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  1. 1. S310 ARTIGO ARTICLE Avaliação da qualidade da assistência no programa de AIDS: questões para a investigação em serviços de saúde no Brasil Evaluating quality of care in an AIDS program: health services research issues in Brazil Maria Ines Battistella Nemes 1 Elen Rose Lodeiro Castanheira 2 Regina Melchior 3 Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves 4 Cáritas Relva Basso 1 Abstract Introdução 1 Faculdade de Medicina, This article discusses a study focused on quality Neste trabalho, buscamos discutir questões Universidade de São Paulo, care in health services under the Brazilian AIDS metodológicas relacionadas à investigação em São Paulo, Brasil. 2 Faculdade de Medicina Program. Research in 2001-2003 involved three serviços de saúde, utilizando, como exemplo, de Botucatu, Universidade different projects: an in-depth analysis of the nossa recente experiência em pesquisa sobre a Estadual Paulista, predominant health care pattern in five ser- assistência a pessoas vivendo com HIV/AIDS Botucatu, Brasil. 3 Universidade Estadual de vices, a qualitative evaluation of 27 services, no Brasil. Londrina, Londrina, Brasil. and a structured evaluation of 322 services from A pesquisa, desenvolvida em 2001/2003, ob- 4 Universidade Federal do seven Brazilian states. Through a description of jetivou avaliar a qualidade da assistência am- Maranhão, São Luís, Brasil. the projects’ stages, the authors discuss issues on bulatorial do Programa de AIDS em sete Esta- Correspondência theoretical and methodological approaches to dos brasileiros: São Paulo, Rio de Janeiro, Rio M. I. B. Nemes Departamento de Medicina evaluation of care in health programs. The dis- Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Ceará, Pará Preventiva, Faculdade cussion also focuses on key problems with the e Maranhão 1. Seu desenho metodológico re- de Medicina, Universidade applicability and impact of health services eval- presenta o desdobramento de projetos volta- de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455, uation. dos para a avaliação das ações em AIDS no Bra- São Paulo, SP sil 2, focados na adesão ao tratamento 3,4,5,6 e 01246-903, Brasil. Health Services; Outcome Assessment (Health na qualidade do cuidado aos doentes 7,8,9,10. mibnemes@usp.br Care); Acquired Immunodeficiency Syndrome Esse conjunto de investigações vem sendo con- duzido pela Equipe Qualiaids, formada por do- centes e pesquisadores de quatro universida- des brasileiras, com o apoio financeiro do Mi- nistério da Saúde e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. O artigo está centrado na discussão da me- todologia da pesquisa, procurando-se explorar seu quadro teórico referencial e os conceitos e instrumentos nos quais se apóia. Os resultados propriamente ditos não são objeto deste traba- lho, sendo citados apenas a título ilustrativo ou quando a discussão metodológica assim o exi- gir. De modo correlato, os aspectos epidemio- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  2. 2. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA NO PROGRAMA DE AIDS S311lógicos envolvidos na atenção em HIV/AIDS Coerente com essa política e atendendo asomente são mencionados quando necessários necessidades impostas pela demanda, a redepara contextualizar a discussão metodológica. ambulatorial ganhou significativa extensão. O texto sistematiza os passos metodológi- Segundo a Coordenação Nacional de DST/AIDScos da pesquisa iniciando pela caracterização (CN), em 1996, havia 33 serviços ambulatoriaisdo foco da avaliação, a assistência ambulato- cadastrados como SAE, e, em 1999, esse núme-rial, passando a seguir para a construção pro- ro já chegara a 145. Levando-se em conta nãogressiva de seu arcabouço teórico metodológi- apenas os SAE, mas o total de serviços que pres-co e finalmente apresentando os indicadores e tam assistência às pessoas que vivem com HIV/instrumentos utilizados. AIDS, esse número torna-se muito maior. Levan- tamento realizado pela CN em 2001, através do Disque AIDS e com apoio da Equipe Qualiaids,Reconhecendo o objeto: características registrou 540 serviços públicos ambulatoriaisda assistência ambulatorial de assistência à AIDS em todo o Brasil, incluin- do aqueles cadastrados como SAE.As atividades de assistência aos doentes de Esse conjunto de serviços é muito hetero-AIDS estiveram presentes desde as primeiras gêneo. Existem hoje unidades com as mais va-respostas do estado brasileiro à epidemia, no riadas situações institucionais, e com estrutu-início de 1983, com a organização do Programa ras e organização da assistência as mais diver-Estadual de DST/AIDS de São Paulo. Dois as- sas: vão desde serviços agregados a unidadespectos merecem destaque nessa fase inicial: a básicas de saúde, ambulatórios estaduais emarticulação orgânica da vigilância epidemioló- grandes hospitais, ou ainda, serviços especiali-gica ao atendimento dos casos 11, definindo cri- zados, municipais, estaduais ou universitários,térios para diagnóstico e fluxos de informação; exclusivamente dedicados à assistência à AIDS,e a presença atuante do movimento social or- entre outros.ganizado, particularmente do movimento gay Além da heterogeneidade institucional, o nú-12. Essas características se mantêm presentes ao mero de pacientes acompanhados em cada ser-longo dos vinte anos de desenvolvimento do viço também é muito diverso, com predomínioPrograma Brasileiro de DST/AIDS e imprimem dos pequenos e médios serviços. Nos 322 servi-marcas específicas às políticas institucionais de ços avaliados na pesquisa, o número de pacien-organização da assistência, representadas por tes em uso de ARV variou entre 3 e 5.000, sendouma ativa interação dessa organização com a que 50% dos serviços acompanham até cem pa-dinâmica epidemiológica da epidemia e pela cientes, 37% de 100 a 500 pacientes e 13% dosopção em se fortalecer os