1.
Made by @hupertan
« Traitements pharmacologiques et
chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques
des troubles sexuels masculins »
Dr Vincent HUPERTAN
Urologue – Sexologue Hôpital Bichat Paris
http://www.santesexuelle-droitshumains.org/

2.
Made by @hupertan
cGMP-specific
protein kinase
Cellule endothélialeL-Arginine
O2
Guanylate
cyclase
GTP
cGMP
K+
Ca2+
Decreased
Ca2+
Relaxation
musculaire
lisse
& érection
Monoxide
d’azote
NO
Cellule musculaire
lisse
Inhibiteur de PDE5 augmente la réponse du tissu
érectile à une stimulation sexuelle
5'GMP
PDE5
Stimulation Sexuelle
IPDE5

3.
Made by @hupertan
*Inhibition augments ability to attain and sustain an erection induced by physiologic stimuli.
Wallis RM et al. Am J Cardiol 1999;83:3C-12C.
Stimulation psychogène Stimulation locale
(tactile)
Stimulation neuronale
GTP
Activation du
Guanilate cyclase
cGMP
PDE5*
GMP
Dégradation
Vasodilatation neuronale et des espaces sinusoïdes du corps caverneux
Relaxation du muscle lisse
Libération du NO
Mécanisme périphérique de
l’érection

4.
Made by @hupertan
5
Recommandations avant la prescription
• Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice
physique que représente le rapport sexuel
– Montée de 2 étages;
– 20’ de marche par jour
• Prudence si anomalie des corps caverneux,
pathologie hématologique (leucémie, myélome,
drépanocytose)

5.
Made by @hupertan
6
Contre-indications
• IDM récent (< 6 mois), Insuffisance cardiaque
sévère non contrôlée, angor instable
• Insuffisance hépatique sévère
• Hypotension (TA < 90/50)
• AVC récent (< 6 mois)
• Troubles héréditaires dégénératifs de la rétine
(sildénafil, vardénafil)

6.
Made by @hupertan
7
Contre-indications IPDE5
Dérivés nitrés
• Trinitrine (Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Lénitral, Natispray, Nitriderm,
Trinipatch, Trinitrine)
• Isosorbide dinitrate (Isocard, Langoran, Risordan)
• Isosorbide mononitrate (Monicor)
• Nitroprussiate de sodium (Nitriate)
Produits donneurs de Monoxyde d’azote (NO)
• Linsidomine, molsidomine (Corvasal, Molsidorex)
Produits ayant une action de type nitré
• Nicorandil (Adancor, Ikorel)
Poppers
• Nitrite de Propyle, nitrite de Butyle
Ne pas arrêter les dérivés nitrés en cas d’ischémie résiduelle non maitrisée
Dérivés nitrés contre-indiqués : 24h après la prise de sildénafil/vardénafil,
48h après la prise de tadalafil

7.
Made by @hupertan
8
Recommandations avant la prescription
(consensus de Princeton)
• Absence de maladie
coronarienne
– Patient actif,
asymptomatique avec au
plus 3 FDR cardiovasculaires
prescription sans avis
cardiologique
– Patient sédentaire avec plus
de 3 FDR cardiovasculaires
Avis cardiologique (test
d’effort ?)
• Maladie coronarienne
connue
– Angor de novo ou instable
Contre-indication temporaire
– Sujet actif avec test d’effort
négatif IPDE5 autorisés.
Contrôle cardiologique annuel
(test d’effort ?)
– Sujet actif avec angor
résiduel
Avis cardiologique

8.
Made by @hupertan
9
Effets secondaires des IPDE5
> 10%
• Céphalées, rougeur de la face, dyspepsie
1-10 %
• Nausée, congestion nasale, vertiges, myagies, douleurs
dorsales
• Troubles de la vision et des couleurs (sildénafil)
• Elévation des γGT et de la créatine kinase
< 1%
• Nausées, palpitations, hypo/hypertension, tachycardie,
dyspnée, douleurs oculaires, érection prolongée, œdème de
la face

9.
Made by @hupertan
Les différentes molécules
Sildénafil (Viagra®)
Sildénafil Citrate(Generique)
1cp 50 mg (quelque soit l’âge) une heure avant, à distance d’un repas gras
Tadalafil (Cialis®)
1 cp 10 mg ou 20 mg 30’ avant le rapport sexuel
1 cp de 5 mg tous les jours
Vardénafil (Lévitra®)
1 cp 10 mg 25 à 60’ avant le rapport secuel, à distance d’un repas gras
Avanafil(Spedra®)
1 cp 50 mg, 100 ou 200 30(15’) avant, à distance d’un repas gras
10

