enzimologia clínica

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enzimologia clínica

  1. 1. 9 VolumeVALTER T. MOTTABioquímica Clínica: Princípios e Interpretações Enzimas
  2. 2. ENZIMASA s enzimas são proteínas com propriedades catalisadoras sobre as reações que ocorrem As meias -vidas das enzimas teciduais apósnos sistemas biológicos. Elas tem um elevado grau liberação no plasma apresentam grande variabili-de especificidade sobre seus substratos acelerando d a d e – nos casos de enzimas medidas com propó -reações específicas sem serem alteradas ou co n - sitos diagnósticos e prognósticos, podem variarsumidas durante o processo. O estudo das enzimas desde algumas horas até semanas. Em condiçõestem imensa importância clínica. Em algumas do - normais as atividades enzimáticas permanecemenças as atividades de certas enzimas são medi- constantes, refletindo o equilíbrio entre estes pro-das, principalmente, no plasma sangüíneo, eritró - cessos. Modificações nos níveis de atividade e n -citos ou tecidos. Todas as enzimas presentes no zimática ocorrem em situações onde este balançocorpo humano s ão sintetizadas intracelularmente. é alterado.Três casos se destacam: As elevações na atividade enzimática são devi- das:Enzimas plasma-específicas. Enzimas ativasno plasma utilizadas no mecanismo de coagulação Aumento na liberação de enzimas para osangüínea e fibrinólise. Ex.: pró -coagulantes: plasma é c o n s e q ü ê n c i a d e :trombina, fator XII, fator X e outros. § Lesão celular extensa, as lesões celulares sãoEnzimas secretadas. São secretadas gera l- geralmente causadas por isquemia ou toxinasmente na forma inativa e após ativação atuam em celulares, por exemplo: na elevação da ativ i-locais extracelulares. Os exemplos mais óbvios dade da isoenzima CK-MB após infarto d os ã o a s p r o t e a s e s o u h i d r o l a s e s p r o d u z i d a s n o s is- miocárdio.tema digestório. Ex.: lipase, α-amilase, tripsin o -gênio, fosfatase ácida prostática e antígeno pros- § Proliferação celular e aumento na renovaçãot ático específico. Muitas são encontradas no san- celular, por exemplo: aumentos na fosfatasegue. alcalina pela elevação da atividade osteoblás- tica durante o crescimento ou restauração ó s -Enzimas celulares. Normalmente apresentam sea após fraturas.baixos teores séricos, mas os níveis aumentamquando são liberadas a partir de tecidos lesados § Aumento na síntese enzimática, por exemplo:por alguma doença. Isto permite inferir a localiza- marcada elevação na atividade da γ-glutamilç ã o e a natureza das variações patológicas em transferase após a ingestão de álcool.alguns órgãos, tais como: fígado, pâncreas e mi o -cárdio. A elevação da atividade sérica depende do § O b s t r u ç ã o d e d u c t o s – afeta as enzimas nor-conteúdo de enzima do tecido envolvido, da ex- malmente encontradas nas secreções exócri-tensão e do tipo de necrose. São exemplos de e n - nas, por exemplo: a amilase e a lipase no sucozimas celulares as transaminases, lactato desidro- pancreático. Estas enzimas podem regurgitargenases etc. para a corrente circulatória se o ducto pancre - á t ic o -biliar estiver bloqueado.
  3. 3. 92 Bioquímica Clínica: Princípios e InterpretaçõesRedução da remoção de enzimas do relacionar a atividade enzimática aumentada comp l a sma devido à insuficiência renal. Afeta os tecidos lesados. Isto porque as enzimas nãoas enzimas excretadas na urina, por exemplo: a estão confinadas a tecidos ou orgãos específicos,amilase pode estar elevada na insuficiência renal. pois estão grandemente distrib u í d a s e s u a s a t i v i- dades podem refletir desordens envolvendo vários A redução nos níveis de atividade enzimática tecidos.são menos comuns e ocorrem na: Na prática, a falta de especificidade é parc i- almente superada pela medida de vários parâme-§ Síntese enzimática reduzida, por exemplo: tros (que incluem várias enzimas). Como as con - colinesterase baixa na insuficiência hepática centrações relativas das enzimas variam consid e- severa pela redução do número de hepatócitos. ravelmente em diferentes tecidos, é possível, pelo menos em parte, identificar a origem de algumas§ Deficiência congênita de enzimas, por exe m- enzimas. Por exemplo, apesar das enzimas p lo: baixa atividade da enzima fosfatase alc a- transaminases ALT (GTP) e AST (GOT) serem lina plasmática na hipofosfatasemia congênita. igualmente abundantes no tecido hepático, a AST (GOT) apresenta concentração 20 vezes maior que§ Variantes enzimáticas inerentes com baixa a ALT (GTP) no músculo cardíaco. A determin a- a t i v i d a d e b i o l ó g i c a , por exemplo, variantes ção simultânea das duas enzimas fornece uma anormais da colinesterase. clara indicação da provável localização da lesão tecidual. A especificidade enzimática pode tam- A utilidade diagnóstica da medida das enzimas bém ser aumentada pela análise das formas isoen -p l a s máticas reside no fato que as alterações em zimáticas de algumas enzimas como na lactatosuas atividades fornecem indicadores sensíveis de desidrogenase.lesão ou proliferação celular. Estas modificações A seleção de quais enzimas medir com propó -ajudam a detectar e, em alguns casos, localizar a sitos diagnósticos e prognósticos depende de vá-lesão tecidual, monitorar o tratamento e o pro - rios fatores. As principais enzimas de uso clínico,g r e s s o d a d o e n ç a . No entanto, muitas vezes falta juntamente com seus tecidos de origem e aplica-especificidade, isto é, existem dificuldades em ções clínicas são listadas na tabela 9.1. Tabela 9.1 Distribuição de algumas enzimas de importância diagnóstica Enzima Principal fonte Principais aplicações clínicas Amilase Glândulas salivares, pâncreas, ovários Enfermidade pancreática A m i n o t r a n s f e r a s e s ( t r a n sa - Fígado, músculo esquelético, coração, rim, Doenças do parênquima hepático, infarto do minases) eritrócitos miocárdio, doença muscular Antígeno prostático específico Próstata Carcinoma de próstata Creatina quinase Músculo esquelético, cérebr o, coração, músculo Infarto do miocárdio, enfermidades liso musculares Fosfatase ácida Próstata, eritrócitos Carcinoma da próstata Fosfatase alcalina Fígado, osso, mucosa intestinal, placenta, rim Doenças ósseas, enfermidades hepáticas γ - G l u t a m i l t r a n s f e rase Fígado, rim Enfermidade hepatobiliar, alcoolismo Lactato desidrogenase Coração, fígado, músculo esquelético, eritró- Infarto do miocárdio, hemólise, doenças do citos, plaquetas, nódulos linfáticos parênquima hepático Lipase Pâncreas Enfermidade pancreática
  4. 4. Enzimas 93A MILASEA amilase é uma enzima da classe das hidrolases que catalisa o desdobramento do amido e glicogênioingeridos na dieta. O amido é a forma de normal (ex.: muitas pancreatites associadas com hiperlipemia). Outros testes laboratoriais, como a medida da amilase urinária, depuração da amilase,armazenamento para a glicose nos vegetais, sendo avaliação das isoenzimas da amilase e a medida daconstituído por uma mistura d amilose (amido não- e lipase sérica, quando empregados em conjuntoramificado) e amilopectina (amido ramificado). A com a avaliação da amilasemia, aumentam consi-estrutura do glicogênio é similar ao da amilopectina, deravelmente a especificidade no diagnóstico dacom maior número de ramificações. A α-amilase pancreatite aguda. Apesar de menor utilidade nocatalisa a hidrólise das ligações α-l, 4 da amilose,amilopectina e glicogênio, liberando maltose e diagnóstico da pancreatite, a amilase urinária estáisomaltose. Não hidrolisa as ligações α-1,6. freqüentemente aumentada, atingindo valores mais A amilase sérica é secretada, fundamental- elevados e que persistem por períodos maiores.mente, pelas glândulas salivares (forma S) e cé- Além da determinação da amilasemia outros sinaislulas acinares do pâncreas (forma P). É secretada freqüentes são utilizados para avaliar a pancre atiteno trato intestinal por meio do ducto pancreático. aguda:A s glândulas salivares secretam a amilase queinicia a hidrólise do amido presente nos alimentos § N o m o m e n t o d o d i a g n ó s t i c o : contagem dena boca e esôfago. Esta ação é desativada pelo leucócitos >16.000/mm 3 ; glicemia >200conteúdo ácido do estômago. No intestino, a ação mg/dL; lactato desidrogenase >2 x normal;da amilase pancreática é favorecida pelo meio ALT (GTP) > 6 x normal.alcalino presente no duodeno. A atividade amilá-sica é também encontrada no sêmem, testículos, § Durante as primeiras 48 horas: diminuição doovários, tubos de Fallopio, músculo estriado, pul- hematócrito >10%; cálcio sérico <8 mg/dL;mões e tecido adiposo. A amilase tem massa mo - p O 2 arterial <60 mm/Hg.lecular entre 40.000 e 50.000 daltons sendo, fa-cilmente, filtrada pelo glomérulo renal. Outras causas de hiperamilasemia pancre- ática: § C o m p l i c a ç õ e s d a p a n c r e a t i t e a g u d a , taisH IPERAMILASEMIA c o m o : p s e u d o c i s t o c o mplicadas por hemorragia, as cites e efusão pleural.Pancreatite aguda. Constitui um distúrbio i n -flamatório agudo do pâncreas associado a edema, § Lesões traumáticas do pâncreas, incluindointumescência e quantidades variadas de autodis- trauma cirúrgico e investigações radiográficas.gestão, necrose e, em alguns casos, hemorragia.Os níveis de amilasemia aumentam após 2 -12 h do § Carcinoma de pâncreas, c o m o b s t r u ç ã o d o sinício do episódio de dor abdominal que é cons- ductos pancreáticos.tante, intenso e de localização epigástrica comirradiação posterior para o dorso. A atividade § Abscesso pancreático, onde a amilasemia au -amilásica retorna ao normal entre o terceiro e o menta ocasionalmente.quarto dia. Os valores máximos são quatro a seisvezes maiores do que os valores de referência e Hiperamilasemia não-pancreática:são atingidos entre 12-72 h. A magnitude da ele-v a ç ã o n ã o se correlaciona com a severidade do § Insuficiência renal por declínio da depuração.envolvimento pancreático. Por outro lado, 20% de Os aumentos são proporcionais à extensão dot o d o s o s c a s o s d e p a n c r e a t i t e apresentam amilase comprometimento renal.
