1. 課程主題 肝功能的實驗室檢查 授課老師 鄭文誠
授課日期 2011/11/14 第 6 節 審稿者 謝文翰
製作者 彭書昱、劉一廷 勘誤 (未預勘)
Introduction
I. 重新依照老師上課順序編排內容,並為了架構清楚,稍作調整。
II. 許多地方大幅更新,並刪去不必要部份。
III. 圖片更新為老師上課投影片原圖。
IV. 老師上課的架構不明顯,建議同學閱讀時可以用本共筆開頭的大綱篇作為藍本,再對照
閱讀接下來詳細介紹的部分,架構會比較完整。
自 V 使用共筆範本標準格式 審 與前後節協調範圍,不重複不遺漏
我 V 修正錯字 V 測試圖片灰階時清晰可辨
檢 V 確保沒有遺漏上課內容 V 聽錄音檔(不強制)
查 V 使用上課投影片或圖片
§ 肝臟病理的 Biochemistry assessment(主要看肝細胞本身受到哪些損傷)
I. Hepatocellular injury(肝受傷釋放物質)
II. Obstruction of biliary tree(膽道阻塞釋放物質)
III. Inflammation(發炎物質)
IV. Malignancy(上一堂課提過的 tumor marker)
§ 肝臟功能的 Biochemistry assessment(主要看肝細胞哪些功能受到損傷)
I. Synthetic capacities(評估合成功能)
II. Excretory functions(評估分泌功能)
III. Metabolic functions(評估代謝功能)
----------------------------------以上為大綱 以下進行詳細介紹---------------------------------
,
§ 肝臟中的酵素-AST/ALT/ALP/GGT(可評估肝細胞本身受到哪些損傷)
I. Aspartate aminotransferase (AST; GOT)
II. Alanine aminotransferase (ALT; GPT)
III. Alkaline phosphatase (ALP)
IV. Gemma-glutamyl transferase (GGT)
V. 臨床診斷流程
1. AST/ALT 常作為反映肝細胞損傷的指標。
2. AST、ALT、GGT 上升背後所反應的分子機制。
3. 這幾個 parameter 診斷的流程圖!
§ 肝的代謝物-Bilirubin(可同時看肝細胞本身及哪些功能受到損傷)
I. Bilirubin 的結構
II. Bilirubin 的代謝
2. 此二節之前內科就上過了。
III. Bilirubin 的測量
1. 四種 bilirubin 的不同。
2. 什麼是 direct bilirubin?記得它是 non-specific,會包含到各種不同型式的 bilirubin。
IV. Jaundice 黃疸
a. Hyperbilirubinemia 的成因
b. Bilirubin in urine(平常僅微量)
c. Urinary urobilinogen(平常就有)
這三種有什麼不一樣?個人覺得快速看過即可,重要的成因其實之前都學過了。
§ 肝臟製造的蛋白質-ALB/凝血因子/其他蛋白質(可評估肝臟哪些功能受到損傷)
I. Albumin (ALB)
II. 凝血因子
III. 其他蛋白質
除了老師快速帶過的「其他蛋白質」,其餘就是內科上過的 Child’s classification。特別注意
alpha-fetoprotein,它對於診斷 cancer 很重要。
§ Notices in interpreting liver function tests
本小節主要是在講單一 parameter 不足以用來判斷肝病種類。各種肝病種類常表現的臨床
症狀,被列在下一小節「一些肝病的指標」。
§ 一些肝病變的指標
複習用!如果有考 case report 的話,本小節重要!