10.
11
Sildénafil Vardénafil Tadalafil Avanafil
Présentation Cp 25, 50,
100 mg
Cp 10, 20
mg
Cp 2,5, 5,
Cp 10, 20
mg
Cp 50,
100, 200
mg
Demi-vie 3-5 h 4-5 h 17,5 h ?
Conc
plasm
max
1h 1h 2h 0,5-0,75 h
Durée
d’action
4-5 h 4-5 h 36 h 6 heures?
Influence de la
prise
alimentaire
↓ absorption ↓ absorption Non
influencé
Retarde
l’efficacité

11.
Made by @hupertan
12
Résultats des IPDE5
Efficacité globale 65-
85%
• Psychogène 84 %
• Lésion médullaire 83 %
• Mixtes 77 %
• Dépression 75 %
• Cardiop ischémique 69 %
• Organiques 68 %
• HTA 68 %
• RTUP 61 %
• Diabète sucré 59 %
• Prostatectomie rad 43 %
***

12.
Made by @hupertan
13
Yohimbine
• Antagoniste sélectif récepteurs alpha 2
• Action centrale et périphérique
• Efficacité très discutée
• Effets secondaires (3-30%) : anxiété, troubles
digestifs, rash cutané, insomnie, agitation
• Non recommandée en dehors de situation
particulière (coût/peur des IPDE5)
• Non remboursé

13.
Made by @hupertan
14
Apomorphine
• Uprima 2-3 mg, voie sub-linguale
• Action sur noyau paraventriculaire de l ’Ht
(récepteurs dopaminergiques)
• Effets 2 : nausées, céphalées, vertiges, somnolence,
hypotension, sueurs, rarement syndrome vaso-vagal
avec perte de connaissance
• Précautions : assoc antiparkinsoniens, NLP
• Association possible aux dérivés nitrés
• Efficacité inférieure au sildénafil
• Non remboursé

14.
Made by @hupertan
Injections intra-caverneuses
(IIC) de PGE1
• Efficacité : 55-93%
• Effets secondaires : douleurs (29%), priapisme (1-2%), hématome, fibrose
des corps caverneux (0,8%-23,3%)
• Précautions : anti-coagulant(relative), fibrose des corps caverneux
• Remboursement (médicament d’exception)
– Neuropathie diabétique avérée
– Para/tétraplégie
– Séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale, éxérèse
colo-rectale) et RT abdomino-pelvienne
– SEP
– Séquelles de priapisme
– Séquelles de chirurgie vasculaire (AAA)
– Traumatismes de bassin compliqués de troubles génito-urinaires

15.
Made by @hupertan
16
Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Alprostadil (Edex, Caverject) 10 et 20
μg)
• Inducteur de l’érection par
stimulation de récepteurs intra-
caverneux provoquant une relaxation
du muscle lisse par augmentation de
l’AMPc
• Indications :
– Contre-indication du traitement oral
– Echec du traitement oral
– Chirurgie carcinologique prostatique
ou vésicale
– Préférence du patient
– Rééducation érectile précoce après
prostatectomie radicale
• C ind : hypersensibilité, risque
priapisme (drépanocytose, myélome,
leucémie)

16.
Made by @hupertan
17
Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Réaliser plusieurs injections tests (confirmer l’efficacité,
déterminer la dose optimale, faire l’apprentissage)
• Informer le patient (document écrit)
– Risque d’érection prolongée et mesures correctrices à prendre
– Respecter au moins 24h entre 2 injections
– Ne pas augmenter la dose sans avis médical
– Utiliser un préservatif si partenaire susceptible d’être enceinte
– Risque de nodule/fibrose/déviation de la verge
• Surveiller régulièrement le patient (modification de dose,
arrêt du traitement, palpation de la verge)

17.
Made by @hupertan
18
Alprostadil intra-urétral 250/500/1000
• Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre,
hypospade), urétrite, risque de priapisme, activité sexuelle
déconseilllée, hypotension)
• Précautions : titration, apprentissage,
contraception/préservatif
• Effets 2 : érection douloureuse, brulures urétrales/vaginales,
urétrorragies, vertiges, hypotension, érections prolongées
• Efficacité : moindre que les IIC (50% rapport réussi)
• Indications limitées: patient réfractaire aux injections ?
• Non remboursé

