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  1. 1. 1.1 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 1 Herida Limpia: son heridas no traumáticas, en donde no se atraviesa tejido infectado, realizadas en ambiente controlado con técnica aséptica (quirófano). • Hay escaso traumatismo tisular • Sin proceso inflamatorio activo • No se compromete ningún tracto colonizado durante el tratamiento ▪ Tracto Respiratorio, digestivo ni genitourinario. • Se efectúan electivamente su cierre primario ▪ No necesita colocación de drenaje • La incidencia de infección esperada es: Baja sin Profilaxis ATB: 1 – 5%. Muy baja con profilaxis ATB: 2%. Infección en Cirugía El sitio quirúrgico es el lugar anatómico que involucra la intervención cirugía, desde la incisión de la piel hasta el órgano involucrado en la cirugía, la infección puede ocurrir en cualquier una de estas regiones. • Ocurre en los 30 DIAS posteriores a la cirugía • 1 año si se dejó un implante • Puede afectar desde la piel hasta los Tejidos profundos u órganos. • Tienen diferente gravedad, dependiendo del microorganismo y de las condiciones del paciente. INFECCIÓN SUPERFICIAL DE LA INCISIÓN ▪ Afecta solo Piel y TCS en el lugar de la incisión ▪ 30 días siguientes a la cirugía. ▪ Drenaje purulento en la incisión ▪ Se puede aislar microrganismo en el cultivo del liquido ▪ Dolor e hipersensibilidad a la presión en el local de la herida acompañado de signos inflamatorios en el local ▪ Diagnóstico: clínico + cultivo del líquido purulento (para confirmar) Incisión superficial puede estar incluso abierta ya Diagnostico CLINICO INFECCIÓN PROFUNDA DE LA INCISIÓN ▪ Afecta Piel, TCS, Tejidos Blandos Profundos (fascias, músculos) ▪ 30 días siguientes a la cirugía. ▪ Drenaje/Secreción purulenta/turbio en la incisión ▪ Puede estar entre abierta (dehiscencia) ▪ Se puede aislar microrganismo en el cultivo del liquido ▪ Dolor localizado, hipersensibilidad de la herida, FIEBRE >38 C ▪ Diagnóstico: clínico + cultivo del líquido purulento (para confirmar) INFECCIÓN DE ORGANO O ESPACIO ▪ Involucra cualquier parte de la anatomía diferente de la incisión, manipulada durante el acto quirúrgico. ▪ 30 días siguientes a la cirugía. ▪ La infección esta presente cuando aparecen estos criterios; a) Drenaje: salida de secreción a través de un tubo, colocado en el espacio u órgano afecto. b) Presencia de microrganismo en el cultivo del liquido drenado. c) Presencia de colección formada: absceso CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN • Cirugías oftalmológicas • Tiroidectomías • Safecectomia • Hernia inguinal electiva EJEMPLOS
  2. 2. 1.1 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 1 Herida – Cirugía Limpia Contaminada: procedimentos realizados em quirofano • Penetra tubo digestivo, vías aéreas, genitourinarias: pero bajo condiciones controladas, y sin derrame significativo del contenido de una de ellas. • Transgresión leve de técnicas asépticas • Sin inflamación aguda, y sin INFECCIÓN. • Cirugía limpia que tuvo la necesidad de dejar un drenaje abierto • Incidencia de infección Sin Profilaxis ATB: 15 – 20% Con Profilaxis ATB: 3 – 10%. Herida – Cirugía Contaminada: puede ser causado por; • Fallos importantes en las técnicas asépticas • Penetración en vísceras huecas: con escape de contenido. • Se invaden vísceras con liquido contaminado; ▪ Tracto G.U con orina infectada, o Tracto biliar con bilis infectada • Heridas TRAUMATICAS RECIENTES: EVOLUCIÓN MENOR DE 6 HORAS • Ya hay proceso infeccioso, herida contaminada • Incidencia de infección: Sin Profilaxis ATB: 15 – 30 % Con Profilaxis ATB: 10 – 15 % Cirugía Sucia: son las cirugías realizadas en las siguientes situaciones; • Cirugía sobre heridas traumáticas de más de 4 horas intervención • Cirugía en tejidos desvitalizados, • Cirugía que involucran tejidos infectados; ▪ Con colecciones purulentas ▪ Vísceras perforadas. • Heridas contaminadas por transgresión de la técnica quirúrgica • Incidencia de infección: Sin Profilaxis ATB: 30 – 50 % Con Profilaxis ATB: 15 – 30 % Infecciones quirúrgicas representan 15 A 20 % de las infecciones nosocomiales, con alta mortalidad Factores INTRINSECOS – RELACIONADOS AL PACIENTE 1) Puntuación ASA: sirve para determinar riesgo quirurgico, gravedad del paciente en la cirugía, también utilizada para predecir el riesgo de infección cirrugica ▪ 1 -2: 3% ▪ 3 – 4 – 5 A medida que aumenta el asa: el porcentaje aumenta 2) Edad: >65 años mayor riesgo de infección 3) Obesidad: IMC >35, herida >3,5 cm, el tejido adiposo es pobremente vascularizado, con baja oxigenación, y baja respuesta inmunitaria, aumentando el riego de infección. 4) Diabetes: aumenta el riesgo de infección, el control estricto perioperatorio de la glicemia es muy importante para disminuir la morbimortalidad 5) Nutrición del paciente: es importante e involucrada a la defensa del paciente contra los patógenos. 6) Infecciones en otras partes: riesgo significativo para infeccionar la herida (aumenta hasta 2x la chance) 7) NICOTINA: causa vasoconstricción, que afecta la cicatrización. Es conveniente el cese 4 a 8 semanas antes de la cirugía o 72 horas antes del procedimiento, esta medida reduce la incidencia de infección y otras complicaciones. 8) Corticoides: por la inmunosupresión, sobre todo en uso prolongado. 9) Tiempo – Internación Preoperatoria: la chance de infección en pacientes con días de internación preoperatoria aumenta • Colecistectomía por colelitiasis • Resección colónica con preparación • Salpingoligadura • Corrección de reflujo vesicouretral EJEMPLOS • Colecistectomía en colecistitis aguda • Colectomia sin preparación • Ureterostomia EJEMPLOS • Peritonitis secundaria aperforación • Abcesos tuboovarioc • Abceso pulmonar • Empiema pleural • Fracturas expuestas EJEMPLOS FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO: 3 puntos MUY IMPORTANTES -Grado de contaminación bacteriana -Virulencia -Estado inmunológico del paciente
  3. 3. 1.1 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 1 Factores EXTRINSECOS: relacionados con la intervención quirúrgica 1) Rasurado preoperatorio: es la retirada de los pelos, produce micro lesiones en la piel 2) Grado de contaminación: aumenta la posibilidad de infección cuanto mas contaminada es 3) Duración de la cirugía: procedimientos >2 horas tienen mayor índice de infección 4) Técnica quirúrgica: correcta hemostasia, adecuado aporte sanguíneo, eliminación de tejidos desvitalizados, utilizar materiales asépticos, cierre de herida sin tensión, para evitar las infecciones. 5) Asepsia y Esterilización: es de extrema importancia para disminuir las infecciones. 6) Cirugías de urgencia – Reintervenciones: tienen una >taza de infección cirurgíca 7) Trasfusiones: se asocia con aumento de infección cuando la reposición es >1500 ml de sangre 8) Hipotermia: hace que el % de infección se multiplique. Lesiones Infecciosas Forúnculo – Forunculosis: infección del folículo pilosebáceo, áreas donde existe abundantes folículos pilosos, únicos o múltiples • Causado por bactérias (S. AUREUS) • Nódulos eritematosos, calientes, dolorosos • 1-2 cm, en el centro una región pustulosa • Puede acompañarse de linfangitis • Va madurando, llevando a la fluctuación. • Drenaje en la zona central (Espontaneo o quirúrgico). • El drenaje retrocede los signos inflamatorios, aunque es frecuente que aparezca nuevas lesiones en zonas cercanas por autoinoculación CELULITIS: inflamación inespecífica no supurada del TCS, infecciosa, post radiaciones, trastornos circulatorios crónicos, • Gérmenes Aerobios y anaerobios • Las agudas – infecciosas: tienen todos los signos de inflamación, no hay fluctuación, los limites periféricos se van perdiendo con los tejidos vecinos (lo que diferencia de la erisipela) • Manifestaciones generales de un proceso infeccioso • Tratamiento: reposo, miembro en posición declive, bolsas con hielo, ATB. FLEMON: curso evolutivo de una celulitis infecciosa, aparición de pus en el área de la celulitis infecciosa, infiltra el TCS; • Sigue el camino del tejido celular que rodea los vasos y tabiques intermusculares. • El pus NO se acumula (diferencia del absceso). • No solo en la piel, en toda área rica en tejido conjuntivo laxo con contaminación bacteriana: periamigdalino, peri faríngeo, periné • Flora polimicrobiana: aerobio y anaerobio. • Manifestaciones locales (dolor, calor, rubor, empastamiento) y sistémicas. • Tratamiento: ATB de amplio espectro Tratamiento: a) No Complicados: ATB Tópico (ácido fusidico o mupirocina al 2%), 3x al dia por una semana, sin cubrir la zona. • NO ES NECESARIO EL DRENAJE. b) COMPLICADOS: > 3 Forúnculos o están em zona de peligro (nariz o alrededor), o en pacientes inmunocomprometidos. • El tratamiento debe ser SISTEMICO (cefalosporina 1 Generación o macrólidos). DE ACUERDO AL DOCTOR Profilaxis es necesaria en  CIRUGIAS LIMPIAS  LIMPIAS CONTAMINADAS. La Profilaxis es realizada: • Generalmente Cefalozina EV • Cefalexina VO (en cortes superficiales de la piel). • 30 a 60 minutos antes de la cirugía NUNCA HACER PROFILAXIA >24 HORAS
  4. 4. 1.1 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 1 Absceso: producto de un proceso inflamatorio, acumulación de pus rodeada por un tejido inflamatorio circundante. • Situada en la profundidad • El pus generalmente no es visible a través de la piel. • Piel con la tétrada de Celsius, • El germen más frecuente es el S. Aureus. • Puede ser el punto de partida a otros tipos de infecciones, que puede diseminar por el torrente sanguíneo y llegar a otros locales (Sepsis) • Tratamiento: drenaje quirúrgico (la fluctuación es el indicador principal para su realización), asociada a ATB  TODOS DEBEN SER DRENADOS ANTRAX: infección aguda formada por un conjunto de forúnculos adyacentes y tejido circunvecino, originado por una infección mixta de Staphylococcus y Streptococcus • Tumefacción extensa: comprende dermis, TCS. • Puede evolucionar a la NECROSIS • Factores de Riesgo: fricción por ropas o afeitada, higiene deficiente, diabetes, inmunodepresión. • Tratamiento: durante la fase congestiva: aplicación de compresas calientes, ATB tópicos y antimicrobianos orales. En pocos días debe iniciar a supurar. El tratamiento es quirúrgico en caso que no supure fácilmente o la lesión sea muy extensa (necrosectomia). PANADIZOS - PARONIQUIA: infección del tejido periungueal proximal, lo que se hace evidente como una PÚSTULA en la semiluna de la uña. • Consecuencia de traumatismo directo o indirecto de las cutículas • Estos microtraumatismos permiten la entrada de los microorganismos (S. AUREUS o Streptococcus). • El pues esta en el pliegue ungueal y en las laterales. • Puede acompañarse de ampollas • DOLOR PULSATIL, eritema, rubor, calor. • Puede haber distrofia permanente de la una. • Tratamiento: drenaje de la colección y ATB oral. ONICOCRIPTOSIS – UÑA ENCARNADA: causada por la penetración de los bordes laterales de la una en el tejido blando periungueal. • Cursa con DOLOR e inflamación • Cuadro infeccioso con formación de tejido de granulación en los pliegues laterales. • Factores extrínsecos: modelo de calzado, obesidad, microtraumatismos a repetición, corte inadecuado. • Factores intrínsecos: malformación ósea (primer dedo hiperextendido, aumenta la presión y predispone traumatismos entre una y calzados • Tratamiento: desbridamiento de los bordes de la una, extracción total o parcial de la uña, matricectomia (retirada de toda la una, hasta de la matriz, para modificar la línea de crecimiento). LAS 3 INFECCIONES DE PIEL A SEGUIR, NO FUERON EXPLICADAS POR EL DOCTOR, PERO ESTAN EN EL LIBRO