§ 急性肝炎的示意圖(參考用)
§ 慢性肝病的示意圖(參考用)
§ 案例分析
大家來實際想想看囉。雖然個人覺得第一次看這些 case 還滿難的。
Summary
TO 審稿:希望這一頁就算沒填滿也要留白,讓下一頁完整,不然我怕格式會跑掉>< THX~
TO 預勘:審稿已經把這頁 ctrl+enter 分頁了,請不要調回來。另外,如果要補充文字的話,請注意
圖上有許多畫線,請把他調回原來的位置,謝謝。
重點都標示在上面了,這裡不多贅述。
另外感謝製作幫審稿打好大綱。清楚有條理、精緻可讀,這是敝人這學期審到最讚的共筆了。
3. § 肝臟病理的 Biochemistry assessment(主要看肝細胞本身受到哪些損傷)
(劃線者為老師會深入介紹的項目)
I. Hepatocellular injury(肝受傷釋放物質)
a. AST/ALT
II. Obstruction of biliary tree(膽道阻塞釋放物質)
a. Bilirubin
b. ALP/GGT
III. Inflammation(發炎物質)
a. Viral
b. autoimmune serology
IV. Malignancy(上一堂課提過的 tumor marker)
a. AFP
b. CEA
§ 肝臟功能的 Biochemistry assessment(主要看肝細胞哪些功能受到損傷)
(劃線者為老師會深入介紹的項目)
I. Synthetic capacities(評估合成功能)
a. Albumin
b. retinal binding protein
c. pre-albumin
d. prothrombin time
II. Excretory functions(評估分泌功能)
a. Bilirubin
b. Indocyanine green (ICG)
1. 其實很重要,但老師沒有講,希望大家自己回去看課本。補充於下:
2. 肝臟循環機能診斷用藥-靛氰綠滯留測試(ICG 測試),是一種肝功能檢查
方法,主要是測試肝臟解毒和代謝功能。這種色素主要是由肝臟處理代謝,
在打入身體前及 15 分鐘後,分別抽血採樣,檢驗血液中此種色素的殘餘量,
正常值通常在 10%以下。
III. Metabolic functions(評估代謝功能)
a. Ammonia
b. serum protein electrophoresis
c. CYP450
d. Drugs 和 Endogenous substance(例如 Estrogen)也是由肝負責代謝,但一
般並不會拿來評估肝功能。
----------------------------------以上為大綱 以下進行詳細介紹---------------------------------
,
4. § 肝臟中的酵素-AST/ALT/ALP/GGT(可評估肝細胞本身受到哪些損傷)
Bile
Sinusoid canaliculi
I. Aspartate aminotransferase (AST; GOT):
a. 存在肝細胞的細胞質中,在 mitochondria 上也有分布。
b. 詳細資料請看下一項 ll. Alanine aminotransferase。
II. Alanine aminotransferase (ALT; GPT):
a. 和 AST 類似,存在肝細胞的細胞質中。
b. AST/ALT 常作為反映肝細胞損傷的指標:
1. 肝臟相當巨大,只要有少部分的細胞損傷,就會造成大量 AST/ALT 自細胞
質中釋出使血液中 AST/ALT 值升高,是一個相當敏感的指標。
2. 上升的 AST/ALT 值可高到正常值上限(ULN; Upper limit of normal)的 20
倍。
3. 無法由此得知造成肝細胞受損的病因(可能是藥物、病毒、自體免疫…等),
仍需做進一步的檢測。
4. 心肌細胞、骨骼肌細胞中也含有 AST,因此如果病人發生 AMI 或被人打一
頓,也是有可能偵測到 AST 升高,所以相對而言 ALT 是一個較具特異性的
指標。
5. c. AST/ALT 的比例可以用來判斷所生的病(古早的工具,但仍可參考):
1. 在正常情況之下,AST 稍大於 ALT。
2. AST>ALT:可能是 Alcoholic liver disease、Cirrhosis、Chronic active
hepatitis 或 HCC。
3. AST>>ALT:可能要懷疑是否為 AMI 或被人揍了一頓。
4. AST<ALT:Acute hepatitis;如果是小孩則可能是 Reye’s syndrome。(由
於服用抗生素或是感染 Hepatitis B Virus 所造成的 syndrome。)
d. AST/ALT 上升的幅度也可以作為診斷的工具:(畫線的看過)
6. 1. 老師僅特別提到比 ULN 大十倍(甚至上百倍)以上時 可能是 Acute hepatitis
