1Abordagem clínica e epidemiológica do ofidismo no município de Alegre (ES)Lauro Freitas da Silva1, Silvio Antonio Fragoso...
2podemos destacar os acidentes ofídicos como um importante problema de saúde pública,especialmente em regiões tropicais do...
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7O diagnóstico de certeza de ofidismo é dado pelo reconhecimento do animal causador doacidente, entretanto, o diagnóstico ...
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9gravidade do envenenamento isso pode obrigar à amputação. A infecção no local da picadatambém é frequente27. A ação coagu...
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17GRÁFICO 8 - Distribuição dos acidentes botrópicos em Alegre-ES de 2001 a 2008 deacordo com o tempo de início do atendime...
18GRÁFICO 10 - Evolução clínica dos acidentes ofídicos em Alegre-ES de 2001 a 2008.CONSIDERAÇÕES FINAISO estudo evidencia ...
19REFERÊNCIAS1. Brasil, Ministério da saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005...
20americano de pós-graduação, 2005, São José dos Campos-SP. Programação e Anais de Resumos 2005 -Universidade do Vale do P...
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05 abordagem clínica e epidemiológica do ofidismo no município de alegre (es)

  1. 1. 1Abordagem clínica e epidemiológica do ofidismo no município de Alegre (ES)Lauro Freitas da Silva1, Silvio Antonio Fragoso Filho1, Teresa Cristina Ferreira da Silva21Autor, acadêmico do 8º Período do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Faculdade de Filosofia, Ciênciase Letras de Alegre – FAFIA-ES.2Professora orientadora. Enfermeira Especialista em Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem pelaEscola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ. Professora do Curso de Bacharelado em Enfermagem da FAFIA-ES. Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento de Alegre – ES.RESUMO - O ofidismo constitui o envenenamento provocado pela ação de toxinas de serpentes que pode levara alterações locais e sistêmicas. Considera-se problema importante de saúde pública devido a incidência,gravidade e sequela provocada na vítima. Diante da gravidade dos problemas gerados por esses acidentes e, danecessidade de uma assistência de enfermagem imediata, sistematizada, proporcionando uma rápida recuperaçãodos acometidos o estudo buscou de forma descritiva, com coleta de dados no Sistema de Informação de Agravosde Notificação, conhecer a magnitude do ofidismo no município de Alegre - ES, no período de 2001 a 2008,correlacionando os aspectos epidemiológicos e clínicos à implementação da assistência de enfermagem. Osresultados sugerem que o perfil epidemiológico e clínico apresentados configuram de fato um evento que mereceatenção do sistema de saúde em face da ocorrência em todos os meses do ano, totalizando 159 acidentesofídicos provocados em 97,5% por Bothrops, com predomínio em maio. Além da importância médica eepidemiológica, envolve questões sociais e econômicas, pois atinge indivíduos jovens e do sexo masculino, querepresentam a população economicamente ativa, sendo 88% da amostra constituída de homens, 73,3% na faixaetária de 20 a 59 anos e 20,1% não tem qualquer escolaridade. Verificou-se semelhança com as casuísticasnacionais. Foram considerados casos leves 65,8% da amostra, 95% evoluíram para cura e dos 155 acidentesbotrópicos encontrados 85,2% tiveram o primeiro atendimento em até 3 horas. As questões apontadas e osresultados do estudo sinalizam quanto à utilidade para a prática clínica baseada em evidências científicas, alémde identificar o papel do enfermeiro frente ao cuidado com a vítima de acidente ofídico como elementofundamental no direcionamento de toda a assistência livre de riscos e sequelas.Palavras-chave: Ofidismo. Acidente. Enfermeiro.ABSTRACT - The ophidism constitutes the poisoning provoked for the toxin action of serpents that can take thelocal and systematic alterations. Considers an important problem of public health had the provoked incidence,gravity and sequels in the victims. Ahead of the gravity of the problems generated for these accidents and, of thenecessity of an assistance of immediate, systemize nursing, providing a fast recovery of assailing the study itsearched of descriptive form, with collection of data in the System of Information of Offence and Notification(SINAN) to know the magnitude of the ophidism in the city of Alegre/ES, in the period of 2001 the 2008,correlating the aspects epidemiologists and physicians to the implementation of the nursing assistance. Theresults suggest that the profile presented epidemiologist and physician configures in fact an event that deservesattention of the system of public health in face of the occurrence in every month of the year, totalizing 159provoked ophidious accidents in 97,5% for Bothrops, with predominance in May. Beyond the medicalimportance and epidemiologist, it involves social and economic questions, therefore it reaches young individualse of the masculine sex, that represent the active population economically, being 88% of the consisting sample ofman, 73.3% between 20 the 59 years and 20.1% was illiterate people. Similarity with the national casuistcs wasverified. Light cases had been considered 65.8% of the sample, 95% had evolved for cure and of the 155bothropic accidents found 85.2% they had had the first attendance in up to 3 hours. The pointed questions andthe results of the study signal how much to the utility for the practical clinic based on scientific evidences,beyond identifying to the paper of the nurse front to the care with the victim of ophidious accident as elementbasic in the aiming of all the free assistance of risks and sequels.Key Words: Ophidism. Accident. Nurse.INTRODUÇÃOO ofidismo caracteriza o estado de envenenamento provocado pela ação de toxinas, através deaparelho inoculador de serpentes, podendo determinar alterações sistêmicas e na região dapicada1.Os acidentes denominados ofídicos constituem, dentre os acidentes por animais peçonhentos,o de maior importância médica em virtude de sua grande frequência e gravidade2. Assim,
  2. 2. 2podemos destacar os acidentes ofídicos como um importante problema de saúde pública,especialmente em regiões tropicais do mundo3.A média anual no país desde os trabalhos de Vital Brazil, é de cerca de vinte mil acidentesofídicos por ano, com um perfil que se mantém inalterado nos últimos cem anos. Na maioriados acidentes identificados, 90,5%, a serpente envolvida é Bothrops representada pelajararaca, jararacuçu e caiçara4.A sazonalidade é característica marcante, em geral, relacionada a fatores climáticos e aumentoda atividade humana nos trabalhos no campo que determina um predomínio de incidência nosmeses quentes e chuvosos, em indivíduos do sexo masculino e faixa etária de 15 a 49anos25,16.Podemos compreender o ofidismo como um desafio dado as implicações para o sistemacirculatório e a coagulação. As complicações sistêmicas como choque e insuficiência renalaguda podem ocorrer, assim como as complicações locais podem acompanhar a evolução daslesões, sendo a gangrena a mais temida complicação para a extremidade, a qual habitualmenteresulta de acidentes graves7.Como consequência da absorção do veneno na circulação sanguínea, os mecanismos de açãoespecíficos determinam manifestações clínicas diferenciadas para cada gênero de serpente1. Énecessário, pois, analisar que o diagnóstico do tipo de serpente causador do acidente é feito,na maioria dos casos, com base nas manifestações clínicas que o paciente apresenta nomomento do atendimento, uma vez que nem sempre é possível a identificação do animal8.A soroterapia deve ser realizada o mais rapidamente possível e o número de ampolas dependedo tipo e da gravidade do acidente, devendo-se prestar atenção para a ocorrência demanifestações alérgicas durante e logo após a infusão do antiveneno1.No atendimento a vítima de acidente ofídico é preciso minimizar os riscos de complicações,sendo imperativa a realização de ações sistematizadas que vão desde o atendimentoemergencial até a assistência hospitalar9. A partir desta colocação, surge à necessidade deconhecer o perfil do ofidismo, e qual o tipo de cuidado o acidentado necessita, possibilitandouma melhor adequação da assistência de enfermagem.O estudo foi realizado na forma descritiva com coleta de informações na base de dados doSistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) nos meses de setembro de 2008 afevereiro de 2009. Sendo assim, estabelecemos como objetivo geral do estudo conhecer amagnitude do ofidismo no município de Alegre- ES, no período de 2001 a 2008,correlacionando os aspectos epidemiológicos e clínicos do agravo à implementação daassistência de enfermagem.A partir deste direcionamento central da pesquisa buscamos através dos objetivos específicosdelinear no estudo o número de acidentes ofídicos no município de Alegre de 2001 a 2008,segundo sexo, idade, escolaridade, tipo de serpente agressora, tempo de início doatendimento, evolução do caso, mês de ocorrência e identificar o papel do enfermeiro frenteao cuidado com a vítima de acidente ofídico.Desta forma, reafirmamos o compromisso do enfermeiro de atuar na promoção, prevenção,recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éticose legais.METODOLOGIATrata-se de pesquisa descritiva de natureza quantitativa com coleta de dados secundários noSINAN, realizada no período de setembro de 2008 a fevereiro de 2009. As pesquisas
