SÍNDROME DA FRAGILIDADE
VirgílioGarcia Moreira MD MSc
 Alexander Leaf – 1975 – população himalaia
 Battle Creek – século 19 – Kellog e Post
 Brown Sequard – século 19 - test...
Hans Rosling
Pedra Angular da
Geriatria
 Sra. P
 71 anos,Viúva, 4 filhos
 Diabética / Osteoartrose
 Isolamento social
 Sintomas depressivos (EDG 5)
 Baixa i...
“...posso identificar a fragilidade
quando a vejo, porém não posso
definir o que ela é...”
Keneth Rockwood
Fragilidade
 Desfechos
 Instabilidade Orgânica
 Incapacidade funcional
Dependência
 Institucionalização
 Quedas
 Doe...
Mecanismos Homeostáticos
Forças Entrópicas
Doenças em potencial
Limiar de Incapacidade
Limiar de Detecção
Equilíbrio Homeo...
Forças Entrópicas
Único Agente patológico
“Excesso de Entropia”
Limiar de Incapacidade
Limiar de Detecção
Modelo de Doença...
Forças Entrópicas
Disfunção acumalada em
mecanismos homeostáticos
Limiar de Incapacidade
Limiar de Detecção
Síndrome da Fr...
65
ParâmetroFisiológico
Modelo de Parâmetro Fisiológico
100
30
ParâmetroFisiológico
100
Modelo de Fragilidade
Área de Inca...
Fadiga
Pós-Prandial
Termogênese
Atividades
Físicas e
Cognitivas
Energia extra
para
Homeostasia
Instável
Energia
mínima par...
Fatores Psicossociais
Fatores Extrínsecos
Estilo deVida
Fatores
Ambientais
Alterações Celulares Alterações MolecularesAlte...
SíndromedaFragilidade
Comprometimento
Incapacidade
Limitação
Teorias da Fragilidade
 Acúmulo de patologias não correlatas,
disfunções subclínicas e incapacidade em
muitos sistemas or...
Teorias da Fragilidade
 Fragilidade com um único processo
fisiopatológico
 Fried – espiral negativa
Redundante Único Eixo
Resiliente Frágil
Robusto Fragilidade
Subclínica
Fragilidade
Inicial
Fragilidade
Avançada
“Failure to
Thrive”
Rápida
Recup...
Sarcopenia
Distúrbio Imune
Distúrbio
Neuroendócrino
Citocinas
Cortisol
GH / Hormônios
Cortisol
Hazard, W. & col. Principle...
Sarcopenia
Inflamação
&
Envelhecimento
Ateroesclerose
Anemia
Sarcopenia e Incapacidade
Funcional
Anorexia
Resistência
Insulínica
Demê...
Potenciais Marcadores da
Fragilidade
Ferrugi L, et al. Biomarkers of Frailty in Older Person. J. Endoc. Invest.25(10):10-1...
Nutrição
Gasto
Energético
Estresse Oxidativo e Associação com a
Síndrome da Fragilidade em Idosos Chineses
I-Chien Wu, Shu-Chu Siehs, Po-Hsiu Kuo, X...
Baixa ingestão de micronutrientes como
componente essencial da Fragilidade
Benedetta Bartali, Edward A. Frongillo, Stefani...
Baixos níveis de Vitamina E e sua associação a
Síndrome da Fragilidade
Alessandro Ble, Antonio Cherubini, Stefano Volpato,...
Marcadores Biológicos
Doenças
Sinalizadores
Inflamatórios
Espécies
Tóxicas O2
Genética
Sarcopenia
Senescência
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Marcadores Biológicos
Mohr B et al. Testosterone, Sex Hormone–Binding
Globulin, and Frailty in Older Men. JAGS 55 (4) 548-...
Marcadores Biológicos
Inteleucina - 6
Secretada pelos macrófagos – sintetizada por células T e
macrófagos.
