias vezes tinham expe-rimentado, mas sem nenhum êxito.Destas grandes discordâncias resultou grande retrai-mento na prática da operação cesareana, de maneira queno século xvii ficou quási esquecida.No século xviii é que a operação se generalizou,depois dos esforços de vários operadores, como Auleau(1704), Simon (1761), Delamote (1765). Levret (177°),Deleurye (1777), Lauverjat (1788), etc.
  25. 25. 39Nos começos deste século, J. Ruleau, cirurgião deXaintes, publicou um tratado em que recorda todas asrazões de Rousset, citando ao mesmo tempo o caso felizduma mulher operada por êle, que havia dias estava comdores, correndo a operação sem nenhum acidente.Não podia este caso de êxito ficar sem encontraradversários. Mauriceau rejeita esta operação na mulherviva, mas apesar disto este operador contribuiu bastantepara o aperfeiçoamento da técnica operatória, que maistarde foi usada.Ainda no século xvm, François Simon, célebre cirur-gião francês, numa das memórias apresentadas à AcademiaReal de Cirurgia, estuda minuciosamente quais os casosem que devia ser indicada a operação cesareana e por estemotivo o seu trabalho é um dos mais importantes queapareceram nesta época.Como se vê, todos os autores expendiam as suas opi-niões, mas nenhum se preocupava com a costura doutero.Neste momento, a técnica operatória começou tam-bém a preocupar os cirurgiões.Rousset, como já disse, aconselhava a incisão aoslados do abdómen, ao passo que Mauriceau recomendavaa incisão na linha média. Simon nas suas observações,ora prefere a linha média, ora os lados do abdómen.Este aperfeiçoamento de técnica foi cada vez maior,muito principalmente pelo que respeitava à incisão abdo-minal, pois diziam os cirurgiões «que do lugar da incisãodependia o bom êxito operatório».Neste tempo aparece Baudelocque, que depois deapreciar a técnica das incisões até aï conhecidas, optoupela incisão média, dizendo que as outras podiam trazergraves inconvenientes.
  26. 26. 40Este operador estudou também o momento da inter-venção, maneira de extrair o feto e modo de combater ahemorragia.Em 1798, fez com que a Sociedade de Medicina deParis consagrasse a operação cesareana, declarando queera o único meio de, em certos casos, salvar a mãe e ofilho.Baudelocque ocupa na história da operação cesareanaum lugar ao lado de Rousset. Com este cirurgião come-çou uma nova era para esta operação, mas devido àfalta de cuidados de assepsia, que neste tempo era des-conhecida, contavam-se vários casos de morte, motivopor que os cirurgiões se recusavam a intervir na mulherviva.As causas mais frequentes de morte eram os septi-cemias e as péritonites e compreende-se que a falta deassepsia desse tais resultados.Pela criação da sinfisiotomia, nos fins do século xvm,apareceram adversários da operação cesareana, mostran-do-se partidários desta nova operação, de maneira quehouve uma verdadeira luta entre os cesaristas e sinfisio-tomistas, fazendo como já sabemos Baudelocque parte dosprimeiros.Em 1876 Porro, vendo a elevada mortalidade daoperação cesareana, preconisou a sua operação (amputa-ção do utero por cima do colo depois da extracção dofeto), com grande sucesso em França, encontrando váriosadeptos.Porro mostrou aos operadores que a antissepsia nestaoperação era tudo, assim como o manual operatório.A partir desta época o prognóstico da operação cesa-reana melhorou.Vários foram os processos de técnica preconisados
  27. 27. 41pelos parteiros, até que nos fins do século xix se foi aper-feiçoando cada vez mais, assim como o rigor de assepsiacirúrgica.Preocupavam-se também os cirurgiões com a dura-ção da operação por causa da dor e da hemorragia quehavia na ocasião da intervenção; desta maneira chega-ram-se a fazer operações em menos de um quarto de hora,chegando mesmo a mencionar-se casos em que ela nãodurou mais que três minutos.A maioria dos cirurgiões no começo do século xix,não costuravam a parede uterina e foi este tempo daoperação que mais preocupou a imaginação dos par-teiros.Realizada a histerotomia, o utero era abandonadoaberto, assim como o abdómen. Essa ferida precisava,segundo eles pensavam, de ficar aberta para evitar aretenção dos lóquios na cavidade abdominal; não nospode causar surpreza a rapidez com que então se mani-festavam os acidentes de péritonite ou de septicemia. Ointestino participava também destes acidentes, chegando porvezes a perfurar-se, o que originava fístulas estercorais.Os cirurgiões impressionavam-se bastante, e por issoé natural que se esforçassem por evitar estes acidentes,voltando à histerorrafia, que já Rousset e Baudelocqueaconselhavam e alguns cirurgiões praticavam.Não houve costura, por mais complicada que fosse,que não tivesse sido usada; costuras superficiais, profun-das, costuras em 8, umas simples outras complicadas etc.,até a actual simplificação.As primeiras costuras uterinas que foram empregadas,eram constituídas por seda, crina, cânhamo, e fio de ferro.Mais tarde os cirurgiões recorreram aos fios de prata ecat-gut, em que depositaram todas as esperanças.
  28. 28. 42Hoje usa-se, como veremos, a seda.Apesar de tudo isto ainda houve alguns insucessos,certamente pela falta de assepsia.** *Bosquejando a evolução do parto cesáreo através dosséculos, cumpre-me dedicar algumas linhas, ainda querápidas, à historia da operação cesareana em Portugal.Pelas investigações do falecido professor De. João deMeira, até 1908 o parto cesáreo só tinha sido praticadoumas duas dezenas de vezes no nosso pais.Vários autores que exerceram clínica nos séculos xvne xviii, não se referem nos seus trabalhos a esta operação,mas segundo a tradição, parece que algumas vezes foipraticada.Segundo a lenda, D. Goçoy teria sido retirado doventre de sua mãe post-mortem, em Cabeceiras de Bastos,no século x, sendo a operação praticada por seu própriopai.D. Goçoy, a quem se refere a tradição, tendo sidoassim retirado do utero, foi metido no corpo de váriasrezes para o ir aquecendo, porque se não era invitai.D. Goçoy foi cognominado Nonnato por não ter che-gado a nascer naturalmente.A observação mais digna de crédito, é citada porFrancisco Correia de Amaral Castelo Branco numa obraque foi impressa, intitulada «Noticia de hum caso raro*.Este caso raro a que se refere Castelo Branco, passou-seem Vila Franca de Xira no ano de 1733 e vem referidonos Arquivos de História da Medicina Portuguesa relati-
  29. 29. 43vos ao ano de 1914, num artigo do ilustre professor Dr. J,A. Pires de Lima que passo a resumir:Tereza da Silva, residente em Vila Franca de Xira,tendo já oito filhos, apareceu aos 50 anos grávida. A 4de Março de 1733, devido a um traumatismo, começa-ram-lhe dores violentas na região umbilical e depois nosórgãos genitais. Castelo Branco, ao cabo de várias tentati-vas e de conferências com outros médicos, não podendopensar na extracção do feto por via vaginal, aplicou àdoente uma cataplasma na região umbilical. Formou-se alium abcesso com flutuação, que abriu por várias fístulas;estas aumentaram até constituírem uma abertura única.A 21 de Abril, isto é, 48* dias depois do trauma-tismo, apareceu na brecha uma parte fetal, sendo por essemotivo Castelo Branco obrigado a intervir ; abriu mais lar-gamente, depois de deitar a mulher em decúbito dorsalcom os pés da cama levantados, para evitar a saída dosintestinos pela abertura da parede abdominal (*).Incisou cuidadosamente os diversos planos da paredeabdominal e acabou por extrair a parte do feto que aflo-rava, que eram os pés: puxou por eles até sairem as per-nas e depois o tronco e cabeça, dando esta última muitotrabalho a extrair. Introduziu depois na cavidade uterinaum lenço fino, embebido num elixir quente.A criança era corpulenta, mas faltava-lhe a parteanterior do crânio e exalava um cheiro fétido.(*) Devo sublinhar a fina intuição cirúrgica do nossocompatriota, que dispondo a doente na posição de declive,para aliviar da turbulência intestinal o campo operatório, setornou um legítimo ainda que ignorado percursor de Tren-delenburg.