  3. 3. 3descritivas têm como objetivo principal a descrição das características de determinadapopulação ou fenômeno10. Para tanto é necessário o estabelecimento de relações entrevariáveis obtidas através da utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados11. NoBrasil, existem importantes bancos de dados secundários com abrangência nacional. Dadossecundários como os do SINAN podem ser usados em um estudo descritivo para monitorar aqualidade da assistência prestada aos indivíduos12.Como parte da investigação o estudo partiu de uma fundamentação teórica prévia utilizando apesquisa bibliográfica que busca conhecer e analisar as contribuições culturais ou científicasdo passado sobre determinado assunto, tema ou problema13.O local para o estudo foi o município de Alegre localizado ao sul do estado de Espírito Santo,situado a 196 km da capital. Apresenta características climáticas que variam de quente echuvoso no verão e seco no inverno e conta com uma população residente de 31.714habitantes14.Embora os dados do SINAN sejam de domínio público, divulgados em página do Ministérioda Saúde na guia do sinanweb/tabnet, o levantamento de dados foi realizado somente apósassinatura do termo de consentimento pelo gestor municipal evidenciando que a pesquisaconta com o benefício de adquirir fundamentação para investir em mecanismos de reduçãodas complicações e no aperfeiçoamento da assistência de enfermagem adequada àsnecessidades específicas da clientela afetada pelo ofidismo. Os dados foram apurados noSINAN, disponível na rede internacional de computadores e na Secretaria Municipal de Saúdee Saneamento de Alegre nas fichas de notificação de acidentes por animais peçonhentos doSINAN, de tal maneira que nenhum dos resultados referiu um indivíduo nominal, tampoucoimplicou quaisquer prejuízos para as pessoas ou instituições envolvidas. No estudo foramutilizadas as variáveis disponíveis na base de dados.Utilizando-se aplicativo eletrônico as variáveis analisadas foram dispostas, para melhorvisualização, em tabelas e ou gráficos demonstrando a magnitude do ofidismo em Alegre de2001 a 2008 quanto ao número de acidentes; segundo sexo, idade e escolaridade da vítima,além do tipo de serpente agressora, mês de ocorrência, tempo de início do atendimento eevolução do caso.CONCEITOS EM OFIDISMODescreve-se como acidente um acontecimento fortuito que surge quer no estado hígido, querno decurso de uma doença, causando lesões orgânicas ou agravando outras já existentes.Acidente peçonhento é o estado mórbido ou o agravo clínico determinado pela inoculação depeçonha num organismo por um animal15. Os acidentes causados pelas mordidas de cobra sãodenominados ofídicos2. Considera-se o acidente ofídico ou ofidismo como o acidente causadopor serpente peçonhenta ou não-peçonhenta16.É comum identificar-se o acidente ofídico como lesões provocadas por picada de cobravenenosa, podendo ocasionar graves lesões de pele e lesões renais15o conceito de ofidismoseguido no presente estudo é o sugerido como a intoxicação por veneno de serpente17. De fatoo ofidismo constitui um dos acidentes por animais peçonhentos. E como envenenamentoprovocado pela ação de toxinas, através de aparelho inoculador de serpentes pode levar aalterações locais e sistêmicas1.MAGNITUDE DO OFIDISMOOs acidentes por animais peçonhentos constituem um sério problema de saúde pública, tantopelo número de casos registrados, quanto pela gravidade apresentada, quando não sãoconvenientemente tratados, podendo conduzir à morte ou a seqüelas capazes de gerar
  4. 4. 4incapacidade temporária ou definitiva para o trabalho e para as atividades habituais delazer18,19.A magnitude do ofidismo transcende a importância médica e epidemiológica, pois o problemaatinge algumas questões sociais e econômicas, uma vez que acomete indivíduos jovens e dosexo masculino, que representam a população economicamente ativa do país20. Desde adécada de 70, quando começaram a ser implantados os centros de controle de intoxicação oucentro de informação toxicológica, tem sido observados que os acidentes por animaispeçonhentos representam a segunda causa de atendimento, somente superados pelasintoxicações medicamentosas, sendo que os acidentes com ofídicos botrópicos representam90% das notificações21. “[...] os acidentes ofídicos são mais comuns do que aparentam eocorrem amplamente em muitas regiões do globo terrestre”7. Embora relativamentenegligenciados, acidentes humanos provocados por picadas de serpentes são um sérioproblema médico-hospitalar e social uma vez que a maior parte das regiões onde há esse tipode acidente corresponde às nações subdesenvolvidas e os acidentes ocorrem em sua maioria,em áreas rurais remotas onde os dados epidemiológicos são geralmente escassos esubestimam a verdadeira situação22.A Organização Mundial de Saúde calcula que ocorram no mundo 1.250.000 a 1.665.000acidentes por serpentes peçonhentas por ano, com 30.000 a 40.000 mortes20. A letalidadegeral no país de 0,4% é considerada baixa por Brasil (2005), entretanto ocorrem por ano,entre 19.000 a 20.000 acidentes ofídicos com aproximadamente 115 óbitos no Brasil23.CONTEXTO DEMOGRÁFICO E EPIDEMIOLÓGICO NO BRASILÉ importante considerar que o primeiro estudo epidemiológico de acidentes ofídicos foirealizado por Vital Brazil em 1901, quando levantou o número de óbitos por picadas deserpentes peçonhentas no estado de São Paulo, registrando 63, 88 e 104 óbitos em 1897, 1899e 1900, respectivamente4. Vital Brazil é tão atual que, em 1909, baseado apenas nos óbitosregistrados pelo estado de São Paulo e em uma letalidade de 25%, estimou em 19.200 onúmero de acidentes ofídicos para todo o Brasil, número este muito próximo dos cerca de20.000 acidentes ofídicos notificados anualmente no país4.O número de notificações de ofidismo vem aumentando ano a ano e revela o registro de25.478 acidentes em 2003, correspondendo à incidência de 15 casos por 100 mil habitantes. Eocorre significativa variação por região, o que demonstra a tabela 1, evidenciando ocoeficiente de incidência nas diferentes regiões do país destacando os coeficientes maiselevados nas regiões norte e centro-oeste, enquanto a região sudeste registra o menorcoeficiente, 9,51.O ofidismo constitui, dentre os acidentes por animais peçonhentos, o de maior interessemédico, pela frequência e gravidade e ocorre em todo o país, porém a distribuição por gênerode serpente peçonhenta indica predomínio do acidente botrópico. Os acidentes por serpentesnão-peçonhentas são relativamente freqüentes, porém não determinam acidentes graves e, porisso, são considerados de menor importância médica1.A sazonalidade do ofidismo demonstra uma relação com os fatores climáticos e a maiorfrequência com que os homens realizam atividades no campo, o que determina um incrementode incidência nos meses quentes e chuvosos, em indivíduos do sexo masculino e faixa etáriade 15 a 49 anos24. A distribuição mensal em 2003 dos acidentes ofídicos, por macrorregião dopaís revela que na maioria dos estados corresponde ao período de janeiro a abril1.Generalizando a discussão a epidemiologia dos acidentes ofídicos aponta para um perfil quese mantém inalterado ao longo dos últimos 100 anos no Brasil4.