  5. 5. 94 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações§ Neoplasias de pulmão e ovário. § T r a n s p l a n t e r e n a l , um quinto dos transplanta- dos renais apresentam hiperamilasemia.§ Síndrome de Meigs (associação de ascite, efu - são pleural e fibro ma de ovário). § Alcoolismo agudo.§ Lesões das glândulas salivares, caxumba ou § P n e u m o n i a e enfermidades não-neoplásicas. cirurgia maxilofacial. § Drogas (opiatos, heroína) por constrição d o§ Macroamilasemia, encontradas em 1-2% da esfíncter de Oddi e ductos pancreáticos, com a população como resultado da combinação da conseqüente elevação da pressão intraductal, molécula de amilase com imunoglobulinas provocando regurgitação da amilase para o (IgA e IgG) ou outras proteínas plasmáticas soro. normais o u anormais para formar um complexo muito grande para ser filtrado pelo glomérulo; neste evento não ocorre amilasúria aumentada A MILASE URINÁRIA e não indica doença. A hiperamilasúria reflete as elevações séricas daHiperamilasemia por desordens de origem amilase. A atividade da amilase urinária é deter-c o m p l e x a . Com mecanismos desconhecidos ou minada em amostras de urina de uma hora (nestesincertos: casos o paciente deve esvaziar completamente a bexiga e desprezar esta urina; todas as urinas c o -§ D o e n ç a d o t r a t o b i l i a r como a colecistite lhidas na hora seguinte são reservadas) ou de 24 a g u da com aumentos de até quatro vezes os horas. Na pancreatite aguda a reabsorção tubular v a lo res de referência . da amilase está reduzida, provavelmente secundá- ria a competição com outras proteínas de baixa§ Eventos intra -a b d o m i n a i s (não pancreáticos) massa molecular. A hiperamilasúria ocorre tam- tais como: úlcera péptica perfurada, obstrução bém em quase todas as situações que elevam a intestinal, infarto mesentérico, peritonite, amilase sérica. apendicite aguda, gravidez ectópica rompida, aneurismas aórticos e oclusão mesentérica. D EPURAÇÃO DA AMILASE§ Trauma cerebral, a causa da elevação é incerta, mas pode estar associada com trauma A relação·entre a depuração renal da amilase e a das glâ n dulas salivares e/ou abdominais; isto é , depuração da creatinina é útil no diagnóstico dife- dependente de outros órgãos atingidos. rencial da pancreatite aguda. Nesta patologia, a depuração renal da amilase é, geralmente, maior§ Queimaduras e choques tra umáticos. do que a depuração da creatinina causando eleva- ção na relação. O mecanismo responsável por este§ Hipermilasemia pós-operatória, ocorre em aumento na depuração é, em parte, atribuído a um 20% dos pacientes submetidos a intervenções distúrbio na reabsorção tubular da amilase (e de cirúrgicas – incluindo procedimentos extra -ab- outras proteínas de baixa massa molecular) na dominais. pancreatite aguda. A fórmula empregada para a depuração é:§ C e t o a c i d o s e d i a b é t i c a ,a hiperamilasemia está presente em 80% destes pacientes sendo mais Amilase na urina (U/dL) × creat. no soro (mg/dL) f r e q ü e n t e q u a n d o os teores de glicemia são × 100 = % >500 mg/dL (a fonte de amilase é incerta). Amilase no soro × creat. na urina (mg/dL)
  6. 6. Enzimas 95As determinações de amilase e creatinina séricas clásticos, cromolíticos e técnicas de monitoraçãosão realizadas em amostras obtidas ao mesmo c o n tínua.tempo da coleta de urina. A comparação das duas Amiloclásticos (Iodométricos). A avaliaçãodepurações permite corrigir as alterações na velo- amiloclástica (iodométrica) está baseada na capa-cidade de filtração glomerular, condição esta tam- cidade do iodo formar cor azul intensa com obém encontrada na insuficiência renal severa. amido. Após a ação da amilase sobre um substrato Normalmente, os valores da relação variam de amido em tempo determinado, a cor azul éentre 1 a 4%, enquanto na pancreatite aguda, fre- medida fornecendo a quantidade de polissacarídioqüentemente, estão entre 7 e 15%. No entanto, remanescente. O método de Van Loon modificadoesta relação não é específica, pois apresenta ele- por Caraway além de empregar um substrato rela -v a ç õ e s n a c e t o a c i d o s e diabética, queimaduras tiv amente estável é eficiente e rápido.extensas, perfuração duodenal, mieloma, circula-ção extracorpórea e grandes doses intravenosas de Sacarogênicos. Nestes métodos, o substrato decorticoesteróides. A relação é normalizada após a polissacarídio é hidrolizado pela ação da ami laseatividade da amilase no sangue e urina voltarem com formação de monossacarídios e dissacarídios.aos valores de referência. O cálculo desta relação O dissacarídio (maltose) forma glicose pela açãopermite diferenciar a macroamilasemia de outras de uma maltase. A quantidade de glicose produ-causas de hiperamilasemia. Em função do tama- zida indica a atividade amilásica. As unidadesnho do complexo de macroamilase sua depuração So mogyi obtidas neste método expressam o nú-renal é reduzida, fornecendo em valores abaixo de mero de mg de glicose liberada após incubação. A1%. quantidade de glicose já existente na amostra deve ser considerada ao empregar estes métodos. É bastante empregado em automação.D ETERMINAÇÃO DA AMILAS E Ensaios cromolíticos. Utilizam um substratoP a c i e n t e . Não é exigida preparação especial. de amido ligado a um corante, formando um com- ple xo insolúvel. Após a ação da amilase são pro -Amostra. S o r o sem hemólise e não-lipêmico. A duzidos pequenos fragmentos de corante-substratoatividade amilásica necessita de cálcio e cloretos solúveis em água medidos fotometricamente. Estecomo cofatores. Assim, anticoagulantes quelantes método é facilmente automatizado.como o citrato, oxalato e EDTA são impróprios Monitoração contínua. Sistemas enzimáticos-para estas amo s t r a s . Urina colhida no período de 1 acoplados são empregados para determinar a ati-h ou no período de 24 h sem conservantes. A vidade enzimática por técnica de monitoraçãoamilase é uma enzima bastante estável. No soro e contínua na modificação na absorvância do NAD+urina (livre de contaminação bacteriana) a amilase medida em 340 nm.é estável por uma semana em temperatura amb i-ente ou por vários meses sob refrigeração. Outros métodos. Raramente empregados para este propósito são os métodos turbidimétricos,Interferentes. Resultados falsamente aumenta - nefelométricos e de polarização fluorescente.dos: ácido aminossalicílico, ácido etacrínico,grandes quantidades de etanol, aspirina, analgés i- Valores de referência para a amilasecos narcóticos, anticoncepcionais orais, colinérg i- Soro de adultos 60 a 160 U/dL (Somogyi)cos, contrastes radiográficos, corticoesteróides, 1500 a 1800 U/d (Somogyi) Urinapancreozimina, furosemida, rifampina e tiazídicos. ou 70-275 U/hResultados falsamente reduzidos: glicose e fluore- 50.000 a 80.000 Ud/L Líquido duoden a ltos. (Somo gyi)Métodos. A amilase é determinada por diferentesmétodos. Os principais são: sacarogênicos, amilo-
  7. 7. 96 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações VAN LOON, E.J., LIKINS, M.R., SEGER, A. J. PhotometricBibliografia consultada m e t h o d f o r b l o o d a m y l a s e b y u s e o f s t a r c h -iodine color. A m . J . C l i n . P a t h . , 2 2 :1 1 3 4 -6 , 1 9 5 2 .CARAWAY, W.T. A stable starch substrate for the d e t e r m i nation of amylase in serum and other body fluids. WONG, E.C.C., BUTCH, A. W., ROSENBLUM, J.L. et al. A m . J . C l i n . P a t h o l . , 3 2 :9 7 -9 , 1 9 5 9 . The clinical chemistry laboratory and acute pancreatitis. C l i n . C h e m . , 3 9 :2 3 4 -4 3 , 1 9 9 3 .