  30. 30. 44Tirou a seguir da cavidade uterina o osso que fal-tava, com um instrumento apropriado.Procedeu depois à lavagem com um líquido anti-séptico de base alcoólica aplicando um penso da mesmanatureza. Prescreveu dieta líquida e uma poção diuré-tica e mandou «.que pela via postea se lançassem nointestino recto enemas de cozimento de cevada com ervasbalsâmicas, com alguma termentina dissoluta em gemadovo e mel rosado....»No dia imediato à operação o estado geral da doenteera melhor.A supuração era bastante abundante, mas com oscuidados do cirurgião, as melhoras foram-se acentuando,e quinze dias depois da intervenção a cicatrização iaavançando e já não se viam os intestinos.Passados 40 dias, já só existia da abertura uma pe-quena solução de continuidade muito superficial.A mulher curou.Mostra este caso que Castelo Branco praticou em1733 um esboço da operação cesareana numa mulher viva,ainda que fosse para a extracção dum feto morto.Ainda no artigo do mesmo professor vem citado umoutro caso muito semelhante ao que foi narrado por Cas-telo Branco, que está representado num quadro de madeirapintado a óleo, existente na sacristia da Ordem do Terçodesta cidade e que tive interesse em examinar.Sob os estragos do tempo, os personagens estão bas-tante apagados, mas o que o torna interessante e o quedespertou mais a minha atenção, foi a legenda que seencontra na parte inferior que diz o seguinte :«M. L. F. W. I." Doterço, e caridade no seu Hospitala Anna Victoria mulher de Manoel Payva m.ranaviela de
  31. 31. 45caramujo freguezia de S. Ildefonço, q uindo pejada de 15meses logo nodia 25 de Julho de 1782 pelas noue horas damanham aparecerão João Marques, e José Pr." cirurgioinsdo dito Hospital eporeles foi feita hua Operação nabarrigadamulher pegada aoembidio, pela coal lhe tirarão hua criançado tamanho de 2 palmos emeio econheciase ser menino postoqvinha combastante podridão e a May se lhe tomarão asser-ventias, q fazia assuas operacoins poronde selhe tirouacriança ; sendo mordomos actuais do Hospital o R.doconigoJosé Maria, e Souza Provedor, e seu companheiro idepo-tado o capitão José Bernardo Coelho ep." memoria destemilagre nunca sucedido mandou fazer adita Irmandadeaprezenle Estampa —pela dita m." viver esem lesão ficar*.Como se vê, a operação cesareana em Portugal sómuito tarde é que entrou no domínio da cirurgia obsté-trica, certamente pelos grandes receios que havia em pra-ticá-la. Na mulher morta já era praticada há mais tempo,mas na mulher viva só recentemente é que teve o seuverdadeiro emprego. Pelos aperfeiçoamentos da técnica eda assepsia, a cesareana é hoje aproveitada em larga es-cala pelos parteiros e com bastante benignidade.
  32. 32. INDICAÇÕESA operação cesareana tem indicações absolutas e indi-cações relativas.As primeiras existem sempre que outro qualquer meionão permita extrair pelas vias naturais o feto, ainda quefragmentado. Assim acontece nos apertos extremos dabacia (diâmetro conjugado verdadeiro inferior a 5 centí-metros), em que a própria basiotripsia não pode praticar-se,porquanto o instrumento com os seus três ramos comple-tamente apertados mede 4cm-,05 de largura (x).A existência de tumores pélvicos, a atresia mais oumenos pronunciada do colo, da vagina e da vulva, reali-zam também indicações absolutas do parto cesáreo.Quando uma mulher morra nos fins da gestação,deve o parteiro praticar sem demora a operação cesareana,O Segundo W. Williams é na raça negra que a operaçãocesareana por motivo de viciações pélvicas, é mais frequen-temente praticada, provavelmente pela predominância queesta raça tem para as bacias apertadas.
  33. 33. 48tomando as mesmas precauções que a intervenção execu-tada na mulher viva exigiria.As indicações relativas da operação cesareana sãocada vez mais numerosas e a sua apreciação requere porvezes um critério delicado. Em algumas viciações pél-vicas, é lícito discutir se a extracção do feto deverá obter-seà custa de secção cesareana, do parto prematuro artificial,da siniisiotomia ou da pubiotomia. O parto prematuro nãodeve empreender-se antes do oitavo mês, medindo a baciapelo menos 8 centímetros de diâmetro útil. A sinfisiotomiae a pubiotomia só estão indicadas quando o diâmetropromonto-púbico mínimo é pelo menos igual a 6,5 centí-metros. A embriotomia está posta de parte, desde que ofeto se encontre vivo (í).O parteiro traçará a sua linha de conduta, conformeas suas preferências pessoais e as circunstâncias inerentesao caso clínico, examinando cuidadosamente os prognós-ticos materno e fetal.A operação cesareana respeita por completo os inte-resses do feto, ao passo que a pubiotomia ou a sinfisio-tomia, só imperfeitamente os salvaguardam.Pelo contrário, os riscos operatórios imediatos (hemor-ragia, choque), são maiores para a mãe na operaçãocesareana, do que na hebotomia ou sinfisiotomia.Havendo a mínima falta de assepsia, o parto cesáreofaz correr à mãe mais perigos que a operação de Gigli,O Independentemente das viciações pélvicas, a cesa-reana pode em certos casos de distócia (procidência do cor-dão, excesso de volume total ou parcial do feto), opôr-se àintervenção pelas vias naturais, como aplicação de forceps ea versão.
  34. 34. 49mas praticado assepticamente, é mais benigno do que asoutras intervenções.Assim, quando o trabalho ainda não começou, ouestá no seu início, deve preferir-se a operação cesarea-na, desde que possa operar-se em meio asséptico, e adoente apresente bom estado geral. Mas, sempre que o tra-balho se tenha prolongado, as membranas se hajam rom-pido prematuramente e a extracção do feto vivo e vitalnão pareça ser estorvada pela rigidez das partes moles(multipara), nem pelo colo (trabalho rápido, dilataçãocompleta), é judicioso preferir a pubiotomia.A operação cesareana pode ainda ser praticada emcertos casos de placenta viciosamente inserida, quando ahemorragia é muito grave e o colo não está modificado(primípara).Nos acessos eclampticos o parto cesáreo tem razãode ser, quando, apesar do tratamento médico, o estado damãe é melindroso, o feto se encontra vivo e o estadodo colo torna as manobras de dilatação impossíveis.Em casos de procidència irredutível do cordão, acesareana tem sido praticada com êxito para a mãe epara o filho. Potocki e Powilewez lembram a conveniên-cia de em certas circunstâncias estudarmos a constitui-ção fetal antes de praticar a cesareana, averiguando es-pecialmente pelas reacções de Bordet-Wasserman, se ofeto apresenta uma infecção sifilítica ou tuberculosa. Éclaro que, a menos que se tratasse duma indicação abso-luta de parto cesáreo, o conhecimento da tuberculose ousífilis do feto, contraindicaria por vezes a operação cesa-reana, pois nem sempre seria legítimo sujeitar uma mulheraos perigos da histerotomia quando o feto mostrasse duvi-dosas condições de resistência.Infelizmente, aquelas reacções não permitem determi-
  35. 35. 50nar o grau de infecção do feto, para saber se sim ou nãodevemos praticar a operação ().Com os sucessivos aperfeiçoamentos da obstetrícia,as cesareanas mutiladoras vão encontrando indicaçõescada vez mais raras. Na maior parte dos casos, consti-tuem operações a que se recorre, para evitar as conse-quências dum caso menos feliz de cesareana conser-vadora, ou para fazer face a circunstâncias com que senão contava. Assim, por exemplo, quando ao praticaruma histerotomia, se encontra o útero com todos os sinaisduma infecção profunda, a histerectomia impõe-se; mas, seprevendo uma tal hipótese, havíamos adquirido a certezadessa infecção, era preferível não executar a cesareana.As cesareanas mutiladoras são operações que visama saúde da mãe, nada se preocupando com a vida e saúdede feto. Não são intervenções destinadas a substituir osmeios normais do parto no trabalho fisiológico da ex-pulsão fetal, são apenas meio de remediar complicações,propriamente alheias ao parto; e se não fosse a circuns-(*) A título de curiosidade menciono o método deProchownich que, suponho não chegou a entrar abertamentena prática clínica.Alimentando a grávida, especialmente nos últimos me-ses da gestação com frutos ácidos e vegetais, a cabeça fetalincompletamente ossificada, seria capaz de atravessar uma ba-cia cuja viciação não fosse muito notável.Desta forma produzir-se-iam partos espontâneos a termocom fetos vivos, em mulheres que, em partos anteriores exi-giam a aplicação de forceps ou a versão.
  36. 36. 51tância da sua execução no momento da extracção fetal,mais lógico seria classificá-las no domínio da ginecologia,do que no da cirurgia obstétrica.O notável professor Alfredo da Costa, de cujo tra-balho nos socorremos ao escrever estas linhas, concreti-zou desta forma as suas considerações a propósito dascesareanas mutiladoras. As indicações múltiplas da ampu-tação útero-ovárica podem resumir-se nesta afirmaçãogeral. Podemos aconselhá-la em todos os casos em quea permanência do útero considerado doente é, ou podetornar-se prejudicial para a mulher. A infecção ou os tumo-res, a osteomalacia ou a tuberculose, as grandes laceraçõesou as grandes hemorragias podem conduzir a uma ope-ração mutiladora, mas é preciso reconhecer que, entre estae a conservadora existirá uma diferença que as coloca empontos de vista distintos; emquanto a segunda é uma ope-ração destinada a úteros sãos em mulheres que apresentamuma bacia anormal, a primeira é uma intervenção especial-mente reservada aos úteros doentes, mesmo em mulherescujas bacias são típicas.Exceptuados os casos de osteomalacia, e mesmo nes-tes, não é o defeito pélvico que se pretende remediar, massim a doença geral que se procura curar.