mecanismos de diá- serviços acompanham mais de 500 pacientes 10.logo e articulação com o movimento social 13. No início dos anos 90, com a consolidaçãodo Programa Nacional de DST/AIDS, definiram- Definição de qualidade:se diretrizes para a organização da assistência, pressupostos geraisentre as quais a instalação de serviços ambula-toriais especializados (SAE) 14. Recomendava- A qualidade da assistência a pessoas vivendose que os SAE fossem instalados em unidades com AIDS pode ser, a princípio, representadapúblicas preexistentes por meio de equipes pelo acesso às técnicas de diagnóstico e tera-compostas por médico (clínico-geral ou infec- pêutica relativas ao complexo conjunto de con-tologista), enfermeiro, assistente social, psicó- dições associadas à AIDS. O acesso, por si só,logo e farmacêutico. Essa valorização do traba- desde que universal, tem provocado impacto:lho multiprofissional como condição mínima grande parte do sucesso do programa de AIDSpara o atendimento é uma forma de reconhe- pode ser atribuída à garantia de acesso univer-cer a AIDS como um problema de saúde de ele- sal aos medicamentos 16. A universalidade, con-vada complexidade. Recomendava-se, ainda, quistada na oferta de assistência e de medica-que os SAE contassem com retaguarda labora- mentos aos que vivem com HIV/AIDS, repre-torial e se relacionassem com as Unidades Bá- senta a efetivação de um dos mais caros princí-sicas de Saúde – apontando, desde essa época, pios do SUS e um dos pilares de sua política as-para a importância da integração entre estru- sistencial para todas as áreas.turas especializadas e mecanismos de assistên- Em que pese a enorme importância da uni-cia descentralizada 15. versalidade, uma vez que representa o patamar Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  3. 3. S312 Nemes MIB et al. mínimo para ações assistenciais que ambicio- ra intervir na qualidade das ações desenvolvi- nem abrangência e impacto coletivo, sua con- das, mas desloca-a da posição de precondição quista valoriza a necessidade de se garantir a para a de fator explicativo 1. ocorrência simultânea de outras condições, entre as quais se destaca a integralidade, espe- cialmente em se tratando da qualidade da as- Avaliação de programas: sistência. o quadro teórico referencial Os resultados relacionados à universalida- de da atenção à saúde não se mantêm a médio O atributo que caracteriza nosso foco de ava- e longo prazo se não se articularem a conquis- liação – a assistência ambulatorial no Progra- tas na qualidade do cuidado em toda sua com- ma de AIDS – é o de se constituir numa ação plexidade tecnológica. Essa complexidade, que programática 17,20, o que quer dizer que, como se realiza no momento assistencial, refere-se à ação integrada às demais ações do Programa, interação entre os sujeitos, à organização do deve ser capaz de também objetivar as propo- trabalho, ao exercício da interdisciplinaridade sições do Programa em tecnologias 21,22. presente no trabalho em equipe, à contínua in- O plano discursivo de um programa traz, corporação de novos saberes e práticas às ações para o trabalho concreto, proposições éticas e de saúde. Da qualidade dessas diferentes di- técnicas que conformam o objeto de trabalho mensões do trabalho em saúde depende a in- (mediante a assunção de valores e de finalida- tegralidade das ações. Uma valorização isolada des técnicas) e os instrumentos de trabalho do acesso, enquanto indicador de universali- (mediante o estabelecimento de normas gerais dade, pode nos levar a falsas premissas, como de operação e de julgamento do trabalho). Na a defesa de um modelo centrado no atendimen- operação do trabalho, esses valores e normas to mais imediato e simplificado das demandas são reconstruídos nas práticas assistenciais 17,18 que, no mais das vezes, não responsabiliza concretas. Quanto mais coerente for a ação as- os profissionais e a instituição com o alcance e sistencial operada nos serviços com o plano incremento da qualidade 19 e descaracteriza a propositivo do programa, melhor será sua qua- complexidade das ações envolvidas na assis- lidade. Em outros termos, o trabalho de boa tência. qualidade é o que objetiva em tecnologias os Assim, além do acesso, a qualidade da as- valores e normas do plano propositivo do pro- sistência refere-se também ao processo do cui- grama 19,23,24. Essa objetivação pode ser avalia- dado em sua amplitude e complexidade, arti- da nos vários momentos analíticos do trabalho, culando os preceitos da integralidade aos da desde seu desenho operativo geral até o mo- universalidade. mento do encontro propriamente prático entre Nessa direção, considera-se ainda que a qua- o agente do trabalho e o(s) sujeito(s)-alvo de lidade deve ser prerrogativa de todos os servi- sua ação. Esses momentos podem, então, ser ços, apesar das grandes diferenças regionais e avaliados segundo os critérios 23,25: institucionais existentes entre eles. Desse mo- • Clareza na priorização: capacidade de ope- do, optamos por não considerar entre os crité- racionalizar, em objetos para o trabalho, as fi- rios de qualidade características que indicas- nalidades eleitas no plano discursivo do pro- sem variações na complexidade da estrutura grama, ou seja, eleger adequadamente os alvos organizacional, tais como número de pacien- das ações. Refere-se às grandes finalidades do tes acompanhados ou grau de especialização processo de trabalho, desde o pólo individual, do serviço. Ainda que essas diferenças configu- como, por exemplo, a cura clínica até o pólo co- rem contextos distintos para a operação do tra- letivo, como, por exemplo, o controle da trans- balho, com desdobramentos para o gerencia- missão de doenças. mento e definições de estratégias de organiza- • Acessibilidade dos alvos: capacidade do tra- ção assistencial, não podem ser consideradas balho de operacionalizar um conjunto de ins- atributos próprios da qualidade. Tomá-las