Este documento describe la enfermedad de Chagas causada por el parásito Trypanosoma cruzi. Afecta a aproximadamente 6-7 millones de personas en América Latina. Se transmite principalmente a través de insectos vectores, transfusiones de sangre y de madre a hijo. En la fase crónica puede causar daño cardiaco o digestivo. Existen medicamentos para tratar la infección, pero se necesita más investigación sobre su eficacia y seguridad a largo plazo, especialmente en la fase crónica. El control vectorial

1. El caso de la enfermedad de Chagas
Sergio Sosa-Estani
INP Fatala Chaben-ANLIS, Ministerio de Salud. CONICET
Barcelona, 16 de Marzo de 2015
“Nuevas perspectivas médicas para luchar contra las
enfermedades asociadas a la pobreza”

2. • ENFERMEDADES RARAS
– PREVALENCIA (Baja)
• ENFERMEDADES OLVIDADAS
– PREVALENCIA (Alta en países en desarrollo);
GENERALMENTE TRANSMISIBLE; FALTA INTERES
INDUSTRIA
• ENFERMEDADES HUERFANAS
– PREVALENCIA (Baja o Alta); FALTA INTERES INDUSTRIA;
ATENCION EN SALUD PUBLICA

3. 33
Eliminación de las enfermedades desatendidas y
de otras infecciones relacionadas con la pobreza en
América Latina y el Caribe
Programa de Enfermedades Parasitarias y Desatendidas
Área de Vigilancia Sanitaria y Prevención y Control de
Enfermedades
OPS/OMS. 2010

4. 444
Objetivo
Eliminar como
problema de salud
pública, o reducir
drásticamente, la
carga de un grupo de
enfermedades
desatendidas y otrasinfecciones relacionadas con la pobreza
para el año 2015.

5. 5
Conceptos
 Erradicación: incidencia mundial y permanente
de cero debido a acciones deliberadas;
suspensión de medidas de vigilancia y control
 Control: reducción de la carga de la
enfermedad a determinados niveles
 Eliminación: incidencia de cero en un área
geográfica debido a acciones deliberadas;
continuación de medidas de vigilancia y control

6. 66
Superposición de seis enfermedades
desatendidas

7. Mercado farmacéutico mundial
$837 bn in 2009*
Enfermedades
Olvidadas: 12% de la
carga global de las
enfermedades
Enfermedads
Extremadamente
Olvidadas
Enfermedades Globales
Las enfermedades olvidadas afectan a los paises en
desarrollo
*Source: IMS Health, 20.04.2010

8. • Antecedentes
• Búsqueda de la evidencia
• Transferencia e impacto
EL CASO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

9. Agente Etiológico
Clase: Kinetoplastida
• Orden: Trypanosomatida
– Genero: Trypanosoma
» Especie: T. cruzi
Epimastigotes de cultivo monofásico
coloreados en reacción de
Inmunofluorescencia con suero de paciente
Formas del Trypanosoma cruzi
Amastigotes en tejido miocárdico de ratón
nido de amastigotes
Células del tejido inflamatorio
Trypomastigotes en sangre
FIGURA 1

10. Carlos Chagas
Evolución en la enfermedad de Chagas
9,000 a AC
1909 descubrimiento
1920 Diagnostico
1960-1970
TratamientoSalvador Mazza
1950 Control Vectorial
1995-2012 >>>
Tratamiento -
biomarcadores

11. Ciclo de vida del
Trypanosoma cruzi
Copyright: TDR/Wellcome Trust

12. s/Control c/Control
Vectorial >80% 10%
Transfusiones 16% <0.01%
Congénita 2% >80%
Otros mecanismos: <1% <1%
(ej. oral, transplantes, UDIs, accidentes de laboratorio)
AB+
blood
Transmisión
Trypanosoma cruzi

13. ENFERMEDAD DE CHAGAS-FASE AGUDA
TRANSMISION VECTORIAL
SINT. INESPECIFICOS
(mas frecuentes)
SINT. ESPECIFICOS (menos
frecuentes, < 5% total
casos)
Síndrome febril prolongado
Adenomegalia
Hepatoesplenomegalia
Anemia
Exantema
Anorexia
Irritabilidad o Somnolencia
Convulsiones
Edema
Complejo de “Romaña”
“Chagoma” de inoculación
“Chagoma hematógeno”
“Lipochagoma”
RARO – SEVERO: Arritmias, Cardiomegalia, Miocarditis Aguda, Meningoencefalitis

14. FASE CRONICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
FORMA CARDIACA
FORMA DIGESTIVA

15. Skin and neurological lesions in
immunocompromised patients
Lambert N et al, Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):941-3
Gallerano V et al, Int J Dermatol. 2007 Jun;46(6):607-10.
d´Ávila SCGP et al, Rev Soc Bras Trop Med. 38(1):61-63, jan-fev, 2005

16. 108 millones en riesgo 70 millones en riesgo (35% )

17. Source: Sustaining the drive to overcome the global impact of neglected tropical diseases. Second WHO report on
neglected tropical diseases; 2013. Chapter Chagas Disease.