  5. 5. 1.2 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 2 El agua supone aproximadamente el 60% del peso corporal magro en el hombre y el 50% en la mujer. ▪ LIC: 2/3 ▪ LEC: 1/3: o Intravascular ¼ o Intersticial 3/4. Ejemplo: varón de 70 Kg. ACT: 70Kg x 60%= 42 litros LIC: 42 litros x 2/3= 28 litros LEC: 42 litros x 1/3= 14 litros: Intravascular: 14 litros x ¼= 3,5 litros La presión osmótica se define como la presión hidrostática necesaria para detener el flujo neto de agua a través de una membrana semipermeable que separa soluciones de composición diferente. Los líquidos pueden ser; Isotónico: misma concentración de líquido en el intra y extra Hipertónico: menor concentración de liquido en el interior de la célula (célula pierde agua). Hipotónico: mayor cantidad de líquido en el interior de la célula (agua entra en el interior de la célula). Balance Hidrosalino - BHS Herramienta de calculo que permite mantener la Volemia. El objetivo es mantener la igualdad entre el aporte y la eliminación de agua en un paciente, para definir qué cantidad se debe reponer o limitar para mantener la VOLEMIA. a) Ingresos: por boca (liquido, solidos), hidratación endovenosa, trasfusiones, etc. b) Egresos: orina, heces, imperceptibles, drenajes, vómitos, diarreas, etc. Resultado: de la resta de ambos puede ser; o Positivo: ingresso mayor que el egresso. o Negativo: egresso mayor que el ingreso del paciente. PÉRDIDAS - EGRESOS Orina: 1ml/kg/hr. Heces: 250 ml dia Imperceptibles - Insensibles: respiración, sudor • (se aplica un promedio de 800 ml día). PRINCIPALES ELECTROLITOS Electrolitos: componentes fundamentales de cuerpo humano, actúan en distintos procesos bioquímicos que a su vez poseen regulación de otros centros. Se requiere un balance de electrólitos entre el medio intracelular y el extracelular, un gradiente osmótico preciso de electrólitos es importante. Tales gradientes afectan y regulan la hidratación del cuerpo, pH de la sangre y son críticos para las funciones de los nervios y los músculos, e imprescindibles para llevar a cabo la respiración • Los electrólitos pueden entrar o salir a través de la membrana celular por medio de estructuras proteicas especializadas, incorporadas en la membrana, denominadas canales iónicos Son indispensables para la vida, deben mantenerse siempre en equilibrio (su baja o alta puede ser letal) Sus Valores normales son; o Na: 135 – 145 mEq/l o K: 3,5 – 5 mEq/l o Ca: 8,4 -10,5 mg/dl o pH 7,4 o pCO2: 35- 45 mmHg
  6. 6. 1.2 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 2 es el principal catión extracelular e intravascular Los valores normales son entre 135 – 145 mEq/l, Para mantener una concentración de Na+ normal la ingesta de agua debe equilibrarse con el volumen de excreción de esta. La Hiponatremia: se define como un [Na+] en plasma < 135 mEq/l. Cualquier proceso que limita la eliminación de agua o que expande el volumen alrededor del Na puede causar una disminución de la concentración de Na+. Tratamiento: ➢ Corregir la enfermedad subyacente. ➢ Identificar si el paciente es SINTOMATICO Si es sintomática ya sea aguda o crónica es una urgencia médica y debe hacer una corrección rápida ➢ Determinar: velocidad de corrección, intervención adecuada, dependiendo de la gravedad de los signos neurológicos. ➢ Cálculo de Corrección de Hiponatremia ▪ Paciente que ingresa con síntomas, se realiza un laboratorio que informa [Na+]en plasma de 132 mEq. ▪ Sabiendo que la concentración normal es de 135 a 145 mEq/l. ▪ Se realiza una resta de lo que le falta al paciente 135 -132. ▪ Es decir, necesita 3 mEq de corrección. La Hipernatremia: se define como un [Na+] en plasma > 145 mEq/l. Representa un estado de Hiper osmolaridad (estado que estimula el centro de la sed). Por lo común se debe a; El aumento de Agua en el intravascular, diluye el NA y resulta en una baja de su concentración Procesos que limitan la alteración de ingesta y eliminación de agua: Fallas Renales: al no eliminar la cantidad correcta de agua, acumula diluyendo el NA. Ingesta exagerada de Agua - líquidos: diluye el Na y genera hiponatremia. Secreción aumentada de la Hormona Antidiurética: en pacientes post quirúrgico Ciertos medicamentos: retienen agua y son causantes de hiponatremia. Na+ El órgano blanco de la hiponatremia es el SNC INTOXICACION CELULAR HIDRÍCA El [Na+] es el ´IMAN que arrastra el agua para el compartimiento intravascular, en el caso de que haya baja concentración de NA, el agua sale al medio extracelular, luego pasa al intracelular, lo que hace con que aparezcan las Manifestaciones Clínicas por exceso de agua en el medio intracelular; Manifestaciones Clínicas: ➢ Náuseas, Vómitos. ➢ Transtornos visuales. ➢ Somnolencia ➢ Agitación, confusión. ➢ Convulsión. (por edema cerebral). ➢ MUERTE: si no se realiza la corrección • Instalación lenta: >48 horas, manifestaciones menores • Instalación aguda: <48 manifestaciones más rápidas Las manifestaciones aparecen cuando las concentraciones de sodio son <125 meq Corrección debe ser realizada de FORMA LENTA: elevar 1 a 2 mEq/l por hora (esto reducirá la sintomatología del paciente y evitar trastornos más graves) ➢ Se utiliza Solución Salina Isotónica o Hipertónica Riesgos del Tratamiento: la corrección de Na do debe pasar de 12mEq/l en 24 horas, pues puede causar; ➢ Mielinolisis Central Pontina: desmielinización de la sustancia blanca cerebral. Resultado de una perdida de agua libre o por aumento de Na Hipernatremia Hipervolemica: por adm yatrogénica de líquidos que contengan Na Hipernatremia NORMOVOLEMICA: causas renales y extrarenales Hipernatremia HIPOVOLEMICA: por perdida de agua o eliminaciones (gastrointestinales, quemados, sudoraciones profusas en poco tiempo como en deportistas)
  7. 7. 1.2 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 2 Tratamiento: ➢ Corregir la enfermedad subyacente. ➢ Determinar: velocidad de corrección, intervención adecuada dependiendo de la gravedad de los signos neurológicos. ➢ Cálculo de Corrección de Hipernatremia • Aquí al contrario de la hiponatremia, el paciente tiene mucho Na intravascular, por lo tanto, se le administra agua para poder diluir la concentración de Na presente en el medio intravascular; • Corrección 10 -12mEq/l por día. • Se utiliza solución Dextrosa al 5% es el principal catión extracelular e intravascular Los valores normales de Potasio (K+): 3,5 – 5 mEq/l Hiperpotasemia - Hipercalemia: se define como un [K+] en plasma > 5 mEq/l. Las causas más frecuentes son: 1) Exceso de aporte de k 2) Redistribución de K: pasaje del K intra al extracelular (por destrucción celular, se libera el K contenido en el interior de la célula, muscular - fisiculturista, hemolisis masiva – enfermedades hemáticas) 3) Disminución de la excreción renal de K: IECA, BRA, AINES: tratamiento crónico. Hay muchos imanes (Na) en el intravascular: lo que atrae mucha agua del espacio extracelular y del interior de la célula al medio INTRAVASCULAR, comienza a deshidratar la célula (la célula se contrae); El órgano blanco de la HIPERNATREMIA es el SNC INTOXICACION CELULAR HIDRÍCA Manifestaciones Clinicas: ➢ SNC: inquietude, irritabilidad, delírio, convulsiones, coma. ➢ Debilidad muscular ➢ Taquicardia, hipotensión, sincope Somnolencia ➢ Oliguria ➢ MUERTE: si no se realiza la corrección ➢ Mucosas secas, disminución de la saliva y lagrimas Es importante determinar el tiempo de instalación • Aguda: <48 horas se podría rehidratación rápida • Crónica: >48 horas la rehidratación no debe ser rápida, lenta de 48 a 72 horas (las neuronas se adaptan a la hipo- osmolaridad, equilibran al medio externo, no se recomienda Las manifestaciones aparecen cuando las concentraciones de sodio son >160 mEq/L K+ Pseudo – Falsa - Hiperpotasemia: liberación del potasio de los hematíes durante la extracción sanguínea en el tubo o por hemolisis de la muestra. Por eso debemos tener en cuenta esta situación. ➢ En caso de Hiperpotasemia se debe reconfirmar con una nueva toma de sangre El órgano blanco de la hiperpotasemia es el CORAZÓN Manifestaciones Clinicas: ➢ Cardíacas precoz: • Trastorno de Repolarización (ondas T picudas y simétricas). ➢ Cardiaca con K+ >6,5: • Trastorno de conducción interauricular (onda P aplanada o intervalo PR alargado) ➢ Cardiacas con K+ 8: ritmo completamente ventricular, produciendo fibrilaciones ➢ Neuromuscular: son más inconstante (en caso de K muy elevado) astenia, parestesia, debilidad muscular difusa, en casos graves puede afectar músculos respiratorios Diagnóstico: es CLINICO + Dosaje de K+ plasmático NO OLVIDAR QUE, EN CASO DE HIPERPOTASEMIA, es bueno confirmar el resultado + (por la posibilidad que sea una pseudo hiperpotasemia). ECG: estudio primordial para ver la gravedad, y verificar la eficacia del tratamiento de corrección
  8. 8. 1.2 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 2 Tratamiento: se debe antes de todo, descartar una pseudo hipercalemia, después hay 3 principales opciones 1) Disminuir la excitabilidad de la membrana celular del musculo cardiaco: • Cloruro o Gluconato de Calcio: endovenosa, logra la estabilidad del musculo cardiaco evitando los efectos. o Se usa 10 ml de una solución de 10mg (diluido en suero fisiológico u glucosado), perfundida en 2-3 min. o UTILIZADO EN CASOS GRAVES 2) Sustancias para favorecer la transferencia del k del medio extracelular al intracelular: • Bicarbonato de Na+ EV • Goteo de insulina en suero glucosado, 10-20 UI. • Salbutamol en vía inhalatoria, usados mas en casos no tan graves, o 10 – 20 mg en nebulización, inicio de acción en 30 min 3) Eliminación del K del organismo: aumentando la excreción renal del K, utilizando; • Diuréticos que actúan en el ASA Ascendente del Henle: furosemida (en caso de función renal conservada), • Hemodiálisis: en caso de insuficiencia renal con elevación de K Hipopotasemia – Hipocalemia: se define como un [K+] en plasma < 3,5 mEq/l, puede deberse a una disminución en la ingesta o a un aumento de la perdida (lo más frecuente). Las perdidas pueden ser; ➢ Perdidas Digestivas: es la causa, mas frecuente (vómitos, diarrea, fistulas digestivas) ➢ Perdidas Urinarias: por mal uso de diuréticos, hiperadosterolismo primário ➢ Disminución en el aporte de potasio. Tratamiento ➢ Corregir la enfermedad subyacente. ➢ Objetivo inmediato es: prevenir las consecuencias cardiacas ➢ Reposición: EV, NUNCA EN BOLO, LENTO Y PAUSADO, ▪ VENA GRUESO CALIBRE El órgano blanco de la hipopotasemia es el CORAZÓN Manifestaciones Clínicas: ➢ Cardiacas: trastorno del ritmo cardiaco (ECG se visualiza prolongación del intervalo Q-U, inversión onda t, depresión segmento ST, aparición onda u. ➢ En casos más severo intervalo PR prolongado, y ensanchamiento QRS. ➢ Musculares: astenia, calambres, mialgia, hipotonía muscular, en casos graves hay parálisis de músculos del tronco y diafragma ➢ El músculo liso también se afecta (íleo paralitico, o paresia vesical). Los síntomas graves: son más frecuentes cuando el valor de K es <3,0 mEq/l). Diagnóstico: es CLINICO + Dosaje de K+ plasmático ECG: estudio primordial para ver la gravedad, y verificar la eficacia del tratamiento de corrección Vía oral es más seguro, se puede administrar 40mEq cada 4 horas. ▪ Se calcula que se administran 10mEq por cada 0,10mEq/l disminuidos en la concentración sérica. Vía Intravenosa: siempre se prefiere la vía oral, pues en vía endovenosa es muy peligrosa pues presenta efectos colaterales graves, pudiendo causar daño cardiaco, ALTAMENTE MORTAL, solo en casos que el paciente NO pueda recibirlo por vía oral, y el paciente debe estar MONITORIZADO, no debe superar los; o 40mEq para venas periféricas: es muy irritante a las venas, y puede causar una Flebitis. o La velocidad de perfusión no debe superar los 20mEq/hora o Se utilizan soluciones salinas isotónicas como vehículo (suero fisiológico).