  37. 37. OPORTUNIDADE OPERATÓRIAAntes de descrever a técnica da operação julgo útilfazer algumas considerações sobre a oportunidade ope-ratória.Divergem as opiniões sobre o momento mais favo-rável para a execução da histerotomia.Segundo vários cirurgiões franceses, entre os quaisse destacam Bar e Tarnier, deve opeiar-se antes do iníciodo trabalho, mas tão próximo dele quanto possível; segundooutros parteiros, como Everke, Cameron, Pinard, etc.,convém que o trabalho se declare e as contracções uterinasse produzam, com maior ou menor intensidade.No congresso internacional de Lisboa de 1906 o fale-cido professor Alfredo da Costa, defendendo entusiasmadae judiciosamente o critério daqueles que só praticam asecção cesareana depois do trabalho declarado, afirmouque as pretendidas vantagens duma antecipação cirúrgicavisam mais directamente a comodidade do operador doque os resultados operatórios. Com efeito, em tais condiçõesvários obstáculos se encontram, como sejam: i.° — Adeterminação precisa da idade da gravidez que, como
  38. 38. 54sabemos, é um pouco difícil, tanto mais que, muitas vezes agrávida não nos dá informações seguras. 2°—A extracçãodum feto prematuro, incompleto debaixo de vários pontosde vista; com menos peso (x), menos vigoroso e portantomenos preparado para resistir à vida extra-uterina. 3.* — Afalta de energia das contracções uterinas, e como conse-quência, a atonia uterina seguida de hemorragia, que é omais grave acidente que pode ocorrer no parto cesáreoe às vezes em tais condições, que o operador precisa deestar armado para praticar a operação do Porro, se por acasoela resiste a todos os meios empregados. 4.0—A menor faci-lidade de escoamento dos lóquios.A operação executada antes do trabalho quando adilatação do colo ainda se não produziu, estorva a dreina-gem útero-vaginal, expondo a complicações infecciosas.E certo que a operação praticada antes do começodo trabalho executa-se com maior tranquilidade, sem pre-cipitações, sem o feto estar encravado, com tempo parapreparar tudo o que é necessário (ferros, pensos, etc.), masas contraindicações que enumerei são mais fortes do queas vantagens, levando-nos a rejeitar este momento daoperação, embora as estatísticas mostrem que o parto cesá-reo é tanto mais feliz quanto mais próximo do começo dotrabalho.Esta intervenção deve ser feita em seguida às pri-meiras contracções uterinas, isto é, antes de se ter reco-(*) Não é fácil fixar-se a diminuição de resistência queexactamente corresponde a cada período de antecipação aonascimento. Essa diminuição verifica-se, porem, de maneirasensível, pois que, nas observações do professor Alfredo daCosta, em 10 dias ela se traduzia em média, por um desfalquede 300 gramas na ocasião do nascimento.
  39. 39. 5»nhecido a impossibilidade de expulsão. A operação prati-cada nesta altura, dizem os operadores, tem para a criançatodas as vantagens e para a mãe os perigos de infecçãoserão minímos, visto que as membranas se conservamintactas.Outras razões podiam ser apontadas para pôr departe a intervenção antecipada, mas julgo que as mencio-nadas acima permitem, na minha opinião, concluir quea intervenção deverá somente praticar-se depois do tra-balho declarado, mas tão próximo quanto possível do seuinício.
  40. 40. TÉCNICA OPERATÓRIANeste capítulo estudarei sucessivamente:(a) — Preparativos da operação.(ò) — Anestesia.(c)—Incisão abdominal.(d)— Eventração do útero.(e)— Incisão uterina.(/) — Extracção do feto, placenta e membranas.(g) — Tamponamento uterino.(h) — Costura uterina.(i) — Costura abdominal.(j) — Tratamento post-operatório.E com algumas alterações, esta a ordem que o pro-fessor Dr. João de Meira segue na sua dissertação de con-curso.PreparativosSão pouco mais ou menos os de qualquer laparo-tomia:
  41. 41. 68Assepsia perfeita da mulher (tanto da parede abdo-minal como da vagina), assepsia dos instrumentos e dasmãos do operador e ajudante, que calçarão luvas de bor-racha esterilizadas.Depois de escolher a sala própria para a operação,que deve ser ampla, bem iluminada e aquecida à tem-peratura de 25oa 30o, manda-se transportar a doente paraa mesa de operações, colocando-a em decúbito dorsal ecom a cabeça um pouco levantada por uma almofada.A mulher, que na véspera da operação terá tomadoum purgante, deve estar em jejum, a fim de tolerarmelhor a anestesia.Antes da operação faz-se uma sondagem da bexigae a evacuação do intestino por meio dum clister; devetambém aplicar-se, e nisto há toda a conveniência, com ofim de diminuir a hemorragia, uma injecção de ergotina.A toilette vaginal faz-se da seguinte maneira: bar-beiam-se os pêlos do púbis e lava-se muito bem comsabão a vulva e as partes vizinhas, depois com álcool e,a seguir com sublimado. Pode ainda dar-se, multiplicandoassim os cuidados de antissepsia, uma irrigação de solutode Tarnier, e aplicar em seguida um tampão vaginal.Era este o processo seguido na Clínica Obstétrica quandofrequentei esta cadeira.A toilette da parede abdominal faz-se também comas mesmas substâncias. Envolve-se a parede abdominale protege-se a vagina com um penso seco asséptico eassim está pronta a mulher para ser operada.O material cirúrgico deve ser convenientemente este-rilizado como para qualquer laparotomia, e, os instrumen-tos necessários são os mesmos que para a histerectomia.Escusado será dizer que não deverá esquecer tudo o queseja necessário para socorrer a doente em qualquer aci-
  42. 42. 59dente que possa surgir no decorrer da operação, comotoni-cardíacos, soro fisiológico, balões de oxigénio, etc.Tudo isto deve estar o mais possível ao nosso alcance,para nos livrarmos de embaraços, que por vezes che-gam a ser sérios.Retirado o penso, procede-se a nova antissepsia daparede abdominal, utilizando habitualmente o método deGrossich, pintando a pele com tintura de iodo cujo excessoé retirado pelo álcool.Estando tudo assim disposto, cobre-se a doente comlençóis esterilizados, deixando só o campo operatório adescoberto, para evitar que possam infectar-se o operadorou os instrumentos (*).A n e s t e s i aPode ser feita pelo clorofórmio, pelo éter, ou aindapela raquianestesia, sendo neste último caso a substânciamais empregada a estovaina.Cada uma das duas primeiras substâncias tem asindicações especiais que julgo escusado citar aqui, masvisto que menciono a raquianestesia, aproveito a oportuni-dade para expor o que pensa o nosso professor, Sr.Dr. Morais Frias sobre este assunto.Diz no seu trabalho, que raras vezes se tem usadoem Portugal a raquianestesia nas intervenções obstétri-(0 Refere Bar que, até 1905, realizava a operação cesa-reana com a doente em posição horizontal; porém, depois dacomunicação de Pestalozza ao congresso de Budapeste (1909),convencido das vantagens da posição de Trendelenburg,praticou 46 intervenções com a doente nessa posição, obtendoos melhores resultados.
  43. 43. 80cas. Foi empregada a primeira vez no Porto em Abrilde 1901 pelo professor Dr. Cândido Pinho numa extrac-ção manual de feto e numa extracção a forceps. Dá o seuparecer sobre a raquianestesia em obstetrícia, dizendoque em 12 vezes que a empregou obteve sempre bonsresultados, acabando por se exprimir da seguinte maneira :«A despeito de alguns inconvenientes que ninguémlhe nega, forçoso é reconhecer-lhe consideráveis e nãopoucas vantagens sobre a anestesia geral».Descreve um caso duma operação cesareana sobraquianestesia, a primeira feita em Portugal, empregando5 centigramas de estovaïna associada à adrenalina acidi-ficada, obtendo uma anestesia completa do campo opera-tório e sem incidente algum como se pode verificar, lendoa observação citada.Notou a ausência completa de choque operatório epsíquico. Refere ainda como principal vantagem a dimi-nuição considerável da hemorragia, atribuída às acçõesocitócica da estovaïna e hemostática da adrenalina.Num outro trabalho, o Sr. Dr. Morais Frias insiste nasvantagens desta anestesia, mencionando 35 observações,sendo 29 operadas por si, obtendo invariavelmente bomêxito. Serviu-se sempre de duas substâncias para estaanestesia lombar: a novocaina e a estovaïna, ou só ouassociadas à adrenalina acidificada, ou ainda com o sul-fato neutro de estricnina (*).Termina as suas considerações pelas conclusõesseguintes :(*) Ultimamente o professor Morais Frias abandonou oprocesso de Poenaru, substituindo-o pelo de Jonnesco (últimatécnica) utilizando exclusivamente a estovaïna.