18. Se puede prevenir? SI
• Implementar correctos programas de control de
los vectores
• Controlar todo donante de sangre y organos
• Controlar a la mujer embarazada
• Controlar al hijo de madre infectada con T. cruzi
• Tratar al paciente diagnosticado con infección con
T. cruzi
– Prevención secundaria  Cura y previene morbimortalidad
– Prevención primaria  Reduce portadores de futuras madres y donantes
infectados

19. ESCENARIOS
DIFERENCIADOS
DE TRANSMISION
VECTORIAL
T. dimidiata - peridomicilio
Trans oral y selvátiva
T. infestans- urbanizado
Dinámica del T. infestans –
Resistencia a insecticidas

20. Diagnóstico de infección
Métodos
serológicos
XInfección crónica
Infección aguda
Pacientes inmunodeficientes
X
X
X
X
X
X
Métodos parasitológicos
directos
Donante y Receptor de órganos
Donantes de sangre
Monitoreo por Reactivación
X
Métodos
Moleculares
X
X
X
1
2
3
Métodos Moleculares: 1) Monitoreo de respuesta terapéutica; 2) Chagas congénito; 3) RT-
qPCR

21. Diagnostic techniques
Technique Ac Ph
0-4
months
Chr Ph
5 
months
S / E % Comments
Serological test
validated
(ELISA, HAI, IFI)
x X 98-99 / 100 - Available
- Recombinant Ag (mix Rec. Ag- Nat. Ag)
- Not useful for CTc infection until 9 month of age
Rapid test x X 30-99 / 95-100 - Available, Practical for Primary Health Care
- Regional variation, under field evaluation
Direct
parasitological test
X -- 0-80 / 100 - Only Ac Ph
-Variable sensitivity, low ability for CTc infection
- Available PHC
Amplification
parasitol. test
(Hemoculture)
X X <60 / 100 - Centers of Ref
- Not practical, delay result
Molecular (PCR, RT-
PCR)
X X >60% / ~99 ? - Centers of Reference
- Under standardization. Need to be validated

22. RED DE LABORATORIOS DE DIAGNOSTICO: 780 LABORATORIOS
- CONTROL DE CALIDAD
- CONTROL DE TRANSMISION POR TRANSFUSIONES. MODELO PARA OTRAS INFECCIONES
Red de 710 Laboratorios de Chagas
• Coordinación
Redes Salud
• Hospital Durand,
Ciudad de Buenos Aires
• Laboratorio Central de
Salud Pública
•Ministerio de Salud de
Buenos Aires, La Plata
Dto. Bioqco. Dir. Prov.
Med. Asist.,Catamarca
Dirección Control de Patologías
Prevalentes,Trelew, Chubut
Laboratorio
Central,
Córdoba
División Lab. Zoonosis
Htal. San Martín – Dir. de Epidemiología
– Sec Salud, Paraná, Entre Ríos
Departamento de Bioquímica.
Min. de Desarrollo Humano, Formosa
Dto. Bioquím.Min. de Bienestar Social,
San Salvador, Jujuy
Epidemiología,
Santa Rosa,
La Pampa
Redes de laboratorio, La Rioja
Hospital Jose Nestor Lencinas,
Villa Hipódromo, Mendoza.
Dir. de Laboratorios
Min. Salud Pública,
Posadas, Misiones
Dirección de Laboratorios-
MSP Resistencia,Chaco
Dir. Gral. Relaciones Humanas.
Subsecretaría Salud, Neuquén
Dirección de Epidemiología,
Viedma, Río Negro
Lab Biología Molecular.
Hospital Rawson, San Juan
Lab. de S.Pública,
San Luis
H. Regional Río Gallegos,
Río Gallegos, Santa Cruz
Laboratorio Central,
Santa Fé
Centro de Chagas y
Patología Regional,
Santiago del Estero
Hosp. Regional Ushuaia,
Tierra del Fuego
Div. Bioquimica
SIPROSA Tucumán
INP
Fatala Chaben
Lab. Central
Ministerio de Salud
de Corrientes
Programa de
Bioquímica.
M.S.P,Salta.
Programa de Control de Calidad del Diagnóstico
INP – Dr. Mario Fatala Chabén – ANLIS-ARGENTINA