des- trumentos coerentes com os objetos do traba- se modo significaria limitar a qualidade dese- lho, ou seja, organizar conjuntos tecnológicos jável a um modelo centralizado e de alta com- que acessem adequadamente os alvos. Refere- plexidade, possível apenas em grandes centros se às etapas do processo assistencial, desde a urbanos. Além disso, esse padrão não represen- captação e recepção de usuários até o momen- taria o modelo organizacional mais freqüente to final da assistência, e pode ser representado entre os ambulatórios de assistência, nem no pelo desenho geral do fluxograma assistencial. Estado de São Paulo, tampouco no Brasil. Vale • Especificidade na apreensão e manipula- assinalar que essa opção não exclui ou minimi- ção dos objetos: capacidade dos instrumentos za a possibilidade da complexidade da estrutu- de trabalho de operarem específicas normati- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  4. 4. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA NO PROGRAMA DE AIDS S313vidades, ou seja, operarem mediante saberes trole sanitário 27,28. É um programa que expres-coerentes com as características dos objetos e sa necessidades, práticas e valores sociais quecom a diversidade dos alvos. Refere-se ao con- emergiram no contexto brasileiro nos últimosteúdo das diferentes atividades profissionais vinte anos, tais como a importância crescentecomo, por exemplo, das abordagens clínicas e da individualidade, das frentes de luta em de-psicológicas ou das diferentes atividades pro- fesa da cidadania, da organização social de di-postas pelo programa, projetadas de modo a ferentes grupos de defesa de minorias. A assis-atender às especificidades de um mesmo objeto. tência aos que vivem com HIV/AIDS se institui• Acoplamento amarrado de atividades: capa- nesse contexto enquanto um direito social 13.cidade de articular de modo coerente e sinérgi- É possível afirmar que o principal sentidoco os diferentes instrumentos de trabalho, ou programático da assistência, desde sua emer-seja, operar articuladamente as diversas abor- gência, foi o de representar a defesa de princí-dagens dos alvos do trabalho. Refere-se à ope- pios éticos – o direito à cidadania e o acesso uni-ração simultânea e integrada das diferentes versal à assistência. Essa marca esteve presenteatividades profissionais que compõem o pro- desde o início da epidemia, apesar da baixa es-grama. pecificidade e eficácia limitada das medidas• Coerência dos padrões de julgamento e ava- conhecidas nos primeiros anos, e mantém-seliação: refere-se à coerência do julgamento com como um compromisso presente com desdo-o objeto do trabalho priorizado, ou seja, operar bramentos para o perfil tecnológico de organi-com normas de ação profissional coerentes zação dos serviços 9.com a apreensão do objeto do trabalho. Refe- Em seu desenvolvimento enquanto açãore-se ao plano do dever ser dos agentes e do fo- programática, a assistência diferenciou-se tec-co e objetivo das avaliações realizadas na exe- nologicamente tanto daquela definida estrita-cução do trabalho. mente como instrumento de controle epide-• Compreensão, aceitação e adesão dos agen- miológico, tal como nos programas sanitáriostes: capacidade dos agentes de operarem as mais clássicos, quanto da assistência ambula-normas éticas e técnicas do trabalho como re- torial não-programática, tal como desenvolvi-guladoras da autonomia técnica na ação pro- da tradicionalmente em ambulatórios de espe-fissional concreta. Refere-se ao exercício con- cialidades clínicas.creto e autônomo das ações de cada profissional. O desafio de traduzir tecnologicamente os• Efetividade comunicacional dos encontros compromissos éticos e políticos assumidos pe-assistenciais: capacidade dos diversos tipos de lo programa colocou, para as práticas assisten-encontro assistencial de dialogarem com cada ciais, tensões que, embora não sejam exatamen-um dos indivíduos ou grupos alvos das ações, te próprias da assistência à AIDS, são amplia-ou seja, tomarem a normatividade dos indiví- das por suas especificidades. Especialmente asduos e grupos como orientadora da ação técni- que dizem respeito a duas dimensões: aquelasca. Refere-se ao momento final do trabalho, o ligadas às características da AIDS como um ob-encontro com o usuário. jeto das práticas de saúde e aquelas ligadas às Esses foram os critérios que basearam ini- características do exercício dessas práticas. Ascialmente a pesquisa. Para nos aproximarmos formas de transmissão da AIDS e sua dinâmicadas práticas assistenciais concretas, recons- epidemiológica colocam em foco aspectos mui-truímos essas categorias com base no reconhe- to íntimos do cotidiano da vida privada, parti-cimento das específicas características do Pro- cularmente aqueles relativos ao exercício dagrama de AIDS, a partir da articulação de dois sexualidade, articulando-os a outras questõesplanos: o do reconhecimento de suas proposi- e comportamentos que envolvem valores mo-ções ético–normativas e o do modelo tecnoló- rais diversos, como o uso de drogas ou a morte,gico concretamente operado nos serviços. Com conformando um mosaico de dimensões da vi-isso, buscamos orientar a construção de indi- da fortemente estigmatizadas e representadascadores e padrões de avaliação baseados na pelo próprio estigma da doença. As ações deteoria do programa 26. assistência, ao se defrontarem com a evidente complexidade desse objeto, são chamadas a ex- por um conjunto de limites e contradições ge-Redefinindo o objeto: a assistência ralmente não evidenciados, ainda que presen-segundo a “Teoria do Programa” tes no conjunto das práticas institucionaliza- das de assistência à saúde.O Programa Brasileiro de DST/AIDS tem uma As tensões apontadas se ampliam com asconfiguração distinta dos programas mais tra- características assumidas pela epidemia emdicionais dos anos 60 e 70 centrados no con- nosso país: a cronificação dos casos decorrente Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  5. 