Estimulam as cé...
Elementos Preditores de Elevação da
Inteleucina-6 em Idosos
Shuhan Zhu, BS, Kushang V. Patel, Luigi Ferrugi, Jack Guralnik...
Coagulação e ativação inflamatória no desenvolvimento
de declínio funcional e mortalidade em idosos
Harvey Jay Cohen, Tama...
Marcadores de Trombose e Inflamação na Síndrome
da Fragilidade em Mulheres Após a Menopausa
Alexander Reiner, Aron Aragaki...
Medias do cortisol em 24 horas – frágeis x Não frágeis
Variações nos níveis de cortisol e sua associação a Síndrome da
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Fried, L, Waltson J. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. 2001, Vol56A, N3, M146-M156. Journal of Gerontolog...
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Condições de Base
Síndrome da Fragilidade
(Fenótipo)
Conseqüências da
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Validade Preditiva
Untagling the Concepts of frailty, disability and Comorbidity. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004 59:3, 255-263
Research Agend for Frailty in Older Adults: Toward a Better Understanding o Physiology and Etiology:
Summary from the Amer...
Fragilidade em Idosos
Brasileiros
FIBRA
Fragilidade em Idosos
Brasileiros
FIBRA
 CNPQ
 FAPERJ
 Identificação
 Estado Mental
 Características Sócio-Demográficas
 Saúde Física Percebida
 Quedas, alterações no peso...
do Gr. phaínein, mostrar + týpos, tipo
s. m., Biol., aspecto de um organismo resultante da interação do seu genótipo
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Virgilio Moreira. Prevalência de Fragilidade; Clinics 2013;
Virgilio Moreira. Prevalência de Fragilidade; Clinics 2013;
“Conheça todas as teorias,
Domine todas as técnicas,
Mas ao tocar uma alma humana,
Seja apenas outra alma humana.”
Carl Ju...
Sindrome da fragilidade   uerj - 2013
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  1. 1. SÍNDROME DA FRAGILIDADE VirgílioGarcia Moreira MD MSc
  2. 2.  Alexander Leaf – 1975 – população himalaia  Battle Creek – século 19 – Kellog e Post  Brown Sequard – século 19 - testosterona  Ellie Metchinikoff – 1940 – bactérias intestinais – Yogurt  Paul Niehans – 1949 – Churchil – Gerovital  Clive Mackay – 1973 - restrição dietética  Denham Harman – 1957  Hayflick – 1980 – fibroblastos  Carol Greider 1985 - Telomerase
  3. 3. Hans Rosling
  4. 4. Pedra Angular da Geriatria
  5. 5.  Sra. P  71 anos,Viúva, 4 filhos  Diabética / Osteoartrose  Isolamento social  Sintomas depressivos (EDG 5)  Baixa ingesta alimentar – subnutrida (IMC 20)  Caminha sem auxílio porém recentemente tem sentido dificuldade para tal (Tinetti 19)  Boa cognição (MEEM 26)  Independente para AVD e AIVDs  Exame físico “inocente”
  6. 6. “...posso identificar a fragilidade quando a vejo, porém não posso definir o que ela é...” Keneth Rockwood
  7. 7. Fragilidade  Desfechos  Instabilidade Orgânica  Incapacidade funcional Dependência  Institucionalização  Quedas  Doenças agudas  Utilização maciça de recursos em saúde  Baixa recuperação  Alto risco de Iatrogenia
  8. 8. Mecanismos Homeostáticos Forças Entrópicas Doenças em potencial Limiar de Incapacidade Limiar de Detecção Equilíbrio Homeostático Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
  9. 9. Forças Entrópicas Único Agente patológico “Excesso de Entropia” Limiar de Incapacidade Limiar de Detecção Modelo de Doença – Adultos Mecanismos Homeostáticos Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
  10. 10. Forças Entrópicas Disfunção acumalada em mecanismos homeostáticos Limiar de Incapacidade Limiar de Detecção Síndrome da Fragilidade Mecanismos Homeostáticos Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
  11. 11. 65 ParâmetroFisiológico Modelo de Parâmetro Fisiológico 100 30 ParâmetroFisiológico 100 Modelo de Fragilidade Área de Incapacidade Área de Incapacidade Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill. 30
  12. 12. Fadiga Pós-Prandial Termogênese Atividades Físicas e Cognitivas Energia extra para Homeostasia Instável Energia mínima para vida Atdividade física competitiva Intensa Atividade Física Moderada atividade física Baixa Atividade Física Sedentarismo Incapacidade Imobilidade CicloVicioso de Energia - Fragilidade MVO2 Max Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
  13. 13. Fatores Psicossociais Fatores Extrínsecos Estilo deVida Fatores Ambientais Alterações Celulares Alterações MolecularesAlterações Funcionais Papaléo Netto M, Brito FC. Aspectos multidimensionais das urgências do idoso, 2001.
