S 112 Neder JA, Nery LE, Bagatin EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117Avaliação da disfunção e da incapacidade naspne...
J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses S 113tos energéticos ...
S 114 Neder JA, Nery LE, Bagatin EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117dos septos interlobulares, bandas que se esten-...
J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses S 115vias aéreas. Na ...
S 116 Neder JA, Nery LE, Bagatin EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117vido para caracterizar disfunção grave, baseado...
J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses S 1174. American Thor...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses

295 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
295
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
1
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
1
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses

  1. 1. S 112 Neder JA, Nery LE, Bagatin EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117Avaliação da disfunção e da incapacidade naspneumoconioses*Evaluation of respiratory dysfunction and disabilityJOSÉ ALBERTO NEDER1, ERICSON BAGATIN2, LUIZ EDUARDO NERY3Os têrmos impairment e disability, secundáriosa doença respiratória, utilizados nas publicaçõesda American Medical Association(1-3)e da Ameri-can Thoracic Society,(4-5)traduzidos como disfun-ção e incapacidade, referem-se a diferentes con-ceitos que devem ser claramente entendidos. As-sim, disfunção respiratória é definida como umacondição puramente médica, resultante de umaanormalidade funcional. Ela pode ser estável ounão, temporária ou permanente. A disfunção podeINTRODUÇÃO* Trabalho realizado na da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de SãoPaulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil e na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas -UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.1. Professor Adjunto Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina (EPM) da UniversidadeFederal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.2. Professor Assistente Doutor da Área de Saúde Ocupacional do DMPS da Faculdade de Ciências Médicas da UniversidadeEstadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.3. Professor Adjunto Doutor e Chefe da Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista deMedicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.Endereço para correspondência: José Alberto Neder. Rua Professor Francisco de Castro, 54 - CEP 04050-020, São Paulo,SP, Brasil. E-mail: sefice@pneumo.epm.brRESUMOA determinaçâo das conseqüências funcionais (disfunção) e do seu impacto na vida diária (incapacidade) são aspectos centraisda avalição de pacientes com doença ocupacional respiratória. A presente revisão apresenta as bases fundamentais para oentendimento dos instrumentos utilizados para a definição do grau de disfunção, incluindo aspectos clínicos, funcionaispulmonares e, em algumas circunstâncias, da capacidade de exercício. Em especial, apresenta-se uma classificação multifatorialdo grau de disfunção com o intuito de nortear a concessão ou não de benefícios previdenciários em nosso meio.Descritores: Avaliaçao da deficiência; Testes de função respiratórias; Doenças respiratórias; Doenças ocupacionais;Exposição ocupacional; Condições de trabalhoABSTRACTThe determination of functional consequences (dysfunction) and their impact on daily life (incapacitation) is central tothe evaluation of patients with occupational respiratory diseases. The present review addresses the fundamentals underlyingthe instruments used to determine the degree of dysfunction, including clinical aspects, as well as those related topulmonary function and, in some circumstances, exercise tolerance. In particular, a multifactorial system of classifyingthe degree of dysfunction is presented, with the objective of informing decisions related to the awarding of