  8. 8. Enzimas 97L IPASE E TRIPSINAA lipase é uma enzima altamente específica que catalisa a hidrólise dos ésteres de glic erol de após o ataque. Metade dos pacientes com pseudo- cisto mostram elevações na lipase sérica.ácidos graxos de cadeia longa (triglicerí dios) empresença de sais biliares e um cofator chamado Pancreatite crônica. A lipase sérica também éc o l i p a s e . As ligações éster, nos átomos de carbono utilizada no diagnóstico da pancreatite crônica;1 e 3 são preferentemente rompidas, produzindo a p e s a r da destruição das células acinares nos últ i-dois mol de ácidos graxos de cadeia longa e um mos estágios da enfermidade resulta em diminui-mol de 2-acilmonoglicerídio por mol de ção na quantidade da enzima na circulação.triglicerídio hidrolizado. Tanto a lipase como acolipase são sintetizadas pelas células acinares do Desordens intra -abdominais agudas. A spâncreas. A lipase também é encontrada na mu - vezes o diagnóstico da pancreatite é dificultadoco sa intestinal, leucócitos, células do tecido adi- por outras desordens intra -abdomi nais com acha-poso, língua e leite. dos clínicos similares: ú l c e r a s d u o d e n a i s o u g á s- tricas perfuradas, obstrução intestinal mesenté- ri c a e c o l e c i s t i t e a g u d a .H IPERLIPASEMIA Enfermidade renal aguda ou crônica. NestesA medida da atividade da lipase no soro, plasma, casos o aumento da atividade lipásica não é tãolíquido ascítico e pleural, é usada exclusivamente freqüente nem tão pronunciada como a atividadepara o diagnóstico de desordens pancreáticas, da amilase.geralmente, pancreatite aguda. Os níveis de lipases ã o n o r m a i s n o s c a s o s d e e n v o lvimento de glâ n - Obstrução do ducto pancreático. A o b s t ru - ção do ducto pancreático por cálculo ou carcinomadulas salivares. de pâncreas pode elevar a atividade da lipase sé-Pancreatite aguda. A atividade da lipase au - rica, dependendo da localização da obstrução e amenta entre 4 a 8 horas, após o início do quadro quantidade de tecido lesado.atingindo o pico máximo em 24 horas. Os valoresvoltam ao normal entre 8 e 14 dias. Os aumentos D ETERMI NAÇÃO DA LIPASEda lipase geralmente são paralelo s àqueles daamilase, entretanto, tais aumentos podem ocorrer P a c i e n t e . Não é exigido cuidados especiais.antes ou após as elevações da amilase. Na pancre-a t i t e a g u d a p o d e -se encontrar normoamilasemia Amostra. S o r o isento de hemólise. É estável porem 20% dos pacientes (em casos de hiperlipemia) uma semana no refrigerador ou por vários meses amas com hiperlipasemia. A atividade lipásica não -20 0 C.é necessariamente proporcional à severidade doataque. Interferentes. Resultados falsamente aumenta - dos: c o d e í n a , h e p a rina, morfina, betanecol, cola n-Complicações da pancreatite aguda. A pan- giopan-creatografia retrógrada endoscópica.creatite aguda pode produzir l í q u i d o a s c í t i c o o ul í q u i d o p l e u r a l , ou ambos. Acima de 50% dospacientes com pancreatite aguda severa desenvol- Métodos. Essencial para a compreensão da me-vem pseudocisto, cuja p r e s e n ç a é s u p e i t a d a todologia usada na avaliação da lipase é o fatoq u a n do não há melhora clínica em uma semana desta enzima atuar na interface éster-água. Deste m o d o , o s s u b s t r a t o s p a r a o e n s a i o d e v e m ser emulsões. A velocidade de reação aumenta com a
  9. 9. 98 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretaçõesdispersão da emulsão. O emprego de substratos tripsinogênio no duodeno, em lugar de intra -p a n -onde a interface éster-água é inapropriada, per- creática, evita a autodisgestão proteolítica do pân-mite a ação de outras enzimas, tais como: éster creas. A tripsina está presente nas fezes de crian-carboxílico hidrolase, aril-éster hidrolase e lipase ças pequenas, com redução dos teores em criançaslipoprotéica. Substratos que empregam triglicerí - maiores e em adultos, em virtude da des truição dadios de ácidos graxos de cadeia curta, também tripsina por bactérias intestinais. A ausência depermitem falsas reações lipásicas. tripsina nas fezes é encontrada em pacientes com insuficiência pan creática, fibrose cística (avan- Titulometria. Os primeiros métodos práticos çada), má absorção em crianças, e pancreatitepara a medida da lipase empregavam uma emulsão (crônica).tamponada de azeite de oliva como substrato. Osoro a ser testado era incubado por 24 h com o Bibliografia consultadasubstrato e os ácidos graxos liberados eram titula-dos com hidróxido de sódio a 0,05 M, usando a CALBREATH, Donald F., CIULLA, Anna P. Clinicalfenolftaleína como indicador. c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 468 p. CHERRY, I.S., CRANDALL Jr., L. A. The specificity of Turbidimetria ou nefelometria. São métodos pancreatic lipase: Its appearance in the blood aftersimples e rápidos que monitoram a redução da p a n c r e a t i c i n j u r y . Am. J . P h y s i o l . , 1 0 0 :2 6 6 -73, 1932.turvação de uma emulsão de azeite de oliva como CLAVIEN, P. A., BURGAN, S., MOOSSA, A. R. Serumresultado da ação da lipase sobre o substrato. enzymes and other laboratory tests in acute pancreatitis. B r . J . S u r g . , 7 6 :1 2 3 4 -4 3 , 1 9 8 9 . Enzimáticos. A lipase hidroliza o substrato FASSATI, P., PONTI, M., PARIS, P. et al. Kineticcontendo triglicerídios produzindo glicerol livre colorime tric assay of lipase in seru m . Clin. Chem, 3 8 :2 1 1 -5 , 1 9 9 2 .que é quantificado por diferentes métodos. KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA, Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry: Valores de referência para a lipase i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams & Wilkins, 1995. 514 p. Adultos 0,1 a 1,0 Ud Cherry -Crandall ou KUROOKA, S., KITAMURA, T. Properties of serum lipase i n 28 a 280 U/L (intern acionais) p a t i e n t s w i t h v a r i o u s p a n c r e a t i c d i s e a s e s . J. Biochem., 8 4 :1 4 5 9 -6 6 , 1 9 7 8 . REITZ, B., GUIBAULT, G. G. Fluorometric method forT RIPSINA m e a s u r i n g s e r u m l i p a s e a c t i v i t y . Clin. Chem., 21:1788- 90, 1975. T I E T Z , N . W . , A S T L E S , J . R . , S H U E Y , D . F . Lipase activityA tripsina é uma enzima proteolítica produzida no m e a s u r e m e n t i n s e r u m b y a c o n t i n u o s-m o n i t o r i n g p H-pâncreas, na forma precursora de tripsinogênio s t a t t e c h n i q u e - a n – u p d a t e . Clin. Chem., 35:1688-93, 1989.inativo. O tripsinogênio é convertido em tripsinano duodeno pela enteroquinase. A ativação do
