oke

A
adibtya rahmatOwner em Mitra net Media
Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 6 ayat (2)
Model N7
Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 …..
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di …………………………………
Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ……………….
tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *)
bertempat di …………………………….……………………………………………………………...
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4
5. ……………………………………….
6. ……………………………………….
7. ……………………………………….
8. ……………………………………….
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Wassalam
Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali/wakil wali
Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*)
…………………………………….**) …………………………………….**)
*) coret yang tidak perlu
**) nama terang.
Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 6 ayat (2)
Model N7
Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 …..
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di …………………………………
Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ……………….
tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *)
bertempat di …………………………….……………………………………………………………...
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4
5. ……………………………………….
6. ……………………………………….
7. ……………………………………….
8. ……………………………………….
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Wassalam
Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali/wakil wali
Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*)
…………………………………….**) …………………………………….**)
*) coret yang tidak perlu
**) nama terang.
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 5 ayat (1)
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : ........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
8. Bin/Binti : …………………………………………………………..
9. Status perkawinan
a. Jika Pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa isterinya. : …………………………………………………………..
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : …………………………………………………………..
10. Nama isteri/suami terdahulu : …………………………………………………………..
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 5 ayat (1)
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : ........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
8. Bin/Binti : …………………………………………………………..
9. Status perkawinan
c. Jika Pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa isterinya. : …………………………………………………………..
d. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : …………………………………………………………..
10. Nama isteri/suami terdahulu : …………………………………………………………..
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : ...........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : ...........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini
I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Binti : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
…………………………. , ………………. 20 ….
I. Calon Suami
( ........................................... )
II. Calon Isteri
( ........................................... )
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini
I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Binti : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
…………………………. , ………………. 20 ….
I. Calon Suami
( ........................................... )
II. Calon Isteri
( ........................................... )
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N4
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : ......................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
1.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
2.Warga Negara : …………………………………………………………..
3.Agama : …………………………………………………………..
4.Pekerjaan : …………………………………………………………..
5.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N4
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : ......................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan untuk dipergunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
I. Ayah
( ........................................... )
II. Ibu
( ........................................... )
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Bin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Warga Negara : …………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan untuk dipergunakan seperlunya
…………………………. , ………………. 20 ….
I. Ayah
( ........................................... )
II. Ibu
( ........................................... )
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf f -
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
Nomor : ........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf f -
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
Nomor : ........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2.Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3.Warga Negara : …………………………………………………………..
4.Agama : …………………………………………………………..
5.Pekerjaan : …………………………………………………………..
6.Tempat tinggal : …………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
3. Warga Negara : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………..
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
…………………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………………
.....…………………………………….*)
*) nama lengkap
RW / RT : …………………………………………
KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan.....................
Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa :
1. N a m a : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Suku / Bangsa : …………………………………………………………..
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..
6. A g a m a : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..
8. Alamat : …………………………………………………………..
9. Kartu Penduduk No. : …………………………………………………………..
Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….……………….
pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar
sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………
Pendamping
…………………………..
…………………………..
Yang dinyatakan
…………………………..
Yang menyatakan
Ketua RT. …… RW. ……..
………………………………..
SAKSI-SAKSI :
No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan
1. ………………………….. …………………………………. …………………………..
2. ………………………….. …………………………………. …………………………..
RW / RT : …………………………………………
KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan.....................
Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa :
1. N a m a : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Suku / Bangsa : …………………………………………………………..
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..
6. A g a m a : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..
8. Alamat : …………………………………………………………..
9. Kartu Penduduk No. : …………………………………………………………..
Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….……………….
pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar
sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya
memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………
Pendamping
…………………………..
…………………………..
Yang dinyatakan
…………………………..
Yang menyatakan
Ketua RT. …… RW. ……..
………………………………..
SAKSI-SAKSI :
No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan
1. ………………………….. …………………………………. …………………………..
2. ………………………….. …………………………………. …………………………..
1 de 8

Recomendados

Buku pedoman pengurusan surat perkawinan por
Buku pedoman pengurusan surat perkawinanBuku pedoman pengurusan surat perkawinan
Buku pedoman pengurusan surat perkawinanBudiman Sudharma, SH
16.5K visualizações68 slides
Formulir n1-n7 por
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Akank Za
15.7K visualizações8 slides
Model n 7 baru por
Model n 7 baruModel n 7 baru
Model n 7 baruumum
4.6K visualizações1 slide
Model n 5 dan n-6 baru por
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruumum
15.7K visualizações1 slide
Surat keterangan untuk nikah kusambi por
Surat keterangan untuk  nikah kusambiSurat keterangan untuk  nikah kusambi
Surat keterangan untuk nikah kusambiOperator Warnet Vast Raha
3.2K visualizações4 slides
Model n 3 dan n-4 baru por
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
10.9K visualizações1 slide