retirementbenefits in Brazil.Keywords: Disability Evaluation; Respiratory function tests; Respiratory tract diseases; Occupational diseases; Occupationalexposure; Working conditionster graduação variável e é habitualmente avaliadapor testes de função pulmonar (mas não exclusi-vamente).Em contraste, a American Thoracic Society de-fine incapacidade como o efeito global da disfun-ção na vida do paciente. Assim, a incapacidadenão é relacionada apenas a condições médicas,mas envolve fatores mais complexos, tais como:idade, sexo, dimensões corpóreas, educação, con-dições psicológica e socioeconômica e requerimen-
  2. 2. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses S 113tos energéticos da ocupação. Outro conceito decunho médico-administrativo é o grau de empre-gabilidade (employability) de determinado indiví-duo. Não raramente, o médico é chamado a opi-nar se um indivíduo pode ou não ser empregado,ou manter-se em determinada função. Sua opi-nião deve considerar a capacidade do examinadoem ir e vir do trabalho, permanecer no local pelotempo necessário e realizar com segurança, parasi e para os colegas, as tarefas propostas peloempregador. Assim, se um indivíduo com uma anor-malidade médica tem ainda a capacidade de su-portar confortavelmente as exigências do deslo-camento e da função, ele pode ainda ser conside-rado empregável. Neste contexto, as informaçõesmédicas serão utilizadas como esteio do raciocí-nio legal, mas serão cotejadas com diversos ou-tros aspectos socioergonômicos.AVALIAÇÃO DA DISFUNÇÃONa presença de entidade nosológica ocupaci-onal com substrato anatomofuncional estável oupotencialmente estável - silicose, asbestose, pneu-moconiose do trabalhador do carvão - podem serempregados no diagnóstico e quantificação dodano respiratório: avaliação clínica, exame radio-gráfico torácico, tomografia computadorizada, tes-tes de função pulmonar e testes cardiopulmona-res de exercício.(6-7)Avaliação clínicaA obtenção de uma história clínica detalhadae completa deve sempre preceder a investigaçãolaboratorial. Como já salientado, deve-se enfatizara história ocupacional, ambiental, mórbida pregres-sa e atual, dos hábitos de lazer e tabágica.Os principais sintomas respiratórios - dispnéia,tosse, expectoração, sibilância - devem ser cuida-dosamente inquiridos, observando-se a relaçãotemporal com a história de exposições ocupacio-nais ou não. Idealmente, todos os sintomas deve-riam ser objetivamente graduados por esquemaclassificatório específico. Para a dispnéia, tal con-duta é essencial (Tabela 1).O exame físico deve ser geral, com avaliaçãopormenorizada dos sinais associados à possíveldoença respiratória subjacente. Especificamente,deve-se atentar para o padrão respiratório e pos-turas corporais peculiares, utilização da muscula-tória ventilatória acessória e respiração com lábi-os semicerrados. Todos os ruídos adventícios de-verão ser descritos, localizados topograficamente,quantificados e situados quanto à fase do ciclorespiratório. De fundamental importância, ainda, éa procura de sinais não torácicos ou sistêmicosque indiquem patologia pulmonar avançada, osquais modificarão substancialmente a graduaçãoda disfunção: cianose ou pletora, baqueteamentodigital, dilatação venosa jugular, edema de mem-bros inferiores e asteríxis.RadiogramaNo estabelecimento diagnóstico e prognósticode pneumopatias ocupacionais por poeiras mine-rais é crucial a leitura do radiograma de tórax se-guindo os radiogramas padrão da ClassificaçãoInternacional de Radiografias das Pneumoconioses.