  9. 9. 1.2 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 2 Los valores normales de Calcio son de: 8.5 – 10.5 mg/ml HIPERCALCEMIA: valor sérico de cálcio >10,5 meq/L o cálcio ionizado >4.8 mg/100ml. Tratamiento: depende de la gravedad de la sintomatología del paciente ➢ Pacientes deshidratados: se realiza la rehidratación, perfundiendo suero salino isotónico, luego asociar diurético de asa para aumentar la excreción urinaria de ca ➢ Si el calcio sigue elevado: podemos recurrir a la diálisis HIPOCALCEMIA: no es muy frecuente en la urgencia, se define como una [Ca+] < 8,5 mg/dl, o calcio iónico <4,2 • Post operatorios de Tiroides y/ o Paratiroides, hipoparatiroidismo • Pancreatitis • Infección de tejidos blandos • Insuficiencia renal • Fistulas digestivas, hipoparatiroidismo Tratamiento: ➢ Hipocalcemia aguda sintomática: debe hacer reposición EV de calcio; • Gluconato de calcio EV • Nunca hacer EN BOLO • Administración lenta • Ampollas de 10 ml diluir en 100 cc de suero glucosado. • En no menos de 15 min Ca + El Calcio iónico: es el calcio libre, el único fisiológicamente activo. Normalmente es mantenido en limites estrechos por las hormonas (parathormona, metabolitos vitamina D, calcitonina). Actúa a nivel de hueso riñón intestino, corazón, etc. 4.2 a 4.8 mg/100ml El órgano blanco de la hipercalcemia es el MUSCULO ESTRIADO Y CARDIACO Manifestaciones Clínicas: ➢ Trastornos a nivel de los músculos ➢ Anorexia ➢ Nauseas, vomito, dolor abdominal ➢ Obnubilación, confusión, coma ➢ Arritmias cardiacas, trastornos ECG El órgano blanco de la Hipocalcemia es el MUSCULO ESTRIADO Y CARDIACO Manifestaciones Clínicas: ➢ Cuando el calcio iónico es <2,5 aparece la sintomatología ➢ Descenso brusco: parestesia en cara y extremidades, calambres musculares, estridor, tetania, convulsiones ➢ Disminución de la contractibilidad e insuficiencia cardiaca ➢ Signos de Chvostek: espasmo en los músculos de la cara por la percusión sobre ellos con el martillo de reflejos. ➢ Signo de Trosseu: espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la presión del esfigmomanómetro por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos
  10. 10. 1.2 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 2 Cristaloides – Soluciones ISOTONICAS: son los más utilizadas en el preoperatorio para aumentar la volemia a) Fisiológico – Cloruro de Na al 0,9%: el mas utilizado. o Isotônico e Isosmótico: tiene la cantidad de electrolitos aproximadas a la del cuerpo. o Contiene: 154 mEq de Na y Cl: por ser un poco superior a las concentraciones del cuerpo puede producir una leve hipernatremia e hipercloremia (que no es perjudicial). Tiene presentaciones de 0,45%. b) Dextrosa 5%: se considera como agua libre, ya que no posee electrolitos. o También se presentan con mayor contenido de glucosa: 10%, 30%, 50% (la elección depende del requerimiento del paciente). c) Ringer Lactato: son hipotónicas porque contienen menos sodio que la cantidad de Na corporal, por eso NO se recomienda como mantenimiento. Se utiliza generalmente en pacientes prequirúrgicos para mantener la concentración de agua y electrolitos (pues provienen de ayuno prolongado). o No indicado en Px con Acidosis: pues en su concentración de lactato puede exacerbar el cuadro. COLOIDES: permiten un rápido aumento de la volemia, permanecen mas tiempo en el torrente vascular, debido a su mayor peso molecular. Concentraciones menores (500ml), aumenta la volemia durante mas tiempo SUEROS USO DE LOS SUEROS EN CIRUGIA ➢ Antes de entrar a la cirugía: normalmente se usa soluciones ISOTÓNICAS (cristaloides) • Suero fisiológico • Ringer lactato Son parecidos, pero la diferencia es que el RINGER tiene en su composición POTASIO Paciente con OLIGOANURIA: debe cuidar para no administrar Ringer (por que eleva el nivel de K+). ➢ Posoperatorio: se hace una mezcla de soluciones; • Ya puede utilizarse el Glucosado (NO SIRVE PARA REPONER NI MANTENER LA VOLEMIA). • Suero fisiológico • Ringer lactato Cuando necesitamos reponer la volemia por un choque hipovolémico 1) Iniciamos con Cristaloides 2) Si se necesita seguir la reposición por más tiempo: podemos optar por él; • COLOIDES: para evitar un aumento excesivo de volumen y causar edema agudo de pulmón en el paciente.
  11. 11. 1.2 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 2 SI NECESITO ml/h ➢ Microgotas/minuto = ml/horas  500 microgotas/minutos es lo mismo que 500 ml/h ➢ Macrogotas/minuto, debo MULTIPLICAR POR 3  170 macrogotas/minutos equivale a 500ml/h
  12. 12. 1.3 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 3 1) Vapor a alta temperatura – Auto Clave: • Método más utilizado, efectivo y eficiente en el campo de la salud • El vapor a presión atmosférico normal NO ES SUFICIENTE PARA LOGRAR LA DESTRUCCIÓN COMPLETA DE LOS GERMENES, pero a vapor alcanza la temperatura necesaria para hacerlo. • Cámara central: donde se coloca los elementos • Mecanismo para presión alta: el vapor se bombea dentro de la cámara, y cuanto; >la presión es >la temperatura • Se logra alcanzar: t° 121°c (Presión: 1,03 BARES) O t° 132°c (Presión: 1,84 BARES) • Tiempo de exposición: depende de la potencia del aparato y el tipo de material. • VAPOR CON > 97% DE AGUA • AGUA FILTRADA: aun así, se puede encontrar restos de minerales, que pueden depositarse en las superficies de los elementos, visualizándose como machas naranjas sobre los artículos esterilizados. Procesos de desinfección y esterilización – Sistema de Spaulding Artículos Críticos Artículos Semicríticos Artículos No Críticos Son los que ingresan en el sistema vascular o en los tejidos estériles, o la sangre fluye por ellos. Son los que entran en contacto con las mucosas o con la piel NO INTACTA Entran en contacto con la piel intacta (no solo las mucosas). EJEMPLOS Instrumentos quirúrgicos, injertos, agujas, catéteres, laparoscopios, instrumentos dentales, cepillos para citología, etc. Endoscopios, laringoscopios, tubos endotraqueales, aparatos respiratorios, dializadores, sondas, termómetros. Estetoscopio, manguitos para TA, electrodos, ropas, superficies, las manos son la fuente más común de infección. Procedimiento Realizado ESTERILIZACIÓN Desinfección de alto nivel (>20min) Desinfección de nivel intermedio (<10min). Desinfección de nivel intermedio (si hubo contaminación grave, con sangre, por ejemplo). Desinfección de bajo nivel: para la mayoría de los artículos no críticos y de superficie. AMBIENTE QUIRURGICO DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN ANTES DE INICIAR, CONOZCOMOS UNOS CONCEPTOS ➢ ANTISEPTICO: sustancia química que se usa en tejido vivo ➢ Desinfectante: en superficies inanimadas ➢ Bacteriostático: inhibe la colonización bacteriana, pero no elimina la bacteria ➢ Descontaminación: proceso que limpian los materiales quirúrgicos, debe eliminar todos los agentes patógenos. ➢ Desinfección: proceso que elimina los microbios de superficies inanimadas (no indicados para tejidos). • Alto Nivel: destrucción de todos los microorganismos (incluye micobacterias, pero no las esporas bacterianas). • Nivel Intermedio: efectivo contra micobacterias y la mayoría de los virus. • Bajo Nivel: destruye la mayoría de los virus y bacterias. ➢ Esterilización: proceso que destruye completamente los microbios de un objeto, no hay niveles, el objeto está o no estéril Orificios del cuerpo que no son estériles: orificios externos del cuerpo (uretra, ano, vagina, oído, boca) Sistema MONITOR QUIMICO Tira de papel, que cambia de calor cuando expuesto a valores específicos de temperatura, presión o humedad. También puede venir en forma de bolitas dentro de un tubo de vidrio. Se coloca dentro y fuerza del paquete a esterilizar Sistema MONITOR BIOLOGICO Se utilizan bacterias para la monitorización del proceso de esterilización, pero se deben hacer controles biológico 1 vez a la semana en todos los esterilizadores. Utilizados para esterilizar prótesis antes de la colocación. Métodos de Esterilización Coagula los Ácidos nucleicos y proteínas de los materiales genéticos de las células Destruye la pared de las bacterias PODEMOS ESTERILIZAR: instrumental quirúrgico, ropa en general (otros materiales pueden no soportar la presión o no ser penetrado por el vapor: hechos de goma o madera o material que puede derretir).
  13. 13. 2.3 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 3 2) Esterilización por óxido de Etileno • Líquido inflamable (usado en forma pura, mezclado con anhidrido y fluor-carbonos). • Cuando se mezcla con gas, causa la esterilización eficaz. • La exposición puede provocar quemaduras de piel y mucosas • Ocupación prolongada puede afectar el aparato respiratorio • No penetra el vidrio • Aireación posterior: los artículos deben airearse para disipar todo el gas residual de los artículos. ▪ Cámara especial ▪ Aire ambiental: cuando se toma todas las medidas de seguridad ▪ El tiempo depende del objeto, tamaño. Puede durar hasta 24 horas 3) Esterilización por Gas- Plasma • Tiempo más corto que el oxido • Gases ionizados • Tiempo de exposición: 30-60 minutos. • No sé general tóxicos químicos, por esto no necesita el tiempo de aireación 4) Acido Peracético • Liquido compuesto de 35% del ácido • Oxidación • Deben enjuagarse • Al final se trasforma en ACIDO ACETICO (VINAGRE) y OXIGENO. • No deja residuos químicos (PERO SE DEBE ENJAGUAR MUY BIEN LOS OBJETOS) 5) Radiación • Utiliza Cobalto 60 • LOS EQUIPOS PRE-EMPAQUETADOS DESECHABLES PASARÓN POR ESTE MÉTODO (elementos cortantes, suturas, esponjas, campos quirúrgicos desechables). Esterilización por fabricantes 6) Calor SECO – ESTUFA: • Utiliza el calor por un determinado tiempo de exposición (1:45 minutos), mata todos los microorganismos. • Utilizados generalmente para caja de instrumentales. • Tienen marcadores que cambian de color cuando ya están esterilizados. I. Para dispositivos Médicos: a) Glutaraldehido al 2% - CIDEX: para desinfección de alto nivel, acción esporicida, bactericida, viricida, tuberculicida (en 20 minutos). ➢ Se debilitan cuando: por la dilución no intencional (cuando se coloca materiales mojados, deben siempre ser secados antes se sumergir), y presencia de material orgánico ➢ Cuando se mezcla en una solución: deben ser renovadas completamente en 15 DIAS ➢ Provoca irritación de ojos y fosas nasales ➢ Tóxico para los tejidos. ➢ Los elementos desinfectados por este método deben ser enjaguados cuidadosamente antes de ser utilizados. b) Ortoftaldehido 0.55 % CIDEX OPA: el material debe ser colocado SECO en la solución durante 12 minutos, luego ser enjaguado 3 veces antes de ser utilizado (pues puede manchar la piel). VIDA MEDIA 14 DIAS. Destrucción de ADN y de la estructura proteica de los microorganismos. Interfiere en los procesos metabólicos y reproductivos de la célula. PODEMOS ESTERILIZAR: instrumentos delicados (microquirurgicos), es muy penetrante por eso es ideal para instrumentos complejos. PODEMOS ESTERILIZAR: artículos sensibles a la temperatura y humedad, además para metales y no metales (vidrio, plásticos, cerámicas) Destruye los microorganismos al interferir con la membrana celular, material genético y enzimas celulares Inactiva procesos celulares por OXIDACIÓN Desinfectantes
  14. 14. 3.3 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 3 II. Desinfectantes ambientales: a) Fenólicos: se usan en forma de detergente para limpieza hospitalaria, ➢ NO ES ESPORICIDA ➢ Es tuberculicida, viricida y bactericida ➢ OLOR MUY FUERTE, puede causar irritaciones respiratorias y lesiones cutáneas b) Compuestos de amonio cuaternario: funguicidas y bactericidas, pero no matan esporas. c) Hipoclorito LAVANDINA: acción esporicida, tuberculicida, también es efectivo contra VIH. ➢ Se desactiva en presencia de material orgánico (se debe limpiar primero el área, después aplicarle). ➢ No se usa en metales (tienen efectos corrosivos). d) Alcohol: compuesto por alcohol etílico e isopropílico, es hidrosoluble. BACTERICIDA, VIRICIDA, TUBERCULICIDA. Es efectivo contra VIH y citomegalovirus. ➢ Capacidad de desinfección optima en una dilución de 60- 70%. ➢ No debe usarse en instrumentos quirúrgicos: no es esporicida y es muy corrosivo para el acero inoxidable. ➢ NUNCA DEBE SER USADO EN PRESENCIA DE INSTRUMENTOS DE LASER Y ELECTROCALTERIO.
