2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
DM
DM
• Eliminar
Eliminar manifestaciones / síntomas de la
manifestaciones / síntomas de la
enfermedad
enfermedad
• Evitar
Evitar complicaciones agudas
complicaciones agudas
• Mejorar
Mejorar la calidad de vida
la calidad de vida
• Prevenir
Prevenir o retardar las complicaciones
o retardar las complicaciones
microvasculares y neurop
microvasculares y neuropatí
atías
as
• mejoría del control de glucemia y PA
mejoría del control de glucemia y PA
• Reducir
Reducir eventos cardiovasculares
eventos cardiovasculares
• Mejoría del control de glucemia, PA y perfil
Mejoría del control de glucemia, PA y perfil
lipídico
lipídico
• Reducir la mortalidad
Reducir la mortalidad
3. ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE
ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE
LA DM
LA DM
Depende de
Depende de:
:
• Motivación del médico
Motivación del médico
• Motivación del paciente
Motivación del paciente
• Educación del paciente y familiares
Educación del paciente y familiares
• Acceso a la automonitorización,
Acceso a la automonitorización, insulina,
insulina,
antidiabéticos orales, etc.
antidiabéticos orales, etc.
4. METAS EN EL TRATAMIENTO
METAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2
DE LA DM2
Sociedade Brasileira de Diabetes 1999
Sociedade Brasileira de Diabetes 1999
< 150
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl)
20-25
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2
)
< 135
< 80
- Sistólica
- Diastólica
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
< 200
> 45
< 100
- Total
- HDL
- LDL
COLESTEROL (mg/dl)
Hasta el límite superior del
método
GLUCO-HEMOGLOBINA
126
160
110
140
- Ayunas
- 2 horas post-prandial
ACEPTABLE
IDEAL
GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl)
5. LECCIONES DEL UKPDS
UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998
UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
Control intensivo de la glucemia disminuyó en
Control intensivo de la glucemia disminuyó en
un 35% las complicaciones microvasculares
un 35% las complicaciones microvasculares
para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin
para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin
reducción importante en el riesgo de
reducción importante en el riesgo de
complicaciones macrovasculares.
complicaciones macrovasculares.
El control más rígido de la presión arterial fue
El control más rígido de la presión arterial fue
eficaz en reducir la incidencia de accidentes
eficaz en reducir la incidencia de accidentes
cardiovasculares
cardiovasculares
9. Objetivos del control de la
Objetivos del control de la
glucemia
glucemia
Aliviar los síntomas
Prevenir las complicaciones
microvasculares: retinopatía,
nefropatía, neuropatía
Prevenir las complicaciones
macrovasculares: cardiopatía,
enfermedad cerebrovascular y
vascular periférica
10. SULFONILUREAS
SULFONILUREAS
Derivan del ácido sulfónico y urea
Se unen al receptor de las células ß :
Depolarización de la membrana
celular
Sierre de los canales de K++
Ingreso de Ca++
Liberación de insulina
11. SULFONILUREAS
SULFONILUREAS
Reducen la gluconeogenesis
hepática
Facilitan la unión de
somatostatina e insulina con las
células blanco
Reducen la HbA1c (1-2%)
12. SULFONILUREAS DE I
SULFONILUREAS DE IA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Cloropropamida
Se administra una vez al día (100 ó
250mg)
Los efectos duran hasta >48 h
Causa hipoglucemia y SIADH
13. SULFONILUREAS DE I
SULFONILUREAS DE IA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Tolbutamida
Es metabolizada por el higado
Tiempo de acción 6-10 h
14. SULFONILUREAS DE II
SULFONILUREAS DE IIA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Glibenclamida
Mayor incidencia de
hipoglucemia, es similar a la
cloropropamida (UKPDS)
Dosis máxima 20mg/día
Precaución en insuficiencia renal
15. SULFONILUREAS DE II
SULFONILUREAS DE IIA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Glipizida
Menos potente que la glibenclamida
5mg VO 30min antes del desayuno
Dos tomas si la dosis es >15mg/día
Ningún beneficio adicional con
>20mg/día
16. SULFONILUREAS DE II
SULFONILUREAS DE IIA
A
GENERACIÓN
GENERACIÓN
Glimepirida
Es la más potente (1,2,4mg/día)
Dosis máxima 6mg/día
Provee una mejor secreción
postprandial de insulina
Totalmente metabolizada en hígado
Segura en ancianos (-hipoglucemias)
18. BIGUANIDAS
BIGUANIDAS
METFORMIN
Dosis inicial 500mg/día
A la semana 500mg 2 veces/día
Efecto máximo con 2000mg/día
Dosis máxima 2500mg/día
850mg 2 veces/día
En monoterapia baja la HbA1c de
1.5-1.9%
19. METFORMIN
METFORMIN
TG (50%), LDL, VLDL y HDL
(10%)
Peso corporal (1-1.5kg)
Agregación plaquetaria
Actividad fibrinolítica
Flujo arterial
Significativa reducción de infarto
al miocardio y mortalidad
20. METFORMIN
METFORMIN
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Menor absorción de:
aa., Vit. B12, sales biliares y agua
Sabor metálico, hiporexia, síntomas
ácido-pépticos y diarrea
(Suspensión del tratamiento en < 5% de
los pacientes)
21. METFORMIN
METFORMIN
CONTRANDICACIONES
Mayores de 60 años
Insuficiencia hepática y renal
Insuficiencia cardiopulmonar
Acidosis metabólica crónica,
desnutrición
Alcoholismo, cirugía, neoplasias,
sepsis
Estudios con medio de contraste
22. TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
PIO y ROSIGLITAZONA
PIO y ROSIGLITAZONA
Up-regulation en genes insulino
dependientes
Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4
Mejoran la sensibilidad periférica a la
insulina
Se metabolizan en hígado (citocromo
P450 interfierendo con anovulatorios
VO y ketoconazol)
24. TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
Menor riesgo de enfermedad
cardiovascular
Inadecuadas en: edema
preexistente, moderada
insuficiencia cardíaca congestiva,
insuficiencia renal, insulinoterapia
y c con la ALT >2.5 veces los
valores normales
25. INHIBIDORES DE LA
INHIBIDORES DE LA
GLUCOSIDASA
GLUCOSIDASA
Bloquean la digestión de los CHO y de
los azúcares complejos en el intestino
tenue
Controlan el pico hiperglucémico
postprandial
Actúan localmente (no hipoglucemia)
Mejoran la HbA1c (1-2%)
26. ACARBOSA y
ACARBOSA y MIGLITOL
MIGLITOL
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Meteorismo, flatulencia y diarrea
(iniciar con 25mg/día)
Pérdida de peso
Asociados a HGO: mayor riesgo de
hipoglucemia
27. MEGLITINIDAS
MEGLITINIDAS
Derivados del ácido benzóico
Actúan en forma similar a las SU
Su unión con las células b es através
de un receptor diferente
Su tiempo de acción es corto
No liberan insulina sin el estímulo de
la glucosa
28.