  14. 14. SíndromedaFragilidade Comprometimento Incapacidade Limitação
  15. 15. Teorias da Fragilidade  Acúmulo de patologias não correlatas, disfunções subclínicas e incapacidade em muitos sistemas orgânicos.  Rockwood – somatório de déficits como preditores de mortalidade – “Ilness burden” Número de parâmetrosTeoria unificada
  16. 16. Teorias da Fragilidade  Fragilidade com um único processo fisiopatológico  Fried – espiral negativa Redundante Único Eixo
  17. 17. Resiliente Frágil Robusto Fragilidade Subclínica Fragilidade Inicial Fragilidade Avançada “Failure to Thrive” Rápida Recuperação -Aparente resiliência -recupera-se mais lentamente - permanece com consequências do agente estressor. -Expressão clínica de Fragilidade - Baixa tolerância a agentes estressores - Sem incapacidade -Expressão clínica de Fragilidade -Baixa tolerância a agentes estressores - Com Incapacidade - Redução de energia, força -Expressão clínica de grave Fragilidade -Perda de peso - Com Incapacidade Avançada - Alta mortalidade em 12 meses Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.
  18. 18. Sarcopenia Distúrbio Imune Distúrbio Neuroendócrino Citocinas Cortisol GH / Hormônios Cortisol Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.
  19. 19. Sarcopenia
  20. 20. Inflamação & Envelhecimento Ateroesclerose Anemia Sarcopenia e Incapacidade Funcional Anorexia Resistência Insulínica Demência ICC & IAM DPOC Cerebrovascular Manifestações Tromboembólicas Osteoporose & Artrose Doenças Auto-Imunes IL-1 IL-8IL-6 IFN IGFI TNF Martinis et. al. Inflamation Markers Predicting Frailty and Mortality in the Elderly. Exper Mol Path. 80:219-227. 2006.
  21. 21. Potenciais Marcadores da Fragilidade Ferrugi L, et al. Biomarkers of Frailty in Older Person. J. Endoc. Invest.25(10):10-15. 2002 Potenciais Mardadores Variabilidade Genética Mutações DNA Mitocondrial Citocinas Inflamatórias Proteínas de Fase Aguda Radicais Livres Hormônios Micro e MacroNutrientes Alteração Lipídica Potenciais Alvos Ossos e Articulações Músculos Sistema Nervoso Periférico e Central Produção e Distribuição de Energia Eficiência Metabólica Capacidade Aeróbica Vitalidade Emocional Percepção Sensorial Potenciais Rastreadores Mobilidade Marcha & Equilíbrio AVDs e AIVDs Destreza e força Manual Atividade Física Resistência Comportamento Motor IL-6, IL-1PCR Radicais Livres Cortisol D-Dimero Outros??