  5. 5. 5CARACTERÍSTICAS E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOSGÊNEROS DE SERPENTES NO BRASILDas 2.500 espécies de serpentes conhecidas em todo o mundo, 250 são encontradas no Brasil,destas, 70 são consideradas peçonhentas e pertencem as famílias Viperidae e Elapidae. Afamília Viperidae é responsável pela maioria dos casos de ofidismo registrados no Brasil. Osgêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis representam os viperídeos brasileiros21. As serpentesdo gênero Bothrops são representadas pela conhecida jararaca, Crotalus pela cascavel,Lachesis pela surucucu25.A presença de fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina indicacom segurança que a serpente é peçonhenta e é encontrada nos gêneros Bothrops, Crotalus eLachesis. Como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus das corais verdadeiras,representante da família Elapidae, não possui fosseta loreal. Todas as serpentes peçonhentassão providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos e móveis situados na porção anteriordo maxilar1,5.As cobras venenosas também podem ser identificadas através do tipo de cauda,tendo a Bothrops cauda lisa, a Crotalus cauda com chocalho e a Lachesis cauda com escamaseriçadas5.As serpentes venenosas são mais freqüentes nos campos, em terrenos cultivados e noscerrados do que nas matas. Concentram-se mais nas plantações abandonadas ou poucofreqüentadas e nos pastos. Tem hábitos noturnos, durante o dia ficam em esconderijos comoem buracos de tatu, ocos de árvores, covas de raízes, montes de lenha e casa de cupim. Emgeral não se movimentam muito nem se locomovem rapidamente, atacam quando alguémdelas se aproxima ou quando são tocadas ou pisadas26.GÊNERO BOTHROPSO gênero Bothrops representa o grupo mais importante de serpentes peçonhentas, com maisde 60 espécies encontradas em todo o território brasileiro1. Esse gênero é o causador doacidente ofídico de maior importância epidemiológica no país5. São conhecidas popularmentepor: jararaca, ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira, jararaca-do-rabo-branco, malha-de-sapo,patrona, surucucurana, combóia, caiçara, e outras denominações. Estas serpentes habitamprincipalmente zonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes úmidoscomo matas e áreas cultivadas e locais onde haja facilidade para proliferação de roedores(paióis, celeiros, depósitos de lenha). Têm hábitos predominantemente noturnos oucrepusculares. Podem apresentar comportamento agressivo quando se sentem ameaçadas,desferindo botes sem produzir ruídos5.A Bothrops jararaca é das mais agressivas, reage prontamente, não faz barulho e é a queeventualmente mais sobe nas árvores26. As principais espécies do gênero Bothrops são aatrox, mais encontrada na Amazônia; erythromelas abundante na região nordeste; jararacatem grande capacidade adaptativa, ocupa e coloniza tanto áreas silvestres como agrícolas eperiurbanas, sendo a espécie mais comum da região sudeste; jararacussu é a espécie que podealcançar o maior comprimento, até 1,8 metros, e que produz a maior quantidade de venenodentre as serpentes do gênero, predominante nas regiões sul e sudeste; moojeni principalespécie dos cerrados e a alternatus vive na região centro-oeste a sul1.GÊNERO CROTALUSAs serpentes do gênero Crotalus são representadas no Brasil por uma única espécie aCrotalus durissus, com ampla distribuição geográfica, desde os cerrados do Brasil central,regiões áridas e semi-áridas do nordeste, até os campos e áreas abertas do sul, sudeste e
  6. 6. 6norte1. Popularmente são conhecidas por cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga,maracambóia, maracá e outras denominações populares5.GÊNERO LACHESISO gênero Lachesis compreende a espécie Lachesis muta com duas subespécies. Sãopopularmente conhecidas por surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo. Éa maior das serpentes peçonhentas das Américas, atingindo até 3,5m. Habitam áreas florestaiscomo amazônia, mata atlântica e algumas enclaves de matas úmidas do nordeste5.GÊNERO MICRURUSO gênero Micrurus é o representante da família Elapidae no Brasil, onde se incluem as najasasiáticas e africanas. Com cerca de 22 espécies, apresenta ampla distribuição geográfica nopaís. São conhecidas popularmente por coral, coral verdadeira ou boicorá, são de pequeno emédio porte com tamanho em torno de 1,0 m. O reduzido tamanho da abertura bucal e daspresas inoculadoras de veneno e a baixa agressividade justificam o pequeno número deacidentes registrados por este gênero1,5. As Micrurus apresentam anéis vermelhos, pretos ebrancos em qualquer tipo de combinação. Em todo o país, existem serpentes não peçonhentascom o mesmo padrão de coloração das corais verdadeiras, porém desprovidas de dentesinoculadores. Diferem ainda na configuração dos anéis que, em alguns casos, não envolvemtoda a circunferência do corpo. São denominadas falsas-corais5.GÊNERO PHILODRYASAs espécies do gênero Philodryas, pertencentes à família Colubridae, compreendem asespécies olfersii, viridissimus, patogoniensis, além da Clelia plúmbea, as quais são deinteresse médico, pois há relatos de quadro clínico de envenenamento. São conhecidaspopularmente por cobra-cipó ou cobra-verde e muçurana ou cobra-preta. Possuem dentesinoculadores na porção posterior da boca e não apresentam fosseta loreal. Para injetar oveneno, mordem e se prendem ao local5.OFIDISMO SEGUNDO O GÊNERO DE SERPENTEDos quatro gêneros de serpentes peçonhentas há predomínio do acidente botrópico, quecorresponde a 87,5% dos casos ofídicos notificados no país em 2003, seguidos pelo crotálicocom 9,2%, laquético com 2,7% e elapídico representado por 0,6%, com pequenas variaçõesde acordo com a região e distribuição geográfica das serpentes1. O gráfico 1 demonstra opercentual no país dos acidentes ofídicos em 2003 distribuídos segundo o gênero da serpentecausadora.GRÁFICO 1 – Distribuição dos acidentes ofídicos do país em 2003, segundo o gênero daserpente envolvido1.Na maioria dos casos de ofidismo o diagnóstico é baseado nas manifestações apresentadaspelo paciente. O diagnóstico etiológico, quando há identificação do animal, é poucofreqüente. Na ausência de alterações clínicas deve ser considerada a possibilidade de acidentepor serpente não-peçonhenta ou acidente por serpente peçonhenta sem envenenamento6.Elapídico0,6%Laquético2,7%Crotálico9,2%Botrópico87,5%