29. REPAGLINIDA Y
REPAGLINIDA Y
NATEGLINIDA
NATEGLINIDA
Menor hipoglucemia
Eficaz en ancianos, con o sin
insuficiencia renal o con otra
predisposición a la hipoglucemia
Dosis inicial 0.5mg antes de las
comidas
hasta 1-2mg/día
31. ADVERTENCIA
ADVERTENCIA
El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces,
insuficiente y subóptimo debido a un temor al uso de
insulina o a modalidades farmacológicas
inadecuadas.
32. INDICA
INDICACION
CIONES
ES PARA
PARA USO
USO
DE INSULINA E
DE INSULINA EN LA
N LA DM2
DM2
•Hiperglucemia severa
Hiperglucemia severa
•Gran pérdida de peso
Gran pérdida de peso
•Descompensación cetótica y no-cetótica
Descompensación cetótica y no-cetótica
•Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado
Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado
•Situaciones intercurrentes con hiperglucemia
Situaciones intercurrentes con hiperglucemia
•Embarazo
Embarazo
•Corticoterapia
Corticoterapia
33. PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS
PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS
INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES
INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES
24
24
No tiene
4
Glargina
24-36
24-36
Mínimo
8-14
Ultralenta (U)
20-24
16-20
8-14
4-6
Lenta (L)
20-24
16-20
8-14
4-6
NPH (N)
6-10
4-6
3-4
0,5-2,0
Rápida (R)
Duración Máxima
Duración Efectiva
Pico
Inicio
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS ANIMALES
20-24
18-20
10-16
6-10
Ultralenta (U)
16-20
12-18
6-12
2-4
Lenta (L)
13-14
10-16
6-10
2-4
NPH (N)
6-8
3-6
2-3
0,5 - 1,0
Rápida (R)
4-6
3-4
0,5-1,5
< 0,25
Ultra-Rápida (UR)
Duración Máxima
Duración Efectiva
Pico
Inicio
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS HUMANAS
* Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3rd
edition - 1998 - American Diabetes Association
Análogos de insulina
34. EL
EL IDEAL D
IDEAL DE L
E LA ACCIÓN
A ACCIÓN
INSULÍNICA BASAL
INSULÍNICA BASAL
Que se asemeje lo más posible al modelo basal de
secreción de insulina endógena.
•No posea efecto pico.
•Efecto continuo por 24 h.
•Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna.
•Dosis única de administración.
•Modelo de absorción previsible.
35. ANÁLOGOS DE INSULINA
ANÁLOGOS DE INSULINA
GLARGINA
Larga acción : glucemia basal
Perfil de acción con menos picos
Acción total >24 h
36. Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.
6
5
4
3
2
1
0
0 10
Tiempo (h) despues de inyeción SC
Fin del período de observación
20 30
Glargina
NPH
Tasa
de
utilización
de
glucosa
(mg/kg/h)
Perfiles de acción con Clamp de glucosa
INSULINA GLARGINA
PERFIL TERAPEUTICO
37. ANÁLOGOS DE INSULINA
ANÁLOGOS DE INSULINA
LiSPRO, ASPART
Corta acción: glucemia
postprandial
Inicio 5-15min vs 30min regular
Pico 60-90min vs 2-4 h regular
Acción total 4 h vs 6-8 h regular
38.
39. Incretinas
Incretinas
Exenatide
Estimula la secreción de insulina
Normaliza la fase rápida de secreción
Normaliza la hipersecreción de
glucagon
Reduce la producción pp de glucosa
hepática
40. Incretinas
Incretinas
Exenatide
Favorece un vaciamiento gástrico más lento
Mejoría de la glucemia pp
Reducción de la hipoglucemia ?
Modesta pérdida de peso
Se inyecta 2 veces al día
Náusea
41. INSULINA INHALADA
INSULINA INHALADA
En estudio
Comprobada eficacia por vía
intrapulmonar
1-2 inhalaciones por dosis antes de los
alimentos
Mejor efecto metabólico con un
reforzador de la absorción
80% DM tipo1 y 92% DM tipo 2
continúan