(8)Embora apenas nos casos com maior acometimentoradiográfico exista uma discreta correlação entreos achados clínicos, radiológicos e funcionais res-piratórios, a uniformização da linguagem interob-servador é fundamental para a quantificação dodano anatômico e o seguimento longitudinal.A avaliação radiológica de outros aspectos comohiperinsuflação pulmonar, diminuição da vasculari-zação, presença de bolhas, achatamento diafrag-mático, espessamento pleural, anormalidades car-díacas direitas, alterações esqueléticas torácicas(principalmente cifoescoliose avançada) podem su-gerir comprometimento respiratório significativo.Tomografia computadorizada de alta resoluçãodo tóraxNos últimos anos, tem sido utilizada com mai-or frequência a tomografia computadorizada e,principalmente, a tomografia computadorizada dealta resolução no diagnóstico das alterações pleu-ropulmonares associadas ao asbesto. Embora a baixadisponibilidade e o custo elevado ainda limitem ouso da tomografia computadorizada de alta resolu-ção e cortes finos no diagnóstico, trata-se de umexame praticamente indispensável na detecção dasimagens intersticiais iniciais, no diagnóstico dasanormalidades pleurais e na investigação de pro-váveis neoplasias de pleura e pulmão. Neste con-texto, a tomografia helicoidal apresenta clara van-tagem em relação às técnicas tradicionais. Ela deveser obrigatoriamente realizada em decúbito ven-tral, sendo identificados na asbestose: espessamento
  3. 3. S 114 Neder JA, Nery LE, Bagatin EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117dos septos interlobulares, bandas que se esten-dem da pleura ao parênquima, pontos e linhassubpleurais e, nos estágios mais avançados, anor-malidades císticas tipo faveolamento e bronquio-lectasias de tração (sinais de alta predição de fi-brose intersticial). Estas alterações são habitual-mente localizadas nas regiões periféricas e poste-riores dos lobos inferiores. Vários trabalhos, inclu-sive em nosso meio, têm constatado a maior sen-sibilidade da tomografia computadorizada de altaresolução em relação ao radiograma de tórax naidentificação das alterações intersticiais. Por ou-tro lado, num número expressivo de indivíduoscom alterações radiológicas (1/0 ou mais), a to-mografia computadorizada de alta resolução nãomostrou comprometimento intersticial pulmonar, oque confirma a maior especificidade deste exame.(9)Testes funcionais respiratóriosA espirometria constitui o teste de maior impor-tância prática para o estudo do desempenho venti-latório toracopulmonar. Destaca-se a importânciade variáveis simples e reprodutíveis, obtidas a par-tir da manobra expiratória forçada: capacidade vi-tal forçada, volume expiratório forçado no primeirosegundo e a relação entre eles. No propósito degraduar a disfunção, não se recomenda a utiliza-ção de outros parâmetros espirométricos de maiorvariabilidade inter e intrapessoal e padronizaçãoainda deficiente, como os fluxos meso e tele-expi-ratórios. Os critérios de aceitabilidade e reproduti-bilidade das curvas, análise dos resultados, valoresde referência e demais aspectos técnicos devemseguir rigorosamente as recomendações das Dire-trizes para Testes de Função Pulmonar da SociedadeBrasileira de Pneumologia e Tisiologia.(10)Deve-seatentar para o fato de que o diagnóstico de dis-túrbio restritivo baseia-se na redução da capaci-dade pulmonar total (CPT). A redução isolada dacapacidade vital forçada (CVF) não é patognomô-nica de distúrbio restritivo, já que diversas condi-ções podem reduzi-la, inclusive a obstrução dasGrau Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙVVariável Sem disfunção Disfunção leve Disfunção moderada Disfunção acentuadaa) Sintoma Andando rápido Andando no plano Andando devagarDispnéia Ausente no plano ou subindo com pessoa da mesma no plano 100 metrosladeira devagar idade ou subindo o lance esforços menores oude escada mesmo no repousob) Mecânica ventilatória*% CVF ** > LI nl # 60 - LI nl 51 - 59 < 50%VEF1*** > LI nl # 60 - LI nl 41 – 59 < 40VEF1/CVF (%) > LI nl # 60 - LI nl 41- 59 < 40% CPT ** > 80 70 - 79 61 - 69 < 60c) Troca gasosa*% DLCO > 70 60 – 69 41 – 59 < 40PaO2(mmHg) > LI nl # 60 - LI nl 55 - 59 < 55d) Exercício*VO2máx > 80 # 60 – 79 41 - 59 < 40 ou < 1 L/min(% previsto)VO2máx > 25 20 – 24 16 - 19 < 15 ou < 1 L/min(mL/min/kg ou L/min)Modificada da American Medical Association, 1984, 1988, 1993; American Thoracic Society, 1982, 1986; Nery, Neder, Bagatin,1994. * Os valores previstos da normalidade seguem as normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.