  44. 44. 61«A supressão da excitação do início da narcose etéreaou clorofórmica, a resolução muscular perfeita, a paresiaintestinal, a diminuição do choque operatório, a supressãoda acção tóxica sobre o fígado, rins, brônquios, etc., dosanestésicos gerais, principais vantagens estas reconhecidasà raquianestesia, encontram plena confirmação, quandoaplicada à operação cesareana.O emprego da estovaïna e adrenalina (Poenaru) dáuma notável acção ocitócica e consequente diminuição dahemorragia no parto cesáreo.Para ultimar esta operação, o tempo que dá a raquis-tovainisação é largamente suficiente».Pelas observações apresentadas pelo nosso professore pelas suas conclusões, se vê qual é a vantagem daraquianestesia sobre os processos de anestesia geral, e porisso pêna é que não seja mais largamente empregada,sendo para esperar que de futuro os parteiros a ela recor-ram, muito principalmente na operação cesareana, vistoque os seus resultados são tão coroados de êxito.Incisão abdominalNo capítulo sobre história fiz já referência à incisãoabdominal, dizendo quais foram as variadas opiniõespropostas pelos operadores e a importância que atribuíamà direcção de corte abdominal. Hoje é ponto assente, quea incisão abdominal deve ser feita na linha média, aban-donando as incisões laterais. Pode por excepção recor-rer-se a esta última no caso da doente ter já sofridooutra laparotomia. Nestas condições far-se há a incisãoaos lados da linha branca, fora da primeira cicatriz.A técnica actualmente seguida é o seguinte:Faz-se uma incisão de iõ a 20 centímetros de com-
  45. 45. 62primento, conforme o volume do útero, começando trêsou quatro dedos acima da sínfise púbica e terminandode maneira que os dois terços superiores desta incisãofiquem acima do umbigo. Paul Bar faz também o cortena linha média. Lepage propõe também na mesma linha,começando abaixo do umbigo: abre o peritoneu, e emseguida, com uma tesoura prolonga este corte até umpouco acima do umbigo e, para baixo, até dois dedosacima do púbis.Qualquer que seja a técnica seguida pelos operado-res, a incisão deve contornar à esquerda o umbigo, paranão ferir o ligamento suspensor do fígado.Este corte deve ser feito com cuidado para não ferirprematuramente o útero e por sua vez o feto, ou ainda ointestino como refere o professor Alfredo da Costa, nar-rando um acidente que esteve para lhe suceder se nãotivesse sido cuidadoso na sua técnica, ofendendo umaansa intestinal que estava introduzida entre a paredeabdominal e o útero. Esta ansa tinha criado aderênciascom a parede abdominal, consecutivamente a uma laparo-tomia que a mulher sofrera tempos antes. Em virtudedeste facto será bom fazer este corte com precaução,para evitar tal precalço que, embora raro, pode aparecer.E bem verdade que normalmente não se encontramórgãos importantes que possam ser feridos, mas basta ofacto apontado para que se deva ser cauteloso.Depois de feita a abertura do abdómen, encontra-seo útero um pouco inclinado para a direita e ligeiramentetorcido, apresentando por este motivo não a sua faceanterior, mas o bordo esquerdo, ainda que incompleta-mente.Faz-se a destorsão e encosta-se paia a esquerda, de
  46. 46. 63maneira que o eixo longitudinal anterior coïncida coma abertura abdominal.Chegado a este momento dois caminhos se ofe-recem :Segundo uns, deve fazer-se a incisão com o úteroin situ; segundo outros, deve fazer-se primeiramente aeventração uterina. Os primeiros expõem as suas razões,alegando que acham desnecessário a enucleação uterina,evitando assim grandes incisões abdominais e traumatis-mos uterinos. É esta. opinião seguida por Paul Bar, paraquem a luxação uterina expõe o órgão a grande perda decalor.A objecção é de pouca importância, visto que se podeevitar este inconveniente, desde que o acto operatório sejapouco demorado, ou ainda cercando o útero de compressasquentes, o que não é difícil.Os que preferem a eventração uterina dizem que ocirurgião não pode ter confiança na assepsia do líquidoamniótico, visto que as observações confirmam que sómuito raro se praticam estas operações com o ôvo íntegro.Desta maneira haverá muito maior facilidade em protegero peritoneu, fazendo a eventração uterina do que fazendoa incisão in situ, pois sabemos bem quais são os perigosdo líquido amniótico infectado em contacto com o peri-toneu, o que será muito difícil ou quási impossível evitar.Nos livros de obstetrícia, referindo-se a este assunto,encontram-se muitos casos citados em que os operadoresseguem uma e outra prática.Se me é permitido emitir a minha despretenciosaopinião, entendo que, quando se possa realizar a eventra-ção uterina, se deve fazer, muito principalmente com arotura das membranas; mas no caso de haver aderênciase o ôvo estar íntegro, julgo que não há necessidade de
  47. 47. uexpor o órgão à acção exterior da atmosfera, que comosabemos muito dificilmente está isenta de germes infec-ciosos.Nas observações que cito noutro lugar, fez-se a ex-teriorização do útero, apesar de o ovo estar intacto.Vejamos como devemos proceder para fazer esta ex-teriorização.Mete-se a mão direita suavemente, deprimindo pelaface dorsal o lábio esquerdo da incisão abdominal, em-quanto a mão esquerda faz pressão sobre o corno direitoatravés da parede abdominal.Estas manobras devem ser feitas com cuidado paranão haver tracções ou mesmo lacerações dos ligamentoslargos.Desde que o útero está fora do ventre, protege-secom compressas, colocando a primeira atrás do útero paracobrir a massa intestinal e interpondo mais lateralmente,entre o útero e a parte inferior dos lábios da incisãoabdominal.Incisão uterinaVariadas teem sido as opiniões sobre a linha em quedeve praticar-se a secção uterina.Kehrer faz a incisão transversal, um centímetro aci-ma da préga vesico-uterina, para evitar as grandes he-morragias, em razão da pequena espessura uterina noponto escolhido ; a incisão transversal teria ainda comovantagens a mais fácil coaptação dos lábios da ferida,visto o útero estar normalmente em ante-flexão, a menorprobabilidade de cair sobre a placenta e a mais fácil extrac-ção da cabeça fetal. Estas vantagens não foram confir-madas pela experiência como tendo valor real; antes,
  48. 48. (35pelo contrário, podem apresentar inconvenientes, sendoum dos mais importantes, o risco de ferir a bexiga.Ainda um dos principais inconvenientes desta incisão,está na maior vantagem que o autor lhe atribui, que é afalta de aderência do peritonei! à parede uterina, visto queo sangue podia derramar-se entre a serosa e a paredemuscular, facilitando a formação de hematomas sub-peri-toniais.Caruso faz a incisão no sentido sagital, metade naface anterior e metade na face posterior do útero, atri-buindo à sua técnica as superioridades seguintes: Nãointeressar, a maior parte das vezes, a placenta, vistoque, de ordinário, ela se insere na face anterior ou pos-terior e raramente no fundo uterino; maior facilidade naapreensão dos pés do feto, que geralmente estão voltadospara o fundo do útero; obtenção duma costura mais só-lida; evitar mais facilmente a hemorragia e a rotura doútero em gravidez ulterior; menos facilidade na infecçãouterina, visto que a acumulação dos lóquios e do sangueé menor.Este processo de incisão foi algumas vezes praticadopelo professor Alfredo da Costa e parece que com vanta-gens.Dizia este professor «não ter grandes inconvenientes ocair sobre o bordo placentário, mas é incontestavelmentemais seguro, mais limpo e mais útil para o feto, poderextraí-lo, conservando a placenta inserida». Outras inci-sões foram propostas, como a incisão transversal do fundodo útero que Fritsch aconselha, dando como vantagensdeste método a menor hemorragia (a resultante da fendauterina), e mais fáceis hémostase e extracção do feto. Umaoutra superioridade ainda a favor desta incisão é a me-nor probabilidade de interessar a placenta, o que não5
  49. 49. macontece com a longitudinal mediana. Apesar de Fritschencontrar alguns adeptos que seguiram o seu processo,outros operadores apontaram vários acidentes, atribuindo-osà incisão uterina. Um destes acidentes é narrado por Jo-sephson no caso duma cesareana praticada numa primí-para com bacia de Naegele :Depois de dois dias e meio, aproximadamente, de tra-balho de parto, a bolsa das águas estava intacta e o fetoainda se mantinha acima do estreito superior.Foi praticada a incisão de Fritsch, correndo a ope-ração sem acidentes, o mesmo acontecendo nos dez pri-meiros dias que se seguiram. Ao undécimo dia, a doentefoi acometida de sintomas de oclusão intestinal. Fazendouma nova laparotomia, encontraram-se algumas ansasde intestino delgado e o epiploon aderentes à ferida ute-rina.Para evitar outra recidiva, depois de libertadas essasaderências, fixou-se o útero à parede abdominal.De todas as incisões preconisadas até hoje, a incisãolongitudinal mediana anterior é a mais usada. Foi pra-ticada por Sanger e é actualmente seguida pela maiorparte dos operadores, podendo dizer-se que as outrasestão completamente abandonadas.É a incisão adoptada por Paul Bar, por Tarnier epela generalidade dos operadores franceses, assim comopor muitos cirurgiões alemães. Esta incisão não interessaíamos arteriais importantes, mas apenas algumas finasanastomoses. Entretanto, a incisão de Fritsch é eviden-temente preferível em caso de operação iterativa, quandoa parede anterior apresente as cicatrizes de duas ou trêsincisões.A hemissecção do útero grávido é, naturalmente,acompanhada duma certa hemorragia, cuja abundância
  50. 50. 67será tanto menor, quanto maior for o tónus muscularhemostático.Esta hemorragia é habitualmente moderada, maspara maior segurança devemos aplicar uma injecção deergotina ou pituitrina no momento em que o útero vai serincisado; não será necessário aplicá-la mais cedo por-que a sua acção é bastante rápida.Por outro lado, a exteriorização uterina será maisdifícil de fazer, desde que p útero esteja endurecido pelacontracção, que será mais acentuada se anteriormentetivermos injectado a ergotina; vale mais, por tal motivo,dar a injecção depois da exteriorização e antes da incisãouterina, como acima mencionei.Para prevenir a hemorragia, antigamente faziam aconstrição do segmento inferior do útero ao nível docolo, por meio dum laço elástico ; este processo está jáhoje abandonado em razão da sua inutilidade e da ato-nia secundária que pode provocar no músculo uterino.Como já disse, Paul Bar, prefere a incisão uterinalongitudinal anterior, que tem como vantagem, segundoeste operador, a firme adesão do peritonei! à camada mus-cular nesta região, permitindo realizar a costura uterinaem condições particulares, facilitando a cicatrização porprimeira intenção.A técnica seguida por este parteiro é a seguinte:Escolhendo um ponto na parede do útero que nãocorresponde a nenhuma parte fetal e onde não corram gran-des vasos (não se importando de praticar a incisão sobrea placenta), faz com o canivete uma punção, criando umabotoeira de forma à introdução fácil do indicador es-querdo.Se a basal não foi suficientemente aberta, a extremi-dade do dedo abre-a e rasga sem dificuldade a lâmina
  51. 51. OSresistente, penetrando assim no ôvo. Depois disto, intro-duz sobre a face palmar, voltada para cima, um canivetebetonado ou uma tesoura (Tarnier) e secciona numsó tempo toda a espessura da parede uterina, primeiropara baixo, não avançando além do anel de Bandle edepois para cima, fazendo uma incisão de quinze a de-zasseis centímetros ou mesmo vinte, por causa da re-tracção que tende sempre a diminuí-la, de maneira a poderextrair o feto sem dificuldades.Quando esta incisão cair sobre a inserção placen-tária, corta-se sem hesitação, até entrar no ôvo. Não haveránisto grande inconveniência pelo que diz respeito àhemorragia, visto que o essencial nesta operação é que aretractibilidade uterina não falte e que o tónus muscularhemostático seja suficiente para sustar a hemorragia.E x t r a c ç ã o d o feto, p l a c e n t ae m e m b r a n a sDepois de aberto o útero pelo processo exposto eaconselhado por Bar, jorra abundantemente o sanguemisturado com líquido ammiótico. O ajudante terá ocuidado de colocar compressas em cima e aos lados doútero, para evitar quanto possível a conspurcação da ca-vidade peritoneal.Em geral, o feto apresenta-se pelo seu pólo inferior.Caso seja possível, deve fazer-se o diagnóstico da apre-sentação antes da intervenção cesárea, para maior facili-dade na extracção.Este momento da operação deve fazer-se com granderapidez para evitar os inconvenientes a que está sujeitoo feto, bem assim como os perigos da mãe, devidos àhemorragia.
