Strahlentherapie von Kopf-Hals-Tumore oft durch Alkohol und Rauchen bedingt, Strahlentherapie, Weitergabeskript

1. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
Strahlenphysik und des
Strahlenschutzes
11.09.2018
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Radiotherapeutische Behandlung
von Kopf-/Halsmalignomen
PD Dr. habil. Dr. med. Panagiotis
Balermpas
(Klinik für Strahlentherapie und
Onkologie, J. W. Goethe–Universität
Frankfurt a.M.)
1) Einleitung (Anatomie – Epidemiologie)
2) Indikationen für Radiotherapie und
Zielvolumina
3) Strahlen, Wirkung, Planungs- und
Bestrahlungsprozedur
4) Nebenwirkungen und supportive
Therapie

2. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
Strahlenphysik und des
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Anatomie
Anatomie II

3. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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Anatomie III
Epidemiologie
6. häufigerer bösartiger, solider Tumor
8. Krebstodesursache weltweit
Inzidenz > 480.000/ Jahr weltweit
Männer erkranken mindestens 2 mal häufiger als
Frauen
Plattenepithelkarzinome >90%! Selten Ple-Ca:
Speicheldrüsen!!
Ursachen: Rauchen, HPV-Virus, EBV-Virus für
Nasopharynxkarzinom
Inzidenz steigend bei jungen Menschen mit HPV-
Infektion

4. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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Humaner Papillomavirus und
Oropharynxkarzinom
Humaner Papillomavirus und
Oropharynxkarzinom
• HPV ist ein bekannter
onkogener Virus
• Die Peptide E6 und E7
entfalten diese Aktivität:
E6 führt zu Ubiquitinierung und
Abbau von p53
E7 führt u.a. zu pRb –
Inaktivierung
• Beides wichtige Tumor-
Suppressor-Proteine

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Humaner Papillomavirus und
Oropharynxkarzinom
Chaturvedi et al., J Clin Oncol, 2011
2) Indikationen
 A) adjuvante Behandlung
 B) definitive Behandlung

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Indikationen – A) adjuvant
 Indikationen zur adjuvanten Radiotherapie :
pT3/4, pN2/3 (*pT1/2 pN1 >> Studie!)
 R+ Situation und /oder Kapseldurchbruch
simultane Radiochemotherapie (Bernier et al
(EORTC 22931), Cooper et al (RTOG 9501), Fietkau et
al (ARO 96-3))
 Relative Indikationen zur simultanen RCT:
perineurale Infiltration, G3, knappe
Resektionsränder, pT4
 50 Gy für cervicale LAW (elektiv), 60 Gy auf
befallene LAW und 60-64 Gy auf der ehem.
Tumorregion in konv. Fraktionierung
Indikationen – B) definitiv
 Ohne Induktionschemotherapie (3 Zyklen TP(F))
Induktion ist kein Standard und scheint nur die Toxizität zu
erhöhen!
 Verbesserte Ergebnisse der simultanen RCT vs. RT in
mehreren Studien belegt (Adelstein, JCO, 2003; Brizel, NEJM,
1998, Budach, JCO, 2005)
 Überlebensvorteil der simultanen RCT gegenüber alleiniger
RT 6,5% nach 5 Jahren (Metaanalyse Pignon, Radiother Oncol.,
2009)
 Beste Ergebnisse bis jetzt Cisplatin mono oder Cisplatin/5FU
(Metaanalyse Budach, BMC Cancer, 2006)
 Auch die Kombination mit Cetuximab (anti-EGFR-Antikörper)
der alleinigen Bestrahlung Überlegen (Bonner, NEJM, 2006)