** São as variáveis fundamentais para a graduação do distúrbio restritivo(ver o texto); *** É a variável fundamental para a graduaçãodo distúrbio obstrutivo; # LI nl: Limite inferior da normalidade - limite inferior do intervalo de confiança de 95% (X - 1,64 x desvio-padrão); NOTA: Graduar de acordo com o teste mais alterado; CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado noprimeiro segundo; CPT: capacidade pulmonar total; DLCO: capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono; SaO2:saturação arterial de oxihemoglobina; PaO2: pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; VO2máx: consumo máximo de oxigênio.TABELA 1Classificação de disfunção no repouso e no exercício para doençasrespiratórias com anormalidade funcional estável
  4. 4. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses S 115vias aéreas. Na indisponibilidade da medida da CPT(preferencialmente por pletismografia corporal), aCVF pode ser utilizada, com reservas, para definirdistúrbio restritivo.A capacidade de difusão pulmonar para o mo-nóxido de carbono traz informações sensíveis arespeito da integridade anatomofuncional da tro-ca gasosa através da membrana alveolocapilar. Emnosso meio, embora poucos serviços disponhamdeste teste, é de importância fundamental a avali-ação da capacidade de difusão pulmonar para omonóxido de carbono na identificação e grada-ção da disfunção e incapacidade das pneumoco-nioses. Caso sua mensuração seja disponível, atécnica de respiração única deverá ser preferida, eser realizada com rígidos padrões técnicos e apósno mínimo oito horas sem o uso do tabaco.(11)As determinações das pressões parciais de oxi-gênio e de dióxido de carbono no sangue arterialperiférico apresentam considerável variabilidadeinterindividual. Elas podem estar ainda preserva-das na vigência de comprometimento anatomo-funcional, apresentando menor correlação com atolerância ao exercício do que o volume expirató-rio forçado no primeiro segundo. Embora menossensíveis, alterações significativas da pressão par-cial de oxigênio no sangue arterial ou da pressãoparcial de dióxido de carbono no sangue arterialsão específicas de comprometimento ventilatórioou das trocas gasosas em pacientes com disfun-ção fixa por pneumoconioses. A medida não inva-siva da saturação de oxihemoglobina deve ser en-carada apenas como uma estimativa da oxigena-ção sanguínea, devendo seus resultados seremconfirmados com a aferição invasiva da pressãoparcial de oxigênio no sangue arterial.Teste de exercício cardiopulmonarO teste de exercício cardiopulmonar, com adeterminação direta das respostas ventilatórias,cardiovasculares e metabólicas, é um procedimentosensível para avaliacão e quantificação objetiva dalimitação funcional. Uma redução da tolerância aoexercício aeróbio é definida quando o consumode oxigênio no pico de uma atividade limitada porsintomas (VO2max) encontra-se abaixo do limiteinferior da normalidade para indivíduos de mesmaetnia, sexo, idade, altura, massa muscular e nívelde atividade física regular.O teste de exercício cardiopulmonar é indicadopara os casos nos quais a queixa de dispnéia é des-proporcional à disfunção pulmonar aferida no re-pouso, e nos indivíduos que exercem atividades comesforço sustentado de grau moderado ou com picosde esforço intenso. Pode ainda ser utilizado paraavaliar a tolerância ao esforço do indivíduo no de-sempenho do seu trabalho, numa análise comparati-va com o requerimento energético de várias ativida-des recreacionais, domésticas e ocupacionais.