23. CONTROL DE CHAGAS
CONGENITO

24. Manifestaciones Clínicas (n=176) N (%)
Asintomáticos 114 (64,98)
Hepatoesplenomegalia 49 (27,93)
Hepatitis 20 (11,40)
Sepsis 9 (5,13)
Meningoencefalitis 5 (2,85)
Miocarditis 4 (2,28)
Anemia hemolítica 2 (1,14)
Altcheh J et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:41-5.
Chagas congénito

25. Diagnóstico
0-9 meses de edad: técnicas parasitológicas/moleculares
MH MM Strout PCR Hemocultivo
10 o mas meses de edad : dos técnicas serológicas reactivas
HAI IFI ELISA
1

28. Programas de control
-Países
-Argentina
-Paraguay
-Bolivia
-~ Uruguay
-~ Chile
-~ Honduras
-Colombia (Consenso 2014)
-España
- Reunión Técnica OPS 2005

29. Prevención de la transmisión congénita de
T. cruzi
• Primaria:
– Control vectorial y transfusional evita nuevas infecciones
de niñas-mujeres futuras madres
– Tratamiento etiológico de niñas-mujeres futuras madres
• Secundaria precoz 1er nivel: Diagnostico al
nacimiento y tratamiento
• Secundaria precoz 2do nivel: Diagnostico luego de
los 10 meses y tratamiento

33. PRONOSTRICO DE TRANSMISION CONGENITA
“Cuantificación de la carga Parasitaria en mujeres embarzadas y su implicancia en el pronostico
de la transmisión vertical de la infección con Trypanosoma cruzi “
Búa J, et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2012 Oct;106(10):623-8.

34. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON
INFECCION POR T. cruzi

35. Algoritmo para la evaluación inicial
de la persona con infección crónica
por T. cruzi.

36. Parásito
InflamaciónAutoinmunidad (?)
Patología
Enfermedad de Chagas: mecanismo de
daño tisular
Microvascular

37. BENZNIDAZOL
• Presentación: Tableta 50 y 100 mg.
• Dosis: 5-7 mg./ kg / día , 2 tomas diarias.
• Duración: 60 días
NIFURTIMOX
• Presentación: Tableta 120 mg.
• Dosis :
– Niños: 10-12 mg/kg/día, 2 tomas diarias
– Adulto: 8-10 mg/kg/día, 2 tomas diarias.
• Duración : 60 días.

38. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
TRIPANOCIDA
CURAR LA
INFECCION
I A
PREVENIR
MORBIMORTALIDAD
II B
EVITAR LA
TRANSMISION
CONGENITA
II A

39. Prescripción de Tratamiento Específico contra la
Infección por T. Cruzi
Las indicaciones tienen diversa fuerza de recomendación (A-E) y nivel de evidencia (I-III)
• Pacientes que están cursando la fase aguda (A I;A II)
• Niños y pacientes jóvenes en fase crónica (≤ 18 a) (A I)
• Adultos en fase crónica (≥19 a) (B II; C II) y mujeres en edad
fertil (A II. Adenda en preperación)
• Accidente quirúrgico o Labs (corto-punzante)(B III)
• Receptores o donantes de órgano (A III)

40. Demostración de respuesta terapéutica
PRIMARIO – CLINICA:
• Que el paciente permanezca en el estadio clínico al
momento de hacer su tratamiento y sienta bienestar
sicológico.
SECUNDARIO – INFECCION:
• Fracaso: Detección del parasito circulante
– fin de tto o meses siguiente
• Éxito: Negativización serológica
– Agudos: 3,6,12,18 meses post-tto
– Crónico: frecuencia >= 1 año. Seguimiento prolongado

41. Efectos Adversos
Día 1
Inicio
Día 60
Fín
Día 30
Mitad
Gastrointestinales
Dérmicos
Hematológicos Neurotoxicidad
periféricaToxicidad
hepática
Monitoreo de Tolerancia (tasa de suspención
~17%)
•Contacto semanal con el paciente
•Monitoreo de Laboratorio X
Neonatos (Fin Tto ~100%)
Adultos (Fin Tto 83%)
Neurotixicidad
central
X X
X
Sosa-Estani et al. J Trop Med. 2012;2012:292138.