  52. 52. mApresentando-se ordinariamente como já disse pelopólo inferior, um pé aparece na ferida uterina ; o operadorfaz a extracção lançando mão dele.Se é a cabeça que se nos apresenta, pode começar-sea extracção por ela, havendo nisso facilidade, mas ordina-riamente, prende-se um ou os dois pés como acima, eretira-se do útero por um processo que lembra a versãopor manobras internas. Durante todo este tempo o aju-dante manterá a parede abdominal aplicada contra oútero, para assim poder evitar a saída do intestino que ésusceptível de fazer hérnia exterior, seguindo a retracçãouterina.Duas dificuldades aparecem, por vezes, durante a ex-tracção.Na primeira pode acontecer que a ferida uterina sereduza, a ponto de não dar passagem à cabeça fetal. Re-corre-se à manobra de Mauriceau que resolve em gerala dificuldade. Acentuando-se a redução da ferida uterina,ameaçando mesmo a vida do feto, proceder-se-há domodo seguinte: Não exercendo violências, o operadorentrega os pés do feto a um ajudante, emquanto êle abremais largamente a ferida, com uma tesoura ou um bis-turi botonado, para o fundo do útero.A segunda, citada pelo professor Alfredo da Costa,consiste no encravamento parcial do feto no estreito su-perior ou ainda na retracção do anel de Bandle, ao níveldo qual o feto é constrangido. Para evitar tais dificul-dades, aconselha metodicamente este operador, que umajudante introduza dois dedos da mão direita na vagina damulher, apoiando-se sobre a apresentação e propelindo-apara cima quando o operador lho indicar.Exteriorizado o feto, pinçado e seccionado o cor-dão, entrega-se a um ajudante que lhe prestará todos os
  53. 53. 70cuidados necessários, visto que a maior parte das vezesvem num estado de morte aparente. Procede-se em se-guida à extracção da placenta e membranas, que em geraljá se encontram em parte descoladas.É este o momento mais alarmante da operação, emvirtude dos jorros de sangue que brotam não só da in-cisão uterina, mas também da superfície de implantaçãoplacentária.O operador não deve preocupar-se com tal facto,deverá sim desembaraçar o mais depressa possível a ca-vidade uterina de seu conteúdo, visto que, uma vez reali-sado este esvaziamento, o útero se contrairá imediata-mente, sustando assim esta hemorragia impressionante.Para isso fará o descolamento manual, se a placenta emembranas ainda estiverem aderentes (*).Quando restem fragmentos de caduca, destacam-secom os dedos ou com uma compressa.Se a hemorragia fôr muito grande pode nesta alturadar-se uma injecção de ergotina, como aconselha Tarnier,para apressar a retracção uterina, ou ainda um ajudantecomprimir os ligamentos largos juntamente com o se-gmento inferior do útero, formando assim um verdadeirolaço em volta do segmento inferior, como seguia o pro-fessor Alfredo da Costa.Afigura-se-me que a primeira prática deve ter maisvantagens sobre a segunda e será de mais fácil realização.(*) Há quem prefira descolar o ôvo por meio do dedointroduzido numa botoeira criada no músculo uterino pelocanivete; esse descolamento, desde que a incisão uterina sejacompleta, permite enuclear o ôvo, não restando então maisque extrair rapidamente o feto.
  54. 54. 74T a m p o n a m e n t o uterinoAntes de proceder à costura uterina, alguns opera-dores, como Bar, aconselham o tamponamento uterino,para evitar a inércia do músculo e consequentes hemor-ragias.Para proceder a este momento da operação intro-duz-se dentro da cavidade uterina, bem comprimida, umalonga tira de gase esterilizada (12 metros), cuja extremi-dade inferior será dirigida para o orifício interno do colo.Depois de terminada a operação, puxa-se com umapinça para a vagina o topo inferior. Nos dias imediatosvai-se progressivamente exteriorizando o tampão assimformado, até o extrair por completo.Há contudo quem rejeite o tampão uterino, comoCameron, dizendo que a sua presença provocaria contrac-ções, que acarretariam infalivelmente a destruição dascosturas.Alguns parteiros servem-se da gase, não como tam-pão, mas como dreino, para facilitar o escoamento doslóquios.Wallich é de opinião que pode sem inconvenienterenunciar-se ao uso da mecha intra-uterina, sempre quese opere durante o trabalho, quando o colo apresenta jáum certo grau de dilatação.Casos há de operação cesareana, motivada por atre-sias cervico-vaginais, em que pode tornar-se impossívela aplicação do tampão ou do dreino e, no entanto, es-sas operações são seguidas de bom resultado.A este propósito julgo poder concluir que o seuemprego não é essencial para o bom êxito operatório, oque não quer dizer que não deva aplicar-se.
  55. 55. 1-1C o s t u r a uterinaE este um dos momentos mais importantes da ope-ração. Há operadores que lhe atribuem o bom ou mauêxito da cesareana. Julgo essa opinião um tanto exage-rada, mas o que se não pode negar é que a benignidadeda operação depende em grande parte da maneira de cos-turar o útero.Como já dissemos no capítulo de história, não houvecostura, por mais complicada, que não tivesse adeptos.Actualmente está muito simplificada, sendo posto de parteo antigo modus faciendi.Das leituras que fiz sobre este assunto, concluí quetodas as costuras são boas, o essencial é que reunam asolidez e uma perfeita coaptação dos lábios da ferida,de modo a garantir que nenhuma gota de exsudação ute-rina venha cair na cavidade peritoneal.A maior parte dos cirurgiões empregam hoje a cos-tura a pontos separados em dois planos: um profundo eoutro superficial. Procede-se da seguinte maneira :A um centímetro do bordo da ferida introduz-se umaagulha que, atravessando toda a espessura do músculouterino, assim como a mucosa, passa na cavidade uterina,para emergir num ponto simétrico do outro lábio da fe-rida.Dez pontos, em média, são em regra suficientes paracosturar por completo a incisão, sendo colocados à dis-tância de um centímetro e meio uns dos outros.Usa-se de preferência a seda ou fio de linho que sãofacilmente esterelizáveis e bem tolerados pelos tecidos, anão ser que se empregue um cat-gut espesso e de reab-sorção tardia.
