endometriosis laparoscopy infertility

1. L’ENDOMETRIOSE ASSOCIEE A L’INFERTILITÉ
ET LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE
XI th MSRM, Marrakech, 2-4 mai 2013
ABOULFALAH A. MD; PhD
Faculté de Médecine de Marrakech
Hôpital Mère-Enfant Marrakech; Maroc

2. Introduction
 L’endométriose associée à l’infertilité est fréquente
 Les mécanismes physiopathologiques ne sont pas
complètement élucidés et son évolution reste
imprévisible;
 Malgré les progrès thérapeutiques (laparoscopie et
AMP), cette association ne manque pas de poser encore
de nombreuses questions:
 La fertilité naturelle serait-elle améliorée par la chirurgie
seule?
 Le traitement laparoscopique préalable améliore-t-il les
résultats de l’AMP?

3. Aspects épidémiologiques
 Femmes en âge de procréer:10 % et peut aller
jusqu’à 40% chez les patientes symptomatiques
(Meuleman 2009; ASRM commitee 2004)
 Femme infertile: 25 à 50 % (selon les auteurs)
 La prévalence de l’endométriose chez la
femme infertile est X 10
 Chez la femme qui a une endométriose le
risque de stérilité est X 10

4. Physiopathogénie
 Demeure non claire;
 Fonction du stade AFS r;
 Stade I et II AFS:
 Troubles de la folliculogenèse
 Anomalies de l’ovulation ( LUF syndrome)
 Environnement péritonéal hostile
 Phase lutéale inadéquate
 Echec d’implantation
 Stades III et IV:
 Facteurs mécaniques tubo-péritonéaux
 Lésions ovariennes importantes (endométriomes)

5. Bilan de l’endométriose
 Clinique
 Echographie
 Imagerie par résonnance magnétique
 Biologie: CA 125…
 Laparoscopie: gold standard

6. Protocole de la laparoscopie
diagnostique
 Bien connaître les localisations
 Bien connaître les formes atypiques et tenir compte des signes
indirects
 Bien connaitre le polymorphisme des lésions endométriosiques.
 Biopsier facilement les lésions
 Apprécier le caractère inflammatoire et spéculer sur les effets
délétères sur la fertilité
 Evaluer l’importance des lésions
 Identifier les altérations “mécaniques” (lésions adhérentielles;
altérations tubaires, péritonéales, et ovariennes
 Stadifier avec une méthode reproductible (AFS révisée)

7. Protocole de la laparoscopie
opératoire
 Adhésiolyse
 Lésions superficielles: exérèse ou
destruction des lésions
 Traitement de l’endométriome
 Traitement des lésions profondes rétro-
péritonéales

8. Conduite devant un endométriome et
infertilité
 Abstention thérapeutique: kystes de moins
de 3 cm; kystes récidivés asymptomatiques;
AMP
 Traitement hormonal: analogues en pré-
AMP
 Ponction échoguidée: kyste douloureux
récidivé; pré-FIV
 Chirurgie:
 kystectomie ou drainage + analogue
vaporisation laser
 1er épisode; kyste de grande taille;
endométriome douloureux
 Risque: altération de la réserve ovarienne

9. Dans l’endométriose I et II, le traitement
laparoscopique améliore-t-il la fertilité spontanée?
 Données conflictuelles des études rétrospectives et prospectives
observationnelles.
 Essai randomisé: laparoscopie diagnostique VS opératoire
 Parazzini. Hum reprod 1999: 10 grossesses /51 patientes du
groupe traité contre 10/45 du groupe non traité (pas
d’avantages de la chirurgie).
 Marcoux. NEJM 1997: compare la destruction laparoscopique des
lésions chez 172 cas VS 169 cas laparoscopie diagnostique. Le
taux cumulatif de grossesses après 36 mois est de 30.7% VS
17.7% en faveur de la destruction des lésions.
 Jacobson. Méta-analyse Cochrane 2010: supporte les résultats de
Marcoux

10. Conception spontanée après chirurgie
laparoscopique
 Suivi rétrospectif sur un an de 43 patientes opérées
par laparoscopie pour endométriose;
 Le taux global de grossesses etait de 41.9% don’t
la majorité dans les 6 mois suivant la chirurgie.
 Ce taux était indépendant du stade de la maladie
et du type de chirurgie
HJLee. Natural conception rate following laparoscopic surgery in infertile women with
endometriosis. Clin Exp Reprod Med 2013.

11. Index de fertilité dans l’endométriose

12. Index de fertilité dans l’endométriose
Adamson GD and Pasta DJ, Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis
staging system, Fertil Steril 2010.

