1. 1.1 UBICACIN: Paciente internado, Hospital PACIENTE: Elaine Snow MDICO: Andy Martinez, MD
DIAGNSTICO DE ADMISIN: Hiperplasia endometrial y sangrado posmenopusico. DIAGNSTICOS
AL ALTA: 1. Hiperplasia endometrial adenomatosa. 2. Leiomiomas intramurales y subserosos. 3.
Hipertensin. PROCEDIMIENTO REALIZADO: Histerectoma abdominal total con
salpingooforectoma bilateral realizada. COMPLICACIONES: Sangrado del mesenterio del
intestino delgado, supervisado por el Dr. White en el momento del procedimiento. HISTORIA DE
LA ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente es una mujer de 57 aos que haba sido vista con quejas
de sangrado posmenopusico. Se haba realizado dilatacin y curetaje que mostr evidencia de plipo
endometrial junto con hiperplasia endometrial simple sin atipia. Debido a la hiperplasia, a Elaine
se le inici una terapia con dosis altas de progesterona de 20 mg al da. Desafortunadamente,
desarroll un sangrado irregular muy intenso y, por lo tanto, eligi someterse a una terapia definitiva
en forma de histerectoma abdominal total con salpingooforectoma bilateral. CURSO
HOSPITALARIO: La paciente ingres el 19 de enero y le realic una histerectoma abdominal total
con salpingooforectoma bilateral. Durante el transcurso del procedimiento, se observ algo de
sangrado en el mesenterio del intestino delgado. Se consult al Dr. White durante la operacin, y l
supervis el rea sangrante con sutura en forma de ocho. Por lo dems, el procedimiento no tuvo
complicaciones y la prdida de sangre estimada fue de 350 cc. El paciente tuvo entonces un curso
postoperatorio completamente sin complicaciones. Al segundo da del postoperatorio se senta lo
suficientemente bien como para irse a casa. Coma, expulsaba gases y deambulaba sola. Tuvo
control adecuado del dolor con ibuprofeno solo. INSTRUCCIONES DE ALTA: Se le indic al
paciente que evitara la tensin abdominal y plvica durante seis semanas. Deba regresar a la clnica
en una semana para quitarle las grapas. Posteriormente, el informe anatomopatolgico mostr
hiperplasia adenomatosa del endometrio y mltiples leiomiomas intramurales y subserosos.
MEDICAMENTOS DE ALTA: 1. Ibuprofeno 600 mg po cada 6 a 8 horas prn 2. Sulfato ferroso 325
mg po tid. 3. Peri-Colace 200 mg po q hsprn 1.2 UBICACIN: Paciente internado, Hospital
PACIENTE: Jody Newark MDICO: Kevin White, MD Esta es una mujer blanca de 34 aos que
acudi quejndose de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y tambin tena algunos
pruebas de funcin heptica elevadas compatibles con coledocolitiasis. Se realiz una
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica que revel solo lodo dentro del conducto biliar comn.
Luego de realizada la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica se pudo realizar una
colecistectoma laparoscpica y se realiz sin inconvenientes. La paciente evolucion muy bien
despus de la operacin y ya no tiene el dolor que tena antes. Ella est comiendo bien y
deambulando bien y lista para el alta. DIAGNSTICO PRIMARIO: Colecistitis aguda y
coledocolitiasis. PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica y colecistectoma laparoscpica. DIAGNSTICO SECUNDARIO: Hipertensin.
ALERGIAS: No se conocen alergias a medicamentos. ACTIVIDAD: Segn tolerancia. No levante
ms de 15 libras en las prximas dos o tres semanas. El paciente debe hacer un seguimiento con el
Dr. White en dos semanas con respecto a la extirpacin de la vescula biliar y un seguimiento con el
Dr. Gaul con respecto a su hipertensin. MEDICAMENTOS: Darvocet-N 100 de una a dos tabletas
por va oral cada 4 a 6 horas prn dolor con 30 administrados e Hyzaar segn lo prescrito como
medicamento casero. 1.3 UBICACIN: Paciente internado, Hospital PACIENTE: Etta Flagstone
MDICO AUXILIAR: Gregory Dawson, MD El operador de ciruga me llam para estar en espera

2. para Cardiologa. La paciente es una mujer de 76 aos a la que se le implant una PTCA/Stent de la
arteria coronaria derecha debido a una cardiopata aterosclertica. Llegu a la sala de operaciones a
las 7:30 AM. Me qued en la suite hasta que uno de los miembros del equipo quirrgico me notific
que no me necesitaban a las 8:20 am. No realic otros servicios durante este tiempo. 1.4
UBICACIN: Ambulatorio, Clnica PACIENTE: Julia Jones MDICO: Frank Gaul, MD QUEJA
PRINCIPAL: Dolor de cadera. SUBJETIVO: Esta es una mujer caucsica de 42 aos que se
presenta hoy en la clnica para establecerse conmigo como su proveedor de atencin primaria. En
esta visita en particular, se queja de dolor en la cadera derecha y tambin le gustara dejar de tomar
Zoloft porque cree que esto est contribuyendo a su aumento de peso. Tambin se queja de una tos
seca persistente y le gustara saber qu podra estar causando eso. Su dolor en la cadera derecha
ha estado ocurriendo durante unos tres meses, que es constante y se agrava al levantarse de
estar sentado. Ella no siente tanto el dolor al caminar y dice que este dolor a veces se irradia a las
nalgas y hasta el rea del taln. De vez en cuando siente una sensacin de hormigueo en la cara
lateral del muslo, sobre todo por la noche. Ella ha estado tratando esto con analgsicos de venta
libre, pero no ha encontrado que sea til. En cuanto a su tos, se dio cuenta de que generalmente le
da esto cada vez que tiene acidez estomacal. Tambin pens que podra estar relacionado con su
forma de fumar. El ANTECEDENTE MDICO PASADO es notable por: 1. Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y ha estado tomando medicamentos para esto, pero no puede recordar el nombre
de ese medicamento en este momento. 2. Tambin se descubri que tena un solo rin y se pens que
era congnito. 3. Obesidad. El ANTECEDENTE QUIRRGICO PASADO es notable por una
histerectoma debido a un tero bicorne. ANTECEDENTES PSIQUITRICOS: Padeca un trastorno
depresivo mayor y ansiedad. EXMENES: Se hace una prueba de Papanicolaou y una mamografa
todos los aos. La ltima vez fue el ao pasado, que eran normales. MEDICAMENTOS ACTUALES:
1. Aspirina 81 mg diarios. 2. Gire segn sea necesario. 3. Zoloft 100 mg al da. ALERGIAS: Por lo
dems, no tiene alergias conocidas a medicamentos. ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES:
Su padre falleci a la edad de 70 aos a causa de un infarto de miocardio. La madre actualmente
tiene presin arterial alta y est tomando medicamentos para el corazn. Ella tambin tiene colesterol
alto en la sangre. Actualmente tiene 67 aos. Hay un hermano que tiene espondilosis anquilosante.