  10. 10. Enzimas 99F OSFATASE ALCALINAA fosfatase alcalina (FA) pertence a um grupo de enzimas relativamente inespecíficas, que § Hepatite viral e cirrose, apresentam pequenascatalisam a hidrólise de vários fosfomonoésteres elevações nos níveis séricos da FA.em pH alcalino. O pH ótimo da reação in vitroestá ao redor de 10, mas depende da natureza e § Outras desordens, mononucleose in fecciosa,c o n c e n t r a ç ã o d o s u b s trato empregado. colangite e cirrose portal. A fosfatase alcalina está amplamente distribu-í da nos tecidos humanos, notadamente na mucosa Obstrução extrahepática. A atividade eleva 3intestinal, fígado (canalículos biliares), túbulos a 10 vezes os valores de referência na obstruçãorenais, baço, ossos (osteoblastos) e placenta. A parcial ou total do colédoco. Encontrados nosforma predominante no soro em adultos normais c á l c u l o s b i l i a r e s e câncer de cabeça de pâncreas.origina-se, principalmente, do fígado e esqueleto.Apesar da exata função metabólica da enzima ser Enfermidades ósseas. Aumentos na atividaded e s c o n h e c ida, parece estar associada com o trans- da FA ocorrem em pacientes com doenças ósseasporte lipídico no intestino e com processos de caracterizadas pela hiperatividade osteoblástica.calcificação óssea. No fígado, a fosfatase alcalina está localizada § Doença de Paget (osteíte deformante), comona membrana celular que une a borda sinusoidal resultado da ação das células osteoblásticas nadas células parenquimais aos canalículos biliares. tentativa de reconstrução óssea que está sendoN o s ossos a atividade da fosfatase alcalina está r e a b s o rvida pela atividade não-controlada dosconfinada aos osteoblastos onde ocorre a forma- osteoclastos. A FA atinge de 10 a 25 vezes oção óssea. limite superor dos valores de referência. § Osteomalácia e raquitismo, apresentam peque-H IPERFOSFATASEMIA ALCALINA nos aumentos (2 a 4 vezes) de FA, que declinam após terapia com vitamina D.Obstrução intrahepática. Como a fosfatasealcalina está localizada nas membranas de reves - § Hiperparatireoidismo primário e secundário,t imento dos canalículos biliares, e enzima está incrementos pequenos de FA refletem a pre-elevada nas desordens do trato biliar. Pelo imp e- sença e a extensão do envolvimento ósseo.dimento do fluxo biliar, a FA sérica atinge 2-3vezes os valores de referência (podendo chegar a § Tumores ósseos osteoblásticos primários ou10-15 vezes), dependendo do grau de estase biliar. secundários, com valores bastante elevados.Estes aumentos são devidos, fundamentalmente,ao: (a) incremento na síntese da enzima, (b) reten- § Fraturas ósseas, p e q u e n o s a u m e n t o s d e F A .ção de ácidos biliares no fígado, que solubilizam afosfatase alcalina e a removem da membrana § Outras desordens, pancreatite aguda e crônica,plasmática dos hepatócitos, e (c) regurgitação da insuficiência renal crônica, septicemia ex-enzima para a circulação pelo impedimento da trahepática, infecções bacterianas intra -a b d o -excreção. As elevações ocorrem em: minais, síndrome de Fanconi, tirotoxicose e hi- perfosfatemia transiente benigna em cria n ças.§ Lesões expansivas, carcinoma hepatocelular Algumas drogas como: cloropromazina, estro - primário, metástases, abscessos e granuloma . gênios e progesterona.
  11. 11. 100 Bioquímica Clínica: Princípios e InterpretaçõesGravidez. A u m e n t o s d a F A d e 2-3 vezes são s u b s t â n c i a s q u e o s u b s t i t u e m n a a v a l i a ç ã o d a a t i-observados no terceiro trimestre de gravidez; a vidade desta enzima. Deste modo, várias metodo -enzima adicional é de origem placentária. Au - logias foram propostas com o emprego de dife-mentos ou reduções inexplicáveis da FA, predi- rentes substratos.zem complicações na gravidez, tais como, h i p e r- β -Glicerofosfato. Os primeiros ensaios publi-t e n s ã o o u pré-eclampsia. cados quantificavam a liberação do fosfato inor- g â n i c o d o s u b s t r a t o β-glicerolfosfato, após a ação da enzima presente na amostra. Estes métodosI SOENZIMAS DA FOSFATASE ALCALINA foram abandonados pela pouca sensibilidade eAs principais isoenzimas da fosfatase alcalina prolongado período de incubação.e n c o n t r a d a s n o s o r o s ã o p r o v e n i e n t e s d o fígado, P -Nitrofenilfosfato. A atividade da enzima éossos, intestino e p l a c e n t a . Apresentam consid e- medida pela quantidade de fenol liberado do p -rável heterogeneidade inter e intratecidual, sendo nitrofenilfosfato após incubação com o soro, pos-seu estudo um indicativo da origem da elevação. teriormente avaliado por diferentes métodos.Po dem também ser encontradas outras isoenzimaspatológicas, como a de Regan e Nagao, presentes 4 -Nitrofenilfosfato. É o s u b s t r a t o m a i s u s a d oem processos neoplásticos. Os métodos emprega- atualmente na avaliação da fosfatase alcalina. Éd o s n a s e p a r a ç ã o e s t ã o b a s e a d o s nas propriedades medido o produto liberado após a hidrólise, o 4-físicas e químicas das isoenzimas: inibição quí- nitrofenóxido que é proporcional à atividade damica, técnicas imunológicas, eletroforese e inati- fosfatase alcalina. A modificação propos t a p o rv ação térmica. Bowers e McComb é a mais empregada atual- mente. α-Naftol monofosfato. Mede a velocidade deD ETERMINAÇÃO DA FOSFATASE formação de α-naftol a 340 nm após incubação.ALCALINA Valores de referência para a fosfatase alcalinaP a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 8 h (4-nitrofenilfosfato – Bowers)antes d a coleta. Adultos 20 a 105 U/L Crianças de 0 a 3 meses 70 a 220 U/LAmostra. Soro ou plasma heparinizado. Evitar Crianças de 3 meses a 10 anos 60 a 150 U/Lhemólise, pois os eritrócitos contém, aproxima- Jovens de 10 a 15 anos 60 a 260 U/Ldamente, seis vezes mais fosfatase alcalina que osoro. O ensaio deve ser realizado logo que possí - Bibliografia consultadavel após a coleta; em algumas horas a fosfataseaumenta de 3 a 10% a 25 0 C. Os valores podem BELFIELD, A., GOLDBERG, D. M. Inhibition of the nucleotidase effect os alkaline phosphatase by β-estar 25% mais elevados após a ingestão de refe i- g l y c e r o p h o s p h a t e . N a t u r e , 2 9 1 :7 3 -5 , 1 9 6 8 .ção rica em gorduras. BOWERS Jr., G.N., McCOMB, R.B. Measurement of total alkaline phosphatase activity in human serum. Clin.Interferências. Resultados falsamente elevados: C h e m . , 2 6 :1 9 8 8 -9 5 , 1 9 7 5 .são encontrados em pacientes submetidos a trata- KOAY, Evelyn S. C., WALMSLEY, Noel. A primer ofmento com paracetamol, aspirina, agentes anti- c he m i c a l p a t h o l o g y . Singapore : World Scientific, 1996. 396 p.fúngicos, barbitúricos, difenilhidantoína, morfina, POSEN, S., DOHERTY, E. Serum alkaline phosphatase ina n t i-concepcionais orais e tiazidas. c l i n i c a l m e d i c i n e . Adv. Clin. Chem., 22:163-245, 1981.Métodos. Como o substrato natural da fosfatase PRICE, C. P. Multiple forms of human serum alkaline p h o sp h a t a s e : d e t e c t i o n a n d q u a n t i t a t i o n . A n n . C l i n .alcalina é desconhecido, foram propostas várias Bioc h e m . , 3 0 :3 5 5 -7 2 , 1 9 9 3 .