13. Index de fertilité dans l’endométriose
(validation externe)
Tomassetti C. External validation of the endometriosis fertility index (EFI) staging system for
predicting non-ART pregnancy after endometriosis surgery. Hum Reprod 2013.

14. Est ce que l’endométriose affecte les
résultats de la FIV?
 Olivennes (Fertil Steril 1995) rapporte un taux de naissances de 30% par
transfert dans 360 cycles de FIV réalisés sur 214 patientes contre un taux de
37,5% dans 166 cycles réalisés sur 111 témoins ayant stérilité tubaire (mais la
différence est NS)
 Une méta-analyse (Barnhart. Fertil Steril 2002) incluant 27 études publiées entre
1983 et 1998 a conclu que les chances de concevoir par FIV était
significativement plus faible chez les patientes présentant une endométriose que
pour les témoins tubaires (odds ratio [OR]: 0,56; 95% ; IC: 0,44 à 0,70)
 Cependant; Une autre étude rétrospective (Omland. Hum Reprod 2005) a
conclu que les taux de naissances vivantes ont été similaires chez les patientes
ayant endométriose et celles ayant stérilité tubaire (66,0% vs 66,7%);

15. Endométriose I et II: le traitement laparoscopique
améliore-t-il les résultats de la FIV/ICSI?
IVF/ICSI treatment-specific cumulative
pregnancy rate.
Women with minimal and mild
endometriosis had undergone diagnostic
laparoscopy or complete diathermy of
endometriotic lesions.
Cumulative pregnancy rate since the
initiation of first treatment was calculated
with the life-table method. Curves were
compared with log rank test (P < 0.01).
H.K. Opøiena. Reproductive BioMedicine Online 2011.Complete surgical removal of
minimal and mild endometriosis improves outcome of subsequent IVF/ICSI treatment

16. Les résultats de la FIV sont-ils affectés par la
sévérité de l’endométriose?
 Les essais anciens avaient signalé que le taux de grossesse après FIV est significativement plus
faible chez les patientes ayant un stade avancé de la maladie; Cependant, dans ces études,
les ovocytes ont été obtenus par laparoscopie plutôt que par technique échoguidée
 Les adhérences pelviennes et les endométriomes peuvent limiter la capacité de ponction des
ovocytes compromettant ainsi les résultats.
 Un essai (Azem) a rapporté un taux plus faible de fertilisation, de grossesse et de naissance
chez 58 patientes ayant stades III et IV de la maladie par rapport à 60 témoins ayant un
stérilité tubaire.
 D’autres études ne rapportent pas de lien entre la sévérité de la maladie et le taux de
grossesse ou de fausse couche.
 Plus récemment, Kuivasaari a rapporté que, malgré un âge moyen plus jeune, le taux
d'implantation était faible pour les patients de stade III / IV par opposition à celles ayant
stade I / II ou un groupe témoin de stérilité tubaire

17. Les résultats de la FIV sont-ils affectés par
la sévérité de l’endométriose?
Tubal factor
I/II III/IV
patients 31 67 87
Cycles 58 150 184
Age.y 32.6 +/- 4.4 30.8 +/- 4.8* 33.7 +/- 4.3
Implantation rate 28.3 13.7* 22.1
Endometriosis stage
Effect of Endometriosis Stage on In Vitro Fertilization/Intracytoplasmic Sperm Injection Outcomes
*p < 0.05.
Kuivasaari P. Effect of endometriosis on IVF/ICSI outcome: stage III/IV endometriosisworsens
cumulative pregnancy and live-born rates. Hum Reprod 2005

18. Y-a-il un impact du temps de la chirurgie de
l’endométriose sur les résultats de la FIV?
Ongoing pregnancy and implantation rates in patients undergoing surgical resection of
nonovarian endometriosis either 6 months or 6 to 60 months prior to oocyte aspiration and in
vitro fertilization.
Surrey ES. Does surgical management of endometriosis within 6 months of an in vitro
fertilization-embryo transfer cycle improve outcome? J Assist Reprod Genet 2003;

19. L’endométriome affecte-t-il les résultats
de la FIV?
 Il est difficile d'évaluer véritablement l'effet réel de l’endométriome sur les résultats
de la FIV étant donné que la plupart des patientes ayant des lésions péritonéale
associées
 Mao (J Reprod Contrac 2009) a montré par rapport à un groupe témoin de stérilité
tubaire une diminution du nombre d’ovocytes et d’embryons obtenus mais sans
retentissement sur le nombre de grossesses
 D’autres auteurs ont décrit une diminution de la réponse ovarienne nécessitant
l'utilisation de doses élevées de gonadotrophines chez les patientes avec une telle
lésion.
 Somigliana a rapporté ce même effet en cas de multiples et/ou de grands
endométriomes
 Cependant; dans une série rétrospective récente, Ballester a signalé que le nombre
d’endometriomes, leur taille et l’unilatéralité ou la bilatéralité des lésions n'ont eu
aucune incidence sur l'issue du cycle.