42. Manejo de efectos adversos del tratamiento
etiológico
• En casos de exantema, agregar antihistamínico y eventualmente corticoide
• En caso de exantema con fiebre y/o adenopatías suspender definitivamente el
tratamiento y realizar un control muy estricto.
• En casos de neuritis periférica (es dosis acumulativa y generalmente aparece
después de 30 días de tratamiento), suspender la medicación e indicar
antineuríticos.
• MSF (Honduras, Guatemala, Nicaragua, Colombia y Paraguay)
– Pacientes tratados: 6452 (100%)
– Pacientes hospitalizados 4 (0,06%)
– Pacientes fallecidos 0 (0,0%)

44. 91.2
37.2
3.1
1 1.1 2.7 2.5 2.1 1.3
0
20
40
60
80
100
0 7d 30d 60d 3m 6m 12m 24m 36m
Percentage of positive PCR at follow-
up

45. Chagasazol
E1224
Stop Chagas

46. BENEFIT
Trial
1,375 patients
PLACEBO
2750 patients
Chronic Chagas` heart disease
1,375 patients
BENZNIDAZOLE
R
PRIMARY ENDPOINT
Combination of death, cardiac arrest resuscitation,
sustained ventricular tachyarrhythmias, need for
pacemaker or defibrillator implant, thromboembolic
phenomena or hospitalization for CHF, Heart Tx
mean follow up: 5.5 years

47. BENEFIT PROJECT
October 4, 2011 - Pts recruited = 2,856
Number of centers:50
Argentina: 19 (n=559)
Brazil: 25 (n=1360)
Colombia: 4 (n=502)
Bolivia: 1 (n=357)
El Salvador: 1 (78)

48. Proyecto de Investigación:
“El tratamiento etiológico contra T.cruzi y
efecto en la prevención de Chagas congénita”
Participantes:
• CIEN - Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales
(Diana Fabbro, Veronica Oliveira)
• CENDIE – Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de
Endemo-Epidemias (Cecilia Heredia, Emmaría Danesi)
• INP – Instituto Nacional de Parasitología (Olenka Codebó,
Sergio Sosa Estani)
El tratamiento etiológico anti T.cruzi como herramienta de
control de la enfermad de Chagas
Fabbro et al. PLoS Negl Trop Dis. 2014 Nov 20;8(11):e3312

49. FLUJOGRAMA ESTUDIO MADRES
HC de mujeres infectadas
TAMIZADAS N=1527
Mujeres que fueron madres:
Binomios ELEGIBLES N=498
Binomios con información esencial
completa RECLUTADOS N=354
No cumplieron criterios
inclusión EXCLUIDOS=1029
No se completó información
esencial EXCLUIDOS=144
Binomios
CON TTO N=132
Infección
congénita
N=0 (0.0%)
NO Infección
congénita
N=132 (100.0%)
Infección
congénita
N=34 (15.3%)
Binomios
SIN TTO N=222
NO infección
congénita
N=177 (79.7%)
Infección
congénita dudosa
N=11 (5.0%)
El tratamiento etiológico anti T.cruzi como herramienta de
control de la enfermad de Chagas

50. El tratamiento etiológico anti T.cruzi como herramienta de
control de la enfermad de Chagas
CONCLUSION GENERAL
El tratamiento tripanocida en mujeres antes del embarazo,
es beneficioso en la prevención de la transmisión congénita del T.cruzi,
interrumpiendo el ciclo de persistencia de la enfermedad de Chagas
(PREVENCION PRIMARIA),
así como en la cura de la infección y prevención de la morbilidad de las
mujeres tratadas (PREVENCION SECUNDARIA).

51. TASA DE NEGATIVIZACION SEROLOGICA (CURA) Y DE PARASITEMIA (FRACASO) POST-TRATAMIENTO
Sosa-Estani S et al. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 104 (Suppl. I): 167-180, 2009

52. Course of chronic T. cruzi infection after treatment based on
parasitological and serological tests:
a systematic review of follow-up studies
CREP
Centro Rosarino
de Estudio
Perinatales
Apoyo: SAVANT Inc, TDR-OMS

53.  Flow chart of searches:
Types of study to be included
Observational (cohort studies) and experimental (RCT, quasi-RCTs) designs will be included.