Tiene un total de tres hermanas. Una hermana tiene un tumor de mama benigno.
ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES: Est casada. Ella ha estado haciendo el trabajo
actual durante unos 11 aos. Ella fuma y actualmente un paquete le durar unas dos semanas. Ella
niega el consumo de alcohol. He establecido una fecha para dejar de fumar con ella. Ella tiene un
total de dos hijos. Uno tiene 18 aos y el otro 6 aos. Tuvo un aborto espontneo y un mortinato. No
hace mucho ejercicio, pero ha estado cuidando su dieta, bebiendo Slim-Fast una vez al da y
siguiendo Weight Watchers. REVISIN DE SISTEMAS: Constitucional, cabeza y cuello, trax y
pulmones, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario y extremidades son los mencionados
anteriormente. Todos los dems son negativos. HALLAZGOS OBJETIVOS: Signos vitales: La
presin arterial es 110/70. Pulso de 88. El peso es de 196 libras. Panorama general: es una dama
de mediana edad que es agradable y no sufre angustias agudas. Cabeza y cuello: Normoceflico y
atraumtico. Conjuntiva rosada. Las pupilas son iguales, redondas y reactivas a la luz y la
acomodacin. Los movimientos extraoculares estn intactos. El cuello es flexible. Sin distensin
venosa yugular. Sin soplo carotdeo. Sin tiromegalia. Sin adenopatas cervicales. Trax y pulmones:

3. Expansin simtrica. Sonidos respiratorios claros. Sin estertores ni sibilancias. Cardiovascular: Tasa
normal y ritmo regular. Sin murmullos y sin galope. El abdomen es obeso, blando; ruidos
intestinales normoactivos; no tierno Sin organomegalia. Extremidades: No tiene edema, cianosis
ni hipocratismo. Pulsos distales palpables. La prueba de elevacin de la pierna estirada en ambas
extremidades inferiores es esencialmente negativa. Tiene dolor en la rotacin interna de la
articulacin de la cadera derecha. Sin dolor en la rotacin externa. En el lado izquierdo, la rotacin
interna y externa de las articulaciones de la cadera son negativas. EVALUACIN/PLAN: 1. Dolor de
cadera, la etiologa exacta es incierta, pero lo ms probable es que sea secundario a una
enfermedad articular degenerativa de la cadera versus una bursitis trocantrea leve. El sndrome
del nervio femoral superficial tambin es una consideracin, pero no muy probable. Discutimos el
manejo con el paciente y solo continuaremos observando por ahora. Le aconsej que nos llamara
cuando desarrollara una progresin de los sntomas y que la remisin a ortopedia podra ser
apropiada si eso sucediera. 2. Tos seca, probablemente relacionada con sntomas de acidez
estomacal. Le aconsej que elevara su cama por la noche y continuara tomando un inhibidor de la
bomba de protones para la acidez estomacal y tambin que dejara de fumar en nuestro da
establecido para dejar de fumar, dependencia de la nicotina. 3. Trastorno depresivo mayor,
actualmente estable. Quiere dejar de tomar Zoloft y, por lo tanto, estamos disminuyendo su dosis
a 50 mg en las prximas dos semanas y 25 mg despus de eso. Entonces simplemente lo
descontinuaremos despus de un mes. Ella est de acuerdo con este plan. Ella no necesita venir a
la clnica a menos que haya una nueva preocupacin. Su prxima visita posible sera dentro de un
ao. 1.5 UBICACIN: Paciente ambulatorio, Clnica PACIENTE: Mary Springfield MDICO TITULAR:
Frank Gaul, MD Esta es una mujer de 42 aos que ha estado discapacitada debido a una lesin
relacionada con el trabajo durante aproximadamente 8 meses. No puede usar sus manos o
brazos en ningn tipo de levantamiento debido al sndrome del tnel carpiano bilateral y al dolor
crnico. El paciente afirma que incluso las tareas domsticas simples son dolorosas. El nivel de
dolor de la paciente hoy es de 8 sobre 10. Continuar con la medicacin prescrita en la dosis actual.
Tambin consultar al Dr. Barneswell en fisioterapia para fortalecer sus brazos. Ver a esta paciente
de regreso despus de su primer tratamiento en terapia. necesito todos los codigos de cada parte