  12. 12. Enzimas 101F OSFATASE ÁCIDA TOTAL E FRAÇÃO PROSTÁTICAO termo fosfatase ácida (FAC) designa um grupo heterogênio não-específico de fosfata- p o s s í vel pela regurgitação da enzima no soro por c o mp r e s s ã o o u o b s t r u ç ã o d o s i s t e m a d u c t a l p r o s-ses que exibem pH ótimo entre 4,5 e 7, e catali- tático como resultado da hipertrofia glandular. Osam a hidrólise de monoéster ortofosfórico produ- d iagnóstico é realizado através de questionárioszindo um álcool e um grupo fosfato. A fosfatase de sintomas, toque retal, dosagem de PSA, fluxo -ácida é amplamente distribuída nos tecidos. A metria e estudo de fluxo de pressão. A etiopatoge-maior atividade é encontrada na glândula prostá- nia da HPB ainda não está adequadamente escla -t ica (1000 vezes maior que em outros tecidos), recida.células osteoblásticas do osso, fígado, b aço, rins,eritrócitos e plaquetas. Em homens adultos, a Após cirurgia ou terapia anti -androgênica.próstata contribui com quase a metade da enzima Os níveis vagarosamente retornam ao normal oupresente no soro. com o subseqüente aumento caso o tratamento não Em indivíduos do sexo masculino, a fração tenha obtido sucesso.prostática representa em torno de 50% da fosfa -t ase ácida total, sendo o restante provenie n t e d o Palpação retal. A fosfatase ácida prostática nofígado e de desintegração das plaquetas e eritró - soro, raramente eleva após a palpação. Entretanto,citos. Para o sexo feminino é proveniente do fí - elevações transitórias podem ocorrer após biópsiag ado, eritrócitos e plaquetas. Os níveis de fosfa - da próstata, cistoscopia, infarto prostático (cau-tase ácida no soro apresentam importância clínica s ado pelo ato de cateterização) e a bastante rara,no diagnóstico e monitorização do câncer prostá- ruptura de cisto prostático.tico, em especial pelo emprego da fração prostá-tica da fosfatase (FACP). Outros aumentos da fosfatase ácida total. Pequenas a moderadas elevações são encontradas, freqüentemente, nas enfermidades ósseas associa-H IPERFOSFATESEMIA ÁCI DA das aos osteoclastos: enfermidade de Paget (avan- çada), hiperparatireoidismo com envolvimentoCarcinoma prostático. A principal finalidade esquelético, invasão maligna do câncer de seio,da determinação da fosfatase ácida prostática é o anemia hemolític a, anemia megaloblástica, mono -diagnóstico e a monitorização do câncer prostá- nucleose, prostatite, policitemia vera, leucemiat ico, particularmente, da forma metastisada. O mielocítica (e outras enfermidades hematológi-carcinoma prostático atinge principalmente ho- cas), mieloma múltiplo, enfermidade de Niemann-mens acima de 50 anos e é classificado em quatro Pick e enfermidade de Gaucher (deficiência dae s tágios A, B, C e D (ver tabela 4.2) com relação enzima glicerocerebrosidase).também as elevações do antígeno prostático esp e-cífico (Ver marcadores tumorais). As elevações daFAC prostática são encontradas ao redor de 60% D ETERMI NAÇÃO DA FOSFATASE ÁCIDAdos homens com câncer metastático da próstata(estágio D). No entanto, enquando o câncer per- P a c i e n t e . Não é exigido preparo especial.manece localizado na glândula são en c o n t r a d o svalores normais ou levemente aumentad o s d a a t i- Amostra. S o r o o u p l a s m a h e p a r i n i z a d o isento devidade da enzima. hemólise e não lipêmicos. Separar o soro ou pla s ma dos eritrócitos logo que possível. A en-Hipertrofia prostática benigna (HPB). É uma zima é estabilizada na amostra por acidificaçãoo c o rrência relativamente comum em homens (pH ao redor de 5,4). Isto é conseguido pela adi-acima de 40 anos. O aumento da atividade é ção de 50 µL de ácido acético 5 mol/L (alternati-
  13. 13. 102 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretaçõesvamente, juntar 10 mg de citrato dissódico monoi- mostram diferentes graus de inibição pelo L-tarta-drato por mL de soro). Nestas condições a ativi- rato.d a d e e n zimática é mantida por várias horas em α-Naftol fosfato . Os métodos que empregam otemperatura ambiente ou por uma semana no re - α-naftol fosfato como substrato liberam o naftol –frigerador. pela ação da fosfastase ácida – que reage com oInterferentes. Resultados falsamente aumenta - Fast Red TR para formar um produto colorido.dos: clofibrato. Resultados falsamente reduzidos: Pouco usado atualmente.etanol e estrogênio -terapia para o carcinoma de Enzima imunoensaio. Os métodos imunológi-próstata. c o s e s t ã o g a n h a n d o força, principalmente na a u -Métodos. Vários métodos foram desenvolvidos tomação, por sua especificidade para a FACP. Umpara avaliar a atividade da fosfatase ácida. Devido anticorpo monoclonal ligado a um suporte sólidoa importância da detectação do carcinoma prostá- u n e -se a FAC prostática. Um segundo anticorpotico antes de metastizar, esforços tem sido reali- conjugado a uma enzima (ALP ou peroxidase)zados no aumento da sensibilidade e especifici- liga-se a fosfatase ácida prostática; a a tividade dad ade das medidas da enzima. enzima ligada é proporcional aos teores de FACP. Primeiros métodos. Historicamente, muitos dos Outros métodos. Radioimunoensaio, cinéticaensaios desenvolvidos para medir a atividade da fluoremétrica.fosfatase alcalina foram adaptados para a fosfa -t ase ácida utilizando os mesmos substratos mas Valores de referência para a fosfastase ácidautilizando um tampão ácido. prostática (Roy) O emprego do fenilfosfato em pH 4,9 é uma Adultos 0,5 a 1,9 U/Lmodificação do método de King-Armstrong para afosfatase alcalina. Outras adaptações foram reali- Bibliografia consultadazadas com o β-glicerolfosfato ou 4-nitrofenilfos-fato. BODANSKY, O. Acid phosphatase. Adv. Clin. Chem., 1 5 :4 4 -1 3 6 , 1 9 7 2 . Timolftaleína monofosfato. É um substrato CATALONA, W. J., SMITH, D. S., RATLIFF, T. L. et al.a u t o -indicador com alto grau de especificidade M e a s u r e m e n t o f p r o s t a t e -specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N. Engl. J. Med.,para a FACP. A timolftaleína liberada após a ação 3 2 4 :1 1 5 6 -6 1 , 1 9 9 1 .da fosfatase, desenvolve cor em meio alcalino. CHAN, D. W. AND SOKOLL L. J. Prostate-specific Antigen:Fosfatases ácidas provenientes de outros tecidos, Advances and Challenges. Clin Chem. 45:755-756, 1999.reagem em grau bem menor com este substrato. EWEN, L. M., SPITZER, R. W. Improved determination ofEste método é freqüentemente usado. prostatic acid phosphatase (sodium thymolphthalein m o n o p h s o p a h t e s u b s t r a t e ) . C l i n . C h e m . , 2 2 :6 2 7 -3 2 , Inibição pelo L -t a r t a r a t o . A inibição química 1976.dife rencia a fração prostática pelo uso de L-tarta- M A Y N E , P h i l i p D . , D A Y , A n d r e w P . Workbook of clinicalrato. A fosfatase ácida total é determinada por chemistry: case presentation and data interpretation. New York : Oxford University Press, 1994. 2 0 8 p .métodos correntes (são utilizados o 4 -nitrofosfatoo u α-naftil fosfato como substrato) e, em seguida, ROY, A. V., BROWER, M.E. HAYDEN, J.E. Sodium thymol phthalein monophosphato: A new acida fração prostática é inibida pelo L-tartarato com phosphatase substrate with gre ater specificity for then o v a d e t erminação da fosfatase ácida. A fração p r o s t a t i c a n z y m e i n s e r u m . C l i n . C h e m . , 1 7 :1093-102, 1971.prostática é calculada pela diferença entre as duas TOWNSEND, R. M. Enzyme tests in disease of thedeterminações. Esta medida não é totalmente es - prost a t e . A n n . C l i n . L a b . S c i . , 7 :2 5 4 -6 1 , 1 9 7 7 .pecífica para a FACP já que outras isoenzimas