  56. 56. 7:5Na costura superficial, os pontos são dados com fiode seda mais fino que o primeiro, atravessando a agu-lha a serosa e ligeiramente o tecido muscular. Estes pon-tos São dispostos alternados com os primeiros, garantindomelhor a coaptação dos lábios da ferida.Fabre aconselha a costura uterina da seguinte ma-neira : Um plano profundo, músculo-musculoso e umplano superficial, sero-seroso. No primeiro usa o cat-gutcromado n.° 3, rejeitando a seda por causa da ausênciade reabsorção. Este plano é formado a pontos separadosque penetram de cada lado no tecido muscular uterino,sem perfurar a mucosa nem a serosa. No sagundo planousa o cat-gut cromado médio, fazendo uma costura con-tínua para reforçar a primeira.O professor Alfredo da Costa adoptava uma costura dasua invenção, que lhe parecia vantajosa. Fazia primeirouma costura contínua com a qual aproximava os lábios daferida uterina, mas sem interessar a mucosa. Depois,praticava uma outra também contínua, por meio da qualpunha em contacto pela sua face superficial o peritoneuque margina os dois lábios da incisão. Deste modo pro-tegia e reforçava a primeira costura, procurando assim umaaderência peritoneal que protegesse a cicatriz muscular.Esta aderência estabelecendo-se rapidamente, con-tribui para garantir a cavidade peritoneal contra a per-meabilidade da costura profunda aos líquidos vindos doútero.Havia quem reprovasse a costura contínua, dizendoque, falhando um ponto, toda a costura estava perdida.Aquele professor para maior validade do seu processofez experiências em duas bexigas de bois recentementemortos, fazendo numa delas uma costura a pontos separa-dos e na outra, uma costura contínua. Estas duas bexi-
  57. 57. 74gas foram postas em comunicação com um reservatóriosituado a dois metros de altura, cheios com uma soluçãode permanganato de potássio a Viooo- Enchendo as bexi-gas notou que, enquanto no intervalo dos pontos sepa-rados apareciam gotas da solução de permanganato, acostura com pontos contínuos não dava indícios de tran-sudação. Repetido a esta experiência em variadas con-dições obteve sempre o mesmo resultado.Esta costura parece oferecer maior solidez e imper-miabilidade, mas deve aumentar o tempo operatório, comodiz o professor João de Meira, o que não é sem impor-tância neste caso. O seu próprio autor confessa que istonão é motivo para que na prática se consigam resulta-dos superiores àqueles que se obteem com a costura apontos separados.Para mim, a melhor costura é a primeira que des-crevi, que é como disse a mais usada pelos operadores.Terminada a costura uterina, retiram-se da cavidadeabdominal as compressas que estavam a conter o intes-tino, limpa-se o peritoneu, tendo cuidado em que não fiquealgum sangue ou líquido derramado. Coloca-se o aventaldos epiploons para deante do útero, e feito isto passamosa outro tempo da operação.Costura abdominalEm nada difere duma costura que se pratica depoisduma laparatomia (*).(*) O nosso Prof. Dr. Teixeira Bastos procede da se-guinte maneira na prática da costura abdominal:Faz em primeiro lugar uma costura contínua do perito-
  58. 58. 7.)No peritoneu, na camada muscular e na aponévrosepraticam-se independentemente costuras contínuas; apeleé atravessada por algumas crinas, que no seu trajectoprendem a costura aponevi ótica (pontos de reforço) ; OSlábios da incisão cutânea são coaptados por agrafes deMichel. Na parte inferior da ferida abdominal pode dei-xar-se espaço para a passagem dum dreino, que mergu-lha no fundo do saco vésico-uterino. A precaução não éindispensável, mas é precisa quando se duvide da assepsiauterina; o dreino também permite vigiar a hémostase,vertendo sangue, desde que se produza hemorragia, comonum caso referido por Lepage em que os fios da costurauterina haviam estalado.Na ausência de complicações, o dreino abdominal éretirado ao fim de 24 ou 48 horas.Aplicado o penso abdominal, caso se tenha deixadodreino ou tampão de gase na cavidade uterina, o opera-dor, guiado pelo seu indicador esquerdo, com uma pinçavai procurar a extremidade da tira que tinha colocadoem contacto com o orifício interno do colo e puxa-a paraa vagina.Coloca-se um tampão de gase na vagina e depois defazer o cateterismo vesical, aplica-se sobre a vulva umpenso seco que se fixa por uma ligadura em T.neu; num segundo plano, a pontos separados, atravessa coma agulha o tecido celular sub-cutâneo, aponévrose e uma pe-quena porção da camada muscular, apanhando ainda a cos-tura peritoneal como reforço da primeira e num último plano,passa três ou quatro pontos a crina de Florença, atravessandoa pele, tecido celular sub-cutâneo e a aponévrose, que aper.tam sobre um rolo de gase que protege a ferida, depois deter colocado os agrafes.
  59. 59. T r a t a m e n t o p o s t - o p e r a t ó r i oEm pouco difere do de toda a operação praticada noabdómen.0 procedimento do parteiro nos dias imediatos àoperação, caso não haja complicações, em nada mais con-siste do que vigiar a doente. Prescreve dieta hídrica nosprimeiros dias e algumas injecções de morfina ou pan-topon para calmar as dores. É geralmente necessáriopraticar o cateterismo vesical nos dois ou três primeirosdias e fiscalizar o intestino, que deve começar a funcionardesde o terceiro dia, dando purgantes ou clisteres pur-gativos.Quási sempre, algumas horas depois da operação, épreciso recorrer ao soro fisiológico, injectando-o sob apele ou aplicando-o em clister gota a gota (Murphy):300 a 500 centímetros cúbicos ou mesmo um litro, emmédia.Paul Bar procede da seguinte maneira, para o trata-mento vaginal. No dia imediato à operação substitui otampão vaginal, e com uma pinça puxa um pouco a ex-tremidade da tira de gase introduzida no útero. Faztodos os dias esta manobra, de maneira que, no fim do5.0ou 6.° dia, a gase será inteiramente retirada.Coloca na vagina, durante dez ou doze dias, umtampão de gase oxigenada.Os pontos devem tirar-se passados 10 dias e a doentepode levantar-se passados 15 a 20. Deverá usar umcinto abdominal durante alguns meses. A criança seráamamentada por sua mãe, quando lhe seja possível, desdeo 3.0ou 4.0dia.As complicações podem surgir, imediatas ou tardias.
  60. 60. 77As primeiras são a hemorragia por atonia uterina, a in-fecção e o choque ; as segundas são as hemorragias se-cundárias (excepcionais), a eventração, as aderências doÚtero à parede abdominal (pouco frequentes) e a roturauterina no decurso duma nova gravidez. Esta última pro-duzia-se antigamente, que se não observava a antissepsianem se praticava a costura uterina. Hoje é cada vezmais rara.Sendo as complicações tardias muito raramenteobservadas, ocupar-me hei somente dos acidentes ime-diatos.As hemorragias por atonia uterina, como primeiroacidente apontado, combatem-se em geral com a injecçãode ergotina ou pituitrina. Caso persista, recorre-se airrigações quentes, ao tamponamento vaginal e a umanova injecção de ergotina ou pituitrina, aumentando-setambém a coagulabilidade sanguínea pelo cloreto decálcio, soro gelatinado ou soro fresco de cavalo.Continuando ainda, temos que fazer a extracção doútero.A infecção peritonial, seguramente a mais grave com-plicação que pode sobrevir, também se evitará tomandotodos os cuidados de assepsia. É muito rata desde que amulher não esteja infectada.Havendo dúvidas sobre a assepsia do ôvo, segue-sea histerotomia da operação de Porro ou da histerectomia.Aparecendo mais tarde os sinais da péritonite gene-ralizada, é preciso intervir rapidamente com reabertura edreinagem.O choque operatório também poucas vezes se obser-va ; algumas vezes o pulso torna-se um pouco rápido efrequente no 3.0ou 4.0dia da operação, mas brevementeretoma o seu estado normal. Observava-se sobretudo
  61. 61. 78quando a operação era muito demorada, mas hoje é cadavez mais raro.Pela rápida exposição que acabo de fazer, vê-se queactualmente as complicações da operação cesareana sãoexcepcionais, desde que se respeitem as suas indicações,se cumpram as exigências da assepsia e se pratique umatécnica correcta.
  62. 62. RESULTADOS DA OPERAÇÃOCESAREANAComo já referi no capítulo da história, a operaçãocesareana tinha antigamente um prognóstico muito som-brio, a ponto de só ser praticada na mulher moita. Os par-teiros recusavam-se a intervir na mulher viva, em virtudedo seu resultado ser quási sempre fatal. Analisando asestatísticas até aos fins do século xix, verifica-se que amortalidade é elevadíssima, motivo por que foi assunto degrande discussão entre os operadores se devia ser ou nãopraticada na mulher viva.Desde os fins do século xix até aos nossos dias,graças aos cuidados de assepsia e ao aperfeiçoamento datécnica operatória, os resultados foram cada vez maisbrilhantes, sendo hoje largamente empregada com umprognóstico benigno, comparada com outras operaçõesmais frequentemente usadas.A estatística dos casos reunidos por Bar dá umamortalidade materna de 6,32 e uma mortalidade fetalde 5.45 7o •Segundo Bourret, citado por Fabre, a mortalidadematerna é de 5 °/o> dizendo também que a mortalidade
  63. 63. 80fetal no primeiro ano que se segue à operação é bas-tante elevada (32 % Pa r aos fetos nascidos nos serviçoshospitalares).O prognóstico desta operação ainda varia com olocal onde temos necessidade a praticar. Assim, serámuito mais benigno quando praticada numa maternidadeonde todos os cuidados de assepsia e todos os utensíliosnecessários estão ao nosso alcance, do que num recantoda província onde em geral não há uma sala de opera-ções devidamente montada e onde todos os recursosfaltam. Certamente, dada esta eventualidade, nenhum mé-dico se arrojará a recorrer a esta operação, pois que sóem casos muito excepcionais é que o prognóstico nãoserá fatal.