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

oke por
okeoke
okeadibtya rahmat
63 visualizações1 slide
Bandel permohonan akte kelahiran por
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranPradana Collection
8.1K visualizações4 slides
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor... por
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Abu Amar Fikri
25.9K visualizações32 slides
Surat Keterangan Nikah por
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahDapu Creative Aceh
48.1K visualizações1 slide
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon por
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonContoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonHamzah Fansuri
14.4K visualizações4 slides
Surat permohonan dan pernyataan por
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanRosita Nurahmah
843 visualizações6 slides

Mais procurados(20)

oke por adibtya rahmat
okeoke
oke
adibtya rahmat63 visualizações
Bandel permohonan akte kelahiran por Pradana Collection
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
Pradana Collection8.1K visualizações
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor... por Abu Amar Fikri
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Abu Amar Fikri25.9K visualizações
Surat Keterangan Nikah por Dapu Creative Aceh
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan Nikah
Dapu Creative Aceh48.1K visualizações
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon por Hamzah Fansuri
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonContoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Hamzah Fansuri14.4K visualizações
Surat permohonan dan pernyataan por Rosita Nurahmah
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataan
Rosita Nurahmah843 visualizações
Draft lampiran perbup bpd oki por Adelfios Andyka Fatra
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd oki
Adelfios Andyka Fatra1.6K visualizações
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen) por Jeffry Vantheangan
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Jeffry Vantheangan60.8K visualizações
Blangko pendaftaran mts por mtswonodadi
Blangko pendaftaran mtsBlangko pendaftaran mts
Blangko pendaftaran mts
mtswonodadi2.3K visualizações
DOCUMEN por alan muhtar
DOCUMENDOCUMEN
DOCUMEN
alan muhtar174 visualizações
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades por Adelfios Andyka Fatra
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Adelfios Andyka Fatra21.8K visualizações
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek por razitakhalyla
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekContoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
razitakhalyla147.6K visualizações
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final por aamrannur
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
aamrannur3.4K visualizações
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa por BPD Ajakkang
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
BPD Ajakkang17.7K visualizações
Berkas persyaratan brigadir por Bayoe Snesa Cah KS
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
Bayoe Snesa Cah KS67.5K visualizações
Berkas pemilihan kepala desa................. por Eko Sugeng Pambudi
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
Eko Sugeng Pambudi15.4K visualizações
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan) por PT Mitra Shapphire Sejahtera
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
PT Mitra Shapphire Sejahtera26.3K visualizações
Borang ahli koperasi por safwanpbs
Borang ahli koperasiBorang ahli koperasi
Borang ahli koperasi
safwanpbs4.4K visualizações
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns por firman35
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pnsAnak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
firman3538.1K visualizações

Destaque

FINAL DRAFT POSTER por
FINAL DRAFT POSTERFINAL DRAFT POSTER
FINAL DRAFT POSTERDjasmine Mastisya Saharudin
135 visualizações1 slide
7th math c2 -april 24 por
7th math c2 -april 247th math c2 -april 24
7th math c2 -april 24jdurst65
94 visualizações1 slide
Materi Bahasan 3 por
Materi Bahasan 3 Materi Bahasan 3
Materi Bahasan 3 irmaayunda_riadini
442 visualizações13 slides
Laporan media anak tk por
Laporan media anak tkLaporan media anak tk
Laporan media anak tkdiningsihatika
533 visualizações26 slides
RECIEN NACIDO NORMAL por
RECIEN NACIDO NORMALRECIEN NACIDO NORMAL
RECIEN NACIDO NORMALEVELYN CELSA JIMENEZ GUERRA
322 visualizações22 slides
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje) por
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)CEDEC
1.2K visualizações2 slides

Destaque(9)