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Definitive Radiochemotherapie-
Fortsetzung
 Häufige Schemata: Cisplatin 100 mg/qm KO, d
1,22,43 oder Cis/5FU 20/600 mg/qm, d 1-5 und 29-33
 Andere Zytostatika: Mitomycin C, Carboplatin,
Taxane
 Signifikanter Vorteil durch
hyperfraktionierte/akzelerierte Fraktionierung bei
alleiniger RT(Metaanalyse Budach, BMC Cancer, 2006)
Definitive RT -
ZIELVOLUMENDEFINITION
 Zielvolumen 1. Ordnung (Boost – 70/72 Gy):
Alle makroskopischen Tumorlokalisationen +1-
1,5 cm
 Zielvolumen 2. Ordnung (60 Gy):
LAW mit hohem Metastasierungsrisiko
 Zielvolumen 3. Ordnung (50 Gy):
Nicht befallene cervicale LAW beidseits
(*cN0 und streng lateralisierter Tumor der
Mundhöhle einseitige RT möglich!)

8. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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3) Strahlen, Wirkung, Planungs- und
Bestrahlungsprozedur
Strahlenqualität und Erzeugung
Elektromagnetische Strahlung (Photonen)
Heutzutage künstlich erzeugt durch Linearbeschleuniger
(Linac)
Erzeugung nach dem Prinzip der Röntgenröhre aber
Energien ca. 1000 größer!
In der Regel 6 MeV – 20 MeV

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Strahlenwirkung
 Hochenergetische Strahlung kann Atome/Moleküle ionisieren
 Direkte oder indirekte Ionisation möglich
 Bei Photonenstrahlung ca. 2/3 des Effektes indirekt durch
erzeugte Sauerstoffradikale (gute Sauerstoffversorgung des
Gewebes wichtig!)
 So wird der Tumor von der gut versorgten Peripherie zum
hypoxischen Zentrum – „von außen nach innen“ - inaktiviert
 Reaktionsfreudige Radikale produzieren DNA-Schäden
 Zellen mit geschädigtem Erbmaterial können sich bald nicht
mehr teilen
 Klonogener Zelltod oder Apoptose sind die Folgen
Strahlenwirkung II
 Normales Gewebe und langsamer teilende Tumorarten sind weniger
empfindlich
 Normales Gewebe hat eine bessere Reparaturkapazität (u.a.
aufgrund der langsamen Teilungsrate)
 diese Tatsache nutzt man im Rahmen der Fraktionierung
 Dabei erholt sich das normale Gewebe von subletalen
Strahlenschäden
 Mindestens 6 Stunden zwischen 2 Fraktionen notwendig
 Üblicherweise 1xtäglich, 5 Tage pro Woche (Normofraktionierung)
 2xtägliche Bestrahlung effektiver bei vielen Tumoren
(Hyperfraktionierung)

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Planungsprozedur – Bestrahlungsvorbereitung
 Erstvorstellung mit Histologie und Staging!
 Aufklärung, Einwilligung
 Planungs-CT (Patient genau wie bei der Bestrahlung in
Laserkoordinatensystem gelagert) – individuelle Maskenanpassung
zur Fixierung!
 Zielvolumendefinition – Konturierung von Zielvolumen und
Risikoorganen in unserem Planungssystem (3D)
 Physik erstellt einen CT-gestützten dreidimensionalen Plan
 Vidieren des Plans vom Facharzt
Simulation (Finden des Isozentrums) – Neueinstellung am Gerät und
direkt danach Bestrahlung
4) Nebenwirkungen – Supportive
Therapie
 Akute NW: während und bis zu 3 Mo nach RT, hauptsächlich
Radiodermatitis und Mukositis mit Dysphagie, bilden sich
immer zurück
 Späte Nebenwirkungen: Xerostomie, Fibrosen, Ödeme,
Nekrosen
 Xerostomie sehr häufig (Speicheldrüsen strahlenempfindlich),
Einfluss auf die Lebensqualität
 Heutzutage Schonung der Parotiden mittels IMRT oft möglich
 Fibrosen entstehen meistens erst nach 2-3 Monaten, daher
Salvage OP in diesem Zeitfenster oft einfacher!