  15. 15. 1.4 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 4 CHEQUEO CLÍNICO: incluye una buena; a) Histórica clínica: evaluar todos los puntos ya conocidos de la historia clínica, teniendo en cuenta aquí antecedente se quirúrgicas anteriores (y complicaciones), antecedentes personales o familiares de reacciones anestésicas adversas, además es importante averiguar sobre síndrome de apnea obstructiva. b) Examen físico completo: signos vitales, fiebre, peso, estado del sistema cardiovascular y pulmonar, así como la valoración de la dificultad de acceder a la vía aérea. c) Valoración de los datos auxiliares del diagnóstico: dependerán del tipo de cirugía, tipo de anestesia y los datos del examen físico y la historia clínica. SE DESACONSEJA PRUBAS DE RUTINAS EN PACIENTES SANOS SOMETIDOS A CUALQUIER TIPO DE CIRUGIA (por riesgo bajo de complicaciones y falsos +, encareciendo el tratamiento y tardando el acto quirúrgico). El chequeo PRE-OPERATORIO es fundamental debido a que; • Valora el riesgo operatorio: para dar un pronostico de la sobrevida del paciente. • Valora la posibilidad de cualquier intercurrencia o comorbilidad que tratar: para ser estabilizada antes de la cirugía, minimizando los riesgos y complicaciones postquirúrgicas. • Valora las posibles complicaciones: inherente al acto operatorio o relacionadas a las comorbilidades o situación clínica del paciente. • Muy importante ante probables conflictos médico- legales. PRE - OPERATORIO Lapso de tiempo que transcurre entre la indicación médica de operar y la intervención quirúrgica propiamente dicha. Variable en cuanto a su duración, depende de muchos factores; • Estado del paciente • La Patología • Estado de urgencia del paciente • Momento oportuno de la Intervención (definido por el cirujano) Valoración del Riesgo Quirúrgico Se realiza a través de parámetros clínicos y laboratoriales del CHEQUEO PRE-OPERATORIO, además, para la evaluación general se establece una clasificación del estado físico y la aptitud (ASA) para ser sometido a la cirugía CUANTO MENOR EL ASA: MENOR ES EL INDICE DE MORTALIDAD DEL PACIENTE. CIRUGIAS DE EMERGENCIA: se debe agregar el sufijo E en el ASA correspondiente (para representar la necesidad de ser operado con urgencia). Paciente con EDAD AVANZADA: si tiene un ASA I, se debe incrementar al ASA II (solo se aumenta el ASA si el paciente tiene ASA I).
  16. 16. 1.4 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 4 Valoración de Complicaciones: • Profilaxis de infecciones: es importante averiguar la necesidad de screening de SARM (estafilococos meticilinresistente). También valorar la necesidad de profilaxis para EBA (endocarditis bacteriana aguda). • Profilaxis de TVP y TEP: se hace a través de escores (de acuerdo a su resultado se usa heparina o medidas mecánicas). • Alergias a fármacos: fundamental valorar alergias a penicilina o AINES. • Vicios: tabaquismo (es aconsejable la descontinuación del habito el MAYOR TIEMPO POSIBLE, previo al acto operatorio. • Isquemia pre y post- operatoria: se debe valorar la necesidad de estudios cardiacos de acuerdo a los datos conocidos del paciente. • Requerimiento de ARM y UTI: dependiendo de la valoración del riesgo y la presencia de comorbilidades importantes, tiempo y tipo de anestesia que se usará. • Posibilidad de gestación en curso: solicitar test de embarazo en todas las mujeres en edad fértil • Dificultad de acceso a la vía aérea: a través del Mallampati, que aportará datos sobre la intubación del paciente. • Disturbios hidroelectrolíticos: es necesaria una correcta evaluación de los electrolitos para guiar el manejo del paciente en relación al equilibrio hidroelectrolítico. • Necesidad de hemoderivados: evaluando el grado de anemia. • Necesidad de vacunación: antitetánica y otras de acuerdo a la cirugía del paciente. Cirugías Crónicas o Programadas: el periodo pre operatorio es largo (días a semanas o meses), el cirujano dispone de todo el tiempo necesario para el diagnóstico y los estudios, estabilizar las patologías de base y dejar el paciente en las mejores condiciones posibles.  Se comienza siempre por una buena Historia Clínica: datos de filiación, anamnesis y, también se debe averiguar datos sobre otras afecciones que pudo haber sufrido el paciente mismo no siendo directamente relacionada al cuadro actual (pues muchas veces el paciente no refiere ciertos datos de valor, que no le parece importante).  Examen físico completo: comenzando siempre por la región afecta, siempre se finaliza con un tacto vaginal y rectal (indispensable en todo examen físico en cirugía). Una vez finalizada la historia clínica y el examen físico, el medico analiza la necesidad de Exámenes Complementarios Tipos de Cirugias • Cirugías por hernias inguinales no complicadas • Colecistitis crónica calculosa • Bocio coloide. Medios Auxiliares de Laboratorio Rutina Laboratorial para CIRUGIA PROGRAMADA • Análisis de sangre: ▪ Hemograma - VSG ▪ Glicemia: descartar diabetes ▪ Urea- Creatinina – Electrolitos ▪ Perfil hepático completo ▪ Perfil lipídico completo ▪ Perfil proteico ▪ Crasis sanguínea – Tipificación ▪ Estudios especiales según la patología (por ejemplo: Perfil tiroideo en cirugías por bocio coloide). • Análisis de orina: ▪ Orina simple y sedimento • Análisis seriado de heces: ▪ Buscar vermes y protozoarios Medios Auxiliares de Imagenes: • Radiografías ▪ Simples ▪ Contrastadas • Ecografías • Endoscopias ▪ Altas ▪ Bajas • TAC • ECG – Ecocardiografia • Gasometría Arterial - ESPIROMETRIA Evaluar necesidad de estudios especiales para diagnósticos PRE-OPERATORIOS (PAAF- TRUCUT)
  17. 17. 1.4 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 4 Cirugías de Urgencia: generalmente el periodo preoperatorio es de pocas horas (variable según las circunstancias, pero generalmente debe haber intervención quirúrgica dentro de las 6 horas), para poder realizar los estudios necesarios y estabilizar el paciente para la intervención Una vez finalizada la historia clínica y el examen físico, el medico analiza la necesidad de Exámenes Complementarios Cirugías de Extrema Urgencia: aquí el periodo pre operatorio desaparece, como en;  Hemorragias severas de grandes vasos: debe ser cohibida por algún procedimiento de hemostasia provisoria • Compresión para la llegada del paciente al hospital.  Obstrucción de vía aérea: tiempo máximo de anoxia que soporta el cerebro es 3MINUTOS (ACCIÓN RAPIDA); 1) Primero se realiza la maniobra de Helmich: para realizar la desobstrucción de la vía aérea. 2) Si esta no tiene éxito: PUNCIÓN CRICOTIROIDEA. 3) Ultima opción: Traqueostomia Hemograma: serie roja (anemia); serie blanca (leucocitosis o linfopenia asociado a infecciones); plaquetas; VSG (indica si el proceso es crónico) Urea y Creatinina: indica la funcionalidad glomerular, para cualificar la función renal (si están alteradas deben ser corregidas antes de la cirugía). Electrolitos: son muy importantes NA (más importante quirúrgicamente, por las arritmias causadas por una HIPERCALEMIA), K, CL Perfil hepático: GPT, GOT, Fostasa Alcalina (alterada en situaciones de obstrucción de vía biliar), Bilirrubina D e I. Perfil Lipídico Completo: principalmente en pacientes obeso (para analizar patologías de bases desconocidas). Perfil Proteico: dosaje en sangre de proteínas totales y albuminas Crasis sanguínea: para analizar la coagulación (PLAQUETAS, FIBRINOGENO, TIEMPO DE PROTOMBINA, PRUEBA DEL LAZO) y la TIPIFICACIÓN ORINA: simples (ph, densidad, nitritos, sangre macro o micro) y sedimento (presencia de cristales y células) Análisis de HECES: buscando una patología parasitaria concomitante (que explicaría una anemia). Pasos a seguir para Diagnosticar Abdomen Agudo Quirúrgico Descartar dolor abdominal de causa sistémica Descartar dolor abdominal de causa torácica Descartar dolor abdominal de tratamiento médico Identificar el tipo de abdomen agudo quirúrgico: Inflamatorio, Oclusión intestinal, Torsión de víscera o tumor, Hemorragia intraperitoneal, Grandes dramas abdominales (Infarto agudo de mesenterio, pancreatitis aguda). Medios Auxiliares de Laboratorio Rutina Laboratorial para CIRUGIA DE URGENCIA • Análisis de sangre: ▪ Hemograma - VSG ▪ Glicemia: descartar diabetes ▪ Urea- Creatinina – Electrolitos ▪ BILLIRUBINAS – FOSFATASA ▪ Tipificación y TP • Análisis de orina: ▪ Orina simple y sedimento Medios Auxiliares de Imagenes: • Radiografías ▪ Simples TÓRAX Y ABDOMEN • Ecografías: solo abdominal • Endoscopias: solo en caso de vólvulo sigmoides, que se puede realizar una desvolvulación endoscópica evitando una cirugía. • TAC: en caso de dudas diagnosticas • ECG • Gasometría Arterial NO SE SOLICITA NINGUN MEDIO AUXILIAR PARA EL DIAGNOSTICO EN RESUMÉN • Se debe establecer una Comunicación fluida entre (cirujano, clínico, anestesiólogo) en el preoperatorio. • El cirujano debe solicitar la valoración prequirúrgica lo mas detallado posible: de acuerdo al tipo de cirugía, técnica, posibilidad de complicaciones, infecciones, tipo de anestesia, tiempo quirúrgico, etc. • El clínico debe contar con un instrumento estandarizado: cuestionarios y scores para la valoración de riesgos preoperatorios. • Siempre realizar el chequeo clínico pre- operatorio: estará a cargo del clínico la necesidad de estudios auxiliares o no, de acuerdo a cada paciente. • Evaluar necesidad de monitoreo/asistencia de un clínico en el pre y post- operatorio:
  18. 18. 1.5 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 5 1) Post- Operatorio Inmediato: comienza en el momento mismo que termina la operación y se extiende, en general, hasta las 48 a 72hs de finalizado el acto operatorio. ▪ Es el periodo más corto, pero el que exige el mayor cuidado posible por ser él;  MAS PELIGROSO para el paciente. ▪ Requiere de una vigilancia estrecha; en quirófano o una sala anexa al centro quirúrgico – sala de recuperación post anestésica ▪ Se debe monitorizar: con vía venosa periférica, lugar donde tiene acceso a oxigeno caso sea necesario y un monitor para controlar PA, PULSO, FC, SATURACIÓN. Post - OPERATORIO Es el período de tiempo transcurrido desde el momento mismo que termina el acto operatorio, hasta el día que el paciente es dado de alta. Es muy variable en cuanto a su duración. Dependen de; • Edad del paciente • Estado general previa a la cirugía • Magnitud de la intervención quirúrgica • Cirurgia de urgência o programada • Presencia de patologias de base Division del Post – Operatorio El post operatorio está en relación directa con la preparación preoperatoria • Paciente bien preparado: todas las posibilidades de evolucionar de forma satisfactoria • Paciente mal preparado: podrá presentar alguna complicación que perturbe la convalecencia. De nada vale una técnica quirúrgica perfecta si el paciente no fue bien preparado previo a la cirugía Dividimos este periodo en 2 fases bien diferentes PRIMERA FASE Desde el fin de la operación hasta que el paciente recupere su lucidez. • Paciente inconsciente, bajo drogas anestésicas. • No debe salir del quirófano, si no respira espontáneamente y los signos vitales son estables (pues ahí hay todos los elementos necesarios para una emergencia). • No debe quedar solo bajo ninguna circunstancia, aunque sea por un instante (momento muy peligroso para el paciente) • VIGILANCIA CONSTANTE DE SIGNOS VITALES • Verificar que funcione la via endovenosa periférica. • Verificar que respire solo EVITAR USO DE OPIACEOS – BARBITURICOS Pueden producir una depresión respiratoria y enmascararar una anormalidad respiratoria SEGUNDA FASE Comienza con la recuperación de la lucidez y finaliza con el restablecimiento de las funciones intestinales. Se controlarán lo siguiente: • Necesidad de vía venosa periférica para hidratar el paciente (pues esta con restricción por VIA ORAL). • Determinación de signos vitales (PA, PULSO, FR, T), cada 6 horas. • Alimentación: nula o escasa, el paciente no tiene ganas de comer. El paciente puede tener sed por deshidratación o efecto anestésico (se puede acelerar infusión de líquidos o humedecer la boca del paciente). • Combatir el dolor: analgesicos • Balance de ingresos y egresos: cada 24 horas (casos especiales, cada 6 horas). • Movilización: el px desperto debe movilizarse lo más precoz posible (mismo día o en el día siguiente). • Control de la herida operatoria: la primera se realiza 1 día después (cambio de curación que puede tener sangre) y luego se realiza curación diaria. En caso que tenga dreno, se debe hacer el control diario, del aspecto y cantidad del liquido
  19. 19. 1.5 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 5 2) Post- Operatorio Precoz: se inicia con el restablecimiento del tránsito intestinal y se prolonga hasta el día del alta (puede durar de 8 – 10 días). Seguir controlando lo siguiente: ▪ Toda vez que pueda, el paciente operado debe alimentarse: se debe iniciar con líquidos (Té, jugos sin azúcar para evitar fermentación), en las primeras 24 horas, si tolera bien, debe evolucionar a semisólidos y luego sólidos. ▪ Determinación de signos vitales ▪ Alimentación progresiva: a medida que pasen los días debe aumentar en cantidad y calidad hasta que vuelva a su dieta normal. Si vuelve a su dieta normal puede retirar la alimentación por via periférica y la medicación puede pasar a ser por VIA ORAL. ▪ Movilización: aquí debe INTENSIFICARSE si no puede leven ▪ Herida operatoria: debe ser vigilada DIARIAMENTE, lo ideal es estar limpia y seca. Complicaciones; • Inflamaciones • Infecciones – Abscesos ▪ Miembros inferiores: deben ser controlados TODOS LOS DIAS, aun en ausencia de síntomas, por el riesgo de trombosis de las venas profundas de la pantorrilla. Se busca signo de Hooman: ▪ Examen por aparatos y sistemas: auscultación cardiaca, FC, pulsos, auscultación pulmonar (sobre todo en las bases pulmonares) la inmovilización puede predisponer a la congestión. ▪ Diuresis diaria: sigue manteniendo la medición de la cantidad diaria de diuresis. 3) Post- Operatorio Tardío: es el periodo posterior al alta. ▪ Puede ser para controlar el curso de la enfermedad que motivo la internación y la cirugía ▪ Para establecer un tratamiento complementario: en caso de pacientes que necesitan un seguimiento, como en pacientes oncológicos. ▪ Estos controles son realizados por consultorio externo ▪ Solicitar colaboración de médicos especialistas (MULTIDICIPLINARIO).