,
或 liver necrosis。
2. 如果沒有比 ULN 大十倍以上,就要考慮更多種情況,以實際臨床狀況判斷
病情。
III. Alkaline phosphatase (ALP):
a. 存在 bile canaliculi 側的細胞膜上。
b. 在 cholestasis(膽汁淤積;可能由 biliary tree 阻塞、膽結石、腫瘤、藥物等
因素引起)和 space occupying lesion(可能是腫瘤或其他物質 infiltration)
發生時:
1. 壓力增加,刺激肝臟細胞製造 ALP。
2. ALP 上升的幅度可以到 ULN 的十倍。
c. liver、bone、placenta、intestine 都會分泌 ALP:
1. 孕婦(placenta)和小孩子(bone 正在成長,可以高到三倍;若要偵測小
孩子的肝病,會用下面介紹的 GGT 取代)ALP 比較高是正常現象。
2. 成年人如果罹患 Paget’s disease 這種和 bone 有關的疾病,ALP 也會上升。
此外,有些 tumor 一樣會分泌 ALP。
d. ALP 上升的幅度可以作為診斷的工具:(畫線的看過)
7. IV. Gemma-glutamyl transferase (GGT)
a. 主要在 bile canaliculi 側的細胞膜上,在 microsome 上也有分布。
b. 在 cholestasis 時會刺激肝臟細胞製造 GGT。
c. 對 hepatobiliary disease 敏感,但並不 specific, 臨床經驗告訴我們,GGT 特
高的人,常常都有喝酒(雖然病人可能不承認,但一測就知道了)。此外,某
些藥物也會使 GGT 增加。
d. GGT 上升的幅度可以作為診斷的工具:(畫線的看過)
V. 臨床診斷流程:
a. 當懷疑一個患者有肝方面的疾病時,如何依檢驗數據做診斷:
8. 1. AST/ALT 上升幅度較高較可能是 hepatocellular disease 接著再看 albumin
,
來做鑑別診斷,看是急性還是慢性肝炎。
2. ALP/GGT 上升幅度較高則較可能是 cholestatic disease,下一步一樣是看
albumin,然後用超音波等影像學檢查作鑑別診斷。
b. 臨床上,當 ALP 過高時的診斷思路:
1. ALP 高→測 GGT,若 GGT 沒有高,可能是 bone disease。
2. 若 ALP 和 GGT 都高→去做 CT 或者超音波 看 bile duct 有沒有 dilation(膨
,
脹),以判別是膽道阻塞還是肝硬化。
9. § 肝的代謝物-Bilirubin(可同時看肝細胞本身及哪些功能受到損傷)
I. Bilirubin 的結構如下圖:
a. 肝臟的功能為將 unconjugated bilirubin 代謝成 conjugated bilirubin。
b. 兩者差別是在於 conjugated bilirubin 多了一至兩個 glucuronide 使水溶性上升
, 。
II. Bilirubin 的代謝:
a. 老舊 RBC 在 spleen 中被破壞,釋出 heme(血基質),heme 被代謝成
unconjugated bilirubin,接著和 albumin 結合在血液中循環。
b. 經由肝細胞表面的 transporter protein 進入 hepatocyte。進入肝細胞後進行
conjugation,將 glucuronide 與 bilirubin 鍵結,形成 conjugated bilirubin。
c. 接 著肝 細胞把 conjugated bilirubin 經 由 secretory protein 分泌進 入 bile
cananiculi,成為所謂的膽汁。
10. d. 當 conjugated bilirubin 隨膽汁進入小腸後,會被腸內菌代謝成 urobilinogen,
而一部分的 urobilinogen 會隨著 portal vein 最後進入 kidney 進而出現在尿中
, 。
e. 另外一些 urobilinogen 則回收到肝,這就是鼎鼎大名的肝腸循環 enterohepatic
circulation。
III. Bilirubin 的測量:
a. Bilirubin 的分類:
1. Unconjugated bilirubin:
i Trans-form:不溶於水,會在血中和 albumin 形成氫鍵/離子鍵的鍵結,
且半衰期變長。
ii Cis-form:水溶性比 Trans-form 高很多,可以分泌到尿液中。新生兒
體內產生大量 unconjugated bilirubin,而不成熟的肝臟無法快速代謝掉
unconjugated bilirubin 時,會造成黃疸以及 Kernicterus,治療方式是讓