(12)Agasometria arterial no exercício, mesmo em indiví-duos com testes de repouso normais, pode revelar,precocemente, alterações nas trocas gasosas.Para uma correta interpretação do teste de exer-cício cardiopulmonar, devemos considerar os se-guintes aspectos: certificar-se da presença de re-lação causal entre a disfunção aeróbia e a doençarespiratória em questão; definir-se o grau de per-da funcional aeróbia, numa análise comparativacom os valores previstos de VO2max para indiví-duos de mesmo sexo, idade, dimensão corpórea enível de atividade física habitual (porcentagem doVO2max previsto); determinar-se o grau de capa-cidade aeróbia remanescente, num enfoque com-parativo com as prováveis demandas ocupacionaisou da vida diária (VO2máx, L/min ou mL/min/kg);nos indivíduos idosos e com peso acima do espe-rado para a altura, a expressão em mL/min/kg deveser evitada, já que tende a subestimar grosseira-mente a capacidade atual de exercício.(13)Outros examesDe acordo com situações clínicas específicas,outros exames opcionais poderão ser empregados,tanto no contexto diagnóstico, quanto da avalia-ção da disfunção: eletrocardiograma, ecocardio-grama, estudo hemodinâmico, exames hematoló-gicos e bioquímicos, exame polissonográfico e/oumonitorização noturna da oximetria, entre outros.Estes exames poderão ser úteis para a comprova-ção de distúrbios sugeridos pela avaliação clínicae documentação objetiva de achados que possaminfluenciar na graduação da disfunção.CLASSIFICAÇÕES DE DISFUNÇÃOAs tentativas de graduar a disfunção respirató-ria em classes de progressiva gravidade remontamao início do século passado. Entretanto, apenas em1982 a American Thoracic Society propôs um es-quema classificatório de ampla aceitação desenvol-
  5. 5. S 116 Neder JA, Nery LE, Bagatin EJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117vido para caracterizar disfunção grave, baseado naespirometria, na capacidade de difusão pulmonarao monóxido de carbono e na avaliação da capaci-dade de exercício.(4)Assim, a disfunção foi definidaespirometricamente como grave quando a capaci-dade vital forçada fosse inferior a 50% do previstoe o volume expiratório forçado no primeiro segun-do e a relação entre ele e a capacidade vital força-da estivessem abaixo de 40% do previsto. Adicio-nalmente, valores de capacidade de difusão pul-monar para o monóxido de carbono menores doque 40% do previsto eram indicativos de disfunçãorespiratória grave. Nos casos em que a espirometriae/ou a capacidade de difusão pulmonar para omonóxido de carbono estavam alterados, mas semdisfunção grave (ou seja, indivíduos com distúrbioventilatório leve a moderado) era indicado o testede exercício. Na avaliação cardiorrespiratória noexercício aeróbio, foram considerados como suges-tivos de disfunção grave os valores de VO2máx abaixode 15 ml/min/kg, ou caso 30% a 40% do VO2maxobtido fosse insuficiente para o indivíduo suprir asdemandas enegético-metabólicas de uma jornadadiária de oito horas.Em 1984, 1988 e 1993 a American MedicalAssociation(1-3)e em 1986 a American ThoracicSociety(5)introduziram o conceito de graus inter-mediários de disfuncão causada por doenças res-piratórias. As classificações são similares e utili-zam variáveis espirométricas, o VO2máx e a capa-cidade de difusão pulmonar para o monóxido decarbono para definir graus leve, moderado e acen-tuado de comprometimento. A classificação daAmerican Medical Association, além de introduzira graduação da dispnéia, considera, na análiseespirométrica, o limite inferior da normalidadecomo correspondente ao limite inferior do inter-valo de confiança de 95% do valor previsto.Baseando-se nestas referências clássicas, e naexperiência com a avaliação funcional no repousoe exercício de pacientes com pneumoconiose, pro-pomos uma classificação de disfunção respirató-ria que incorpora os avanços obtidos nessa área.Desta forma, como explicitado na Tabela 1, osachados clínicos, funcionais pulmonares de repou-so e, ocasionalmente, de exercício, servirão de basepara a graduação da perda funcional.Na análise do VO2máx, quando o objetivo fororientar a concessão de benefício previdenciário,a perda funcional (VO2máx, porcentagem do pre-visto) deve ser preferida em relação à capacidaderemanescente (VO2máx em valores absolutos oucorrigidos para