  7. 7. 7O diagnóstico de certeza de ofidismo é dado pelo reconhecimento do animal causador doacidente, entretanto, o diagnóstico habitualmente realizado é o presumível, que se baseia naobservação dos sintomas e sinais presentes no acidentado, em conseqüência das atividadestóxicas, desenvolvidas pela inoculação de determinado tipo de veneno. Desta forma oconhecimento da composição dos venenos e seus principais efeitos sobre o organismohumano permitem o reconhecimento do gênero do animal envolvido no acidente e selecionaro antídoto adequado, mesmo na ausência da serpente27.CLASSIFICAÇÃO DO OFIDISMO PELO VENENO DA SERPENTEDirecionando-se para a patogenia do veneno das serpentes destaca-se que são secreções deglândulas especiais ligadas às presas canaliculadas inoculadoras e que se trata de misturascomplexas de substâncias protéicas com propriedades enzimáticas diversas, comofosfatidásica, colinesterásica, proteolítica, hialuronidásica. As propriedades dos venenos sãodefinidas como coagulantes, proteolíticas ou necrosantes, hemolíticas e neurotóxicas deacordo com as substâncias tóxicas que possui e as proporções existentes entre elas26.Os venenos ofídicos podem ser classificados de acordo com suas atividades fisiopatológicas,cujos efeitos são observados em nível local e sistêmico5.ASPECTOS CLÍNICOS DO OFIDISMOComo conseqüência da absorção do veneno na circulação sanguínea, os mecanismos de açãoespecíficos determinam manifestações clínicas diferenciadas para cada gênero de serpente1.A composição do veneno difere de família para família de ofídico, mas varia menos de gêneropara gênero e apresenta diferenças nas proporções dos diversos componentes de acordo comas espécies26. A constatação de lesões locais, de incoagulabilidade do sangue ou da hematúria,permite afirmar que se trata de acidente botrópico. Fácies neurotóxicas e a meta-hemoglobinúria são características de acidente crotálico. E o acidente elapídico caracteriza-sepor fácies neurotóxica sem meta-hemoglobinúria e sintomas de paralisia26.O problema diagnóstico que às vezes aparece é saber se na realidade houve picada porserpente peçonhenta e, eventualmente, ausência de inoculação de veneno26. Na ausência dealterações clínicas, o paciente deve ser mantido em observação por 6 a 12 horas após oacidente, após o que, mantendo-se inalterado, deve ser considerada a possibilidade de acidentepor serpente não-peçonhenta ou acidente por serpente peçonhenta sem envenenamento6.Desde os trabalhos de Vital Brazil, no país a maioria dos acidentes identificados, 90,5%, aserpente envolvida é Bothrops4. As espécies jararaca e a jararacussu são as mais encontradasna região sudeste1. Assim, passamos a destacar no estudo o acidente por Bothrops ou seja,acidente botrópico.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO OFIDISMO POR BOTHROPSNa prática, todas as serpentes do gênero Bothrops produzem sintomas semelhantes, variandode intensidade na razão direta da quantidade de veneno inoculado26. Descreve-se comomanifestações locais o edema, dor e equimose que se evidenciam, nas primeiras horas após apicada, na região atingida e progride ao longo do membro acometido1. As equimoses esangramentos no ponto da picada são frequentes, já o infartamento ganglionar e bolhas podemaparecer na evolução, acompanhados ou não de necrose5.Sistemicamente, além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, podem serobservadas hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria.Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque5.Contudo, a associação da atividade hemorrágica à coagulante pode se traduzir por
  8. 8. 8sangramentos clinicamente evidentes ou detectáveis através de exames complementares. Dostrês tipos de ações principais do veneno botrópico a atividade proteolítica é de importânciafundamental para a caracterização clínica do ofidismo e é causada por fraçõesbioquimicamente heterogêneas, com especificidades diversas, que atuam de maneiracomplexa e inter-relacionada27.Possivelmente, decorrem da atividade de proteases,hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores da resposta inflamatória, da açãodas hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno5. O gêneroBothrops possue venenos com ações coagulante, citotóxica ou proteolítica, vasculotóxica asquais resumimos no esquema do quadro 1.QUADRO 1 – AÇÕES DOS VENENOS28A atividade proteolítica se constitui em atividade inflamatória aguda, responsável pelasalterações que ocorrem no local da picada e proximidade, sendo que a dor costuma serimediata e de intensidade variável no local da inoculação do veneno, estendendo-se para todoo membro nas horas seguintes26. O quadro 2 ilustra algumas manifestações locais do ofidismopor Bothrops. Na parte superior a primeira foto mostra as manifestações locais com o edema,equimose e flictena e na segunda foto a migração do edema e equimose até a raiz da coxa. Aterceira foto é de pé atingido 90 minutos após a picada e abaixo a foto mostra a evolução apósfasciotomia.QUADRO 2: MANIFESTAÇÕES LOCAIS DO ACIDENTE BOTRÓPICO29O eritema e o edema local, flogístico, endurado, pode tornar-se regional e atingir a raiz domembro. Equimoses, bolhas e necrose podem aparecer em dias sucessivos, dependendo daCOAGULANTE VASCULOTÓXICA CITOTÓXICAAÇÃO COAGULANTE DO AÇÃO DAS ENZIMASTIPO TROMBINA HEMORRAGIAS PROTEOLÍTICASDESFIBRINOGENAÇÃO LESÃO DO ENDOTÉLIO CAPILARSISTÊMICO E LOCALHEMORRAGIAS EDEMA NECROSE