新生兒照陽光,使 Trans-form 轉變為 Cis-form,即可直接由尿液中排除
bilirubin。
2. δ-bilirubin:
i 和 albumin 形成共價鍵結。
ii 半衰期和 albumin 差不多,大約 20 天。
3. Conjugated bilirubin:
i 水溶性,不會和 albumin 結合。
ii 半衰期約一天。
11. b. 抽血檢驗(補充,老師只提直接膽紅素):
1. 抽血檢驗膽紅素通常包含「總膽紅素」及「直接膽紅素」。
2. 一般來說,總膽紅素若超過 3mg/dl 以上,就可能出現黃疸現象。
3. 如果間接膽紅素升高,且比例佔了總膽紅素 70%以上,則表示黃疸可能是
溶血引起的
4. 反之,如果直接膽紅素佔了總膽紅素 30%以上,就可能是肝病或膽道阻塞。
i Direct bilirubin(直接膽紅素):About 70-80% of conjugated bilirubin
and δ-bilirubin and small amount of unconjugated bilirubin are
measured as direct bilirubin.(non-specific measurement)
ii 有時直接膽紅素降不下來時,其實 conjugated bilirubin 已經排掉了,但
是 δ-bilirubin 還沒下降。
IV. Jaundice 黃疸:
a. 簡言之,因 bilirubin 的沉積使身體組織呈現黃色。
b. 總膽紅素若超過 3mg/dl 以上,可能引起黃疸。
c. Hyperbilirubinemia 的成因包括(老師跳過):
1. Hepatocellular(ex.肝細胞損傷)
2. Obstructive(ex.膽管阻塞)
3. Metabolic (inherited)(ex.代謝酵素異常)
4. Hemolytic(ex.溶血)
d. Bilirubin in urine(平常僅微量):
1. 亦即在尿中有 conjugated bilirubin(或者 gross 下看見 tea color urine)。
2. 通常代表血中的 bilirubin 太多了,>0.4 mg/dl。
e. Urinary urobilinogen(平常就有):
1. 若增加可能表示有溶血現象,臨床意義相對難解釋。
2. 若減少則可能是 cholestasis 或 biliary tree obstruction。
§ 肝臟製造的蛋白質-ALB/凝血因子/其他蛋白質(可評估肝臟哪些功能受到損傷)
I. Albumin (ALB):
a. 出生之後僅在肝臟合成。
b. 半衰期很長,有 20 天。正因為如此,所以無法即時反應
肝臟是否處於無法生產 ALB 急性狀況。
c. 白蛋白降低的意義:
1. 產出不足:慢性肝病(因為半衰期長,無法反應急性
的肝病,但慢性肝病則因病程長而不受半衰期長的影
響)、營養不良。
2. 流失過多:與腎臟的疾病或者腸胃道的疾病有關。
12. II. 凝血因子:
a. 肝臟會製造許多凝血因子(下途中圈起來的即為肝臟製造的凝血因子。除了
Tissue factor VIII 由 Endothelium 合成以外,其餘皆由 Liver 製造),故肝臟受
損會使凝血功能不良。
b. Prothrombin time (PT)測試凝血功能:
1. 一個測試由肝所製造 Vitamin K dependent clotting factors 活性的試驗
2. 基本上就是一個待測組和控制組凝血時間的比率:
i 使用 International normalized ratio(INR)
ii INR = [patient PT / Normal mean PT]ISI
iii ISI=international sensitivity Index of thromboplastin(不同公司不同值)
3. 其中最重要的是 Factor VII,半生期只有四小時,可以用來測一些急性的肝
功能問題(肝衰竭、猛爆性肝炎 Fulminating hepatitis),和 ALB 正好相反。
c. 其實肝病患者不一定只有凝血機制有問題,可能抗凝血機制(Protein C、Protein
S)也一起出狀況,因此身體各部位可能有的出血、有的產生卻血栓。
III. 其他蛋白質(畫底線處為老師快速帶過的項目):
13. § Notices in interpreting liver function tests
I. 因為肝功能很複雜,所以需要做很多種測試才能確定診斷(例如前面的診斷樹狀圖)
II. Sensitivity and specificity:liver function tests 有其限制
a. 有 25% ~ 50%的肝硬化病人,AST 和 ALT 的量是正常的,因此就算 AST、ALT
正常,也可能已經有肝硬化。