5. S314 Nemes MIB et al. da maior sobrevida 29; a expansão em termos Construindo indicadores de qualidade numéricos e espaciais 30; a maior concentração segundo o padrão assistencial entre as camadas mais pobres 31; o crescimen- dominante – o uso de instrumentos to diferencial entre as mulheres 32 e o conse- qualitativos na avaliação da assistência qüente aumento das taxas de transmissão ver- tical 33. Essas alterações têm reflexos diretos Para responder a questão apresentada, foi ne- sobre o perfil de atividades e a capacidade da cessário reconhecer quais as características assistência em responder coerentemente às que definem o melhor possível dentro do mode- demandas colocadas 34,35. lo assistencial prevalente nos serviços. Toma- O Programa Brasileiro de DST/AIDS tem mos por base o estudo qualitativo da assistên- buscado enfrentar esses desafios por meio de cia em cinco unidades 9,38 escolhidas por seu medidas técnicas, políticas e administrativas reconhecimento como serviços de boa quali- que definem as bases de seu perfil tecnológico dade quanto a características básicas de estru- 36,37. A principal diretriz da assistência, o aces- tura e processo, segundo a opinião da equipe so universal ao tratamento específico, é regida gestora do Programa Estadual de DST e AIDS. por normas clínicas que se renovam anualmen- Reconhecer o processo de trabalho em servi- te, mediante reunião de consenso entre espe- ços considerados bons – sem problemas graves cialistas e por normas administrativas para dis- em relação à falta de recursos humanos ou ma- tribuição e dispensação. Além disso, a assistên- teriais e com acesso regular aos insumos bási- cia conta com propostas tecnológicas específi- cos para um bom tratamento – foi uma estraté- cas, tais como os mecanismos estabelecidos gia para destacar outras características impor- para captação de casos, o aconselhamento pré tantes na qualificação dos serviços que não es- e pós-teste, o acolhimento de pacientes e os sas mais essenciais ao seu funcionamento co- grupos de adesão. Procura-se viabilizar essas mo ação de saúde planejada. proposições com a inclusão de incentivos fi- O modelo assistencial identificado nesses nanceiros para formação de equipes multipro- serviços foi tomado como o padrão tecnológi- fissionais e a oferta extensiva de treinamento. co, enquanto um modelo mais abstrato de ope- Todo o discurso do programa enfatiza a ques- ração dos serviços e que os representa generi- tão ética traduzida nas normatizações acerca camente. Além disso, considerando a eleição do sigilo profissional e na exigência de consen- intencional de bons serviços, tomamos o mo- timento para a realização de quaisquer proce- delo construído como representante tanto do dimentos, bem como na intensa disseminação mais freqüente, apesar das diferenças concre- dos códigos da linguagem politicamente corre- tas entre eles, como também do melhor possí- ta do campo da AIDS. vel, em relação ao modo de organizar e operar O conjunto de características apresentadas o processo de trabalho, consideradas as difi- conforma a teoria do programa, assim como culdades e obstáculos para efetivação dos pro- delineia seu perfil tecnológico. Em termos pro- pósitos do Programa em práticas concretas. positivos, este último tende a conflitar com o O padrão tecnológico identificado permitiu padrão tecnológico predominante em ambula- caracterizar a assistência ambulatorial do Pro- tórios de especialidade, onde a assistência é grama de DST e AIDS como um modelo tensio- organizada em torno da abordagem clínica in- nado entre o modelo assistencial hegemônico dividual. Mas, se a nossa questão central é bus- nos serviços públicos de saúde 18,21 – centrado car a qualidade das ações efetivamente opera- no trabalho médico, com abordagens fragmen- das no serviço, essas características tornam-se tadas em múltiplas especialidades, atendimen- insuficientes e colocam a necessidade de reco- tos impessoais e sem respeito às especificida- nhecer qual é de fato o seu padrão de excelên- des de cada sujeito – e um novo modelo mais cia. Em outras palavras, identificar qual a me- coerente com a teoria do programa – com a rea- lhor qualidade possível alcançada pelos servi- lização de atendimento multiprofissional, e o ços em seu cotidiano de trabalho, determina- desenvolvimento de abordagens mais persona- das, em última instância, não apenas por seus lizadas e que procuram reconhecer e respeitar compromissos e proposições tecnológicas, mas a individualidade dos sujeitos. A partir desse também pelos determinantes históricos e so- perfil, definimos os padrões de qualidade pos- ciais a que está submetido o conjunto das prá- síveis em condições adequadas de operação do ticas de saúde. Isso quer dizer que a prática dos trabalho. serviços é operada com base em diferentes graus Esses critérios foram desenvolvidos e apli- de aproximação entre o projeto ético-político e cados na avaliação qualitativa de 27 ambulató- sua realização técnico-operativa. Mas, qual é, rios públicos do Estado de São Paulo 9, envol- então, a qualidade que podemos esperar? vendo diferentes etapas de aproximação empí- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  6. 6. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA NO PROGRAMA DE AIDS S315rica 39,40. A construção final e a aplicação dos Avaliação estruturada de 322 serviços:indicadores foram realizadas a partir de visitas construção do instrumentoa todas as unidades, com observação do fluxo e da análise, repercussõesassistencial, segundo um roteiro predefinido, eentrevistas semi-estruturadas com o profissio- À semelhança de vários outros estudos avalia-nal responsável pela assistência ambulatorial tivos extensivos, optamos pela construção de(o gerente ou supervisor da equipe). um questionário estruturado auto-respondido Nas entrevistas e observações, priorizou-se pelos profissionais dos serviços locais 41. Oa abordagem dos momentos do processo de maior risco desse tipo de abordagem é o gran-trabalho que melhor evidenciavam o movi- de número de unidades que deixam de preen-mento de aproximação ou distanciamento da cher o instrumento. Para enfrentá-lo, contáva-organização tecnológica operada em direção mos com o apoio político-institucional da Coor-ao plano ético-normativo do programa. Nesse denação Nacional do Programa, potencializa-sentido, foram eleitas como características as- do por contatos com as Coordenações Esta-sistenciais privilegiadas para a avaliação: a re- duais envolvidas e por atividades de divulga-cepção e o acolhimento dos pacientes novos; o ção que envolveram oficinas com profissionais-acolhimento dos pacientes não agendados e chave, boletins informativos, folders, e até con-sua articulação com o atendimento médico; o tatos com a imprensa. Essa estratégia mostrou-trabalho em equipe, sua dinâmica e mecanis- se adequada, obtendo-se um nível alto de res-mos de integração; a absorção dos “pacientes postas: do universo de 343 serviços, 322 envia-difíceis” (pacientes que, por não se enquadra- ram o questionário preenchido.rem facilmente às normas de funcionamento Uma outra e mais difícil questão enfrenta-do serviço, são assim reconhecidos pela equi- da foi o pressuposto de julgar a organização dope); a abordagem da sexualidade e da vida con- processo de trabalho de todos os serviços, in-jugal nos atendimentos; o enfrentamento de dependentemente de sua configuração institu-dilemas éticos para aconselhamento: o desejo cional. Corríamos o risco de perder a profundi-de ter filhos; a responsabilidade do serviço na dade para conservar a aplicabilidade. Em ou-assistência às gestantes; o estabelecimento de tros termos, construir uma descrição de ativi-controles programáticos: contrato de sigilo, con- dades assistenciais muito genérica, aplicável atrole e contato com faltosos, critérios de aban- qualquer ambulatório público, perdendo umdono; os mecanismos gerenciais e o perfil dos dos critérios principais que orientou todo o nos-gerentes. so quadro referencial que é justamente a espe- As características acima foram sintetizadas cificidade da tecnologia do programa, que seem dois conjuntos de indicadores: 14 relativos expressa não apenas na base material do tra-à assistência e sete relacionados à gerência. Pa- balho, como, sobretudo, na dinâmica assisten-ra cada indicador, foram definidos três níveis cial propriamente dita.de qualidade, construídos a partir da composi- Um instrumento estruturado tem, por si só,ção entre os pressupostos ético-normativos do menos sensibilidade para captar essa dinâmi-Programa e o padrão tecnológico identificado. ca, exceto se for extenso o bastante para explo-Assim, cada indicador foi classificado em três rar detalhadamente cada passo do trabalho deníveis de qualidade: Nível 1: características que assistência. Por outro lado, era também neces-mais se aproximam dos compromissos ético- sário facilitar a resposta dos serviços, o que im-normativos do Programa; Nível 2: o perfil mé- plicava usar um instrumento conciso, fácil dedio esperado, segundo o padrão tecnológico; responder e que contemplasse simultaneamen-Nível 3: características que se encontram abai- te questões sobre estrutura e o processo de tra-xo do esperado por esses parâmetros. balho. Os indicadores permitiram diferenciar as A necessidade de simplificação e aplicabili-unidades em três grandes grupos de qualidade. dade trazia ainda uma outra dimensão relacio-Essa classificação, como se verá adiante, foi nada à própria legitimidade do projeto. Parautilizada para a construção do modelo de aná- além de produzir a possibilidade de cada umlise da avaliação estruturada realizada em 322 dos serviços se auto-avaliarem, o instrumentoserviços de sete estados brasileiros. deveria permitir um modelo de análise útil pa- ra as gerências regionais e centrais. Um con- junto muito grande e diversificado de variáveis dificultaria isso. O método eleito de construção do questio- nário bem como do modelo de análise procu- rou considerar esses e os demais requisitos das Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  7. 7. S316 Nemes MIB et al. avaliações desse tipo 42,43,44,45. A aplicabilidade tadas para a adesão ao tratamento e para a con- foi intensivamente testada a ponto de, no ins- cessão de benefícios sociais; disponibilidade trumento final, se poder suprimir a alternativa de conjuntos tecnológicos prioritários do pro- “outro/a” de todas as questões que indagavam grama, como recepção e aconselhamento de sobre procedimentos e processos utilizados na pacientes novos, abordagem profissionalmen- assistência, uma vez que as alternativas co- te diferenciada da vida conjugal e atendimento briam todas as possibilidades. O número mui- diferenciado para mulheres e gestantes; dispo- to reduzido de questões sem resposta mostrou nibilidade de instrumentos para gerenciamen- o acerto dessa opção. to técnico do trabalho, como registros que per- Ao mesmo tempo em que se buscava redu- mitam estimativas de cobertura e concentração zir o questionário, buscava-se manter sensibi- de atividades e reuniões multiprofissionais. lidade suficiente para indicar se a dinâmica as- Com isso, construímos um questionário ini- sistencial reunia, de fato, as precondições ne- cial que foi submetido a dois grupos de discus- cessárias para um trabalho de assistência tec- são: com experts de nível local e com experts de nologicamente mais avançado. nível central, nos quais se discutiu a aplicabili- Assim, por exemplo, além de questionar o dade e o poder de discriminação das questões acesso dos usuários ao atendimento não agen- em relação às dimensões prioritárias da quali- dado e/ou de urgência, questionou-se quais dade na assistência. O resultado foi um ques- atividades são rotineiramente realizadas na tionário-teste com 157 questões de