  20. 20. 1.6 CIRUGIA II- UNIDAD 1 – CLASE 6 Diagnóstico de Desnutrición: Evaluación del estado nutricional: existen varias herramientas para evaluar el estado nutricional del paciente quirúrgico, las 2 mas usadas son; Índice Pronóstico Nutricional (IPN) ¿Como estimo el requerimiento nutricional del paciente? SOPORTE NUTRICIONAL La desnutrición es un factor negativo independiente asociado a complicaciones postoperatorias, mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria e infecciones. La prevalencia de desnutrición hospitalaria en Latinoamérica es de 50% (mayor aun en el área de cirugía).  Es fundamental que el medico sea capaz de identificar la desnutrición en el ámbito hospitalario para evitar o minimizar la repercusión en la evolución clínica del paciente. EN PACIENTES QUIRURGICOS Desnutrición La intensidad de la inflamación es un factor clave en el grado de desnutrición y en el desarrollo de la misma:  Cuando hay una inflamación crónica: se puede utilizar el término desnutrición relacionada a enfermedad crónica (cáncer, obesidad, artritis, fallo de un órgano).  Cuando hay una inflamación aguda: se utiliza desnutrición relacionada a enfermedad o lesiones agudas (infección grave, quemaduras, traumas). CRITERIOS DE ASPEN Al menos 2 de los 6 siguientes criterios  Bajo consumo de energía  Pérdida de peso  Pérdida de masa muscular  Pérdida de grasa  Acumulación de líquido  Fuerza de agarre de la mano: fuerza utilizada con la mano para apretar o suspender objetos en el aire. Estado resultante de la falta de ingesta o mala absorción de los nutrientes que conduce a una alteración de la composición corporal (disminución de la masa grasa y masa celular corporal) llevando a una disminución de la función física y mental, alterando la evolución de una enfermedad. Valoración Global Subjetiva (VGS) Técnica SUBJETIVA, para identificar precozmente a los pacientes malnutridos o en riesgo de estar, valorando si un paciente presenta riesgo de sufrir complicaciones por su estado nutricional inadecuado, identificando los que requieren intervención nutricional y cuales se beneficiaran de un suporte nutricional intensivo. Sirve para tomar decisiones sobre el seguimiento del estado nutricional y el tratamiento. Se basa en:  Hallazgos de la historia clínica y exploración física: datos de evolución del peso  Pérdida de peso:  Cambios en la ingesta alimenticia: ingesta dietética actual con relación a la habitual  Perdida de grasa o masa muscular Por ser subjetiva, se valora cada uno de los puntos como: leve, moderado o severo Los pacientes se clasifican en 3 grupos (A, B, C) dependiendo de la clasificación global de los datos. Los factores destacados son los que mas influyen Índice Pronóstico Nutricional (IPN) Se refiere al riesgo de morbilidad quirúrgica relativo al estado nutricional. La formula para calcular es; IPN %: 158 – 16,6 (albumina g/d) – 0,78 (pliegue cutáneo del tríceps en mm) – 0,20 (transferrina mg/dl) – 5,8 (pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardad, mm de reactividad).  IPN mayor al 50%: Alto Riesgo  IPN entre 40-49%: Riesgo Intermedio  IPN menor a 40%: Riesgo Bajo Estudios muestran que pacientes desnutridos, presentan mayores complicaciones como neumonías, sepsis, úlceras de decúbito, complicaciones postquirúrgicas, retardo en la cicatrización de heridas, más tiempo de internación entre otros.
  21. 21. 1.6 CIRUGIA II- UNIDAD 1 – CLASE 6 ¿Como estimo el requerimiento nutricional del paciente? Objetivos del Soporte Nutricional en Pacientes Quirúrgicos: el soporte es prevenir o retardar la aparición de una depleción proteica  Evitar la desnutrición: minimizando el balance proteico negativo  Mantener la función inmunológica: mejorando la recuperación en el post operatorio  Recuperación de la función intestinal: en un tiempo más corto  Disminuir la estancia hospitalaria Selección de la Vía para nutrir el Paciente Quirúrgico Nutrición Oral – Enteral: adm de solución de nutrientes por vía oral o mediante sonda.  Indicaciones  Todos los pacientes que NO PUEDEN, NO DEBEN o NO QUIEREN comer por boca, y tengan un intestino funcionante (la presencia de estabilidad hemodinámica con abdomen blando sin distención son indicadores de seguridad para utilización de estos métodos).  Selección del Paciente: de acuerdo a los días de ayunos que esta el paciente o se prevé que sea sometido  Períodos Superiores a 7 dias (pacientes desnutridos)  Períodos Superiores a 9 dias (pacientes normonutridos) Nutrición Parenteral - NP: utilizada cuando la vía oral o enteral no están disponibles. Consiste en la administración INTRAVENOSA de nutrientes (AA, glucosa, lípidos, electrolitos, vitaminas, oligoelementos).  VIAS:  Vía venosa central (VVC): generalmente se usa esta, con catéter de vía central (colocado por vía yugular o subclavia, el extremo esta directo en la Vena cava superior, y el extremo libre fuera del cuerpo tiene 3 lúmenes/canales para administración). SE MARCA UN CANAL EXCLUSIVO PARA LA ADM DE LA SOLUCIÓN.  Vía venosa periférica (VVP): casi no es usada, por que se necesitan vasos de gran calibre.  TIPOS:  Parcial: cuando la administración se mezcla con la vía enteral (NO ES EXCLUSIVA).  Total: la cantidad de calorías que debe recibir por día, se hace exclusivo por esta vía. Las necesidades nutricionales dependen de la gravedad de la lesión o de la enfermedad y del estado de nutrición previo. Para estimar las necesidades se debe evaluar el GASTO ENERGETICO (energía que el organismo consume para mantener las funciones vitales). Constituido por; 1) Tasa metabólica basal 2) Termogénesis Endógena 3) Actividad física Paciente bien nutrido, tracto digestivo funcionante con ingesta oral limitada: 7 – 10 días el paciente consume <50% del requerimiento diario, y ya se intentó medidas para mejor ingesta oral sin suceso: Se indica la NE BENEFICIOS - VENTAJAS  Previene la Atrofia intestinal  Disminuye la translocación bacteriana: mejora el efecto trófico de las vellosidades e incrementa la eficiencia de los cilios, aumenta la inmunocompetencia del Intestino Delgado (aumentando IgA).  Disminuye las complicaciones infecciosas  Fortalece la función inmunitaria y facilita la regeneración de los tejidos. DESVENTAJAS  Nauseas, vómitos, regurgitaciones.  Aumento del volumen de residuo gástrico  Distensión Abdominal  Obstrucción de la Sonda Nasogástrica . X
  22. 22. 1.6 CIRUGIA II- UNIDAD 1 – CLASE 6 DESVENTAJASS  Control diario de electrolitos  Costo superior que NE: preparado con sustancias especificas y mas caras.  Mayor posibilidad de infecciones: por la manipulación y conexión en la VIA VENOSA CENTRAL.  Produce atrofia intestinal: pues no se utiliza, el preparado va directo a la circulación. VENTAJASS  Mayor aporte de Energía  Atenuación del Catabolismo Proteico  Proceso más sencillo que NE  Útil en pacientes con contraindicación de NUTRICIÓN ENTERAL X 1) Pedir si el paciente Tiene hambre 2) Evaluar el Tránsito Intestinal: preguntar, si el paciente ya esta liberando flatos 3) Pedir si hay la presencia de: vómitos, dolor abdominal, DISTENSIÓN ABDOMINAL, eructos. 4) EXAMEN FISICO: buscando la presencia de RUIDOS HIDROAEROS (su presencia indica un restablecimiento del transito intestinal).  Se inicia la Alimentación: si el paciente;  Tiene hambre  Está liberando flatos  Ausencia de: vómitos, dolor abdominal y distensión  Presencia de RUIDOS HIDROAEROS.  El inicio de la alimentación debe ser Postergada: si el paciente;  Paciente sin hambre y ganas de comer.  Sin liberación de FLATOS.  Presencia de: vómitos, dolor abdominal y distensión  Ausencia de RUIDOS HIDROAEREOS (lo que indica que hay parálisis intestinal aun). ¿Cuál es el momento correcto para iniciar la alimentación del paciente en el post operatorio? Esta decisión será de acuerdo a una serie de preguntas que debe ser realizadas al paciente, y del examen físico La conducta dependerá de las respuestas a las preguntas anteriores; NO OLVIDAR: La alimentación siempre se iniciará con LIQUIDOS (agua, jugo sin azúcar, té negro, sopa), luego se pasa a Dieta Pastosas, y si el paciente tolera bien se pasa a la Normalización de la dieta con los Sólidos. Si el paciente aun no reúne los criterios para iniciar la alimentación se debe evaluar a cada 2 HORAS para analizar la evolución del paciente.