54. EVOLUCION SEROLOGICA (% NO REACTIVOS) EN PACIENTES TRATADOS
ELISA CONVENCIONAL
ELISA NO CONVENCIONAL

55. EVOLUCION SEROLOGICA (% NO REACTIVOS) EN PACIENTES NO TRATADOS
ELISA CONVENCIONAL
ELISA NO CONVENCIONAL

56. EVOLUCION PARASITOLOGICA (% POSITIVOS) EN PACIENTES TRATADOS
XENODIAGNOSTICO
PCR HASTA 24 MESES

57. Cinética de Ac. con prolongado tiempo de seguimiento de niños con infección
crónica, y tratados con benznidazol. Salta, Argentina, 1991-2005
Sosa-Estani S et al. 1998, AJTMH, y datos no publicados
MONITOREO POST-TERAPUTICO
No Curados
Curados

58. • La probabilidad de demostrar la cura (desaparición
de Ac) es mayor:
– menor es la edad cuando se realiza el tratamiento
– mayor es el tiempo transcurrido entre el tratamiento y
el control
Nota: En un pac. Con serología reactiva. Preguntar si
recibió tto etiológico. Si SI, la serología pierde valor
diagnóstico de infección
Consideraciones

59. Viotti et al. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(2):635-9.

60. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sem1
Sem4
Sem7
Sem10
Sem13
Sem16
Sem19
Sem22
Sem25
Sem28
Sem31
Sem34
Sem37
Sem40
Sem43
Sem46
Sem49
Sem52
Sem55
Sem58
Sem61
Sem64
Sem67
Sem70
Sem73
Sem76
Sem79
Sem82
Sem85
Sem88
Sem91
Sem94
Ac / Serol Parasitos / PCR
ESQUEMA DE TRATAMIENTO TRIPANOCIDA Y MONITOREO DE SEGURIDAD Y RESPUESTA
Lab Clínico

61. CRITERIOS DE RESPUESTAS
SEROLOGÍA PCR CONCLUSION CONDUCTA
POS POS FRACASO NUEVO TTO
POS NEG PROBABLE (ÉXITO /
FRACASO)
CONTROL ANUAL
NEG POS REPETIR SERO Y PCR A LA
SEMANA
SEGÚN NUEVO CONTROL
DISC NEG PROBABLE EXITO CONTROL ANUAL
NEG NEG ÉXITO CONTROL ANUAL
(X 3 VECES)
CRITERIOS CLINICOS PRACTICOS PARA CLASIFICAR RESPUESTA TERAPEUTICA TRIPANOCIDA Y
CONDUCTA A SEGUIR (BAJO REVISION)
Sosa-Estani S Documento en preparación
Nota: Considerar siempre la combinación del datos de edad del paciente cuando
recibió el tratamiento y el tiempo transcurrido desde el tto y control bajo análisis

62. 62
Factores Biológicos
Control de triatominos
con insecticidas
Cuidado de las personas
SALUD
Accesos a agua, luz, etc.)
DESARROLLO SOCIAL
E INFRAESTRUCTURA
Factores
Comportamentales
Ordenamiento de la casa
Autocuidado de la salud
EDUCACION
Consolidación y Sostenibilidad de la Vigilancia y Control de la Enf de
Chagas
Factores de Ambiente – Vivienda
Domicilio y Peridomicilio
INFRAESTRUCTURA
MESA DE GESTION INTEGRADA
GOBIERNOS
LOCALES
SOCIEDAD
ORGANIZADA

63. Técnicos promoviendo
Programas Integrados
Sociedad organizada
I&D
(Consorcios ofreciendo
nuevas herramientas)
Nuevo escenario
Decisores políticos entendiendo
y apoyando/demandando
CUIDADO Y
ACCESOS CON
CALIDAD
PROCESO OCTUBRE 2010
- REUNION CIENTIFICO-TECNICA
- REUNION CON PROG PROV Ch

64. Atención- Modelo para el Control de la
Enfermedad de Chagas
Individual:
• Disminuir la probabilidad de desarrollar la
enfermedad
• Curar la infección
• Lograr bienestar psicológico
Poblacional:
• Bloquear la cadena de transmisión de T. cruzi
Sistema de Salud:
• Reducir costos

65. Libro “Enfermedad de Chagas. Una síntesis de la experiencia práctica
y la investigación médica” . Cap 4 Sosa-Estani S. Ed Viotti R y Vigliano
C.

66. “Solo sirven las conquistas científicas
sobre la salud si éstas son accesibles al
pueblo”
Ramón Carrillo
1er Ministro de Salud de Argentina 1946-1954
Fallece en Belem de Para, Brasil 1955

67. Gracias por su atención!
fatala@anlis.gov.ar
ssosa@msal.gov.ar