o peso total nos eutróficos ou pesomagro nos indivíduos em sobrepeso). Em situa-ções de admissão, afastamento e recolocacão ocu-pacional, ambas devem ser analisadas.A presença das seguintes condições indica sem-pre disfunção acentuada, independentemente dagraduação sugerida pela classificação: cor pulmo-nale; síndrome neoplásica de qualquer origem; hi-poxemia arterial no repouso - pressão parcial de oxi-gênio no sangue arterial < 60 mmHg ou saturaçãoarterial de oxihemoglobina < 90%, se associadas aocor pulmonale, hipertensão pulmonar ou poliglobu-lia, e pressão parcial de oxigênio no sangue arterialde repouso ou exercício < 55 mmHg ou saturaçãoarterial de oxihemoglobina < 88%, independente-mente de outros achados; obstrução permanente devias aéreas superiores, associada à hipercapnia.A presença de distúrbio respiratório do sonodeve ser cuidadosamente avaliada, e requer estu-do polissonográfico para a precisa quantificaçãoda disfunção. Deve-se observer se a terapia clíni-ca e/ou cirúrgica foi aplicada em toda sua exten-são, antes de definir dano funcional permanente.Deve-se atentar também para condições ocupaci-onais especiais, que podem elevar o grau de dis-função, como o uso de protetores respiratórios outrabalho em ambiente poluído, de um paciente comdisfunção respiratória já diagnosticada.Admitindo-se que, mesmo nas condições ditasfixas, a disfunção no repouso e exercício podemodificar-se longitudinalmente (com ou sem in-tervenção terapêutica), aconselha-se a repetiçãodas medidas avaliadoras em intervalo variável demeses a anos, dependendo da doença de base equadros intercorrentes.REFERÊNCIAS1. American Medical Association. The respiratory system.In: American Medical Association. Guides to theevaluation of permanent impairment. 2nd ed. Chicago:AMA: 1984. p. 85-101.2. American Medical Association. The respiratory system.In: American Medical Association. Guides to theevaluation of permanent impairment. 3rd ed. Chicago:AMA; 1988. p. 107-18.3. American Medical Association. The respiratory system.In: American Medical Association. Guides to theevaluation of permanent impairment. 4th ed. Chicago:American Medical Association; 1993. p. 115-29.
  6. 6. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S112-S117Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses S 1174. American Thoracic Society, medical section of theAmerican Lung Association. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disease. Am RevRespir Dis. 1982;126(5):945-51.5. American Thoracic Society. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disorders. Am RevRespir Dis. 1986;133(6):1205-9.6. Nery LE, Neder JA, Bagatin E. Avaliação da disfunção eda incapacidade secundária a pneumopatiasocupacionais. J Pneumol. 1994;20(4 n. esp):182-92.7. Neder JA, Nery LE, Bagatin E. Avaliação da disfunção,incapacidade e dos aspectos legais da doençaocupacional respiratória. In: Cukier A, Nakatani J,Morrone N, editors. Atualização e reciclagem. 2a ed.São Paulo: Atheneu; 1998. p.57-67.8. International Labour Office. Guidelines for the use of ILOinternational classification of radiographs of pneumoconiosis.Geneva: Occupational Safety and Health Sciences; 1980.(Occupational Safety of Health Services, 22).9. Sette A, Neder JA, Nery LE, Kavakama J, Rodrigues RT,Terra-Filho M, et al. Thin-section CT abnormalitiesand pulmonary gas exchange impairment in workersexposed to asbestos. Radiology. 2004;232(1):66-74.10. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol.2002;28(supl 3):S1-82.11. Neder JA, Andreoni S, Peres C, Nery LE. Reference valuesfor lung function tests. III. Carbon monoxide diffusingcapacity (transfer factor). Braz J Med Biol Res.1999;32(6):729-37.12. Neder JA, Nery LE. Fisiologia do exercício: teoria eprática. São Paulo: Artes Médicas; 200313. Neder JA, Nery LE, Bagatin E, Lucas SR, Ancao MS, SueDY. Differences between remaining ability and loss ofcapacity in maximum aerobic impairment. Braz J MedBiol Res. 1998;31(5):639-46.

×