  22. 22. Nutrição Gasto Energético
  23. 23. Estresse Oxidativo e Associação com a Síndrome da Fragilidade em Idosos Chineses I-Chien Wu, Shu-Chu Siehs, Po-Hsiu Kuo, Xi-Zhang lin Objetivo – avaliar a relação entre estresse oxidativo e fragilidade em idosos. Metodologia – 90 idosos >65 anos, divididos em frágeis pelos critérios do CHS. Marcador oxidativo 8-OHdG, PCR, IMC, glicose, perfil lipídico, perfil protéico. Resultados- os frágeis apresentaram estresse oxidativo mais elevado, PCR, níveis mais baixos de albumina. Após ajustes (regressão multivariada) os níveis de 8-OHdG foram mais elevados nos frágeis. Conclusão – Elevação 8-OHdG foi independentemente associado a fragilidade na amostra chinesa. J Am Geriatr Soc 57:1666–1671, 2009.
  24. 24. Baixa ingestão de micronutrientes como componente essencial da Fragilidade Benedetta Bartali, Edward A. Frongillo, Stefania Bandinelli, Fulvio Lauretani, Richard D. Semba, Linda P. Fried and Luigi Ferrucci Objetivo: analisar a associação entre baixa ingesta calórica e micronutrientes em populações de frágeis. Metodologia: InCHIANCHI, 805 idosos, > 65 anos, definidos como frágeis pelo fenótipo da fragilidade, questionário de consumo calórico e nutrientes (EPIC). Baixa ingesta definida por quintis. Resultados: daqueles com ingestão diária < 21Kcal/Kg associação com fragilidade (OR: 1,24). Baixa ingesta protéica (OR: 1,98), Vit E (OR:2,06), Vit C (OR:2,15), Folato (OR:1,84) e baixa ingesta de >3 micronutrientes (OR:2,12). Conclusão: baixo consumo protéico e micronutrientes selecionados estão associados a síndrome da fragilidade; Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2006, Vol. 61A, No. 6, 589–593
  25. 25. Baixos níveis de Vitamina E e sua associação a Síndrome da Fragilidade Alessandro Ble, Antonio Cherubini, Stefano Volpato, Benedetta Bartali, Jeremy D. Walston, B. Gwen Windham, Stefania Bandinelli, Fulvio Lauretani, Jack M. Guralnik and Luigi Ferrucci Objetivo: Avaliar os níveis de um dos principais antioxidantes do organismo (Vit E) e sua associação a síndrome da fragilidade. Método: InCHIANTI, 827, >65 anos, fenótipo da fragilidade, dosagem sangúinea de Vit E. Resultados: Redução gradativa dos níveis de Vit. E , após ajuste por sexo e idade, de acordo com a evolução a síndrome da fragilidade. Após ajuste para potenciais confundidores, aqueles 1/3 com maiores níveis de Vit E, apresentavam menor probabilidade de fragilidade comparativamente aos do 1/3 inferior (OR: 0,30). Conclusão: Existe uma associação entre agentes antioxidantes e a síndrome de fragilidade no idoso; Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, Vol. 61A, No. 3, 278–283
  26. 26. Marcadores Biológicos Doenças Sinalizadores Inflamatórios Espécies Tóxicas O2 Genética Sarcopenia Senescência Lesão Muscular Direta Efeito Catabólico Il-1, IL6, PCR, NFkB OH, H2O2, NO Ersheler WB. A gripping reality: oxidative stress, inflammation, and the pathway to frailty. J Appl Physiol 103: 3–5, 2007
  27. 27. Marcadores Biológicos Mohr B et al. Testosterone, Sex Hormone–Binding Globulin, and Frailty in Older Men. JAGS 55 (4) 548- 555, 2007 Leifck E et al. Age-related changes of serum sex hormones, insulin-like growth factor-1 and sex- hormone binding globulin levels in men: cross- sectional data from a healthy male cohort. Clin End 53(6): 689-695 2000.