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Nebenwirkungen – Supportive
Therapie II
 Parallele Chemotherapie verstärkt NW, bzw. bringt zusätzliche
NW mit sich (z.B. hämatologisch)
 Simultane Radiochemotherapie sehr effektive, aber auch sehr
nebenwirkungsreiche Therapie, soll nur durch erfahrene
Kliniken durchgeführt werden!
 Oft Zytopenie, Elektrolytenentgleisung, extreme Dysphagie,
Infekte
 Trotzdem gefährdet jede Unterbrechung der RT den
Therapieerfolg! Eine Pausierung fast nie ratsam!
 Intensive supportive Therapie: häufige Laborkontrollen,
stationäre Aufnahme, PEG Sonde unabdingbar
Fallbeispiel I
64-jähriger Patient mit Hypopharynxkarzinom,
cT4b cN2b
Erstdiagnose 07/2010, aufgrund von
Schluckbeschwerden
08-10/2010 definitive RCT mit 70,6 Gy und Cisplatin/
5FU
Am Ende der Behandlung MST-pflichtige
Schmerzen und komplette PEG-Abhängigkeit
Aktuell ca. 7 Jahre nach Ende der Radiatio,
tumorfrei, normale Ernährung möglich, keine
Analgetika

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Fallbeispiel II
48-jährige Patientin mit Zungengrund-(Oropharynx-)karzinom,
cT3 cN2c
Erstdiagnose 03/2011 nach ca. 2,5 Monate Dysphagie und
Lymphknotenschwellung cervical
05-06/2011 definitive Radiochemotherapie im Rahmen der
PACCIS-Studie mit 66,6 Gy und Cisplatin/ Paclitaxel
Während der Therapie komplette PEG-Abhängigkeit,
Mukositis Grad III mit teils blutenden Erosionen und
depressive Episoden
Aktuell nach fast 6 Jahren tumorfrei, normale Ernährung
möglich keine Analgetika, Lymphknoten nicht mehr sichtbar
Fallbeispiel III
49-jähriger Patient mit Nasopharynxkarzinom, cT3 cN2
Erstdiagnose 05/2012 bei rezidivierendem Nasenbluten und
Hörminderung
06-07/2012 definitive RCT mit Cisplatin / 5FU und 70 Gy
Nach 2-3 Wochen Therapie kein Nasenbluten mehr und
Besserung des Hörens
Am Ende der Behandlung kontaktblutende Mukositis (Grad III)
und komplette PEG-Abhängigkeit
Aktuell keine Symptome, tumorfrei, Arbeiten wieder möglich

13. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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13
Definitive Radiotherapie fortgeschrittener
Kopf-Hals-Tumoren in der Vergangenheit…..
(Fletscher Technik)
und heute….
(IMRT)

14. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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15. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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Xerostomie nach IMRT
Meyer JL (ed): IMRT, IGRT, SBRT – Advances in the Treatment Planning and Delivery
of Radiotherapy, ed 2, rev. and ext. Front Radiat Ther Oncol. Basel, Karger, 2011, vol.
43, pp 217–254

16. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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IMRT-Verbesserung der
onkologischen Ergebnisse?
Wolden et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006
Ziel: möglichst wenige Spätfolgen
am Schluckapparat
Befund Frau Dr. Hey (Phoniatrie):
„Insgesamt handelt es sich um eine leichte
oropharyngeale Dysphagie nach BODS
vorwiegend bedingt durch eine insuffiziente
prothetische Zahnversorgung. Unsererseits
ist eine komplette orale Ernährung via
Dysphagiekostform 3 möglich.“

17. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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18. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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11.09.2018
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19. Vorlesung (QB 11) Grundlagen der
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11.09.2018
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Frage:
Welches der folgenden Karzinome ist in der
Regel kein Plattenepithelkarzinom und wird
somit primär nicht radiochemotherapiert?
a) Oropharynxkarzinom
b) Hypopharynxkarzinom
c) Mundhöhlenkarzinom
d) Parotiskarzinom
e) Larynxkarzinom