  9. 9. 9gravidade do envenenamento isso pode obrigar à amputação. A infecção no local da picadatambém é frequente27. A ação coagulante é derivada de fração do veneno do tipo trombina,capaz de ativar fatores da coagulação sanguínea27. No ponto de inoculação o veneno provocaum coágulo que serve de barreira natural do veneno; este, então, penetra lentamente nacirculação, desfibrinando o sangue pela coagulação do fibrinogênio em microcoágulos etambém pela destruição direta dessa proteína. Provoca assim incoagulabilidade do sangue porfibrinopenia podendo levar a um estado de choque e a morte. Quando a dose do venenoinoculado é grande e na veia, em dose igual ou superior a 0,4 mg/Kg, há morte rápida devidoà coagulação intravascular maciça26.A atividade hemorrágica não demonstra grandes alterações por ser mais lenta a sua difusãoem relação aos outros venenos hemolíticos, porém não coagulantes26. Merece destaque ajararragina, uma hemorragina isolada de Bothrops jararaca, que causa lesão endotelialsistêmica e trombocitopenia30, e a bothropstoxina II, uma fosfolipase isolada de Bothropsjararacussu com atividade anticoagulante31.AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DO OFIDISMO POR BOTHROPSA gravidade depende da quantidade de veneno inoculada. Pode haver casos de picada em quenão ocorre envenenamento, conhecida popularmente por picada seca1. A gravidade doacidente botrópico depende da intensidade e precocidade das manifestações locais e dapresença de manifestações sistêmicas como sudorese, hipotensão arterial, choque, hemorragiae insuficiência renal aguda29.Os acidentes botrópicos são classificados em leve, moderado e grave. Acidente leve é a formamais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ouausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou sem alteração do tempode coagulação. Acidente moderado é caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa osegmento anatômico picado, acompanhado ou não de alterações hemorrágicas locais ousistêmicas como gengivorragia, epistaxe e hematúria. É grave se há presença de edema localendurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado, geralmente acompanhadode dor intensa e, eventualmente com presença de bolhas5.COMPLICAÇÕESA maioria dos acidentes é classificado como leve e a letalidade geral é de 0,4%. O tempodecorrido entre o acidente, atendimento e tipo de envenenamento pode elevar a letalidade ematé oito vezes esta taxa. Por outro lado, a frequência de sequelas, relacionada a complicaçõeslocais, é bem mais elevada, situada em 10% nos acidentes botrópicos, associada a fatores derisco como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mãos e pés) e retardo naadministração da soroterapia1.Levando em consideração que o bote das serpentes peçonhentas tem um alcance de cerca deum terço do seu comprimento e a altura habitualmente não passa de 30 cm26pode-se explicaro fato de mais frequentemente, as picadas ocorrerem abaixo do terço superior da perna. Énesta perspectiva que a prática de qualquer medida inicial, particularmente o garroteamento,pode agravar os efeitos locais do veneno28. Em decorrência do edema, podem aparecer sinaisde isquemia local devido à compressão dos feixes vásculo-nervosos. As manifestaçõessistêmicas como hipotensão arterial, choque, oligoanúria ou hemorragias intensas definem ocaso como grave, independentemente do quadro local5.Contudo firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento, a fasciotomia não deve serretardada, desde que as condições de hemostasia do paciente o permitam, sendo, a fasciotomiacontra-indicada enquanto o sangue permanecer incoagulável. A ocorrência de abscessos por
  10. 10. 10anaeróbios gram-negativos ou cocos gram-positivos não é rara, necessitando deantibioticoterapia e drenagem cirúrgica, enquanto as áreas necrosadas necessitam dedesbridamento e deve ser considerada a necessidade de cirurgia reparadora nas perdasextensas de tecidos29. O quadro 3 resume as principais complicações locais e sistêmicas doofidismo por Bothrops.QUADRO 3: PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS DO OFIDISMOPOR BOTHROPS5TRATAMENTOA precocidade do atendimento médico é fator fundamental na evolução e no prognóstico dodoente. O quadro 4 indica em resumo a abordagem inicial dos acidentes ofídicos.QUADRO 4: ABORDAGEM INICIAL DOS ACIDENTES OFÍDICOS27Como medidas gerais deve-se retirar anéis e alianças do dedo atingido, pois o edema podetornar-se intenso, produzindo um sistema de garrote28. O uso de torniquete, com a finalidade• Limpar com água e sabão o local da picada, para avaliar se existem lesões cutâneas.• Puncionar veia periférica nunca utilizando o membro afetado.• Colher sangue para determinação de creatinina, sódio, potássio e hemograma completo,além da determinação do tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcialativada (TPPA).• Iniciar gotejamento de 500 ml de soro glicofisiológico 5% ou soro fisiológico (se opaciente for diabético), 45 gotas por minuto, com o objetivo de hidratar e manter acessovenoso para as próximas etapas.• Pré-medicação: simultaneamente à hidratação, iniciar esquema de proteção contra possíveisreações de hipersensibilidade ao SAV, administrando bloqueadores dos receptores H1 e H2da histamina e corticosteróides.• Anotar características e o volume de urina. Colher aproximadamente 10 ml para exame derotina.COMPLICAÇÕES LOCAISSíndrome Compartimental: é rara, caracteriza casos graves, sendo de difícil manejo.Decorre da compressão do feixe vásculo-nervoso consequente ao grande edema que sedesenvolve no membro atingido, produzindo isquemia de extremidades. As manifestaçõesmais importantes são a dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmentodistal, cianose e déficit motor.Abscesso: A ocorrência varia de 10 a 20%. A ação proteolítica do veneno botrópicofavorece o aparecimento de infecções locais. Os germes patogênicos podem provir da bocado animal, da pele do acidentado ou do uso de contaminantes sobre o ferimento. Asbactérias isoladas desses abscessos são bacilos Gram-negativos, anaeróbios e, maisraramente, cocos Gram-positivos.Necrose: É atribuída principalmente à ação proteolítica do veneno, associada à isquemialocal decorrente de lesão vascular e de outros fatores como infecção, trombose arterial,síndrome de compartimento ou uso indevido de torniquetes. O risco é maior nas picadasem extremidades (dedos) podendo evoluir para gangrena.COMPLICAÇÕES SISTÊMICASChoque: É raro e aparece nos casos graves. Sua patogênese é multifatorial, podendodecorrer da liberação de substâncias vasoativas, do sequestro de líquido na área do edema ede perdas por hemorragias.Insuficiência Renal Aguda: É também de patogênese multifatorial. Ocorre em função daação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição demicrotrombos nos capilares, desidratação ou hipotensão arterial e choque.