  14. 14. Enzimas 103Tabela 9.2. Classificação clínica do câncer prostático Freqüência da Freqüência deGrau Descrição, histologia e resultados do exame digital retal elevação da fosfatase elevação doclínico e outros exames ácida prostática PSA A1 Microscópico, não palpável clinicamente com focos menores do 11% 67% que 5% do tecido examinado A2 M icroscópico, não palpável clinicamente; com muitas áreas de mais de5% B1 P a l p á v e l , t u m o r m a c r o s c ó p i c o ≤1,5 cm de diâmetro em um 22% 73% único lobo B2 Palpável, tumor macroscópico >1,5 cm de diâmetro ou vários nódulos em ambos os lobos C1 T u m o r c o m e xtensão extracapsular mas ainda clinicamente l o c a l i z a d o , p a l p á v e l , e s t e n d e n d o - se até a vesícula seminal mas 39% 80% ainda não fixado à parede pélvica C2 Tumor com extensão extracapsular mas ainda clinicamente l o c a l i z a d o , p a l p á v e l e s t e n d e n d o - se na vesícula seminal mas fixado na parede pélvica D1 Tumor metastático demonstrável limitado três nódulos pélvicos 58% 88% ou menos D2 Tumor metastático demonstrável com nódulos mais extensos ou metástase extrapélvica (ex.: aos ossos)
  15. 15. Enzimas 104A MINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES )A s enzimas aspartato aminotransferase, AST (transaminase glutâmica-oxalacética, GOT) e tes do início dos sintomas. Os aumentos podem atingir até 100 vezes os limites superiores dosalanina aminotransferase, ALT (transaminase valores de referência, apesar de níveis entre 20glutâmica-pinúvica, GPT) catalisam a transferê n - e 50 vezes, serem os mais encontrados. A scia reversível dos gru pos amino de um aminoácido atividades máximas ocorrem entre o 7 e 12 0para o α-cetoglutarato, formando cetoácido e dia; declinando entre a terceira e quinta se-ácido glutâmico. Estas reações requerem piridoxal mana, logo após o desaparecimento dos sinto-fo s fato como coenzima: mas. Na fase aguda da hepatite viral ou tóxica, a ALT (GPT), geralmente, apresenta atividadeA s p a r t a t o + α- c e t o g l u t a r a t o D oxalacetato + ácido glutâmico maior que a AST (GOT). A r elação AST/ALT éA l a n i n a + α- c e t o g l u t a r a t o D p i r u v a t o + á c i d o g l u t â m ico menor que 1. Geralmente, se encontram hiper- As reações catalisadas pelas aminotransferases bilirrubinemia e bilirrubinúria com pequena(transaminases) exercem papéis centrais tanto na elevação dos teores séricos da fosfatase alca-síntese como na degradação de aminoácidos. Além lina.disso, como estas reações envolvem a interconver-são dos aminoácidos a piruvato ou ácidos dicarb o- § Cirrose hepática. São detectados níveis atéxílicos, atuam como uma ponte entre o metabo - cinco vezes os limites superiores dos valoreslismo dos aminoácidos e carboidratos. de referê n c i a , d e p e n d e n d o d a s c o n d i ç õ e s d o As aminotransferases estão amplamente distri- progresso da destruição celular; nestes casos, abuídas nos tecidos humanos. As atividades mais atividade da AST (GOT) é maior que a ALTelevadas de AST (GOT) encontram-se no mi o - (GTP). A dis função hepatocelular provoca acárdio, fígado, músculo esquelético, com peque- síntese prejudicada da albumina, além do pro -nas quantidades nos rins, pâncreas, baço, cérebro, longamento do tempo de protrombina, hiperbi-pulmões e eritrócitos. lirrubinemia, teores de amônia elevadas e ure - mia baixa. A u mentos das aminotransferases semelhantes aos encontrados na cirrose, sãoA UMENTOS DAS AMINOTRANSFERASES freqüentes na co lestase extrahepática, carci- noma de fígado, após ingestão de álcool, du- rante o “delirium tremens” e após administra -Desordens hepatocelulares. A AST (GOT) e ç ã o d e c e r t a s d ro gas, tais como, opiatos, sali-a ALT (TGP) são enzimas intracelulares presentes cilatos ou ampicilina. A relação AST/ALTem grandes q u a n t i d a d e s n o c i t o p l a s m a d o s h e pa- freqüentemente é ma ior que 1.tócitos. Lesões ou destruição das células hepáticasliberam estas enzimas para a circulação. A ALT § Mononucleose infecciosa. Pode ocorrer eleva-(GPT) é encontrada principalmente no citoplasma ções de até 20 vezes os valores de referência,do hepatócito, enquanto 80% da AST(GOT) está com o envolvimento hepático.presente na mitocôndria. Esta diferença tem auxi-liado no diagnóstico e prognóstico de doenças § Colestase extra -h e p á t i c a a g u d a . Entre as vá-hepáticas. Em dano hepatocelular leve a forma rias causas estão: retenção de cálculos biliares,predominante no soro é citoplasmática, enquanto carcinoma de cabeça de pâncreas e tumor dosem lesões graves há liberação da enzima m i- ductos biliares.tocondrial, elevando a relação AST/ALT. Infarto do miocárdio. Ao redor de 6 a 8 horas§ H e p a t i t e a g u da. Os níveis de aminotransfera- após o infarto do miocárdio, a atividade sérica da ses séricas elevam-se uma a duas semanas a n - AST (GOT) começa a elevar, atingindo o pico
  16. 16. Enzimas 105máximo (20 a 200 U/mL) entre 18 e 24 horas e, d a n t o í na, etanol, isoniazida, morfina, anticoncep-progressivamente, retornando aos valores de refe- cionais orais, sulfonamidas e tiazidas.rência ao redor do 5 0 dia. A AST (GOT) n ã o alterana angina pectoris, pericardite e enfermidade vas- Métodos. Alguns métodos utilizados para a d e-cular miocárdica. terminação da atividade das aminotransferases baseiam-se na formação de cor entre o piruvato ouDistrofia muscular progressiva e dermato- oxaloacetato e a dinitrofenilhidrazina para formarmiosite. Elevações de 4-8 vezes da AST (GOT) as hidrazonas correspondentes. A alcalinização dae, ocasionalmente, da ALT (GPT), são encontra- mistura desenvolve cor proporcional à conversãodos. Em geral, estão normais em outras enfermi- dos cetoácidos à hidroxiácidos. A dinitrofenilh i-dades musculares, especialmente as de origem drazina também reage com o α-cetoglutarato pro -neurogênica. vocando interferências. Estes m é t o d o s s ã o o b s o - letos.Embolia pulmonar. Aumento de 2-3 vezes o Monitorização contínua. O piruvato ou oxalo-normal. acetato formados pela ação das aminotransferases são acoplados a uma segunda reação onde o piru -Pancreatite aguda. Provoca aumentos mode- vato (pela ação da ALT) ou oxaloacetato (pelarados de duas a cinco vezes o normal. ação da AST) são reduzidos pela NADH em rea-Insuficiência cardíaca congestiva. Os níveis ção catalisada pela lactato d esidrogenase (para a ALT) ou malato desidrogenase (para a AST). Ade AST podem estar aumentados em graus de leve transformação da NADH por oxidação à NAD + éa moderado, provavelmente, refletindo a necroseh e p á t i c a s e c u n d á ria ao suprimento sangüíneo in a- monitorada em 340 nm. É adicio nado piridoxal 5’- fosfato para suplementar o teor de coenzima nodequado do fígado. soro e assim desenvolver ativid ade máxima. EsteOutras desordens. A AST (GOT) apresenta princípio é utilizado na tecnologia de químicapequenos aumentos na gangrena, esmagamento seca (DT Vitros).muscular, enfermidade hemolíticas, distrofiamuscular progressiva, dermatomiosite, colangite Valores de referência a 37 o C (U/L)(inflamação dos ductos biliares) e infecção por AST (GOT): 5 a 34parasitas. ALT (GTP): 6 a 37 Bibliografia consultadaD ETERMINAÇÃO DAS TRANSAMINASES BRUNS, D., SAVORY, J., TITHERADGE, A. et al. E v a l u a t i o n o f t h e I F CC-r e c o m m e n d e d p r o c e d u r e f o r serum a sp a r t a t e a m i n o t r a n s f e r a s e a s m o d i f i e d f o r u s ePaciente: Não necessita cuidados especiais. w i t h t h e c e n t r i f u g a l a n a l y z e r . C l i n . C h e m . , 2 7 :1 5 6-9, 1981.Amostra. S o r o isento de hemólise, pois a ativ i- COHEN, J. A., KAPLAN, M. M. The SGOT/SGPT ratio na indicador of alcoholic liver disease. Dig. Dis. Sci.,dade das aminotransferases é maior nos eritróci- 2 4 :8 3 5 -8 , 1 9 7 9 .t os. A atividade da enzima permanece inalterada KARMEN, S. A note on the spectrophotometric assay ofpor 24 horas em temperatura ambiente e mais de g l u t a m i c-oxalacetic transaminase in human bloodserum.uma semana sob refrigeração. J . C l i n . I n v e s t . , 3 4 :1 3 1 -3 , 1 9 5 5 . REITMAN, S., FRANKEL, S.A. A colorimetric method for theInterferentes. Valores falsamente aumentados: determination of serum glutamic oxalacetic and glutamic p i r u v i c t r a n s a m i n a s e s . A m . J . C l i n . P a t h . , 2 8 :5 7 -6 3 ,paracetamol, ampicilina, agentes anestésicos, 1957.c lo ranfenicol, codeína, cumarínicos, dife nilhi-