  23. 23. 1.6 CIRUGIA II- UNIDAD 1 – CLASE 6 Casos Clínicos – Clase Practica 1) Paciente con diagnostico de colecistitis crónica calculosa: se realizó colecistectomía programa por cirugía video laparoscópica (CVL):  Cirugía Limpia Contaminada  La vía de alimentación será: VIA ORAL  El inicio de la alimentación dependerá de los factores ya explicados. 2) Paciente con Peritonitis aguda generalizada de origen apendicular: se realizó apendicetomía por laparotomía mediana infraumbilical:  Cirugia Sucia  La vía de alimentación será: SUERO POR VIA PERIFERICA (se puede ir intercalando fisiológico y glucosado, para dar energía al paciente y mantener el equilibrio hidroelectrolítico)  En la administración de suero GLUCOSADO EXCLUSIVO: se debe agregar a el los electrolitos, pues el mismo no los contiene 3) Paciente con diagnóstico de pancreatitis leve de origen biliar. Ya internado hace 5 DIAS, con mejoría del dolor abdominal, ya en rango normal la amilasemia y amilasuria:  La vía de alimentación será: VIA ORAL Para cada 1000 ml de Suero Glucosado agregar: 20 ml Na+: 2 ampollas de 10 ml 10 ml K+: 1 ampolla de 10 ml
  24. 24. 1.7 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 7 Objetivos de la Anatomía Patológica EN EL PACIENTE VIVO EN EL PACIENTE FALLECIDO ENVIOS DE MUESTRAS PARA ANATOMIA PATOLOGICA Es muy importante el correcto envío de un material al laboratorio de anatomía patológica, debido a que el mismo debe estar en condiciones optimas para que tengamos un diagnóstico adecuado, por ello es fundamental el correcto llenado de las ordenes y el conocimiento de los distintos tipos de muestras. Los resultados se confrontan SIEMPRE con los hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagenología médica • Establecer un diagnóstico • Reunir los elementos útiles para el pronóstico • Elección del tratamiento: la muestra puede indicarnos que procedimiento realizar, a parte de las características de la muestra obtenida. • Representa la parte más importante del trabajo de los laboratorios • Muchas enfermedades no pueden ser tratadas correctamente antes de un diagnóstico anatomopatológico • La autopsia verifica el diagnóstico clínico • Asegura que no existe otra enfermedad • Aprecia la extensión de las lesiones • Precisa la causa y el mecanismo de la muerte • Estudia los efectos benéficos o nefastos del tratamiento instaurado • El objetivo final es el de establecer enseñanzas que podrán ser aplicadas a pacientes que pudieran tener afecciones idénticas  Nombre Completo  Edad: por la prevalencia de patologías (puede ayudar en el diagnostico).  Cédula de identidad: exigencia del ministerio  Procedencia: útil en caso de patologías de zonas endémicas.  Estado civil  Profesión: factores ambientales de exposición si tiene relevancia o relación con la patología.  Teléfono: para localizar el paciente y dar seguimiento al tratamiento caso sea necesario.  Fecha y Hora de extracción del material: para saber cuántos días después se está recibiendo y analizando la muestra  Fecha y Hora de envío del material  Pieza enviada: especificar bien la pieza enviada  Medio de fijación utilizado Resumen Clínico y Hallazgos Operatorios  Diagnósticos presuntivos: pues el anatomopatólogo no observa el paciente al recibir la muestra  Ubicación EXACTA del material: para evitar confusiones, y para guiar a diagnósticos diferenciales.  Datos laboratoriales, imagenológicos y otros:  Informes anatomopatológicos PREVIOS: muy útil, pues en el caso que ya tenga un estudio se puede usarlo para corroborar el diagnostico actual. Firma y sello del médico responsable HOJA DE ANATOMIA PATOLOGICA Es importante recordar que: el patólogo no es adivino, no ven al paciente y por lo tanto necesitan de los datos proporcionados por el medico tratante. Las células no hablan, no son capaces de contarnos de dónde vienen
  25. 25. 1.7 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 7 Como enviamos el material?  Países desarrollados, medio hospitalario en fresco (el quirófano está situado al lado del laboratorio).  En nuestro medio: fijado al formol 10% • El formol comercial es al 40%, debe ser diluido pues es dañino a los tejidos (destruye los antígenos de superficie).  Los frascos deben estar correctamente etiquetados: se debe siempre verificar todos los datos antes de enviar la muestra.  Una orden de estudio debe acompañar al material PASO A PASO • Se le coloca un numero en el laboratorio: que es el código para manejar el paciente en forma confidencial en el laboratorio (que se usara en el informe anatomopatológico también). • Luego se realiza la FIJACIÓN:  12 Horas para materiales pequenos.  24 – 48 Horas para materiales quirurgicos • Se coloca en las capsulas o bloques (tienen diferentes tamaños de acuerdo a la necesidad de la muestra), para que puedan seguir un proceso de deshidratación. • Pasa a equipos sucesivos de alcoholes (12 horas aproximadamente) que van creciendo en concentración: los alcoholes van sacando el líquido a los tejidos (pues el ultimo baño es de PARAFINA, que no es soluble en agua). La parafina sirve como un medio de sostén, para realizar los cortes posteriormente. • Paso de inclusión: se incluye los bloques para formar los bloques solidos de parafina y pasar al corte. • Estación de CORTE: en tiras finas, los cortes se colocan en un flotador de tejidos. • Se coloca sobre las láminas: se pescan las tiras finas flotantes en la lámina. • Se debe colocar en una ESTUFA: se calienta para poder eliminar la PARAFINA, pues la colocación es soluble en agua (para visualizar debemos hacer el proceso inverso). • Se rehidratar el tejido: luego colorear (HEMATOXILINA Y EOSINA). • Se coloca un cubre objetos / laminilla: para disminuir la interfase con el aire y poder observar de forma correcta en el microscopio. IMPORTANTE RECORDAR: Los resultados llevan su tiempo: generalmente después de las 48 horas (dependiendo de la pieza)
  26. 26. 1.7 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 7 Métodos de estudio Biopsias Pequeñas por Mecanismos Instrumentales Se toma de un fragmento tisular con el objetivo de efectuar un estudio microscópico. Puede hacerse  A simple vista: piel, boca etc.  Con la ayuda de instrumentos especiales: broncoscopios, fibroscopios, endoscopias, etc.  A ciegas: biopsias óseas, tumores profundos etc. (ya casi no se hace, siempre se realiza algún estudio complementar para guiar el campo). Fijador Ideal: formol al 10%, con un volumen adecuado (10x el volumen del material). Piezas Operatorias - Quirúrgicas TODAS LAS PIEZAS RETIRADAS DE UN CUERPO DEBE SER OBLIGATORIAMENTE SOMETIDAS A ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO. (Responsabilidad médico legal, mandar a estudio para evitar complicaciones futuras).  Se debe enviar en recipiente adecuado en el cual quepa sin compresiones.  Se miden, pesan y se disecan cuidadosamente  A simple vista se describen los hallazgos anormales (macroscopía) que permite orientar las tomas para el estudio microscópico (ya que no puede ser realizado el proceso con toda la pieza). Fijador Ideal: formol al 10%, con un volumen adecuado (10x el volumen del material). Materiales de Punción – Aspiración con aguja fina de órganos sólidos o lesiones sólidas Son enviados para realización de estudios de citología.  En caso de extender el material extraído en laminas: se debe ser fijadas con ALCOHOL RECTIFICADO 96 % (por lo menos durante 10 minutos). Luego sacarlas, dejar secar al aire libre y enviarlas correctamente etiquetada. • Puede también ser enviado solo sumergida en el alcohol  En caso de que no se haya realizado la extensión: se envía la jeringa con la cual se punzó para que sea extendida en el laboratorio, puede ser enviada en fresco o fijada en el alcohol Fijador Ideal: alcohol rectificado al 96% Extendidos para CITOLOGIA GINECOLOGICA Deben ser enviados previamente fijados con alcohol rectificado 96% por lo menos por 10 minutos  La fijación inmediata es indispensable: pues la coloración del Papanicolau requiere células en buen estado de conservación.  Lo ideal es usar laminas esmeriladas: son preparadas para ser etiquetadas, y no dificultará el trabajo del patólogo, tampoco borrará las informaciones al ser sumergida en el alcohol. Fijador Ideal: alcohol rectificado al 96%
  27. 27. 1.7 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 7 Autopsias Se examinan todos los órganos y se toman muestras para microscopía  Se confronta permanentemente con los hallazgos clínicos para orientar estas tomas e investigar las lesiones (pues es imposible sacar muestra de todo, por esto, la clínica guía el procedimiento). FIJADORES Alcohol Rectificado 96 % • Materiales de Punción Aspiración • Extendido de citología Ginecológica • Líquidos Corporales Formol al 10% • Biopsias • Piezas Quirúrgicas • Materiales de Legrado • Inmunohistoquímica Líquidos Corporales – Aspirado de Quistes – Esputo – Lavado Broncoalveolar Pueden ser remitidas en un frasco, en dos condiciones;  EN FRESCO o;  FIJADAS EM ALCOHOL RECTIFICADO 96% Si la muestra demorara >24 horas para ser enviada, puede ser mantenida en la heladera. Fijador: alcohol rectificado al 96% Materiales de LEGRADO Se toma de un fragmento tisular con el objetivo de efectuar un estudio microscópico Fijador Ideal: formol al 10%, con un volumen adecuado (10x el volumen del material). Biopsia Extemporánea o Intraoperatorio Para diagnóstico inmediato a fin de determinar la conducta a seguir  Se envía la muestra EN FRESCO (se utiliza el método de congelación, pero el diagnostico morfológico es muy limitado).  Solo responde las preguntas más generales: benigno, maligno, margen libre o comprometida, etc.  Las preguntas deben ser respondidas rápido, y el estudio debe justificar un cambio en la conducta quirúrgica: Histoquímica Reacciones químicas que permiten revelar la presencia de ciertas sustancias (glúcidos, mucopolisacáridos, lípidos, hierro etc. Para visualizar algún germen o sustancia. Inmunohistoquímica Poner en evidencia diversos componentes celulares con propiedades de antígenos reconocidos por anticuerpos específicos, marcados. La fijación DEBE SER ÓPTIMA Fijador Ideal: formol al 10%, BIEN DILUIDO Y DE PREFERENCIA TAMPONADO (ph Neutro). • Para evitar alteraciones en la muestra.
  28. 28. 1.7 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 7 Consideraciones Importantes  Datos del paciente  Número de registro  Material - Pieza  Diagnóstico presuntivo  Descripción macroscópica  Descripción microscópica  Diagnóstico anatomopatológico final Informe Anatomopatológico 1) Preparar los Utensilios a utilizar, previo al procedimiento • Dejar preparado el frasco con el fijador correspondiente, debidamente etiquetado. • Lo ideal es que no pase mas de 20 minutos antes de colocar la muestra en el frasco con fijador. • En caso de extendidos, preparar las láminas y el alcohol para sumergir. 2) No realizar la cirugía caso no se disponga de los materiales necesarios para la fijación. 3) NO SECCIONAR LA MUESTRA: ya que uno de los puntos que el patólogo analizara es el aspecto. 4) ORIENTAR EL MATERIAL A SER ENVIADO: dejar en buenas condiciones, hacer sutura, pinzar, o lo que sea necesario. 5) No enviar varios materiales en el mismo frasco: enviar 1 muestra por frasco 6) Ante cualquier duda de como remitir la muestra: contactar con el patólogo (para no correr el riesgo de perder la muestra por mala conservación o remisión).
  29. 29. 1.8 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 8 Indicación de Profilaxis 1) En Cirugía Limpia-Contaminada y Contaminada 2) En Cirugía Limpia: en este caso depende de la comorbilidad del paciente, y si hay o no la presencia de implante de prótesis. Profilaxis Antibiótica en Cirugía Se basa en la administración de antibióticos antes de que se produzca una infección. El principio general de la PA es mantener una alta concentración sérica de un antibiótico activo frente a la mayoría de microorganismos contaminantes. La infección quirúrgica es una de las infecciones más frecuentes que pone en riesgo la vida y puede llevar al fracaso de la cirugía. El objetivo de la profilaxis es disminuir la incidencia de infecciones con disminución de la morbimortalidad, aproximadamente 1/3 de los ATB utilizados en la sala de cirugía es profiláctico. Los cirujanos deben responsabilizarse con los protocolos de profilaxis, pues: a) Los ATB son agresivos: pueden causar efectos adversos, y emergencias de patógenos multirresistentes b) El empleo incorrecto: (indicaciones equivocadas, prolongadas), tiene efecto inverso y aumenta la morbimortalidad Estudios demuestran que SI es un buen método para prevención de infección, pero: NO sustituyen en ABSOLUTO los principios de Asepsia y Antisepsia EL ATB es solo un complemento de una buena técnica quirúrgica y de las demás medidas con eficacia para la reducción de infección del sitio quirúrgico Se debe asegurar que el ATB activo frente a la mayoría de los microorganismos contaminantes, estén presente en los tejidos en nivel terapéutico, antes del inicio de la cirugía y durante toda su extensión. Para interferir en la proliferación de bacterias contaminantes y su adhesión en tejidos u implantes El grafico demuestra la concentración del ATB en las diferentes etapas de la cirugía:  C-inc: inicio de intervención  C-dos: cierre de herida  AUC: área bajo la curva de a cirugía  CMI: concentración mínima inhibitoria En las Cirugías SUCIAS: el empleo de ATB es en forma de TRATAMIENTO y NO PROFILAXISIS
  30. 30. 1.8 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 8 Principios de la Profilaxis Antibiótica en Cirugía a) Vía de Administración: la única vía de administración con suficiente evidencia científica es la endovenosa, que;  Asegura niveles efectivos en plasma y líquido intersticial a los pocos minutos de la infusión del antibiótico.  Permite regular en forma mas ESTABLE los niveles de ATB  Se recomienda que la ADM sea realizada por el anestesista, y que sea DOCUMENTADA y detallada en la hoja quirúrgica. b) Elección del Antibiótico: el antibiótico debe cubrir la mayoría de los gérmenes habitualmente presentes en el terreno operatorio. El fármaco ideal debería tener:  Alto grado de actividad bactericida, una vida media larga, alta difusión tisular, mínimos efectos secundarios y buena relación coste-beneficio.  A igual eficacia se debe elegir el espectro mas limitado y el costo más económico  El cirujano debe conocer la flora saprofita de las diferentes zonas anatómicas, los niveles locales de las resistencias antibióticas y conocer los factores que alteran la flora habitual. Intestino DELGADO Intestino GRUESO VAGINA Predominan los Anaerobios:  Peptostreptococcus,  Prevotella  Porphyromonas El número de bacterias aumenta gradualmente hacia el íleon.  Bacilos Gram (-): Bacteroides, Fusobacterium  Bacilos Gram (+): Bifidobacterium, Actinomyces, Bacillus, Lactobacillus y Clostridium.  Anaerobios Facultativos: Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus, Enterobacter, Citrobacter.  Cocos: Enterococcus spp. Streptococcus fecalis, Sarcina, Peptostreptococcus, Veillonella.  Lactobacillus acidophilus  Streptococcus agalactiae  Actinomyces  Ureoplasma  Candida spp. Bacteroides La acidez resultante inhibe muchas bacterias SISTEMA URINARIO SISTEMA RESPIRATORIO PIEL EL SISTEMA URINARIO ES ESTERIL (con excepción de la uretra anterior). La mayoría de los gérmenes provienen del Perineo. Los más comunes son:  Enterococos  Candida  Staphyloccocus epidermidis Corynebacterium  Streptococcus pneumoniae  Staphylococcus aureus  Haemophilus influenza  Moraxella catharralis  Neisseria spp.  Propionibacterium  Staphylococcus hominis  Staphylococcus heamolyticus  Staphylococcus capitis  S. aureus  S. epidermidis  Micrococcus  Corynebacterium spp.  Propionibacterium acnes EL DOCTOR NO PASO ESTAS BACTERIAS – PERO CREO QUE ES IMPORTANTE RECORDAR Vías Tópicas de administración de SOLUCIONES ANTISEPTICAS: en la herida quirúrgica y en la cavidad abdominal, no tiene mucha eficaz pues altera los mecanismos naturales de defensa al ser tóxicos para las células inmunitarias y a las bacterias.