  11. 11. 11de reter o veneno no local da picada, é contra-indicado. É também contra-indicado utilizarinstrumentos cortantes com a finalidade de fazer cortes ao redor da picada, pois os venenosque possuem frações proteolíticas irão atuar nesses locais, piorando muito a necrose28. Avítima de ofidismo deve ser colocada em repouso com o segmento picado elevado eestendido. Recomenda-se empregar analgésicos e manter hidratação com diurese entre 30 a 40ml/h no adulto, e 1 a 2 ml/Kg/hora na criança. O uso de antibióticos deverá ser indicadoquando houver evidência de infecção5. Visando o tratamento das complicações locais destaca-se que firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento, a fasciotomia não deve serretardada, desde que as condições de hemostasia do paciente o permitam. Se necessário,indicar transfusão de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado5.SOROTERAPIAO soro antiofídico a ser aplicado deve ser específico para o gênero ao qual a serpentepertence. Deve ser administrado o mais precocemente possível, em dose única, com oobjetivo de neutralizar a peçonha antes que ela possa ter causado dano. A vacina e o soroantitetânico estão indicados, seguindo ao protocolo recomendado pelo Ministério da Saúdepara profilaxia do tétano acidental28. O tratamento eficaz desses envenenamentos é feito pelaaplicação intravenosa (IV) de soro antiveneno (SAV), específico para cada gênero deserpente: Soro antibotrópico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das “jararacas”[...]27.O quadro 5 demonstra a soroterapia recomendada conforme a gravidade do acidentebotrópico.QUADRO 5: CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE E SOROTERAPIARECOMENDADA5CLASSIFICAÇÃOMANIFESTAÇÕES ETRATAMENTOLEVE MODERADA GRAVELOCAIS. Dor. Edema. EquimoseAusentes oudiscretasEvidente Intensas**SISTÊMICAS. Hemorragia grave. Choque. AnúriaAusentes Ausentes PresentesTempo de Coagulação (TC)* Normal ou alterado Normal ou alterado Normal oualteradoSOROTERAPIA (número deampolas)2-4 4-8 12* TC normal: até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min; TC incoagulável: > 30 min.** Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação de gravidade.O número de ampolas utilizado na soroterapia depende do tipo e da gravidade do acidente. Avia de administração é a endovenosa, devendo-se prestar atenção para a ocorrência demanifestações alérgicas durante e logo após a infusão do antiveneno. Na vigência de reaçõesimediatas, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente reinstituída após o tratamentoda anafilaxia1. O teste de sensibilidade, intradérmico foi excluído da rotina de tratamentodesses acidentes pelos soros heterólogos, anti peçonhentos, por apresentar baixa sensibilidadee baixos valores preditivos quanto ao aparecimento de reações de hipersensibilidade
  12. 12. 12imediatas. Além disso, a execução de testes retarda o início da neutralização da toxinacirculante27.ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO OFIDISMOOs acidentes por animais peçonhentos formam um grupo de agravo usualmente poucoconhecido do profissional de saúde, mas que, invariavelmente, se defronta com um pacientepicado1. É enfatizado que a padronização atualizada de condutas de diagnóstico e tratamentodos acidentados é imprescindível, pois as equipes de saúde, com frequência considerável, nãorecebem informações desta natureza durante os cursos de graduação ou no decorrer daatividade profissional5.Esta ótica encontra afinidade com a educação permanente, pois é defininda como um processoeducativo que ocorre no espaço do pensar e do fazer no trabalho e que tem como desafioestimular o desenvolvimento dos profissionais sobre um contexto de responsabilidades enecessidades de atualização, considerando para isso o serviço, o trabalho, o cuidado, aeducação e a qualidade da assistência32. No entanto, para que a enfermagem atue de modoeficiente, é preciso que sua metodologia de trabalho esteja fundamentada no métodocientífico, o que é garantido pela aplicação do processo de enfermagem33.O processo de enfermagem oferece aos enfermeiros uma forma lógica, sistemática e racionalde organizar informações, de modo que o cuidado de enfermagem seja apropriado e efetivo. Étanto científico como humano, pois as pessoas desenvolvem suas ações de forma sensível ecuidadosa34. O Enfermeiro que, ao assumir a realização da Metodologia da Assistência, o fazde forma ética e com competência técnica, desenvolvendo uma ação sistematizada efinalística, estará indo ao encontro da lei n. 7.498, que dispõe sobre o exercício daEnfermagem, em seu artigo 8º “...Ao Enfermeiro incumbe, como integrante de equipe desaúde, a participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais desaúde[...]”35.No planejamento da assistência de enfermagem em ofidismo consideram-se os problemasidentificados e a fisiopatologia, além de redobrar atenção as possíveis reações que podem serdesencadeadas pela ação do veneno ou mesmo pela terapia antiveneno. Deve-se salientar aimportância do papel do enfermeiro nesse atendimento, provendo materiais e medicamentosnecessários, tomando a iniciativa de interromper e substituir a infusão da soroterapia9. Cabe aenfermagem prover acesso venoso, sua permeabilidade, controlar a infusão, colher amostrasde sangue para efetuar o tempo de coagulação, controlar as funções vitais, antes, durante eapós o tratamento e devido às alterações fisiopatológicas atentar para o monitoramento dafunção renal9.Os acidentes ofídicos caracterizam-se como situação de emergência, onde o indivíduoacometido corre risco de vida36. Deve-se valorizar o exame físico como o instrumentoutilizado para detecção das condições do acidentado durante o primeiro atendimento, além dapermanência do enfermeiro ao lado da vítima, no sentido de detectar possíveisintercorrências9. No exame inicial do paciente picado, deverão ser avaliados algunsparâmetros clínicos, no sentido de determinar a gravidade do acidente, tais como sinais vitais,locais de sangramento (hemorragias nos locais da picada, gengivorragia, epistaxe, hematúria,etc.), estado de hidratação, coloração e volumes urinários para monitorar a função renal,intensidade e extensão do edema e presença de complicações como bolha, necrose, abscesso esíndrome compartimental21.Em resumo o profissional enfermeiro deve possuir preparo técnico científico paraproporcionar um atendimento imediato adequado às vítimas de ofidismo, prescrevendo o
  13. 13. 13cuidado de enfermagem a ser prestado de maneira individualizada e de acordo com asnecessidades das vítimas, estando atento aos sinais e sintomas de agravamento clínico9.RESULTADOS E DISCUSSÃOA população em estudo no município de Alegre, acometida pela picada de serpente noperíodo de 2001 a 2008, constitui-se em número de 159 casos, conforme evidencia o gráfico2, sendo 97,5% (155 casos) representados pelos acidentes ofídicos por Bothrops, tendo ainda2,5% (4 casos) configurados como ignorado o tipo de serpente envolvida.GRÁFICO 2 – Distribuição do ofidismo em Alegre-ES segundo a serpente envolvida, de2001 a 2008Abrindo uma comparação com os casos notificados no Estado do Espírito Santo utilizando osdados disponíveis no SINAN de 2001 a 2008 encontramos 11.504 casos de ofidísmo noEspírito Santo, sendo 64,5% (7.424 casos) de acidentes botrópicos. Nota-se que a quasetotalidade dos acidentes ofídicos verificados em Alegre são do gênero Botrópico, o qual épredominante nesta região do estado do Espírito Santo. Os números confirmam o que aliteratura consultada já enfatiza quanto ao gênero Bothrops como o grupo mais comum daregião Sudeste e corresponde ao acidente ofídico de maior importância epidemiológica nopaís, pois é responsável por cerca de 90% dos envenenamentos5. O quadro 6 mostra ajararaca, espécie que determina a maior parte dos acidentes, fato que se harmoniza com aabundância em que é encontrada e com a sua distribuição geográfica na região Sudeste,especialmente no Estado do Espírito Santo5.QUADRO 6: DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DO GÊNERO BOTHROPS5Evidenciou o estudo que o atendimento de ofidismo em Alegre tem em sua maioria a serpenteidentificada, o que se configura em elemento importante na medida em que possibilita adispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes não peçonhentas, viabiliza oreconhecimento das espécies de importância médica em âmbito regional além de ser medidaauxiliar na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado5. Caracterizamos comobaixo o percentual, no estudo em Alegre, 2,5% (n= 4) de ofidismo em que a serpente não foiidentificada uma vez que foram diagnosticados como acidente por serpente não identificada18,9% dos acidentes ofídicos notificados em 2003 no país, entretanto considerou-seinjustificável a elevada proporção em face da existência de marcadas diferenças naapresentação clínica dos envenenamentos ofídicos1.