  64. 64. Pequena estatística pessoal relativaà Operação CesareanaEra meu propósito elaborar a estatística de todos oscasos de cesareana abdominal praticados na Clínica Obs-tétrica da nossa Faculdade, mostrando a percentagem nu-mérica da histerotomia no total dos partos, eutócicos edistócicos, ocorridos na enfermaria e confrontando os re-sultados daquela intervenção com os de outras operaçõesobstétricas, como a aplicação de fórceps, a versão, o partoprematuro artificial, a pubiotomia e a embriotomia.Mas, o homem põe e Deus dispõe — é bem verdade. ..A esgotante lufa-lufa das canseiras escolares, em quetodo o ano, mas sobretudo nestes últimos meses, ao avi-zinhar dos actos, me vi enredado, tolheu-me a realizaçãodo primitivo plano que, ainda uma vez tive de cercear,limitando a minha investigação ao ano lectivo de 1920-1921, a que se referem os dois casos de histerotomia quefazem objecto do presente trabalho.E mais uma falta que a grande benevolência dosmeus juízes decerto perdoará.6
  65. 65. 82Desde 1 de Outubro de 1920 a 30 de Setembro de1921 ocorreram na enfermaria de Clínica Obstétrica:Partos de termo espontâneos í.1) . 512ICesareanas—3 ()Fórceps-20artificiais 0>) . . 38 < versões-71 Embriotomias—8r;Partos prematuros espontâneos (4) 82| Grande extracção„ „ artificiais . . 2 ! de pelve-![ Versão—1Sem indicação ou com indicaçãoduvidosa ou insuficiente . . . 8Total . . 642(Propositadamente deixo de mencionar os casos deaborto e os partos ocorridos fora do Hospital).() Entre estes contam-se 9 casos de parto gemelar e 1de parto triplo. (Em 2 destes partos múltiplos um feto haviasido expulso tora de enfermaria).(a) Uma destas operações não foi observada por mim.(s) Não entro em consideração com os casos em que adistócia dizia unicamente respeito à dequitadura.(4) O seu número abrange um parto gemelar, em que sóum feto foi expulso na enfermaria.
  66. 66. Classificação das intervenções segundo a quantiparidadeda doente, natureza do acto operatório, sua indicação e resultados:1—Cesareanas abdominais mutiladoras—(3 casos).Quantiparidade Indicação opera­tóriaRESULTADOQuantiparidade Indicação opera­tóriaMaterno Fetal8Viclagão pélvica (raquitismo)t jai |SSC■ê3 - 3 3 - - 1 1 1II—Aplicações de fórceps—(20 casos).Quantipa­RESULTADOridadeMaterno FetalM = i 2 ™ s«3 S­ Œ —— 3™53 «s| |Ese31 14 1 3 2 16 - 4 12 119 1 14 1 3 2 16 - 4 12 1 7
  67. 67. S 4III— Versões—(7 casos).RESULTADOQuantipa­ Indicação operatóriaridadeIndicação operatóriaMaterno FetamÕT ra 3 iInserçãoviciosadeplacenta 03 iU_* i r a­e:3 4 3 2 1 1 6 1 - 2 1 4IV—Emòriotomias — (8 casos).Quantíparidade Indicação opera­RESULTADOQuantíparidadetóriaMaterno FetaloZ m J:*£.—M g£ ai £ ■ SB■Ê07 1 6 1 1 6 - 2 - - 8
  68. 68. OBSERVAÇÕESForam dois os casos de parto cesáreo por mimobservados, no decorrer do ano lectivo em que frequenteia cadeira de Clinica Obstétrica, e que passo a descrever.IBacia raquítica (achatada e geralmente apertada);conjugado verdadeiro 7cm;$. Feto vivo. Mãe curada.Operação cesareana praticada a 19 de Fevereiro de 1921 pelo Sr. Dr.Manuel Carvalho.A. A. de L., 32 anos, solteira, doméstica, natural doPorto, primípara, com nove meses de gravidez; entrouna nossa enfermaria a 18 de Fevereiro, com dores.Teve a primeira menstruação aos 16 anos e a úl-tima em Maio de 1920. Sentiu os primeiros movimentosdo feto aos 3 meses e meio.ANTECEDENTES PESSOAIS. — Sempre saudável, apenasqueixando-se por vezes de dores no peito. Por informa-ções de sua mãe, sabe que foi alimentada ao biberon du-
  69. 69. 88rante os dois primeiros meses e, passado este tempo, foimandada para uma ama por sua mãe não ter leite.A doente apresenta uma escoliose que se manifestouna idade de um ano.Custou-lhe muito a andar, começando só aos doisanos e meio ; parece que a alimentação em criança nãofoi muito regular, por falta de meios.Altura da doente . im-,33ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS. — Sua mãe teve 15 fi-lhos, sendo só cinco vivos ; os restantes faleceram todosda idade de três para cinco anos. Os vivos são saudá-veis. Seus pais mortos ; sua mãe aos 64 anos e seu paiaos 70, de doença desconhecida. Diz a doente que foramsempre saudáveis. E a mais nova e a mais fraca de todosos irmãos.EXAME OBSTÉTRICO. — Pelo exame da parede abdomi-nal, notei que esta fazia uma enorme saliência, dando overdadeiro aspecto do ventre em obuz. A parede abdo-minal estava muito distendida e luzidia, sendo quási im-possível fazer a palpação. Foco de auscultação na linhaespinho-umbilical esquerda, dois dedos abaixo do umbigo.Fiz o toque no dia em que entrou e notei que a bolsadas águas estava intacta, mas ainda não havia dilataçãoapreciável. Tocava muito facilmente com o dedo médiono promontório, e, medindo o diâmetro conjugado verda-deiro achei o número 7cm-,5.Do lado direito percorria com o dedo as asas dosacro e linha inominada, e à esquerda, fazendo o toquecom a mão esquerda, não consegui atingir o sacro, massomente a linha inominada na sua porção mais anterior.
  70. 70. 87Altura do útero grávido 28e1".Circunferência abdominal passandopelo umbigo 87cm-PELVIMETRIA EXTERNA. — Fazendo a medição dos dife-rentes diâmetros encontrei as seguintes dimensões :Diâmetro biespinhoso. . . . . . . 23cm-„ biilíaco. . . . ... . . . . 24,5c"-„ bitrocanteriano 28cm-, de Baudelocque 15,5cin-Pelos números obtidos se conclui que a bacia éachatada e geralmente apertada, visto que todos os diâ-metros estão diminuídos, mas esta diminuição é predomi-nante no anteroposterior.Praticou-se a cesareana no dia 19, seguida de histe-rectomia sub-total, demorando a operação 48 minutos.A placenta estava inserida na face posterior do útero,sendo a hemorragia muito pequena. A operação correusem nenhuma complicação.Peso do dequite . . . . . . . . . 450Kr-PESO DO FETO E DIMENSÕES DA CABEÇA :Diâmetro occípito-frontal liem.A sub-occipito-frontal . . . . liem.„ sub-oecípito-begmático . . lQcm.„ sincípito mentoneiro. . . . 13c,n-„ sub-mento-bregmático . . . 10cm-„ biparietal lCjon.bifrontal . . . . . . . . . 8cm.