7th math c2 -april 24 por jdurst65
7th math c2 -april 247th math c2 -april 24
7th math c2 -april 24
jdurst6594 visualizações
Materi Bahasan 3 por irmaayunda_riadini
Materi Bahasan 3 Materi Bahasan 3
Materi Bahasan 3
irmaayunda_riadini442 visualizações
Laporan media anak tk por diningsihatika
Laporan media anak tkLaporan media anak tk
Laporan media anak tk
diningsihatika533 visualizações
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje) por CEDEC
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)
CEDEC1.2K visualizações
Vaccum braking system por prasad_rajnish
Vaccum braking systemVaccum braking system
Vaccum braking system
prasad_rajnish2.5K visualizações
Laser ignition system por praveeshkuttu
Laser ignition systemLaser ignition system
Laser ignition system
praveeshkuttu14.7K visualizações
18 листопада por Yura8222
18 листопада18 листопада
18 листопада
Yura8222112 visualizações

Similar a oke

oke por
okeoke
okeadibtya rahmat
154 visualizações2 slides
Blangkomodeln 6 por
Blangkomodeln 6Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6Pandawa Sheet
246 visualizações1 slide
Surat pernyataan-siswa por
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaIsmail Andi
33.4K visualizações2 slides
Form baru si por
Form baru siForm baru si
Form baru simas prabu
148 visualizações4 slides
Lamaran pdk por
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdkmholil
78 visualizações5 slides
Form Serifikat NIK.doc por
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docDataSumbar
3 visualizações9 slides

Similar a oke(20)

oke por adibtya rahmat
okeoke
oke
adibtya rahmat154 visualizações
Blangkomodeln 6 por Pandawa Sheet
Blangkomodeln 6Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6
Pandawa Sheet246 visualizações
Surat pernyataan-siswa por Ismail Andi
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
Ismail Andi33.4K visualizações
Form baru si por mas prabu
Form baru siForm baru si
Form baru si
mas prabu148 visualizações
Lamaran pdk por mholil
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
mholil78 visualizações
Form Serifikat NIK.doc por DataSumbar
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
DataSumbar3 visualizações
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa por BPD Ajakkang
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
BPD Ajakkang21.5K visualizações
F 9235 lampiran.1 por Joehary Deblo
F 9235 lampiran.1F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1
Joehary Deblo1.1K visualizações
Surat pernyataan ppdb por Mahfud Sidik
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdb
Mahfud Sidik12.6K visualizações
Blanko karsu1 por RAHMAT HIDAYAT
Blanko karsu1Blanko karsu1
Blanko karsu1
RAHMAT HIDAYAT5.8K visualizações
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah por aini ainitridiani
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
aini ainitridiani28.4K visualizações
Na model n1 por Yanto Ele'Xs
Na   model n1Na   model n1
Na model n1
Yanto Ele'Xs673 visualizações
surat Kuasa.docx por ManagmentGarden
surat Kuasa.docxsurat Kuasa.docx
surat Kuasa.docx
ManagmentGarden23 visualizações
SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN SEORANG IBU.docx por AdolfManumpil1
SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN SEORANG IBU.docxSURAT PERNYATAAN KELAHIRAN SEORANG IBU.docx
SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN SEORANG IBU.docx
AdolfManumpil118 visualizações
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ por maalhaq
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQFORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
maalhaq2.3K visualizações
SURAT PERMOHONAN KREDIT.doc por abdillahkidjab1
SURAT PERMOHONAN KREDIT.docSURAT PERMOHONAN KREDIT.doc
SURAT PERMOHONAN KREDIT.doc
abdillahkidjab117 visualizações
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung por Edi Kurniawan
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungLamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Edi Kurniawan582 visualizações
surat pernyataan orang tua dan murid.docx por SamsulBahri462555
surat pernyataan orang tua dan murid.docxsurat pernyataan orang tua dan murid.docx
surat pernyataan orang tua dan murid.docx
SamsulBahri4625554 visualizações
SP_Perubahan_Elemen_Data_Kependudukan.pdf por ruhdani
SP_Perubahan_Elemen_Data_Kependudukan.pdfSP_Perubahan_Elemen_Data_Kependudukan.pdf
SP_Perubahan_Elemen_Data_Kependudukan.pdf
ruhdani5 visualizações
SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN AYAH DAN IBU.docx por AdolfManumpil1
SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN AYAH DAN IBU.docxSURAT PERNYATAAN KELAHIRAN AYAH DAN IBU.docx
SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN AYAH DAN IBU.docx
AdolfManumpil117 visualizações

oke

  • 1. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
  • 2. Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 3. Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 4. Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
  • 5. Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 6. Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
  • 7. Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 8. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..