  28. 28. Marcadores Biológicos Inteleucina - 6 Secretada pelos macrófagos – sintetizada por células T e macrófagos. Estimulam as células B e genitores hematopoiéticos. Induz formação de proteínas de fase aguda (PCR). Inibe IGF-1 (Crescimento Muscular), gera consumo de massa muscular – SARCOPENIA Inibida pela Ação da Testosterona e Estrogênio Quando elevada associada a incapacidade funcional, doenças cardiovasculares, mortalidade; Alley DE, Crimmins E, Bandeen-Roche K et al. Three-year change in inflam-atory markers in elderly people and mortality: The Invecchiare in Chiantistudy. J Am Geriatr Soc 2007;55:1801–1807. Cesari M PB, Newman AB, Kritchevsky SB et al. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events: Results from the Health ABC Study. Circula-tion 2003;108:2317–2322. Cesari MPB, Pahor M, Lauretani F et al. Inflammatory markers and physical performance in older persons: The InCHIANTI study. J Gerontol A Biol SciMed Sci 2004;59A:242–248. Ferrucci L, Harris TB, Guralnik JM et al. Serum IL-6 level and the develop-ment of disability in older persons. J Am Geriatr Soc 1999;47:639–646. Henderson JT, Mullen BJ, Roder JC. Physiological effects of CNTF-induced wasting. Cytokine 1996;8:784–793.
  29. 29. Elementos Preditores de Elevação da Inteleucina-6 em Idosos Shuhan Zhu, BS, Kushang V. Patel, Luigi Ferrugi, Jack Guralnik Objetivo –Investigar as características dos idosos que apresentam elevações da IL-6 ao longo de 3 anos. Amostra – 1155 idosos residentes na Toscana - It (> 65) sendo que 754 obtiveram medidas de IL-6 ao início e ao terceiro ano de acompanhamento – InChianti. Medidas – IL-6> 4,18 pg/ml foram definidas como elevadas. Resultados – Dos 581 idosos com Il-6 abaixo de 4,18, 18,2% elevaram seus níveis no acompanhamento. Não houve divergência quanto ao sexo. Alta adiposidade e circunferência abdominal foram preditores significantes de elevação de IL-6 ao longo de 3 anos, assim como presença de 3 ou mais doenças crônicas e contagem elevada de Leucócitos. Melhor resposta na velocidade da marcha é fator protetor para elevação de IL-6. Conclusão – Idade avançada, lentificação na velocidade da marcha, patologias crônicas, elevação dos leucócitos foram, no estudo, associadas ao risco de elevação de Il-6 ; JAGS – 2009:2426 – 1532-541
  30. 30. Coagulação e ativação inflamatória no desenvolvimento de declínio funcional e mortalidade em idosos Harvey Jay Cohen, Tamara Harris, Carl F. Pieper Variável Mortes/Risco (%) 95% IC P Somente IL-6 Elevada 68/259 (26.2%) 1,28 (0.98-1,69) 0,06 Somente D- Dimero Elevado 79/256 (30.9%) 1,53 (1,18-1,97) 0,001 Ambos Elevados 79/175 (45,2%) 2,00 (1,53-2,62) 0,0001 Am J Med. 2003;114:180-187. Associação entre Mortalidade em 5 anos e elevação de IL-6 e D-Dimero
  31. 31. Marcadores de Trombose e Inflamação na Síndrome da Fragilidade em Mulheres Após a Menopausa Alexander Reiner, Aron Aragaki, et al. Objetivo – analisar a relação entre marcadores inflamatórios e da coagulação na síndrome da fragilidade. Métodos – análise prospectiva do WHI-OS, 900 mulheres de 65 a 79 anos, randomicamente selecionadas de uma amostra de 93676 com critérios de fragilidade e controle com 900 outras mulheres – grupo homogêneo. Dosagem de Fibrinogenio, Fator VIII, D-Dimero, PCR, IL-6, tPA. Resultados – D-dímero e tPA mais associados ao risco de fragilidade (OR- 2.2). Pouca evidência de associação de fator VIII, fibrinogeneo, PCR e IL- 6 em fragilidade. Conclusão – marcadores de turn-over da coagulação são preditores independentes de fragilidade na população estudada; American Journal of Medicine – 2009 (122): 947-54.