  17. 17. 106 Bioquímica Clínica: Princípios e InterpretaçõesG AMA -G LUTAMILTRANSFERASE γ-glutamiltransferase (γ-GT) catalisa a trans -A ferência de um grupo γ-glutamil de um peptí - Nas doenças hepatocelulares incluem também a elevação das transaminases, bilirrubinas, tempo dedio para outro peptídio ou para um aminoácido protrombina prolongado e hipoalbuminemia.produzindo aminoácidos γ-glutamil e cis tenil-glicina. Está envolvida no transporte de aminoáci- Enfermidades hepáticas induzidas pelodos e peptídios através das membranas celulares, álcool. A liberação da γ-GT no soro reflete osna síntese protéica e na regulação dos níveis de efeitos tóxicos do álcool e drogas (ex.: fenitoína)glutatião tecidual. A γ-GT é encontrada no fígado, sobre as estruturas microssomiais das células h e-rim, in testino, próstata, pâncreas, cérebro e cora- páticas. A γ-GT é um indicador do alcoolismo,ção. particularmente, da forma ocult a. Em geral, as elevações enzimáticas nos alcoólatras variam e n - tre 2-3 vezes os valores de referência. Por outroA UMENTOS NA ATIVIDADE DA γ-GT lado, a ingestão de álcool em ocasiões sociais não aumenta, significativamente, a γ-GT. Estes en-Apesar da atividade enzimática ser maior no rim, s aios são úteis no acompanhamento dos efeitos daa enzima presente no soro é de origem, principal- a b s t e n ç ã o d o á l c o o l . N e s t e s c a s o s , o s n í v e i s v o l-mente, do sistema hepatobiliar. No f ígado, a γ-GT tam aos valores de referência em duas ou trêsestá localizada nos canalículos das células hepáti- semanas, mas podem elevar novamente se o usocas e, particularmente, nas células epiteliais que do álcool é retomado. Em vista da susceptibili-revestem os ductos biliares. Deste modo, o princi- d ade da indução enzimática, a interpretação dapal valor clínico na avaliação da γ-GT é no estudo γ-GT em qualquer caso, deve ser realizada à luzdas desordens hepatobiliares. O grau de elevação dos efeitos de drogas e álcool. O diagnóstico doé útil no diagnóstico diferencial entre as desor- uso de álcool pode ser complementado pelos se-dens hepáticas e do trato biliar. guintes testes:Obstrução intra -hepática e extra -hepática. § Volume celular médio (VCM) dos eritrócitos. OSão observados os maiores aumentos (5-30 vezes valor diagnóstico da γ-GT é aumentado quandoos limites superiores dos valores de referência) a macrocitose é encontra da pela medida don a s c o l e s t a s e s d o t r a t o biliar – processo patoló - VCM.g ico primário da cirrose biliar, colestase intra -hepática e obstrução biliar extra -hepática. A γ-GT § Tranferrina deficiente em carboidratos (CDT).é mais sensível e duradoura que a fosfatase alca- Em pacientes com doença induzida pelo álcool,lina, as transaminases e a nucleotidase, na a transferrina plasmática tem um reduzidod et e c t a ç ã o d e i c t e r í c i a o b s t r u t i v a , c o l a n g i t e e conteúdo de carboidratos (ácido siálico). Oc o l ecistite. Além disso, a γ-GT é útil na diferenci- t eor de CDT plasmático está aumentado em,ação da fonte de elevação da fosfatase alcalina – a aproximadamente, 90% dos pacientes que inge-γ-GT apresenta valores normais nas desordens rem mais de 60 g de álcool por dia.ósseas e durante a gravidez. A γ-GT é particula r-mente importante na avaliação do envolvimento § Etanol sangüíneo.h e patobiliar em adolescentes, pois a atividade dafosfatase alcalina está elevada durante o cresci- Hepatite infeciosa. Aumentos de 2 a 5 vezes osmento ósseo. valores de referência; nestes casos a determinação das aminotranferases (transaminases) é de maior utilidade.
  18. 18. Enzimas 107Neoplasmas. Primários ou secundários apre- Amostra. S o r o s a n g ü í n e o . Estável por uma s e-sentam atividade da γ-GT mais intensa e mais mana em temperatura ambiente. Quando conge-precoce que outras enzimas hepáticas. lada é estável por 3 meses.Esteatose hepática (fígado gorduroso). É a Métodos. Os primerios métodos de análise damais comum das hepatopatias alcoólicas, mas γ-GT empregavam o glutatião como substrato. Otambém é descrita em outros quadros, como: h e- desaparecimento do substrato ou a formação depatites medicamentosas, gestação, nutrição pa- produto era detectada por cromatografia, mano -renteral, corticoterapia, diabetes e nas desnutri- metria ou absorvância em UV.ções protéicas. Pequenos aumentos (2 a 5 vezes o γ -Glutamil-p -nitroanilina. O substrato maisvalor superior de referência) ocorrem pela indução usado para a análise da γ-GT é a γ-glutamil-p -das enzimas microssomiais pelo álcool. Nas outras nitroanilida. O resíduo γ-glutamil do substratocondições os aumentos são menores. doador é transferido para a glicilglicina, liberando a p -nitroanilina, um produto cromogênico comDrogas. A γ-GT está presente em grandes quan- a b s o r v â n c ia em 405-420 nm. Esta reação tantot i d a d e s n o r e t í c u l o en doplasmático liso e, por- pode ser usada como método de monitorizaçãotanto, susceptível a indução de aumento da sua contínua como de ponto final. Em química secaatividade por dro gas, tais como a fenitoína, warfa - (DT Vitros) a alteração de reflexo é empregadarina e fenobarb it a l . N e s t e s cas o s , a s e l e v a ç õ e s para calcular a atividade da enzima.a t ingem níveis 4 vezes maiores que os limitessuperiores dos valores de referência. Interferências. Resultados falsamente elevados: fenitoína, fenobarbital, glutemidina e metaqua-Fibrose cística (mucoviscidose). Elevam a lo na.γ-GT por complicações hepáticas decorre n t e s . Valores de referência (U/L)Câncer prostático. São encontrados níveis mo - Homens: 5 a 25deradamente elevados. Outros tipos de câncer com Mulheres 8 a 40metástase hepática também provocam aumentos daenzima. Bibliografia consultadaOutras condições. Lupus eritematoso sistêmico B E R T E L L I , M . S . , C O N C I , F . M . Álcool e fígado. Caxias do Sul : EDUCS, 1997. 219 p.e hipertireoidismo. C o m m i t t t e e o n E n z y m e s o f t h e S c a n dinavian Society for Clinical Chemistry and Clinical Physiology: Atividade normal da enzima é encontrada em R e c o m m e n d e d m e t h o d f o r t h e d e t e r m i n a t i o n o f γ-enfermidades ósseas (enfermidade de Paget, neo - glutamyl transf erase in blood. Scand. J. Clin. Lab. I n v e s t . , 3 6 :1 1 9 -2 5 , 1 9 7 6 .plasma ósseo), em crianças acima de u m ano e em IFCC Expert Panel on Enzymes: IFCC methods for themulheres grávidas saudáveis – condições em que m e a s u r e m e n t o f t he catalytic concentration of enzymes.a fosfatase alcalina está aumentada. Apesar da I V : I F C C m e t h o d f o r γ-g l u t a m i l t r a n s f e r a s e . J . C l i n .γ-GT ser encontrada no pâncreas e rins, a enzima C h e m . C l i n . B i o c h e m . , 2 1 :6 3 3 -4 6 , 1 9 8 3 .não eleva em desordens nestes órgãos a menos que LONDON, J. W., SHAW, L. M., THEODORSEN, L., STROME, J. H. Application of response surfaceexista envolvimento hepático. methodology to the assay of gamma- g l u t a m y l t r a n s f e r a s e . C l i n . C h e m . , 2 8 :1 1 4 0 -3 , 1 9 8 2 .D ETERMINAÇÃO DA γ-GT R O S A L K I , S . B . G a m m a -g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e . A d v . C l i n . C h e m . , 1 7 :5 3 -1 0 7 , 1 9 7 5 . SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 8 h o - Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.ras, à exceção da ingestão de água. Além disso, p. 110-123.não deve ingerir álcool durante 24 horas antes da SZASZ, G. A kinetic photometric method for serum gamma- g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e . Clin. Chem., 15:124-36, 1969.prova.