  14. 14. 14Em relação à sazonalidade, observou-se no estudo que o ofidismo ocorreu em todas as épocasdo ano, entretanto o gráfico 3 evidencia que maio foi o mês de maior incidência de acidentesofídicos, quando foram notificados 13,8% dos casos (n= 22). Os meses de março e outubroapresentaram picos secundários com 12,6% (n=20) e 11,9% (n=19) dos casos,respectivamente, em decorrência, provavelmente, de maior atividade do homem no campodevido a limpeza de pastos e áreas para cultivo pois são situações que oferecem maiorpossibilidade de contato das pessoas com a serpente, uma vez que o acidente ocorre sempreque o homem quebra a distância de fuga do animal, ou seja, a distância em que ela se sentesegura de qualquer agressão25.GRÁFICO 3 - Distribuição mensal dos acidentes ofídicos ocorridos em Alegre-ES de 2001 a2008Quanto a distribuição mensal dos acidentes ofídicos no estado do espírito santo de 2001 a2008 o gráfico 4 mostra predominância dos casos no mês de abril e em segundo e terceiroplano nos meses de maio e dezembro. Os dados do estudo em Alegre apresentam-sesemelhantes aos do Estado, a pequena diferença observada, deve-se, provavelmente, aoaparecimento mais tardio das chuvas em alguns dos anos estudados. Apesar de asazonalidade ser dependente das condições ambientais e da atividade do homem reconhece-seque os casos de ofidismo ocorrem com maior frequência no início e no final do ano4,enquanto destaca-se que nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, observa-se incremento donúmero de acidentes no período de setembro a março5.GRÁFICO 4 - Distribuição mensal dos acidentes ofídicos ocorridos no Espírito Santo de2001 a 2008O reconhecimento dos períodos do ano de maior risco tem importância para preparar osserviços e os profissionais de saúde para o aumento na demanda de casos, para estabelecerestratégias de distribuição e controle dos estoques de soros específicos nos locais deatendimento, bem como fortalecer as ações de prevenção por meio de atividades de educaçãoem saúde1.Os acidentes ofídicos nas vítimas estudadas no período de 2001 a 2008 em Alegre ocorremmajoritariamente no sexo masculino com 88% (n=140) enquanto 12% representam as 19pessoas do sexo feminino acometidas pelo ofidismo, conforme evidencia o gráfico 5. A maiorocorrência em indivíduos do sexo masculino tem sido referida em todas as casuísticas
  15. 15. 1537%36%9%6%3%1%1%3%3%1%< 1 Ano1 à 45 à 910 à 1415 à 1920 à 3940 à 5960 à 6465 à 6970 à 79nacionais e provavelmente deve-se à maior frequência com que os homens realizamatividades no campo24.GRÁFICO 5 - Distribuição dos casos de ofidismo em Alegre-ES de 2001 a 2008 segundo osexo dos acometidos88%12%Masculino = 140Feminino = 19A faixa etária mais acometida pelo ofidismo em Alegre de 2001 a 2008 compreende as idadesde 20 a 59 anos, representando 73,3% dos casos, conforme os dados do SINAN38sãoilustrados no gráfico 6, provavelmente pela grande inserção nos trabalhos laborais,contribuindo assim, para o aumento da renda familiar37.GRÁFICO 6 - Distribuição dos casos de ofidismo em Alegre-ES de 2001 a 2008 segundo afaixa etária das vítimasQuanto a escolaridade dos acometidos pelo ofidismo no período da pesquisa o gráfico 7demonstra que 33,3% tem de 4 a 7 anos de estudo, 20,1% não tem escolaridade, porém, em24,5% das fichas de notificações essa informação foi totalmente ignorada. Esta variávelencontra na literatura a afirmação de que a maioria das análises epidemiológicas realizadas nopaís nos últimos 100 anos baseou-se nas mesmas variáveis já apontadas por Vital Brazil.Assim, com vistas a evoluir nessas análises, foi realizado um estudo exploratório paraverificar as possíveis relações entre variáveis ambientais e socioeconômicas com a incidênciadesses acidentes e obtiveram como um dos fatores de risco a carência de alfabetizaçãoocupando a sexta posição em ordem de importância das variáveis4.
  16. 16. 16GRÁFICO 7 – Distribuição dos casos de ofidismo em Alegre-ES de 2001 a 2008,segundo os anos de estudos das vítimas24,52%1,26% 8,81%33,33%11,95%20,13%NENHUM1 A 34 A 78 A 11NÃO SE APLICACampo nãopreenchidoQuanto aos acidentados por serpente bothrops, no estudo em Alegre-ES de 2001 a 2008,totalizaram 155 casos e a distribuição segundo o tempo, em horas, de início do atendimento avítima esta descrita na tabela 1.TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES BOTRÓPICOS EM ALEGRE-ESDE 2001 A 2008, SEGUNDO O TEMPO DE INÍCIO DO ATENDIMENTOANO 0-1H 1-3H 3-6H 6-12H 12 E MAISHORASIGNBRANCO2001 05 06 02 0 0 02002 03 08 0 0 02 02003 16 04 0 02 01 012004 13 05 02 0 02 02005 10 09 0 0 0 02006 07 17 04 01 0 012007 06 07 02 0 0 012008 06 10 0 0 01 01TOTAL%6642,58%6642,58%106,45%031,94%063,87%042,58%Analisando a tabela 1 verificamos que dos 155 acidentes produzidos pelo gênero Bothropsocorridos em Alegre-ES de 2001 a 2008, 42,58% (n=66) foram atendidos com tempo inferiora 1 hora após a picada; de igual forma 42,58% (n=66) entre 1 a 3 horas. O atendimento levoumais de 03 horas para acontecer variando até mais de 12 horas em aproximadamente 12,3%.Porém, 2,58% das fichas de notificações não apresentaram as informações quanto a este dado,conforme se melhor visualiza no gráfico 8.