  32. 32. Medias do cortisol em 24 horas – frágeis x Não frágeis Variações nos níveis de cortisol e sua associação a Síndrome da Fragilidade Ravi Varadhan, Jeremy Walston, Anne R. Cappola, Michelle C. Carlson, Gary S. Wand, and Linda P. Fried Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, Vol. 63A,(2), 190–195
  33. 33. Fried, L, Waltson J. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. 2001, Vol56A, N3, M146-M156. Journal of Gerontology: Medical Sciences.
  34. 34. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Fried e Col. Journal of Gerontology: Medical Sciences.2001. 53(3) M146-M156
  35. 35. Condições de Base Síndrome da Fragilidade (Fenótipo) Conseqüências da Fragilidade Sintomas Perda de peso Sensação de exaustão Fadiga Anorexia, diminuição da ingesta alimentar Inatividade Quedas Doença – Fisiopatologia Doenças agudas Sinais Hospitalizações Sarcopenia Incapacidade Osteopenia Dependência Distúrbios de Marcha e Equilíbrio Institucionalização Desnutrição Morte Declínio das funções fisiológicas Diminuição da velocidade dos passos Risco Queda dos mecanismos homeostáticos Dificuldade em responder a agentes agressores Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.
  36. 36. do Gr. phaínein, mostrar + týpos, tipo s. m., Biol., aspecto de um organismo resultante da interação do seu genótipo (constituição genética) com o meio ambiente em que se desenvolveu esse organismo. Aurélio, 2003 Perda de Peso Sensação de Exaustão Fraqueza Muscular Diminuição da velocidade da Marcha Pouca Atividade Física Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill. Fenótipo > 3 critérios
  37. 37. Fried Walston Bandenn - Roch Ferrucci Boyd Validade de Face Validade de Critério Validade de Constructo Validade Preditiva
  38. 38. Untagling the Concepts of frailty, disability and Comorbidity. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004 59:3, 255-263
  39. 39. Research Agend for Frailty in Older Adults: Toward a Better Understanding o Physiology and Etiology: Summary from the Amercian Geriatrics Siciety/National Institute on Aging Research Conference on Fraitly in Older Adults. JAGS 54:991-1001;2006.
  40. 40. Fragilidade em Idosos Brasileiros FIBRA
  41. 41. Fragilidade em Idosos Brasileiros FIBRA  CNPQ  FAPERJ
  42. 42.  Identificação  Estado Mental  Características Sócio-Demográficas  Saúde Física Percebida  Quedas, alterações no peso, audição, visão, Audit, uso de medicações, hábitos de vida, avaliação subjetiva de saúde, AVD,AIVDs, AAVD,Alimetação, Medidas deAtividade física, antropometria, depressão, rede de amparo, etc..
  43. 43. do Gr. phaínein, mostrar + týpos, tipo s. m., Biol., aspecto de um organismo resultante da interação do seu genótipo (constituição genética) com o meio ambiente em que se desenvolveu esse organismo. Aurélio, 2003 Perda de Peso Sensação de Exaustão Fraqueza Muscular Diminuição da velocidade da Marcha Pouca Atividade Física Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill. Fenótipo > 3 critérios
  44. 44. Virgilio Moreira. Prevalência de Fragilidade; Clinics 2013;
  45. 45. Virgilio Moreira. Prevalência de Fragilidade; Clinics 2013;
  46. 46. “Conheça todas as teorias, Domine todas as técnicas, Mas ao tocar uma alma humana, Seja apenas outra alma humana.” Carl Jung

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