  31. 31. 1.8 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 8 c) Dosificación: en profilaxis deben utilizarse dosis plenas y terapéuticas de antibióticos.  El cálculo de dosis según el peso real es válido en sujetos con peso normal.  Con la administración en monodosis se tenderá siempre a infundir la dosis máxima del fármaco d) Momento de Administración de la Profilaxis: debe administrarse;  EN EL QUIROFANO: para asegurar los niveles de ATB adecuados en el tejido, pues es el periodo de mayor riesgo de infección.  Dentro de 30 - 60 minutos antes del inicio de la intervención quirúrgica.  Algunos antibióticos son especiales y diferentes;  Quinolonas y Vancomicina: requieren prolongar su infusión durante 1 o 2 horas. e) Repetición Intraoperatoria de Dosis: está indicada la repetición de la dosis cuando;  La intervención se prolonga más de 2 veces la vida media del fármaco  Ciertas situaciones pueden alterar la concentración del fármaco disponible;  Estado hemodinámico  Estado de eliminación renal  Hemorragia operatoria: ocurre la pérdida del fármaco presente en la sangre.  Hipotensión: disminuye los niveles periféricos por mala perfusión.  Lavado peritoneal: modifica los compartimientos de los líquidos influyendo en las concentraciones plasmáticas de los antibióticos Generalmente hay un consenso de  INDICAR EN FORMA GENERAL en la profilaxis preoperatoria CEFALOSPORINA DE 1 GENERACIÓN: CEFAZOLINA  Colon o Ginecológica:  Cefoxitima con capacidad anaeróbicida Amoxi + Clavulanico  Aminoglucosido  Metronidazol Criterios relevantes: grados de sensibilidad bacteriana de las patógenas dianas. DE ACUERDO A LAS RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD AMERICA DE FARMACEUTICA  CEFAZOLINA: la más utilizada, se indica en forma general 2 GRAMOS. Se usa un promedio, pues;  Para evitar niveles subóptimos en pacientes obesos  También por que pocos pacientes tienen el peso actualizado Si el paciente tiene el PESO ACTUALIZADO: Dosis de CEFAZOLINA  <80 kilos: 1 GRAMO  >120 Kilos 3 gramos Intervenciones URGENTES por infección intraabdominal; es una situación especial, donde se inicia la profilaxis, ya en la sala de urgencia, y se recomienda otra dosis adicional inmediatamente antes del inicio de la intervención (para mejorar la biodisponibilidad del fármaco en la herida quirúrgica) La Media vida de la CEFAZOLINA: es de aproximadamente 1 - 2 horas en administración EV
  32. 32. 1.8 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 8 f) Duración:  NO debe prolongarse más allá de las 24 horas (incluso si se deja un drenaje o un implante).  El error más frecuente del uso de PA es su excesiva duración (hay que recordar que administración PROLONGADA DE ATB, ya se considera un TRATAMIENTO y no PROFILAXISIS).  La extensión de la profilaxis: incrementa la toxicidad farmacológica, aumenta el costo y la tasa de infección postoperatoria. g) Complicaciones:  Alergia a los Beta-Lactámicos: para identificarlos es importante realizar una buena historia clínica buscando episodios de hipersensibilidad al fármaco.  Diarrea: el riesgo es mayor en personas de 3 edad con consumo reciente de ATB de alto espectro con comorbilidades, cirugías gastrointestinales o en consume de IBP Resistencia Antibiótica Varios estudios indican que la profilaxis cirugía tiene un efecto sobre la selección a microorganismos resistentes  SOBRETODO en casos de PROFILAXIA PROLONGADA (por esto es tan importante realizarla en el tiempo y dosis correcta) PRINCIPALES PUNTOS SOBRE PROFILAXIA PREOPERATORIA  Es una estrategia a mas para prevenir la ISQ (infección sitio quirúrgico)  NO ES sustituto de la asepsia, antisepsia y correcta técnica.  La PA debe asegurar una elevada concentración sérica del ATB para la mayoría de los microorganismos, durante toda la intervención  VIA DE ADMINISTRACIÓN: ENDOVENOSA.  INDICACIÓN:  Cirugías Limpias Contaminadas  Cirugías Limpias: en este caso depende de la comorbilidad del paciente, y si hay o no la presencia de implante de prótesis.  Momento de Administración: 30 - 60 minutos previos a la intervención.  Una sola dosis preoperatorio a DOSIS MAXIMA (CEFAZOLINA 2 mg)  Repetición Intraoperatoria: en casos especiales  LA PROFILAXIXS ANTIOBIOTICA NUNCA DEBE DUIRAR >24 HORAS Se aconsejan auditorias periódicas del cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibiótica y la información correcta a los equipos quirúrgicos
  33. 33. 1.8 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 8
  34. 34. 1.9 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 9 1) Angulo INFERIOR IZQUIERDO: instrumentales de hemostasia  Pinzas Hemostáticas: se deben colocar en el siguiente orden;  Curvas: primero las largas luego las cortas  Rectas: primero las largas luego las cortas 2) ANGULO INFERIOR DERECHO: pinzas de kocher  Primero se colocan las KOCHER en posición VERTICAL.  Por encima de ellas en forma horizontal las Pinzas de Campo. 3) Centro Inferior: instrumentos de diéresis y disección, se coloca en el orden, yendo de la parte inferior a superior;  Bisturí: la lámina debe estar hacia la IZQUIERDA  Pinza de disección: la abertura debe mirar al lado izquierdo de la mesa  Pinzas Anatómicas sin diente  Pinzas Anatómicas con diente (dentro de la sin diente)  Tijeras: las puntas, deben estar dirigidas a la IZQUIERDA, en el siguiente orden;  Primero las cortas  Luego las largas  Separadores de Farabeuf: en posición HORIZONTAL, tiene una rama corta y otra larga;  Ramas largas a la izquierda  Ramas cortas a la derecha 4) ANGULO Superior IZQUIERDO: se colocan;  Hilos  Porta agujas 5) ANGULO Superior DERECHO:  Compresas de campos, compresas de abdomen  Textiles: gasas, torundas, potes (para colocar desinfectantes). 6) Centro Superior: se colocan los instrumentales ESPECIALES (de acuerdo a cada cirugía) BI PI TI SE Preparación de la Mesa de Instrumentales Para la preparación de la mesa, la dividiremos en 6 cuadrantes trazando una línea horizontal en el medio y 2 verticales SUPERIOR IZQUIERDO INFERIOR IZQUIERDO CENTRO INFERIOR CENTRO SUPERIOR SUPERIOR DERECHO INFERIOR DERECHO HILOS PORTA AGUJA Pinzas de HEMOSTASIA Instrumentales ESPECIALES Instrumentos de Diéresis y Disección Compresas de campo, abdomen Textiles, torundas, potes Pinzas de KOCHER Pinzas de Campo
  35. 35. 2.9 CIRUGIA II – UNIDAD 1 – CLASE 9 INSTRUMENTOS MESA QUIRURGICA 1 Lámina de Bisturí: siempre agarrar la hoja de bisturí con una HEMOSTATICA KELLY, para colocar en el mango. 1 Porta Bisturi/Mango: tienen distintas numeraciones  Mango numero 4: son para hojas de numero 20 para arriba  Mango numero 3: son para hojas de numero 10,11,15. 2 Pinzas Anatômicas:  Anatómica sin diente: por dentro  Anatómica con diente: por fuera 2 Tijeras Mayo  Curva: para disección de tejidos, CURVATURA SIEMPRE PARA ARRIBA.  Recta: para cortar hilos 2 Separador de Farabeuf: utilizado para separar y sujetar los tejidos durante la cirugía. 4 Pinza Hemostática Kelly: utilizado para controlar el sangrado/hemostasia. Extremo recto o curvo  Pinza mosquito: para hemostasis de vasos de pequeños calibres. 4 Pinzas Kocher: también es una pinza hemostática, pero con diente, utilizada cuando las estructuras deben tomarse y sujetarse de manera segura a largo plazo con más firmeza, y también se puede utilizar como pinzas hemostáticas para comprimir un tejido con hemorragia (pero evitar en tejidos sensibles a presión). Extremo recto o curvo 4 Pinza de CAMPO – BACKHAUS: tienen curvos extremos y agudos y se utilizan en la cirugía para añadir campos estériles que delimitan el campo operatorio. 4 PINZA ARO – FOERSTER: utilizada para sujetar gasas o esponjas a veces también para realizar hemostasia por presión, cuanto mayor la profundidad más grande debe ser la pinza utilizada  Curva  Recta HILOS: solo abrir en el momento de la cirugía para no contaminar. Si hay liquido dentro del envase, no se debe dejar que contamine la mesa, al abrir. GASAS Y COMPRESAS: siempre en números pares. Se debe contar siempre en el inicio y final de la cirugía.
  36. 36. 2.2 CIRUGIA II – UNIDAD 2 – CLASE 1 Abordaje Diagnóstico: lo primero y esencial es la clínica 1) História Clínica – ESENCIAL: se debe analizar puntos fundamentales; o Duración del dolor > 6 horas. o Inicio brusco - súbito, intolerable o Comienzo insidioso y aumento progresivo o No hay eliminación de materia fecal o gases más de 24 horas 2) Examen Físico con enfoque abdominal - ESENCIAL o Distensión abdominal. o Abdomen inmóvil involuntario. o Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso o Contractura abdominal. (ABDOMEN EN TABLA) o Hipersensibilidad de la pared abdominal. o Dolor a la descompresión. (SIGNO DE IRRITACION PERITONEAL) o Percusión dolorosa del abdomen. o AUSENCIA DE RUIDOS HIDRO-AEREOS (SILENCIO ABDOMINAL) 3) Exámenes Complementarios: PEDIDOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO IZQUIERDO FLANCOS FOSA ILIACA DERECHA FOSA ILIACA IZQUIERDA HIPOGASTRIO Hemograma Perfil Hepático ULTRASONIDO Ecografía Amilasa Lipasemia Rx Tórax de PIE ECG Amilasa, lipasemia Hemograma Rx de Tórax Hemograma ECOGRAFIA Rx Abdominal ECO vias urinarias Hemograma BHCG ECOGRAFIA Hemograma Ecografía TAC BHCG Hemograma ECOGRAFIA BHCG Ultrasonido VAGINAL ABDOMEN AGUDO Cuadro clínico, localizado en el abdomen, cualquier afección aguda intrabdominal que necesita tratamiento urgente ya sea médico o quirúrgico. El dolor es el signo cardinal Abdomen Agudo Quirurgico DOLOR abdominal localizado o difuso, de instalación brusca, de más de 6 horas que pone en riesgo la vida del paciente, cuyo tratamiento es quirúrgico. Laboratório  Análisis de sangre:  Hemograma - VSG  Glicemia: descartar diabetes  Urea- Creatinina – Eletrólitos  BILLIRUBINAS – FOSFATASA  Tipificación y TP  Análisis de orina:  Orina simple y sedimento Medios Auxiliares de Imágenes que pueden ser solicitados, de acuerdo a elección del CIRUJANO:  Radiografías  Simples TÓRAX Y ABDOMEN  Ecografías: solo abdominal  TAC: en caso de dudas diagnosticas
  37. 37. 2.2 CIRUGIA II – UNIDAD 2 – CLASE 1 CLASIFICACIÓN DE LOS SINDROMES AGUDOS QUIRURGICOS- CHRISMANN Se Agrega a esta Clasificación 2 Tipos más; que están incluidos dentro de las 4 primeras clasificaciones  Abdomen Agudo Quirúrgico por TRAUMA: puede causar; o Síndrome perforativo. o Trauma Cerrado Contuso Abdominal: bazo, higado, intestino delgado (causa hemoperitoneo).  Abdomen Agudo Quirúrgico POSTOPERATORIO: primeros 10 DIAS, pues puede presentar complicaciones o Hemorragias. o Infecciones. SINDROME INFLAMATORIO-PERFORATIVO  Localizado: apendicitis Aguda, ccolelitiasis, diverticulitis Grado 1, aabscesos Tubáricos.  Difuso: peritonitis SINDROME OCLUSIVO-OBSTRUCTIVO a) Oclusión: sufrimiento vascular, es el más grave  Hérnia Inguinal Estrangulada: compromete uma asa delgada b) Obstrucción: interrupción del transito  Causa Intraluminal: Fecaloma (en el sigmoides).  Cáncer de Colón Sigmoides Estenótico. SINDROME HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL  Embarazo Ectópico Roto Complicado  Rotura de Aneurisma Aortico-Abdomninal u otras Arterias. SINDROME DE TORSION DE VISCERA O TUMOR  Patologia Ovárica: quiste, tumor, miomas. (MAS FRECUENTE).  Quistes mesentéricos, esplénicos: que realizan la torción de ciertos órganos.  Torción del Epiplón Mayor DRAMAS – CATASTROFES ABDOMINALES  Pancreatitis Aguda  Infarto Agudo Mesentérico. Cuando hay los 2 Dramas puede llamarse: ABDOMEN AGUDO NECROBIOTICO SITUACIONES ESPECIALES Es más difícil el diagnostico;  Embarazo: a partir del 2 y 3 semestre, por tamaño del útero, la flacidez retrasa datos de irritación  OBESOS: hallazgos tardíos, imágenes no son muy útiles.  Paciente Politraumatizado y en UTI  Post Operatorio: dentro de los 10 primeros días.  Ancianos: pared abdominal con atrofia no hace resistencia, pueden no presentar fiebre y leucocitosis.  Imunocomprometidos: VIH, colagenopatías (lúpus, artrites), fármacos, no hay dolor, fiebre, leucocitosis.  Trastornos Psiquiátricos: por las medicaciones utilizadas y la contribución del paciente.  RN y Lactantes: por la presentación atípica.