  17. 17. 17GRÁFICO 8 - Distribuição dos acidentes botrópicos em Alegre-ES de 2001 a 2008 deacordo com o tempo de início do atendimento da vítimaAnalisando os casos ocorridos no Brasil de 1990 a 1993 demonstra-se a importância daprecocidade do atendimento dos acidentes ofídicos revelando que dos 359 óbitos notificados,em 314 foi informado o tempo decorrido entre a picada e o atendimento5. Destes, em 124(39,49%), o atendimento foi realizado nas primeiras seis horas após a picada, enquanto queem 190 (60,51%) depois de seis horas da ocorrência do acidente. O tempo entre a picada e oatendimento médico tem grande importância para o prognóstico do acidente, fato reafirmadoem um estudo na Bahia onde 19% dos pacientes chegaram ao atendimento médico com maisde 13 horas indicando a desinformação e a precariedade do sistema de saúde3.Ficou evidenciado no estudo que a classificação dos acidentes ofídicos por Bothrops quanto àgravidade dos casos foi considerada leve em 65,8% (N=102), moderada em 27,7% (N=43) egrave em 5,2% (N=8). O maior índice confere aos acidentes cuja classificação foi leve, 65,8%(102 casos) e o menor índice 1,3% (N=2) é ignorada a classificação e é o que estárepresentado no gráfico 9. Em se tratando desta questão encontrou-se a predominância de47,8% de acidentes moderados em um estudo realizado na Bahia em 2001 e atribuíu-se apossível equívoco no enquadramento do estadiamento do paciente, tais como considerar aalteração no tempo de coagulação como indicativo de gravidade, o que é um procedimentoincorreto3.GRÁFICO 9 – Distribuição do ofidismo por Bothrops em Alegre-ES de 2001 a 2008segundo a gravidadeQuanto à evolução dos pacientes de ofidismo em Alegre-ES de 2001 a 2008 o gráfico 10ilustra que nenhum dos casos notificados evoluiu para óbito, 95% (n=151) evoluíram para acura, entretanto 5% (n=8) dos casos não apresentaram notificação relacionada a este dado.Este dado encontra base no dado de que o óbito é fator ausente nos acidentes ocorridos naslocalidades com melhor infra-estrutura de saúde e estradas vicinais. Isso permite brevidade noatendimento médico, evitando-se, dessa maneira, o óbito e/ou a remoção do acidentado paraatendimento em localidades mais distantes, o que demandaria mais tempo, piorandoconsequentemente as condições de saúde do acidentado25. O gráfico 11 destaca os dadosreferentes a evolução clínica do ofidismo em Alegre-ES de 2001 a 2008.Lev e=102 (65,8% )Moderado=43(27,7%)Grave=8 (5,2%)Ignorado=2(1,3%)050100150Leve= 102Moderado=43Grave=8Ignorado=2
  18. 18. 18GRÁFICO 10 - Evolução clínica dos acidentes ofídicos em Alegre-ES de 2001 a 2008.CONSIDERAÇÕES FINAISO estudo evidencia que é possível e desejável conhecer a epidemiologia regional dosenvenenamentos ofídicos, a fim de possibilitar uma avaliação correta dos dados paraformularmos estratégias de prevenção e assistência adequada neste tipo de agravo e de suascomplicações. Espera-se que este estudo contribua para uma redefinição no campo daassistência em ofidismo, especialmente, no campo da Enfermagem, orientando aimplementação dos cuidados baseado nas evidências clínicas, bem como na complexafisiopatologia e riscos de agravamentos.Os resultados do estudo em Alegre - ES no período de 2001 a 2008 sugerem que o perfilepidemiológico e clínico apresentados configuram de fato um evento que merece atenção dosistema de saúde pública em face da ocorrência em todos os meses do ano, totalizando 159acidentes ofídicos provocados em 97,5% pelo gênero Bothrops, com predomínio nos mesesde maio, março e outubro. São achados que, associados a informação da literatura, permitemafirmar que além da importância médica e epidemiológica, algumas questões sociais eeconômicas envolvem os acidentes ofídicos, já que atinge indivíduos jovens e do sexomasculino, que representam a população economicamente ativa, sendo 88,0% da amostraconstituída de homens e a faixa etária mais acometida de 20 a 59 anos atingiu o percentual de73,0%, tendo ainda 33,3% dos acometidos 4 a 7 anos de estudo enquanto 20,1% não temqualquer escolaridade. Verificou-se semelhança com as casuísticas nacionais embora fossemconsiderados casos leves em 65,8% da amostra, 95,0% evoluíram para cura e dos 155 casosde acidente botrópico encontrados, aproximadamente 85,2% tiveram o primeiro atendimentoem até 3 horas.As questões apontadas e os resultados do estudo sinalizam quanto à utilidade para a práticaclínica baseada em evidências científicas, além de identificar o papel do enfermeiro frente aocuidado com a vítima de acidente ofídico como elemento fundamental no direcionamento detoda a assistência livre de riscos e sequelas. Desta forma, concluí-se também ser definitivopara uma boa recuperação da vítima de ofidismo que o Enfermeiro possua preparo técnicocientífico para proporcionar um atendimento imediato adequado, redobrar a atenção aspossíveis reações que podem ser desencadeadas pela ação do veneno ou mesmo pela terapiaantiveneno, prescrever o cuidado de enfermagem a ser prestado de maneira individualizada esistematizada e, assim obter maior êxito no atendimento, juntamente com as medidasterapêuticas necessárias.A análise apresentada traz uma série de elementos que deverão constituir a base para a tomadade decisão nos diferentes níveis de atuação da assistência em ofidismo, bem como paraestudos posteriores.Total= 159(100%)Cura= 151(95%)Óbito= 0 (0%)Ign./Branco= 8(5%)050100150200Total de casos=159Cura= 151Óbito= 0Ignorado / Branco=8
  19. 19. 19REFERÊNCIAS1. Brasil, Ministério da saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.2. Fernandes AM de O, Silva AK da. Tecnologia de prevenção e primeiros socorros ao trabalhadoracidentado. Goiânia: AB, 2007.3. Mise YF, Lira-da-Silva RM, Carvalho FM. Envenenamento por serpentes do gênero Bothrops no Estado daBahia: aspectos epidemiológicos e clínicos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 40,n. 5, 2007.4. Bochner R, Struchiner CJ. Epidemiologia dos acidentes ofídicos nos últimos 100 anos no Brasil : umarevisão. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n. 1, p. 7-16, 2003.5. Ministério da saúde, FUNASA. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animaispeçonhentos. 2ª ed. - Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2001.6. Brasil. Ministério da saúde. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 6. ed. Brasília: Ministérioda Saúde, 2006.7. Araújo M. Ofidismo. In: PITTA, G. B. B.; CASTRO; A. A.; BURIHAN E. Angiologia e cirurgiavascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL; LAVA, 2003. Disponível em: <http://www.lava.med.br/livro>. Acesso em: 29 jul. 2008.8. Instituto Butantan. Acidentes ofídicos. In: Hospital Vital Brazil. Sã Paulo: Copyright, 2007. Disponível em:<http://www.butantan.gov.br/info_utewis.htm>. Acesso em: 14/12/2007.9. Ayres JÁ, Nitsche MJT, Spiri WC. Acidentes ofídicos, aspectos clínicos, epidemiológicos e assistenciais noatendimento imediato. Revista Nursing, v. 67, n. 6, p. 28-33, 2003.10. Handem PC, Matioli CP, Pereira FGC. Metodologia: interpretando autores. In: Figueiredo NMA de (org.).Método e metodologia na pesquisa científica. p. 101-130. São Caetano, SP: Difusão, 2004.11. Figueiredo NMA de (org.). Método e metodologia na pesquisa científica. São Caetano, SP: Difusão,2004.12. Costa MFL, Barreto SM. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área doenvelhecimento. Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 12, n. 4, p. 189-201, 2003.13. Cervo AL, Bervian PA. Metodologia Científica : para uso dos estudantes universitários. 3. ed. São Paulo:McGraw-Hill do Brasil, 1983.14. Prefeitura municipal de Alegre (ES). Alegre em números. Disponível em:<http://www.alegre.es.gov.br/conh_estatisticas.php>. Acesso em 29/07/ 2008.15. Costa FMV. Grande Dicionário de Enfermagem Atual. Rio de Janeiro: Revic, 2002.16. Barravieira B. Acidentes ofídicos. In: Veronesi R, Focaccia R. Veronesi: tratado de infectologia. SãoPaulo: Editora Atheneu, 1996. Capítulo 129. p. 1561- 1577.17. Ferreira AB de H. Novo Dicionário Eletrônico Aurélio versão 5.11. Curitiba: Positivo informática LTDA,2004.18. Ministério da saúde, FUNASA. Guia de vigilância epidemiológica. Brasília: MS/FNS, 1998.19. Torres JB, Abella HB, Nunes CM. Acidentes por animais peçonhentos. In: Duncan BB, Schmidt MI,Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre:Artmed, 2006. p. 1117-1123.20. PINHO, F. M. O. PEREIRA, I. D. Ofidismo. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 47,n. 1, jan./mar., 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0104-423020001000100026&script=sci_arttextAcesso em 24/02/2008.21. Tsutiya NY, PACHEO MTT. Correlação da Incidência e quadro de gravidades em acidentes ofídicosbotrópicos em uma comunidade. In: IX Encontro latino-americano de iniciação científica e V encontro latino-
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