20. L’ablation de l’endométriome affecte-t-
elle les résultats de la FIV
 Une méta-analyse (tsoumpo) réalisée sur 520 cas n’a noté aucune différence
significative dans les taux de grossesse ou la réponse de gonadotrophine entre
les groupes.
 Benschop a confirmé l’absence de preuve sur l’effet de l’aspiration ou de
kystectomie.
 Un des avantages de la résection était l'évitement de l'exposition des ovocytes au
fluide de l’endométriome au moment de l'aspiration; une étude a montré que
cette exposition n'a pas d'impact sur la fertilisation ou l'embryon
 Une étude a rapporté que la réponse aux gonadotrophines
des opérés contre non opérés était significativement réduite après kystectomie
unilatérale; Somigliana a calculé que cela correspondait à une réduction de
53%.

21. Endométriome: la kystectomie affecte-
t-elle les résultats de l’ICSI
 Essai prospectif randomisé comparant 49 patientes
ayant subi une kystectomie pré-ICSI VS 50
patientes témoins.
 La durée de la stimulation et la quantité des
gonadotrophines sont élevées dans le groupe traité
 Nombre d’ovocytes retrouvés moindre
 Taux de grossesses: 34% VS 38% (NS)
 Effet négatif de la kystectomie (3 à 6 cm)
Demirol. Reproductive BioMedicine Online 2006

22. Qu’ en est-il du volume de
l’endométriome opéré?
 Etude rétrospective contrôlée comparant le CFA, le
nombre de follicules dominants et les ovocytes
retrouvés entre les ovaires dont un est opéré pour
endométriome > ou< 4 cm.
 Les résultats, ajustés en fonction de l’âge et le CFA
de l’ovaire sain, montrent une réduction des
paramètres étudiés dans le groupe des
endométriomes opérés >4 cm.
 Faut-il encore opérer les endométriomes de grande
taille?
Yan Tang. Ovarian damage after laparoscopic endometrioma excision might be
related to the size of cyst. Fertil Steril 2013

23. Indications de la chirurgie de
l’endométriome en pré-FIV
 No prior surgical confirmation of endometriosis
 Severe pelvic pain attributable to mass
 Rapid growth
 Suspicious sonographic features
 Compromised access to remaining follicles
 Concern for rupture in pregnancy due to size
Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF:
to touch or not to touch. Hum Reprod. 2009;

24. L’exérèse de l’endométriose profonde
améliore-t-elle les résultats de l’AMP?
 Etude de cohorte prospective comparant l’exérèse
extensive de l'endométriose profonde en pré-FIV à
un groupe non pré-traité (64 cas VS 105 cas);
 Le taux de grossesses était de 41% VS 24%
 Excision extensive de l'endométriose profonde avant
la FIV améliore de façon significative le taux de
grossesse
Bianchi; J minimal invasive gynecology 2008

25. Consensus sur la chirurgie de
l’endométriose associée à l’infertilité
 Laparoscopic surgical removal of endometriosis improves fertility in
stage I and II endometriosis (strong).
 Although RCTs have failed to demonstrate benefit of excision over
ablation, it is recommended to excise lesions where possible, especially
where pain is present (weak).
 Laparoscopic excision (cystectomy) where possible for endometriomas is
preferred to laparoscopic ablation (drainage and coagulation) to
enhance fertility (strong).
 The best surgical approach to deep endometriosis in women with
infertility is unclear (weak).
 Medical adjunct therapy in conjunction with laparoscopic surgery has
not been shown to have fertility benefit (strong).;:
The World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Hum reprod 2013

26. En pratique
Résultat satisfaisant Résultat non satisfaisant
Infertilité +
Suspicion d’endométriose
(clinique +/- imagerie)
Laparoscopie
• Diagnostic
•Bilan lésionnel
•Traitement(exérèse /destruction)
Âge, réserve ovarienne,
durée infertilité, désir du couple
AMP
Fertilité spontanée +/- IAC
6 mois
FIV

27. Conclusion
 La prise en charge de l’endométriose associée à
l’infertilité doit être multidisciplinaire.
 Actuellement ; il y a un consensus des sociétés
savantes: pas d’évidences fortes supportant telles
ou telles attitudes.
 Le traitement laparoscopique et les techniques
d’AMP doivent être complémentaires et non
concurrentielles.