  71. 71. 88Feto do sexo feminino com o peso cie 2k£-,700 econformação regular.EVOLUÇÃO DO PERÍODO POST-OPERATÓRIO. — A doentena tarde da operação sentia-se bem e segundo ela diziacom poucas dores. Pulsações nesta ocasião 88 por minuto.Fiz-lhe a investigação da albumina no dia 21 e dia 26 enão havia senão pequenos vestígios.Continuou sempre bem, sem a menor complicação,encontrando sempre a doente bem disposta, a não sercom o pulso ligeiramente taquicárdico e com dores muitoleves.Passados 10 dias depois da operação tiraram-se-lheos agrafes, e três dias depois, o rôlo de gase que tinhasido posto sobre a ferida com os pontos de crina.Levantou-se no dia 5 de Março pela primeira vez(14 dias depois da operação) e daí em deante continuoua levantar-se, passando sempre bem.Saiu completamente curada.Mandei-a pesar na ocasião em que teve alta:38^,400.TRATAMENTO POST-OPERATÓRIO. — Dois centímetros cú-bicos de óleo canforado depois da operação e um clis-ter de Monod, passados três dias.IIBacia raquítica (achatada e geralmente apertada) ;conjugado verdadeiro 8 centímetros. Feto vivo. Mão cu-rada.Operação cesareana praticada a 12 de Maio de 1921 pelo Sr. Dr. Ma-nuel Carvalho.C. S. F., natural do Porto, solteira, de 28 anos de
  72. 72. 89idade, primípara, com nove meses de gravidez. Entroupara a nossa enfermaria no dia 10 de Maio, com dores,sendo observada dia 12 de manhã:Foco de auscultação na parte média da linha espi-nho-umbilical esquerda.Ao toque notou-se que a bolsa das águas estavaintacta, fazendo saliência através do orifício de colo en-treaberto, com uns 5 centímetros de diâmetro. Atingia-se,ainda que com dificuldade, a cabeça fetal, encontrava-sea fontanela occipital, diagnosticando por tal motivo umaapresentação O. I. E. A. Notou-se ainda que a cabeçaestava fixa ao estreito superior, porque dificilmente semobilizava. Havia já dois dias que a doente estava comdores, e como o progresso de trabalho era pequeno, re-solveu-se praticar-lhe uma cesareana, que se realisouneste mesmo dia.Diâmetro conjugado verdadeiro igual a 8 centíme-tros. (Este número não deve ter senão um valor aproxi-mado, visto que a cabeça já estava quási encravada edificilmente se atingia o promontório).Altura do útero grávido . . . . . . 30cm-Circunferência abdominal . . . . . 90cm-PELVIMETRIA EXTERNA :23cm.,526cm.28em.)516cm.Depois de preparada a doente para a operação, pra-ticou-se a cesareana seguida de histerectomia sub-total.A duração da operação foi de 55 minutos.Diâmetro bi-espinhoso. .„ bíiliaco. . . .„ bitrocanteriano.f de Baudelocque
  73. 73. 90A placenta estava inserida na parede anterior doútero, caindo por tal motivo a incisão uterina sobre esteórgão.Foi cortada sem hesitação, dando-se uma hemorra-gia um pouco abundante.A operação correu bem e o estado da doente erasatisfatório.Peso do dequite . . . . . . . . . 480s^ESTADO DO RECEMNASCIDO. — Feto do sexo masculino,com o peso de 3k£-,200.Apresentava uma enorme bossa sero-sanguínea sobreo parietal direito e uma ligeira depressão sobre o es-querdo, certamente devido ao promontório que compri-mia aquele osso durante as contracções.Passados quatro a cinco dias estas deformaçõesdesapareceram e o feto apresentava bom aspecto, sendoentregue a uma ama.EVOLUÇÃO DE PERÍODO POST-OPERATÓRIO. — Como jádisse, o estado da doente depois da operação era bom.Á tarde sentia algumas dores. O pulso estava regular,com 85 pulsações por minuto.Continuou sempre bem, sem temperatura, dormindobem e com boa disposição. Sentiu algumas dores duranteos primeiros dias mas pouco intensas.Tiraram-se-lhe os agrafes passados dez dias depoisda operação saindo completamente curada.TRATAMENTO. — Esta doente teve como tratamento oseguinte :Logo a seguir à operação duas injecções de ergo-
  74. 74. 91tina de um centímetro cúbico. Nos dias imediatos 200centímetros cúbicos de soro fisiológico juntos a vi gotasde adrenalina. Uma injecção de óleo canforado de umcentímetro cúbico cada uma e gelo sobre o ventre.Passadas 48 horas depois da operação administrou-se-lhe um purgante de calomelanos e um clister deMonod.No fim de três dias começou a administrar-se-lhe oprimeiro alimento.ANTECEDENTES PESSOAIS E HEREDITÁRIOS DA DOENTE.—Nada apresentavam de importante. Dizia que fora sempresaudável, assim como seus pais e mais dois irmãos quetinha.
  75. 75. CONCLUSÕESI. — A operação cesareana foi, desde remotas eras,praticada na mulher morta, mas apenas no século xv pa-rece ter sido executada, com êxito, na mulher viva.Em Portugal só muito tarde entrou no domínio dacirurgia.II. — Alem das indicações absolutas (extremos aper-tos de bacia, existência de tumores pélvicos, atresia notá-vel do colo, vagina ou vulva, em que a extracção fetal éimpossível por outros meios), a histerotomia é susceptívelde entrar em litígio com o parto prematuro artificial, asinfisiotomia, a pubiotomia, a aplicação de fórceps e a ver-são, em casos de viciações pélvicas moderadas, procidênciade cordão, excesso de volume do feto, acessos eclâmpticose inserção viciosa de placenta.A conduta do parteiro dependerá, além das prefe-rências pessoais, do estudo criterioso do caso clínico, de-vendo ser cuidadosamente estudados os interesses recípro-cos da mãe e do feto.
  76. 76. 94III. — A prática da operação cesareana intensifica-se,de dia para dia; definitivamente vencida pela histerotomia,a operação de Gigli só excepcionalmente se executa.IV. — As cesareanas rautiladoras reconhecem indica-ções excepcionais. A histerectomia só é justificável quandoa conservação do útero é. ou pode tornar-se prejudicialpara a mulher (infecção, hemorragia alarmante); como com-plemento sistemático da secção cesareana. é condenável.V. — A operação cesareana deve praticar-se depoisde declarado o trabalho de parto, mas tão próximo quantopossível do seu início.VI.—A raquianestesia, especialmente com a estovaina,oferece vantagens manifestas sobre os outros processos denarcose, reduzindo ao mínimo as hemorragias.VII. — A eventração uterina não é imprescindívelquando o ôvo esteja íntegro.VIII. — As incisões longitudinais medianas (Tarniere Caruso) são as mais empregadas, mas em casos de cesa-reana iterativa, quando a parede anterior do útero apre-senta cicatrizes de secções anteriores, é preferível aincisão de Frischt.IX. — O tamponamento uterino é geralmente maisútil que a dreinagem.X. — A costura uterina é importantíssima : da suasegurança depende o êxito operatório, imediato (boahémostase) e tardio (resistência uterina durante gestações
  77. 77. 95ulteriores). Os fios de linho ou seda são preferíveis aocat-gut.XI. — A dreinagem abdominal pode ser vantajosa,quando se duvide da assepsia uterina ou se pretenda vi-giar mais de perto a hémostase.XII. — Os resultados da operação cesareana são cadavez mais brilhantes.Respeitadas as suas indicações, atentos os cuidadosde assepsia e empregada uma técnica perfeita, a histeroto-mia é um recurso precioso da cirurgia obstétrica.Visto Pode itnprimir-se(Saíío^ £ima ,2op<2» 3T£a tti.il.>Presidente Director
  78. 78. BibliografiaCOSTA (ALFREDO DA)—Indications et technique de lopé-ration césarienne, in xv Congrès International de Médecine.Lisbonne, 19-26 Avril 1906 section xin, obstétrique etGynécologie-Lisbonne 1906.FRIAS (M. A. DE MORAIS) - Gazeta dos Hospitais doPôrto-1911 e 1912.LIMA (J. A. PIRES DE) —A operação cesareana emPortugal antes do século xix (Arquivos de História daMedicina Portuguesa—Porto 1914).MEIRA (JOÃO MONTEIRO DE) — O parto cesáreo, sua histó-ria, sua técnica, seus acidentes e complicações, suas indi-cações e prognóstico. Dissertação de concurso—Porto 1908.MEIRA (JOAQUIM DE)—Um caso de operação cesa-reana—Porto Médico 1904 e 1905.MENDONÇA (ALBERTO LUÍS DE)—Algumas consideraçõessobre a operação cesareana conservadora, a sinfisiotomia eo parto artificial nas bacias raquíticas — Tese de Lisboa.1901.PALMA (JOÃO RODRIGUES DA COSTA)—Operação cesa-reana conservadora—Tese de Lisboa 1906.7
  79. 79. 98REGALA (JOSÉ MARIA DA FONSECA)—Algumas consi-derações sobre as indicações da operação cesareana—Tesedo Porto 1865.BAR (PAUL), BRINDEAU (A.) CHAMBRELENT (J.) — Lapratique de lart des Accouchements. 3.eed. tome n—Paris1914.BRISSAUD (E.) PINARD (A.) RECLUS (P.)—Nouvelle Pra-tique Médico—Chirurgicale—Ilustre—Tome n. Paris 1911.BUMM (ERNEST) —Precis dobstétrique en 28 leçons—Paris 1911.FABRE—Precis dobstétrique. Deuxième édition—Paris1915.LEPAGE (G.) et RIBEMONT (A.) DESSAIGNES—Precisdobstétrique, 6.eed.—Paris 1904.MAYGRIER (Ch.) et SCHWAB (A)—Precis dobstétrique—Paris 1909.RECASENS (D. SEBASTIAN)—Tratado de obstetrícia,tercera ed.—Barcelona 1916.WALLICH (V.)—Éléments dobstétrique, 4.° ed.—Paris1921.WITKOWSKI (G. J.)—La Génération Humaine, 9.° éd.—Paris, s. d.A propos de un cas de opération césarienne pourplacenta praevia (société dobstétrique et de gynécologie,13 Décembre 1920), in " L a Presse Médicale,, 1921.Étude critique de lopération césarienne basée sur unepratique de 21 ans. In " L a Presse Médicale,, 27 Août 1921.Playdoyer en faveur de lopération césarienne in " L aPresse Médicale,, 7 Septembre 1921.Opération césarienne chez une eclamptique in " L aPresse Médicale,, 12 Janvier 1921.Opération césarienne pour rétrécissement du bassin,
  80. 80. 99mort de Fenfant; mal formation cardiaque (un seul ven-tricule). In "La Presse Médicale,, 9 Mars 1921.Lopération césarienne comme traitement des plaies pé-nétrantes de labdomen et de lutérus gravide. In "La Pres-se Médicale,, 16 Février 1921.Rupture uterine au debut du travail chez une femmeayaiit subi deux césariennes antérieures, dont une portantsur le fond. In "La Presse Médicale,, 8 Juin 1921.

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