múltipla consulta não agendada. Isso porque esse tipo escolha, que foi enviado a uma amostra aleató- de pronto atendimento, freqüentemente, se re- ria de trinta serviços e a outros 12 serviços in- sume a uma alternativa assistencial tecnologi- dicados pelos dirigentes dos programas esta- camente simplificada e não em atividade de duais como representativos de perfis de assis- acolhimento e re-contato com pacientes sob tência situados em quatro níveis diferentes. Nes- risco de abandono e/ou não adesão. Assim, se questionário-teste, solicitava-se também não foram valorizadas descrições, como ava- que a equipe local respondesse, para cada uma liação clínica, restabelecimento do tratamento, das questões, se julgava a questão inteligível e pedidos de exames e fornecimento de receita; se as alternativas contemplavam o perfil assis- atividades que devem integrar quaisquer con- tencial do serviço. sultas desse tipo. Foram valorizadas descrições A análise das respostas ao questionário-tes- que incluíssem formas de recaptação do pa- te permitiu eliminar 53 questões por serem ciente, tais como reavaliação do uso de anti-re- pouco aplicáveis ou pouco discriminatórias, trovirais, verificação de faltas anteriores à con- segundo os gerentes locais, ou por não apre- sulta ou identificação das dificuldades em com- sentarem diferenças entre os serviços indica- parecer ao dia agendado. dos pelos dirigentes como de níveis diferentes O conteúdo das questões foi dividido em de qualidade. Foram mantidas 103 questões. duas grandes categorias avaliativas: disponibi- As questões foram aplicadas nos 27 servi- lidade de recursos e organização do processo ços de São Paulo submetidos à avaliação quali- de assistência. As questões sobre disponibili- tativa anterior. Classificamos as respostas em dade de recursos basearam-se na opinião de três níveis: 0, 1, 2, sendo que os maiores valo- especialistas, no consenso nacional sobre tera- res indicam melhor qualidade dos serviços, ge- pia anti-retroviral, nas normas sobre recursos rando um padrão-ouro de média 2. Assim, por humanos do programa e, secundariamente, exemplo, em relação ao agendamento de con- em alguns aportes da revisão de literatura. As sultas na introdução de ARV, os que mantêm o questões sobre organização do processo de as- mesmo agendamento de rotina (em geral de sistência basearam-se na descrição de todas as trinta dias) receberam 0; os que diminuem o etapas do fluxograma assistencial e nas ativi- intervalo para 15 dias receberam 1, e os que dades de gerenciamento, buscando-se, em ca- agendam esse especial retorno para até 7 dias da uma, salientar a especificidade do progra- receberam a pontuação máxima, 2. ma e os avanços tecnológicos alcançados, pro- A técnica estatística eleita para a análise foi curando seguir os mesmos critérios da avalia- a de agrupamento pelo método das k-médias, ção qualitativa precedente. São exemplos dos que permite a formação de grupos heterogê- indicadores utilizados: organização do atendi- neos para qualificar os serviços, nos quais, den- mento para agendamento de consultas de mo- tro de cada grupo, as unidades fossem o mais do a priorizar grupos de pacientes de maior homogêneas possível. Com isso, tentamos pri- risco de não adesão e/ou abandono (novos e vilegiar mais a variabilidade do que a média faltosos); disponibilidade de atividades especí- geral dos serviços e, ao mesmo tempo, alcan- ficas do programa, como, por exemplo, as vol- çar o menor número possível de grupos para Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  8. 8. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA NO PROGRAMA DE AIDS S317instrumentar mais facilmente as gerências re- çar a importância da especialização e da expe-gionais e centrais. riência clínica como atributos da qualidade A análise mostrou ser adequada, para os 27 47,48 do cuidado médico. Por outro lado, ter co-serviços testados, a divisão em três grupos. Fi- mo premissa a necessidade de especialização,nalmente, comparamos o agrupamento obtido centralização e elevada complexidade do apa-com o agrupamento realizado pela avaliação rato médico como condição para uma assis-qualitativa anterior. Isso foi feito para detectar tência de qualidade nos coloca numa situaçãose os grupos obtidos mediante a abordagem de difícil equacionamento frente às necessida-quantitativa não apresentavam incompatibili- des concretas colocadas para o cotidiano dosdades importantes com a avaliação qualitativa serviços. Num país de extensão continental,anterior, como seria o caso de unidades muito com uma epidemia que tem ao menos um casomal avaliadas qualitativamente apresentarem identificado em grande parte dos municípios epontuações altas no agrupamento estatístico com uma estimativa de 600 mil infectados en-ou vice-versa. Com essa comparação, não pre- tre 15 e 49 anos, não será possível dispor detendemos uma validação, mas sim testar se o serviços relativamente menos complexos, masconjunto do questionário não perderia a sensi- resolutivos e de boa qualidade? De qualquerbilidade em relação às dimensões processuais modo, é possível dizer que essa expansão pare-de mais fácil captação na análise qualitativa. ce, ao menos em alguns locais, exagerada. Dos Esse processo gerou o questionário final que serviços avaliados, 34,0% acompanham menosfoi respondido por 322 serviços (92,3% do uni- de 50 pacientes. Desses, 45,0% estão no Estadoverso). A média geral obtida foi de 1,128 (56,0% de São Paulo, onde não é possível dizer que di-do padrão-ouro), com os extremos de 0,563 ficuldades de acesso geográfico justificariam a(28,0%) e 1,680 (84,0%). instalação de micro-serviços. Com o modelo de análise acima descrito, Remetemos a todos os serviços participan-foram obtidos quatro agrupamentos bem deli- tes um resumo dos resultados da pesquisa emitados, de níveis crescentes de qualidade. Pa- uma carta informando o nível de classificaçãora avaliar a importância