18.
Made by @hupertan
• Cind : hypersensibilité,
anomalie anatomique
(sténose urètre,
hypospade), urétrite)
• Remboursement?
19
Alprostadil intra-méatique
VITAROS®

19.
Made by @hupertan
20
Vacuum
• Utilisation quotidienne
possible
• Contrainte (gène de
l ’anneau, anneau limité à
20 ’)
• Effets 2 : douleurs,
engourdissement,
pétéchies, pénis froid, pb
éjaculation, convivialité ?
• Efficacité 40-80% mais taux
d’abandon 40-65%
• Coût (259 €), non
remboursé

20.
Made by @hupertan
21
Chirurgie
• Revascularisation (anast art
épig - V dorsale prof, art
épig - art dorsale anast à la
V dorsale) – indications
exceptionnelles
• Chirurgie veineuse
(ligatures veineuses,
embolisation) –
ABANDONNÉE!!!
• Chirurgie des déformations
péniennes
• Implant pénien

21.
Made by @hupertan
L’Implant pénien
• INDICATION:
– dysfonction érectile organique prouvée et réfractaire (patient
diabétique évolué, vasculaire, iatrogène après cancer pelvien,
postpriapisme, blessé médullaire), ou une contre-indication définitive à
tous les traitements proposés, y compris éventuellement le vacuum
(système érecteur à dépression négative).
– Le patient devra donc être motivé, avec un minimum de disponibilités
physiques et de dextérité manuelle
• INFORMATION DU PATIENT:
– la plus complète possible doit être donnée au patient(au couple!!!), sur les attentes, les risques, le
fonctionnement
– l’implant n’agira que pour obtenir l’érection!
– l’aspect irréversible de l’intervention et définitif

22.
Made by @hupertan
Types d’implants

23.
Made by @hupertan
PE
Réponse
normale
Ejaculation Prématurée
Phase d’exitation
brutale
Ejaculation rapide
associée à un
orgasme
Courte phase de plateau

24.
Made by @hupertan
Pharmaco-thérapie
• Dapoxetine
• AMM
• IELT multiplié par 3,5 fois à la demande, 1 cp 1 à 3 heures avant la relation sexuelle
• Problème économique
• ISRS
• Paroxétine (monter et diminuer progressivement) fluoxétine citalopram
• Hors AMM
• IELT mutliplé entre 5 à 12 fois
• Si érections capricieuse
• iPDE5
• Autres traitement hors AMM
• ADT
• Antalgique central: TRAMADOL 1 à 2 heures avant RS, 50 à 100 mg en une seule prise
• Anesthésique locaux (oui et non) – Emla®, Tempe® en spray
• Alphabloquants – diminue le volume de l’éjaculation sans modifier l’IELT. Paralyse les
vésicules séminales. Il existe aussi une action centrale

25.
Made by @hupertan
Physiologie en video

26.
Made by @hupertan
• Vincent Hupertan (the "Author”) is an independent blogger, with many social
media accounts, including Twitter (hupertan), Linkedin (Hupertan), Google+
(+ DrHupertan), Facebook (DrVHupertan), Wordpress (Hupertan) ,
SlideShare, etc
• Is otherwise hospital doctor, registered in the Council of the College of
Physician Paris with RPPS number: 1000 39 70 315 and Order No: 75 1
68044 8. His acitivity as author, blogger, tweeter is fully exercised privately.
• The document whose content Hupertan Vincent is the author and the
information contained therein are provided by the author for educational
purposes and are not intended to provide medical advice.
• You acknowledge your understanding that the site should not be used as a
substitute for a notice of by a health professional accredited to your country.
• By accessing the following slides, you understand and acknowledge that
there is no physician-patient relationship between you and the author. More
informations here
http://www.pearltrees.com/hupertan/11-web-responsabilite-
medicale/id11903422/item123273777

27.
@hupertan
If you like this slide, please «Tweet» / «Like it» / «Pin it» /
«Share.it» with your friends, students, colleagues....
http://www.linkedin.com/
https://plus.google.com/
http://www.hupertan.com
http://www.youtube.com/
http://about.me/hupertan