  38. 38. 2.2 CIRUGIA II – UNIDAD 2 – CLASE 1 SISTEMATICA DE ACTUACIÓN EN LA URGENCIA EN UN CASO DE ABDOMEN AGUDO 1- Establecer un Diagnostico al terminar la Historia clínica a) SINDROMATICO: síndrome doloroso en una región del abdomen b) Localización Anatómica: la región del dolor y la estructura que se encuentra en esta región. c) Naturaleza del Proceso: donde esta el defecto, donde esta el problema. (hernia: defecto de la pared abdominal de la región inguinal; pancreatitis: inflamatoria). d) Causas Etiológica: Sx doloroso epigástrio (pancreatitis). 2- Descartar Afecciones generales con Repercusión Abdominal  Dengue: tiene repercusión abdominal, por la deshidratación  Meningitis-Tétano: produce contractura abdominal, por irritación de Periféricos  Cetoacidosis Diabética: vómitos y dolor abdominales. 3- Descartar afecciones Torácicas con repercusión abdominal  Neumonía de Base derecha – Empiema Pleural.  IAM: dolor epigástrico.  Pericarditis 4- Descartar enfermedades medicas con repercusión abdominal  Cólico biliar y renoureteral  Gastroenteritis  Infección del trato urinario  EPI 5- Discernir si es un Síndrome Abdomen Agudo Medico o Quirúrgico. 6- Lograr un Diagnostico Etiológico: por frecuencia, y utilizando métodos auxiliares. 7- Considerar la GRAVEDAD y URGENCIA CARDIACO PULMONAR Gastrointestinal ENDOCRINO GENITOURINARIO HEMATO METABOLICO MUSCULAR Infarto Pericarditis Neumonía Infarto pulmonar Pancreatitis aguda Gastroenteritis Hepatitis Cetoacidosis diabética Insuficiencia suprarrenal Pielonefritis Cólico renoureteral Salpingitis aguda Crisis drepanocítica Porfiria Fiebre del Mediterráneo Dislipidemia Hematoma de Rectos. Abdomen Agudo Medico DOLOR abdominal localizado o difuso, de < de 6 horas de duración cuyo tratamiento es médico y no quirúrgico USO DE MEDICACIONES – PARA RECORDAR  OPIÁCEOS: mejora el confort del paciente sin comprometer la decisión de tratamiento y mejora cooperación del mismo. Quita el dolor espontáneo, pero no modifica el dolor a la palpación  AINES: no es recomendado pues bloquean respuesta inflamatoria, y enmascaran los síntomas.
  39. 39. 2.2 CIRUGIA II – UNIDAD 2 – CLASE 2 . APENDICITIS AGUDA Inflamación e infección del apéndice cecal, es la causa más frecuente de abdomen agudo inflamatorio-infeccioso localizado. Antes de hablar de tratamiento, debemos RECORDAR algunos puntos importantes: Generalidades  Divertículo Verdadero.  Mide 6-8cm, forma tubular  Continuación del ciego: porción posteromedial, orificio apendicular, circunscripto por las tres tenias, y la válvula mucosa (VÁLVULA DE GERLACH). Vascularización a) Irrigación: arteria apendicular (rama del tronco Ileobicecoapendiculocólico), pasa detrás del íleon, penetra en el borde libre del mesoapéndice, termina en la punta del apéndice. b) Drenaje venoso: sentido inverso a las arterias. - Terminan en la VENA ILEOCÓLICA. c) Drenaje Linfática: sigue hasta los nódulos linfáticos del mesoapéndice y los linfonodos ileocololicos. Los eferentes siguen hasta los nódulos linfáticos Mesentéricos Superiores. d) Inervación: nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo mesentérico superior. Relaciones del Apéndice: Se aplica sobre los Vasos Ilíacos Externos.  Adelante: pared abdominal anterior.  Atrás: PPP, Iliopsoas, nervio cutáneo femoral lateral y nervio femoral.  Lateralmente: pared abdominal lateral.  Medialmente: ultima asa ileal, uréter derecho  Abajo: Ligamento inguinal POSICIONES ANATOMICAS:  Descendente interna 44%  Retrocecal: la más frecuente para los cirujanos (65%).  Retroileal  Retrocólica  Retroperitoneal  Subhepàtica  Pèlvica 5%. Punto de MAC BURNEY Donde se puede palpar/localizar el apéndice, se halla trazando una línea imaginaria desde el Ombligo a EIASD.  Se divide en 3 Tercios: Interno, Medio, Externo.  El apéndice se encuentra en: la unión del 2/3 Internos con el Tercio Externo (entre el tercio externo y medio). Importancia de la EDAD DEL PACIENTE en el Dx de Apendicitis Pacientes >60 años ya no tiene la misma Resistencia de la Pared Abdominal (fibras de colágeno degeneradas, perdidas), hace que los órganos queden más laxos, y los signos que indican un Abdomen Quirúrgico no se manifiesten como de costumbre. INCIDENCIA  Es la causa más frecuente de abdomen agudo inflamatorio-infeccioso  Rara en lactantes y en ANCIANOS  Mayor frecuencia 2ªy 3ª década de vida. FISIOPATOLOGIA DE LA APENDICITIS El 95% se produce por dos mecanismos; a) Obstrucción de la luz 95%  INTRALUMINALES: fecalitos (coprolito-materia fecal endurecida), semillas (residuos de carnes, cabellos), parasito; (enterobius vermicularis, áscaris lumbricoides).  PARIETALES: hiperplasia folículos linfoides, crecimiento en respuesta a afecciones sistémicas virales  EXTRAPARIETALES; tumores que comprimen la PARED, ya sea por metástasis. b) NO OBSTRUCTIVAS- Infecciosas o En paciente VIH 30% por citomegalovirus
  40. 40. 2.2 CIRUGIA II – UNIDAD 2 – CLASE 2 DIAGNOSTICO ES CLINICO (80-90%) EXAMEN FISICO ABDOMINAL: a) INSPECCIÓN: disminución de la excursión respiratoria y signo de chutro (desvio del ombligo). b) AUSCULTACIÓN: peristaltismo normal, disminuido o ausentes (peritonitis). c) PALPACIÓN: dolor a palpación profunda en FID, defensa muscular, signo de Blumberg d) PERCUSIÓN: conservada o mate en caso de peritonitis. LABORATORIO: solo para apoyar al diagnostico clínico; Fenómenos que siguen a la Obstrucción Secuencia Fisiopatológica dura 24-36 horas aproximadamente 1) Obstrucción del Drenaje Linfático: APENDICITIS FOCAL AGUDA -EDEMATOSA- CONGESTIVA - CATARRAL. ◦ Aumento continuo de la presión (por no haber drenaje linfático), hiperemia leve. 2) Obstrucción del Drenaje Venoso: APENDICITIS SUPURADA – FLEMONOSA ◦ Apéndice dilatado, exudado fibrinopurulento, necrosis de mucosa y submucosa 3) Obstrucción del Riego Arterial: APENDICITIS GANGRENOSA. ◦ Necrosis en parches, ulceración mucosa y necrosis de toda la pared 4) Perforación a través de los Infartos: APENDICITIS PERFORADA. o Necrosis transmural, solución de continuidad, peritonitis, aumento de dolor, náuseas, vómitos, rigidez De acuerdo al tiempo, también puede clasificarse en: 1) Apendicitis Temprana o No Complicada: Focal Aguda y Supurada. o Se hace incisión en FID o Post operatório; 24 horas de internación. 2) Apendicitis Tardía o Complicada >36 HORAS: Gangrenosa y Perforada. o Incisión MAYOR. o Mayores Riesgos y complicaciones. o Posibilidad de Shock Séptico. o Post operatorio 7 días internado TIPICO Cronologia de MURPHY 1) Dolor em Epigástrio que migra a FID Pasa de visceral a somático, migra de 4 a 6 horas 2) Vomitos y Náuseas. 3) Fiebre: sensación febril, nunca es >38. 4) Leucocitosis: neutrofilia con desviación a la IZ. ATIPICO Inicio Somático en la FID o Permanece Visceral o Localización Diferente NO HAY LA CRONOLOGIA DE MURPHY *Los signos vitales son normales al inicio, van alterando conforme avanza el cuadro. Falta de síntomas clásicos no excluye el Diagnostico. Signos, mas importantes  SIGNO DE Rovsing: dolor a descompresión de palpación de FIZ y duele FID  SIGNO DE DUNPHY: dolor FID al toser.  SIGNO DEL PSOAS: apendicitis aguda retrocecal, px en decúbito lateral realiza hiperextensión de la pierna derecha (psoas toca el apéndice y causa dolor).  SIGNO DEL OBTURADOR: apendicitis aguda en posición pelviana o descendente interna, giro interno de la pierna. No es constante solo indica la posición.  SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio por compresión del punto de McBurney.  SIGNO DE DELBET: masa en FID, indica plastron  SIGNO DE IVANISEVICH: dolor leve mínimo a la compresión de la FID (ancianos y diabéticos).  Leucocitosis: neutrofilia  ORINA: normal, leucocituria o eritrocituria leves  Glicemia, Urea, Creatinina, Tipificación y Coagulograma ANALIZAR EN MUJERES BHCG - FUM – LEUCORREA – DIU – DISMENORREA – DISPAREUNIA
  41. 41. 2.2 CIRUGIA II – UNIDAD 2 – CLASE 2 Imagenología: se solicita mas en mujeres, por la cantidad de diagnósticos diferenciales, y en casos especiales;  RX de abdomen: fecalito, dilatación.  Ultrasonido: útil en mujeres en edad fértil, masa, niños; ◦ Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared engrosada >2mm, líquido periapendicular.  TAC: se observa fecalito, espesamiento, dilatación. Bueno para diferenciar flemón y absceso.  Laparoscopía diagnóstica: método invasivo en caso de extrema duda o urgencia. Diagnostico Diferencial: depende del sexo, edad, posición anatómica y etapa del proceso. Mujeres Hombres  EPI: presenta leucorrea, diagnostico en tacto vaginal.  Infección Urinaria.  Quiste ovario roto/torsionado  Embarazo ectópico roto  Endometriosis.  Colico renoureteral  Infección Urinaria  Gastroenteritis  Ileitis  Orquiepididimitis D Valores: MAYOR o Igual a 7: es diagnóstico de apendicitis. ENTRE 4 – 6: no es concluyente. Solicito imagen (eco – TAC) MENOR de 4: es poco probable. PRESENTACIONES ESPECIALES DE LA APENDICITIS  Posición anatómica del apéndice  Edad o Niños: no hay cronología de Murphy, dolor generalizado, puede haber distención abdominal, fiebre más ALTA, náuseas y vómitos, puede tener diarrea (son deposiciones liquidas, pues son pequeñas deposiciones liquidas – calma traidora de. Dieulafoy) pues el dolor cede espontáneamente por un tiempo, luego vuelve, es intenso y difuso, ya suele ser peritonitis. o Ancianos; no hay dolor, fiebre, triada de MURPHY.  Pseudobstructiva: esta distendida la pared y con una ligera defensa muscular.  Pseudotumoral: se palpa una ligera masa pareciendo un tumor en la FID (apéndice encapuchonado)  Embarazadas: en el primer trimestre duele FID, segundo trimestre el útero crece y hace una rotación lateral del paciente en sentido ANTIHORARIO (dolor en regiones Izq.), en el tercer trimestre duele en el HIPOCONDRIO DERECHO.  Diabéticos; sistema imunitário deprimido o Micro y angiopatías, la pequeña circulación esta alterada, el proceso de gangrena y necrosis será mucho antes que otro paciente, tendrá poco o nada de dolor, pero puede ser ya una peritonitis.  Uso de analgésico; Comorbilidades; Inmunosupresión: puede presentarse con cuadros atípicos. COMPLICACIONES PREOPERATORIAS  Perforación apendicular: en la zona más débil (BORDE ANTIMESENTERICO Y EXTREMO DISTAL) y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal  Peritonitis Local o focalizada: contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal  Peritonitis generalizada: contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal  PLASTRON O MASA APENDICULAR (Signo de Delbet): variante en la evolución de la apendicitis aguda en la cual el apéndice se cubre de tejidos vecinos (intestino, epiplón) formando una masa que bloquea el proceso infeccioso  Choque séptico  Absceso intraabdominal  Pileflebitis: proceso inflamatorio infeccioso de la vena porta y sus afluentes causando una trombosis, que puede llevar a un shock séptico

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