das categorias avaliati- obtido. A listagem total da classificação de to-vas na determinação dos grupos, dividimos o dos os serviços foi enviada para a Coordenaçãonúmero médio de questões de cada pontuação Nacional do Programa e para as Coordenaçõespelo total de questões em cada categoria, para Estaduais, como também o banco com todasque as diferentes quantidades de questões de as respostas dos serviços.cada uma não interferissem nos resultados. As informações indicam que a repercussão Tal como esperávamos, o conjunto de indi- local da avaliação variou muito, provavelmentecadores relacionados à organização do traba- em função do encaminhamento dado pelas ge-lho teve maior peso na determinação do agru- rências estaduais e locais. Assim, por exemplo,pamento, mostrando que o programa mantém sabemos que apenas duas das coordenaçõesum aporte médio de recursos aceitável, mas estaduais dos sete estados envolvidos promo-tem muita dificuldade para objetivar grande veram reuniões técnicas para discutir os resul-parte do plano ético-normativo do programa tado com as equipes locais, embora algumasem tecnologias específicas. Assim, por exem- coordenações municipais o tenham feito. Deplo, 32,0% dos serviços não possuem uma roti- fato, em alguns locais, as gerências regionaisna diferenciada para pacientes em início de não promoveram discussões ampliadas dos re-tratamento, e 26,0% não têm alternativa de aten- sultados: muitos gerentes de serviços locaisdimento imediato para casos novos. nos procuraram diretamente solicitando expli- Uma análise da associação independente cações e discussões.dos níveis de qualidade com as características Por outro lado, após a divulgação dos resul-institucionais 46 mostrou que menor número tados, a Coordenação Estadual do Programa dede pacientes, localização em municípios pe- São Paulo, além de promover várias reuniõesquenos e não exclusividade do serviço foram com equipes locais, tem utilizado, sistematica-variáveis que se associaram independentemen- mente, os agrupamentos como guia para defi-te com os piores níveis de qualidade. nir prioridades de supervisão gerencial nos Esse resultado coloca um importante deba- serviços.te para o Programa. Até que ponto a expansão Em relação ao nível central do programa, ade serviços não compromete definitivamente a pesquisa gerou um novo projeto no qual esta-qualidade? mos trabalhando no momento: um software de Essa não é uma questão de resposta simples, autoclassificação do(s) serviço(s) baseado nodada a complexidade da assistência à AIDS modelo de análise desenvolvido acoplado a re-que, desde o início da epidemia, tende a refor- comendações de boa prática na organização Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  9. 9. S318 Nemes MIB et al. do trabalho ambulatorial. Após sua dissemina- zando metodologias capazes de abordar di- ção, esse programa será utilizado como um dos mensões não consideradas nos projetos aqui instrumentos de avaliação das metas que com- descritos, tal como o enfoque das relações en- porão os padrões para transferência de recur- tre a organização tecnológica do trabalho e os sos financeiros para os municípios (Ministério contextos institucionais 49. Nessa ampliação, da Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, buscamos manter a especificidade como recor- balanço do período de 2003-2004; http://www. te privilegiado. aids.gov.br, acessado em 10/Ago/2004). Trabalhar na especificidade não quer dizer Os serviços avaliados conhecem somente a que não se possa esperar nenhum grau de ge- classificação própria. Os níveis estadual e cen- neralização da investigação. As intervenções tral receberam o banco completo de dados. Es- em AIDS têm tornado mais públicos e agudos se tipo de divulgação foi compromissado entre desafios há muito presentes na saúde pública, nós e os serviços no início da pesquisa. Embo- tais como a dificuldade de integração de práti- ra seja compreensível que as avaliações não cas coletivas e individuais, a insuficiência dos devam criar ambientes de disputa ou de perse- instrumentos tecnológicos habituais para lidar guição, é interessante assinalar que a nossa com várias dimensões do sofrimento humano, ainda limitada “cultura avaliativa” impõe restri- a emergência de dilemas éticos e morais na as- ções que, até certo ponto, comprometem o im- sistência aos doentes, articuladas a uma gran- pacto possível das avaliações na prática dos pro- de velocidade de incorporação de tecnologias gramas. O diálogo com o movimento social, tão materiais. É possível que a investigação desse presente no Programa de AIDS, nos parece ser programa auxilie a elaboração de novas e me- uma característica potencialmente produtiva lhores estratégias para os demais. para auxiliar a ampliação dessa cultura. Tanto Temos procurado sempre salientar a impor- que a primeira divulgação pública dos resulta- tância da demanda nos processos avaliativos. dos nacionais se deu durante o Foro de Pessoas A investigação aqui descrita foi feita pela de- Vivendo com HIV/AIDS no final de 2002. manda do Programa através da Coordenação Também estamos planejando em conjunto Nacional. Metodologicamente, entretanto, teve com o Foro de ONGs paulistas e com a Coorde- todas as características de uma avaliação exter- nação Nacional do Programa um guia para na. Apesar da utilização de grupos focais e gru- usuários sobre padrões de qualidade da assis- pos de discussão com usuários e profissionais tência ambulatorial. como instrumentos de construção da pesqui- sa, todo o quadro teórico-metodológico é de responsabilidade exclusiva dos pesquisadores. Considerações finais Essa é uma característica que nos remete a uma discussão que – embora bastante antiga Parte dos instrumentos construídos nessa in- no campo da avaliação em saúde – ainda des- vestigação podem ser adaptados e aplicados a perta polêmicas entre nós. Em alguns contex- programas semelhantes. Evidentemente, nesse