b. 不正常的肝功能指標,可能是因為其他原因,例如被人揍了一頓會讓骨骼肌釋
放 AST;而懷孕的人 ALP 高,未必是肝出問題。
c. 有些急性病毒肝炎的病人,反而 AST、ALT 沒有高,而是 ALP 高,原因不明。
III. 因此,病人的病史詢問非常重要,而且要和臨床徵狀結合作綜合判斷。
§ 一些肝病變的指標:
I. 老師幾乎每一項都念過去,建議同學可以用此表作為前面介紹的各種指標的大複
習。
II. 老師特別提及的地方已用框框標出來。
III. 額外要注意的地方:
a. 若情況大致符合 Acute hepatitis,但 PT 上升,要懷疑是猛爆性肝炎。
b. 若情況大致符合 Acute hepatitis,但 ALB 下降,可能是慢性肝炎的急性發作。
c. 若 Chronic hepatitis 發現 PT 上升,可能已經出現肝衰竭。
d. 若 Albumin/Gamma-Globulin ratio 大於一,則為 Chronic hepatitis。
e. Malignancy 除了 ALP 外,別忘記還有個這裡沒提到的 AFP 可以做為 tumor
marker。
15. § 案例分析:
I. Case 1:
a. 22-year-old boy student
b. Flu-like, loss of appetite, RUQ pain(右上腹疼痛)for 1 week
c. Jaundice and tea color urine for 2 days
d. Liver tender, palpable
e. Stool: pale
判讀:Bilirubin、AST、ALT 高,可能是急性 判讀:Bilirubin 變更高(恢復較慢),但 AST、
肝炎。 ALT 已經降了,表示肝炎緩解。
II. Case 2:
a. A 27 year-old woman
b. Malaise, fever, loss of appetite,
icterus frustrated for 2 months
c. Marked jaundice, mild pale,
hepatomegaly 2 finger width
判讀:Bilirubin 高,Albumin 低;AST/ALT 高,且 AST 上升的幅度大於 ALT,為慢性肝炎
的急性發作。(Icterus: Jaundice 的另一個名稱)
16. III. Case 3:
a. A 60 year-old man
b. Abdominal fullness and loss of appetite for 2 months
c. An acute episode of hepatitis was noted 15 years ago, admitted for 1 month,
abnormal liver function tests when discharge
d. BP 144/90 mmHg
e. PR 72 / min
f. Pale
g. Spider angiomata
h. Hepatomegaly 4 finger width, tendered
i. Splenomegaly 2 finger width
a. Ascites(他就長這樣,沒有所謂的單數型 Ascitis。不過 Spanish 有這個字。)
b. Pitting edema on low legs
判讀:白蛋白明顯偏低;AST、ALT 偏高且 AST 上升的幅度較 ALT 大;脾臟的功能可能因
為門脈壓太高,讓脾臟功能過高,血小板消耗過速,所以讓血小板變低;不過也還沒有到肝
衰竭,因為 PT 還維持著。此例是典型的肝硬化。
IV. Case 4:
a. A 50 year-old woman
b. ATH(子宮切除) 2 months old with PRBC transfusion(輸血造成 C 肝)
c. Nausea, loss of appetite for 1 week
d. Jaundice, hepatomegaly 2 finger width
--------------------------住院兩天後-----------------------------
e. Admitted due to acute episode of hepatitis
17. f. Auditory hallucination
g. Disorientation
h. Flapping tremor
i. Hepatomegaly (-)
此例另外還感染 HBV,故此次發作不一定是 HCV 所造成,也可能是 B 肝復發。雖然和第
一個 Case 一樣,起先 Bilirubin、AST、ALT 很高,過幾天後 AST、ALT 降低,Bilirubin 上
升,可是 Case 4 的生命跡象差很多,尤其中樞神經開始出問題,代表進入肝衰竭,因為肝
細胞都死光了,不再放出 AST、ALT 了。