9. CARACTERISTIQUES DEL CONSUM D’ALCOHOL ELS DIES LABORABLES PORCENTAJE Informe Observatorio Español sobre Drogas 2000
10. CARACTERISTIQUES DEL CONSUM D’ALCOHOL ELS CAPS DE SETMANA PERCENTATGE Informe Observatorio Español sobre Drogas 2000
11. MORTALITAT PER CIRROSI ALCOHÒLICA A ESPAÑA Tasa / 100.000 habitants Dirección General de Salud Pública
12.
13. Risc baix Risc mitja Risc elevat Dependència Consum prudent 14 U/s 21 U/s 35 U/s 21 U/s 35 U/s 50 U/s DONA HOME NIVELLS DE RISC ASSOCIATS AL CONSUM D’ALCOHOL Rodriguez-Martos, 1996
14. EPIDEMIOLOGIA DEL CONSUM D’ALCOHOL RESUM 1. El consum d’alcohol constitueix un problema sanitari i socioeconòmic important. 2. Entre el 7 i el 10% de la població adulta espanyola són bevedors de risc. 3. Encara que el consum d’alcohol s’ha estabilitzat destaca: - Augment del consum entre els joves i les dones - Augment del consum dels caps de setmana - Augment del consum de cervesa i destil·lats 4. Existeix una clara relació entre el consum d’alcohol i el desenvolupament de malalties hepàtiques.
16. ALCOHOL DESHIDROGENASA ALCOHOL ACETALDEHIDO ACETATO NADH NAD NADH NADP NADPH H 2 O 2 H 2 O ALDEHIDO DESHIDROGENASA MEOS CATALASE METABOLISME HEPÀTIC DE L’ALCOHOL NAD
33. Mezey et al Hepatology 1991 Supervivencia en l’hepatitis alcohòlica greu mesos % supervivencia
34.
35.
36.
37. Tractament farmacològic TRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICA No contraindicacions Contraindicacions CORTICOIDES 40 mg/d x 28 d PENTOXIFILINA 400 mg/8h Control eficacia als 7 d Control infeccions Resposta Completar tractament Assaig nous tractaments No resposta ?
38.
39. Transplantament hepàtic a l’hepatitis alcohòlica Tomé et al. J Hepatol 2002 Abstinencia de al menys 3 mesos No evidencies d’hepatitis alcohòlica greu (FD<32) La majoria d'Unitats de Transplantament segueixen requerint un període mínim d'abstinència de 6 mesos
42. CIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICA CLÍNICA - Signes de desnutrició, hipovitaminosi, hipertròfia parotídea, y retracció palmar de Dupuytren. - Polineuropatia, trastorns de la conducta, síndrome d’abstinència. ANALÍTICA - Augment de les transaminases, GGT. - Gammaglobulines, el descens de la taxa de protrombina y plaquetopènia.
47. CIRROSI HEPÀTICA DESCOMPENSADA SIGNES DE MAL PRONÒSTIC: - Augment de l’ictericia - Ascitis refractaria al tractament diürètic - Encefalopatia hepàtica - HDA per trencament de VE - Insuficiència renal funcional progressiva
48. bebedors abstinents p=0.003 dies Supervivència 0 300 600 900 1200 1500 1800 2100 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Abstinència i supervivència a llarg termini en la hepatopatia alcohòlica greu
49.
50.
51. TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC A LA CIRROSI ALCOHÒLICA (Lucey et al. Gastroenterology 1992) TRANSPLANTAMENT NO TRANSPLANTAMENT SUPERVIVÈNCIA (%) MESOS 0 20 40 60 80 100 0 4 8 12 16 20 24
52.
53.
54.
55.
56.
57. Esteatohepatitis Cirrosis/HCC Esteatosis Definició L’EHNA es caracteritza per el dipòsit d'àcids grassos lliures i triglicèrids en el citoplasma dels hepatòcits, preferentment en forma macrovacuolar, sense consum d’alcohol i no associat a altres malalties hepàtiques
58. Esteatohepatitis Cirrosis/HCC Esteatosis Obesidad Resistencia a la insulina Diabetes tipo 2 Dislipemia Hipertensión arterial Fármacos Cirugía bariátrica Nutrición parenteral Malnutrición Alteraciones metabólicas congénitas Tóxicos Etiologia
61. CLASIFICACIÓ DE L’EHNA SEGONS EL GRAU D’ACTIVITAT GRAU ESTEATOSI BALONITZA- CIÓ INFLAMA- CIÓ GRAU 1 (lleu) 1 - 2 Mínim Lobular: 1-2 Portal: 0-1 GRAU 2 (moderada) 2 - 3 Present a zona 3 Lobular: 2 Portal: 1-2 GRAU 3 (intensa) 3 Marcat a zona 3 Lobular: 3 Portal: 1-2
62. CLASIFICACIÓ DE L’EHNA SEGONS LA INTENSITAT DE LA FIBROSI ESTADIO Fibrosis perisinus. Fibrosis portal Ponts fibrosi Cirrosi 1 Pericelul.perisinus. Zona 3 0 0 0 2 Id. Focal o extensa 0 0 3 Septes fibrosos Septes fibrosos + 0 4 Extensos +
63. Patogènesi de la EHNA Teoría dels dos impactes ( Day & James, 1998 ) 1 er impacte Fetge normal Esteatosi Fetge gras Obesitat Diabetis mellitus Resistència insulina Síndrome Metabòlica Acumulació de lípids ↑ Triglicèrids ↑ Àcids grassos lliures Esteatosi macrovesicular
64. Patogènesi de la EHNA Teoría dels dos impactes ( Day & James, 1998 ) 2 º impacte Fetge normal Esteatosi Fetge gras Esteatohepatitis Apoptosi Necrosi Fibrosi Inflamació Càncer hepàtic Cirrosi 1 er impacte ↑ Estrés oxidatiu Peroxidació lipídica ↑ Citoquines proinflamatories Disfunció mitocondrial
65.