tos, profissionais dos serviços de saúde e pes- caso, os instrumentos perderiam sua especifici- quisadores responsabilizam a metodologia da dade programática, vinculada aos objetos e es- avaliação pelo freqüente distanciamento ou tratégias de cada programa. Instrumentos gené- não apropriação dos resultados pelas equipes ricos podem ser úteis em determinados contex- locais. Nessas assunções, avaliações mais par- tos, como, por exemplo, para iniciar um proces- ticipativas seriam a melhor alternativa meto- so avaliativo em um programa de implantação dológica para evitar o problema. recente e/ou de baixa densidade tecnológica. Em que pese o grande compromisso prag- Como já enfatizamos, não é o caso do pro- mático das avaliações em serviços de saúde, grama de AIDS. Parece-nos que também não é elas não possuem uma metodologia adequada o caso da maioria dos programas de saúde. A a priori, assim como qualquer investigação. Se- especificidade na apreensão e manipulação rá a demanda da avaliação, seu foco e objetivo dos objetos de trabalho, objetivada nos instru- que determinarão sua melhor metodologia. mentos do trabalho, é condição necessária pa- Somente parece possível dizer, de modo abs- ra o estabelecimento das ações programáticas. trato, que o melhor para um programa de saú- O produto dos processos de trabalho é tão mais de seria equilibrar avaliações externas, tenden- coerente com a finalidade do trabalho quanto cialmente mais generalizáveis, com avaliações mais o processo for determinado pelas carac- mais participativas, tendencialmente mais res- terísticas específicas do objeto 23. ponsivas. Temos procurado ampliar a investigação Em ambos os casos, entretanto, será sem- sobre a tecnologia do programa de AIDS utili- pre necessário aceitar o risco do julgamento de Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  10. 10. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA NO PROGRAMA DE AIDS S319uma avaliação. Para isso, é necessário um com- dimensões tão importantes e presentes no tra-promisso de base moral com o aprimoramento balho em saúde como as interações mais pro-técnico e ético do trabalho. Aqui nos parece es- priamente humanas 2,49..tar a maior fecundidade dos processos de ava- Mas se a avaliação não “pode tudo”, ela cer-liação: a revelação, a publicação e renovação tamente “pode muito”. A crescente assunção dadesse compromisso. importância da avaliação em saúde entre nós Finalmente, é importante ressaltar que a deve ser saudada pela sua inegável potenciali-baixa utilização dos produtos das avaliações dade ética. Isto é, tão mais importante quandoem saúde nunca se esgotará na adequação de lembramos que as práticas de saúde em geral –uma ou outra metodologia. A investigação em e a instituição médica em particular – têm his-serviços de saúde, particularmente a pesquisa toricamente se mantido alheias a formas maisavaliativa, constitui-se por processos de imer- efetivas de controle social. Essa potencialidadesão no estudo de práticas sociais complexas se- ética será mais desenvolvida quanto mais agundo uma racionalidade científica. Seu poder avaliação for utilizada como produtora de in-de mudança será, por isso, sempre limitado. sumos racionais para o debate político. NesseNão é possível esperar que a ciência possa “dar sentido, qualquer avaliação em saúde – partici-conta” do terreno de múltiplas determinações pativa ou não – voltada para um objeto social-e de conflitos ético-políticos no qual atuam mente relevante e conduzida cientificamentegestores, trabalhadores e usuários. Bem como será democrática.não é possível esperar respostas unívocas paraResumo ColaboradoresO artigo mostra o desenvolvimento de uma pesquisa M. I. B. Nemes contribuiu no desenho do estudo eque objetivou avaliar a qualidade da assistência am- redação final do artigo. E. R. L. Castanheira, R. Mel-bulatorial do Programa Brasileiro de DST/ AIDS. A in- chior, M. T. S. S. B. Alves e C. R. Basso colaboraram novestigação, realizada entre 2001-2003, envolveu três desenho do estudo e na redação preliminar do artigo.projetos: uma análise do padrão tecnológico da assis-tência realizada em cinco serviços, uma avaliaçãoqualitativa em 27 serviços e, finalmente, uma avalia-ção estruturada de 322 serviços de sete estados brasi- Agradecimentosleiros. Mediante a descrição de todas as etapas dosprojetos, as autoras discutem questões teóricas e meto- À Mary Franklin Gonçalves que nos ajudou a viabili-dológicas envolvidas na avaliação da assistência em zar toda a investigação; aos profissionais e usuáriosprogramas de saúde. Discutem ainda algumas ques- dos serviços de saúde avaliados.tões relacionadas à aplicabilidade e ao impacto dasavaliações em serviços de saúde.Serviços de Saúde; Avaliação de Resultados (Cuidadosde Saúde); Síndrome de Imunodeficiência Adquirida Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S310-S321, 2004
  11. 11. S320 Nemes MIB et al. Referências 1. Nemes MIB, Melchior R, Castanheira ERL, Basso ciação Brasileira Interdisciplinar de AIDS; 1997. CR, Alves MTSB. Avaliação da qualidade da assis- p. 69-108. tência ambulatorial a pessoas vivendo com AIDS 13. Teixeira PR. Políticas públicas em AIDS. In: Parker no Brasil. Relatório final da pesquisa, 2004. http: R. organizador. Política, instituições e AIDS – en- //www.aids.gov.br (acessado em 10/Mar/2004). frentando a epidemia no Brasil. Rio de Janeiro: 2. Nemes MIB. Avaliação em saúde: questões para o Jorge Zahar Editora/Associação Brasileira Inter- programa de DST/AIDS no Brasil. Rio de Janeiro: disciplinar de AIDS; 1997. p. 43-68. Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS; 14. Ministério da Saúde. Alternativas assistenciais à 2001. AIDS no Brasil: as estratégias e resultados para a 3. Nemes MIB, Carvalho HB, Souza MFMS. Anti- implantação da rede de Serviços de Assistência retroviral therapy adherence in Brazil. 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