  19. 19. 108 Bioquímica Clínica: Princípios e InterpretaçõesL ACTATO DESIDROGENASEA lactato desidrogenase (LD) é uma enzima da c l a s s e d a s oxidorredutases que catalisa aoxidação reversível do lactato a piruvato, em pre- A UMENTOS NA ATIVIDADE DA LDsença da coenzima NAD+ que atua como doadorou aceptor de hidrogênio. Infarto agudo do miocárdio. A LD no soro + Lactato + NAD + D Piruvato + NADH + H + + aumenta 8 a 12 horas após o infarto do miocárdio, atingindo o pico máximo entre 24-4 8 h o r a s ; e s t e s A LD está presente no citoplasma de todas as valores permanecem aumentados por 7 a 12 diascélulas do organismo. Sendo rica no miocárdio, (v. adiante).fígado, músculo esquelético, rim e eritrócitos. Osníveis teciduais de LD são, aproximadamente, 500 Insuficiência cardíaca congestiva, mioca r-vezes maiores do que os encontrados no soro e dite, choque ou insuficiência circulatória.lesões naqueles tecidos provocam elevações pla s- A LD eleva mais do que 5 vezes os valores demáticas significantes desta enzima. referência. Anemia megaloblástica. A deficiência de fo -I SOENZIMAS DA LACTATO lato ou vitamina B 1 2 p r o v o c a d e s t r u i ç ã o d a s c é lu -DESIDROGENASE las precursoras dos eritrócitos na medula óssea e aumenta, em até 50 vezes, a atividade da enzima sérica por conta das isoenzimas LD -1 e LD -2 queDevido a presença da lactato desidrogenase em voltam ao normal após o tratamento.vários tecidos, aumentos dos teores séricos damesma é um achado inespecífico. É possível obter Válvula cardíaca artificial. É uma causa deinformações de maior significado clínico pela hemólise que eleva as frações LD -1 e LD -2.separação da LD em suas cinco frações isoenzi-máticas. As isoenzimas de LD são designadas de Enfermidade hepática. O s a u m e n t o s n ã o s ã oacordo com sua mobilidade eletroforética. Cada tão efetivos como os das transaminases (amin o -isoenzima é um tetrâmero formado por quatro transferases):subunidades chamadas H para a cadeia polipeptí -dica cardíaca e M para a cadeia polipeptídica § Hepatite infecciosa tóxica com icterícia, pro -muscular esquelética. As cinco isoenzimas encon- v o ca aumento de até 10 vezes os valores de re -trados no soro são: ferência. Tipo Percentagem Localização § Hepatite viral, cirrose e icterícia obstrutiva,LD-1 (HHHH) 14-26 Miocárdio e eritrócitos apresentam níveis levemente aumentados: umaL D - 2 (HHHM) 29-39 Miocárdio e eritrócitos o u d u a s v e z e s o s v a l o r e s superiores de referê n- Pulmão, linfócitos, baço, cia.L D - 3 (HHMM) 20-26 pâncreasL D - 4 (HMMM) 8-16 Fígado, músc. esquelético Mononucleose infeciosa. Os teores séricos da LD são geralmente altos, talvez porque a LD sejaL D - 5 (MMMM) 6-16 Fígado, músc. esquelético liberada dos agregados das células mononucleares imaturas do organismo. A hemólise produzida durante a coleta e/oumanipulação de sangue, eleva as frações LD -1 e Enfermidade renal. Especialmente necroseLD-2. t u b u l a r e pielonefrite. Entretanto estes aumentos
  20. 20. Enzimas 109não estão correlacionados com a proteinúria e cular não está associado a nenhuma anormalidadeoutros parâmetros da enfermidade renal. clínica específica. No infarto do miocárdio tem-s e o s n í v e i s d aDoenças malignas. Mostram incrementos da fração LD -1 e LD -2 aumentados, as isoenzimasLD no soro, especialmente aquelas com metásta- das quais o miocárdio é particularmente rico (verses hepáticas. Elevações importantes são encon - adiante).tradas n a enfermidade de Hodgkin, c â n c e r a b d o - Além do lactato, a LD pode a t u a r s o b r e o u t r o sminal e pulmonar. s u b s t r a t o s , t a i s c o m o o α-hidroxibutirato. A subu- nidade H tem afinidade maior pelo α-hidroxibuti-Distrofia muscular progressiva. A u m e n t o s rato do que as subunidades M. Isto permite o usomoderados especialmente nos estágios iniciais e deste substrato na medida da ativ idade da LD -l emédios da doença: eleva a fração LD -5. LD-2, que consistem quase inteiramente d e s u b u - nidades H. Este ensaio é conhecido como a me -Trauma muscular e exercícios muito inte n- dida da atividade da α-hidroxibutirato desidroge-sos. Eleva principalmente a LD -5, dependendo da nase (α-HBD).extensão do trauma. A α-HBD não é uma enzima distinta, é, isto sim, representante da atividade da LD -1 e LD -2. AEmbolia pulmonar. A isoenzima LD -3 está atividade da α-HDB está aumentada naquelaselevada provavelmente pela grande destruição de c o n d ições em que as frações LD -1 e LD -2 estãoplaquetas após a formação do êmbolo. elevadas. No infarto do mio cárdio, a atividade da α-HBD é muito similar aquela da LD -l.Pneumocistose. Em pacientes portadores do Foi proposto o cálculo da relação LD/ α-HBDvírus da imunodeficiência adquirida. Esta suspeita que, em adultos varia entre 1,2 a 1,6. Nas enfermi -d eve ser confirmada através dos caracteres clíni- dades hepáticas parenquimais, a relação se situacos e dos níveis de hipoxemia dos gases arteriais. entre 1,6 a 2,5. No infarto do miocárdio, com aumento da LD -1 e LD -2 a relação diminui para 0,8 a 1,2.C ORRELAÇÃO CLÍNICA DAS ISOENZIMASDA LD L ACTATO DESIDROGENASE NA URINAAs isoenzimas apresentam alterações em váriasenfermidades que refletem a natureza dos tecidosenvolvidos. Elevações da atividade da LD na urina de três a Aumentos da LD -3 ocorrem com freqüência em seis vezes os valo res de referência estão associa -pacientes com vários tipos de carcinomas. das com g l o merulonefrite crônica, lupus eritema - As isoenzimas LD -4 e LD -5 s ã o e n c o n t r a d a s , toso sistêmico, nefroesclerose diabética e câncerfundamentalmente, no fígado e músculo esquelé - de bexiga e rim. A determinação da LD na urina ét ico, com o predomínio da fração LD -5. Assim afetada pela presença de inibidores como a uréia es en do, os níveis LD -5 s ã o ú t e i s n a d e t e c t a ç ã o d e p e q u e n o s p e p t í d i o s e d e p o ssíveis inativações dad es o r d e n s h e p á t i c a s – particularmente, distúrbios enzima sob condições de pH adversos na urina.intra -h e p á t i c o s – e desordens do músculo esquelé -t ico, como a distrofia muscular. Na suspeita deenfermidade hepática, com LD total muito au - L ACTATO DESIDROGENASE NO LCRmentada e quadro isoenzimático não-específico,existe grande possibilidade da presença de câncer. Em condições normais a atividade da LD no lí - A LD pode formar complexos com imunoglo - q u ido cefalorraquidiano (LCR) é bem menor dobulinas e revelar bandas atípicas na eletroforese. q u e a e n c o n t r a d a n o s o r o s a n g ü í n e o . A d i s t r i b u i-O complexo com a IgA e IgG, geralmente migra ção is o enzimática é LD 1 >LD 3 >LD 2 >LD 4 >LD 5 . Noentre a LD -3 e LD -4. Este complexo macromole- en tanto, estes valores podem aumentar e/ou modi-

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