66.
67.
68. Descobriment casual de hipertransaminasemia Hipertransaminasemia en pacients amb factors de risc Consum excessiu d’alcohol Altres causes de malaltia hepàtica Abstinència Estudiar Prova de imatge US, TAC, RNM, elastografia, índexs Esteatosi Control i tractament dels factors associats Edat > 45 anys, sexe femeni, IMC > 30, diabetis i AST/ALT > 1. NO Biòpsia hepàtica
69. Clofibrat, Gemfibrozil, Atorvastatina, Probucol, Pravastatina Troglitazona Pioglitazona Metformina Restricció calòrica Restricció calòrica + exercici Cirurgia bariàtrica TRACTAMENT ESPECIFIC Hipolipemiants Disminució resistència a l’insulina Pèrdua de pes ESTRATÈGIA TRACTAMENT DE L’EHNA: ESTUDIS PILOT (I)
70. TRACTAMENT DE L’EHNA: ESTUDIS PILOT (II) ESTRATEGIA TRACTAMENT ESPECIFIC Antioxidants Betaína N-acetil cisteína Vitamina E Hepatoprotectors Acid ursodesoxicólico Betaína Antagonistes del receptor de l’angiotensina II Losartan Inhibidors de la producció de TNF Pentoxifilina
Liver damage in alcoholics includes a broad spectrum of changes, ranging in severity from simple fatty liver to cirrhosis, with intermediate stages of fibrosis and AH (AH). Less than 15% of alcohol abusers develop AH even after decades of high alcohol intake (3). AH is characterized by hepatocellular injury with associated inflammation, necrosis and varied extent of fatty changes and fibrosis, particularly prominent in the zone 3 of the hepatic acinus (4). The lesion typically shows focally intense lobular infiltration with polymorphonuclear leukocytes, although periportal mononuclear inflammation also occurs. AH may be observed alone, but frequently coexists with liver cirrhosis.
In hospitalized patients the mortality rates are from 5 to 25 % in most series; however the mortality could be much higher when the patients with severe liver failure showing severe jaundice and hepatic encephalopathy as well as low prothrombin index are included. In these series the mortality of hospitalized AH patients could be as high as 75 to 80 %, but is generally around 50% (7). Actually the variables associated with low survival are bilirubin, prothrombin time and the presence of hepatic encephalopathy, ascites, renal failure and concomitant bacterial infection (8). In this concern, Maddrey and coworkers described a formula for establishing the severity of AH. The discriminant function is 4.6 x prothrombin time – control time (seconds) + serum bilirubin (mg/dl) (9). Values over 32, predict high mortality.
The severity of AH varies greatly, from asymptomatic forms which are detected in alcoholic patients without any feature of liver disease except laboratory abnormalities (5), to severe forms of liver damage characterized by intense jaundice, ascites, hepatic encephalopathy and low prothromin index (6). This wide CLÍNICAl spectrum is associated with a very different mortality rate ranging in the symptomatic forms from less than 10% to 100%.
Abstinence from alcohol is the only therapy that consistently improves outcome from acute AH (10,11). Therefore, measures addressed at establishing and maintaining abstinence are critical for the management of patients with AH. Educating and informing patients regarding the nature of their problem and providing advice on how changing their behavior increase the chance of decreasing or stopping alcohol intake. To this concern abstinence from alcohol is associated with longer survival in patients with severe alcoholic liver disease .
El veure que la SM era un factor independent varem volgué fer un subestudi per veure en la nostre amplia sèrie quin dels criteris existents definia millor la SM i quina relació i havia amb l’EHNA. Com tots vosaltres sabeu la SM es un conjunt d’alteracions metabòliques constituït per…….La SM cada vegada es mes prevalent convertint-se en un problema de salut publica. Per altre banda l’EHNA es considera el component hepàtic de la SM. El desenvolupament de l’EHNA esta estretament associada amb la SM como es pot veure per el fet de que aproximadament el 90% dels pacients amb EHNA tenen mes d’un component de la SM y als voltants del 33% tenen tres o mes components
El primer estudi que varem fer com a grup i donat que no hi havia dades en el nostre país va ser estudiar la prevalença i factors associats a la presencia d’EHNA. Resultats que recentment s’han publicat i que si us enrecordeu varen ser presentats en les jornades que fa dos anys es var fer a Mataró. Varem trobar ..... I els factors de risc independent..... Donat que la SM es un factor de risc independent i la majoria dels seus components formen part de l’etiologia de l’EHNA varen volgué fer un subestudi per veure quin dels criteris existents definia millor la SM i la relació que podia tenir amb l’EHNA.
La patogénesis de la EHGNA se explica actualmente por la teoría de los dos impactos. El primer impacto, una serie de factores entre ellos la obesidad, a partir de un hígado normal, nos produciría un hígado graso o esteatosis.
Y a partir de este hígado graso, por otra serie de factores entre ellos una aumento del estrés oxidativo, peroxidación lipídica, disfunción mitocondrial y un aumento de citoquinas inflamatorias como el TNF y Fas, a parte de grasa en el hígado, encontraríamos procesos de apoptosis e inflamación produciendose así la esteatohepatitis.
![Trastorns metabòlics del fetge ,[object Object],[object Object]](https://image.slidesharecdn.com/magistralhepatologia-110205092750-phpapp02/85/magistral-hepatologia-1-320.jpg)
![Trastorns metabòlics del fetge ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)