Cas des activités avec exigence de fiabilité - 4 Types de précurseurs d'erreurs à repérer et prévenir.

1. AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE
RÉDUIRE LE RISQUE D'ERREUR

2. 2 QUESTIONS2 QUESTIONS
POUR 1 RÉPONSEPOUR 1 RÉPONSE
Qui aime
faire des
erreurs ?
Qui est
infaillible ?
PERSONNE !PERSONNE !

3. COMMENT PRÉVENIR
L'ERREUR HUMAINE ?
LA CLÉ DE LA FIABILITÉ :
●
Réduction des erreurs +
●
Management des défenses
●
= 0 événement indésirable.

4. Réduction
des erreurs
LA CLÉ DE
LA FIABILITÉ
Défenses en
profondeur
(Reason)
+ =
+ Management
des défenses
= Zéro
événement
indésirable

5. Défenses en
profondeur
(Reason)
MANAGEMENT DES
DÉFENSES

Défenses en profondeur

Modèle du « Gruyère Suisse » de REASON

Aligner des lignes redondantes de Défenses

Éviter les « trous dans la raquette »

Traiter causes immédiates et causes
profondes – Rattraper des erreurs et
empêcher des défaillances

6. CONCEPT DES BARRIÈRES
Ex Santé Sécurité Sûreté

7. APPLICATION À
TOUS LES PROCESSUS
Dès lors qu'il existe POUR UNE ACTIVITÉ DONNÉE
UNE EXIGENCE DE FIABILITÉ, les mêmes principes
sont applicables :
Facteurs Humains
ET Organisationnels
Prévention de l'erreur
humaine
L'erreur est humaine, certes, mais
l'être humain est perfectible
L'humain ne travaille pas seul et hors
sol
La prévention se double de dispositifs
de rattrapage et d'atténuation
Management des
défenses

8. THE DIRTY DOZEN
LES 12 MAUX DU FACTEUR HUMAIN
LAISSER - ALLER
12 Principaux facteurs humains pouvant causer des événements indésirables
Gordon DuPont, The Dirty Dozen, 1993.

9. 12 MAUX
DU
FACTEUR
HUMAIN
THE DIRTY DOZEN
LES 12 MAUX DU FACTEUR HUMAIN
FATIGUE physique et mentale
Problèmes d'ATTENTION
DISTRACTIONS
STRESS
PRESSION
MANQUE DE RESSOURCES
Soutien et matérielDéfaut de TRAVAIL D'ÉQUIPE
COMMUNICATION
Défaut, manque
Manque d'ASSERTIVITÉ
Affirmation de soi
NORMES
Usages du groupe
CONNAISSANCES
Manque ou obsolescence
LAISSER-ALLER
Routine, excès de confiance,
complaisance

10. CONNAÎTRE LES
PRÉCURSEURS
D'ERREURS
Savoir repérer, prévenir, et agir sur les précurseurs
d'erreurs relatifs aux 4 domaines suivants :
PRÉCURSEURS
D'ERREURS
EXIGENCES DE
LA TÂCHE
ENVIRONNEMENT
DE TRAVAIL
NATURE
HUMAINE
CAPACITÉS
INDIVIDUELLES

11. PRÉCURSEURS D'ERREURS LIÉS AUX
EXIGENCES DE LA
TÂCHE
Pression temporelle (urgence)
Charge de travail (exigences cognitives)
Simultanéité, multiplicité des tâches
Actions répétitives, activités monotones
Actes sans retour possible
Nécessités d'interprétation
Manque de clarté des buts, rôles et responsabilités
Absence ou manque de clarté des règles

12. PRÉCURSEURS D'ERREURS LIÉS
À L'ENVIRONNEMENT
DE TRAVAIL
Distractions, interruptions
Changements, écarts par rapport à la routine
Affichages et indicateurs de contrôle trompeurs
Solutions de contournement, pis-aller
Réponse non explicite du système
Disposition ou fonctionnement
inattendus de l'équipement
Manque d'indications complémentaires
Conflits de personnes

13. PRÉCURSEURS D'ERREURS LIÉS
À LA NATURE
HUMAINE
Stress (limite l'attention)
Habitudes
Suppositions (image mentale inadéquate)
Laisser-aller, complaisance, excès de confiance
État d'esprit, mentalité (programmé à voir)
Mauvaise perception du risque
Raccourcis mentaux (biais)
Mémoire à court-terme limitée

14. PRÉCURSEURS D'ERREURS LIÉS AUX
CAPACITÉS
INDIVIDUELLES
Manque de familiarité avec la tâche / Première fois
Manque de connaissances
Nouvelle technique non encore expérimentée
Communication imprécise
Manque de compétence, d'expérience
Lacunes en résolution de problèmes
Attitude risquée dans les tâches critiques
Maladie, fatigue

15. LES PRÉCURSEURS
D'ERREURS
Exigences de la Tâche Capacités individuelles
Pression temporelle (urgence) Manque de familiarité avec la tâche /Première fois
Charge de travail (exigences cognitives) Manque de connaissances
Simultanéité, multiplicité des tâches Nouvelle technique non encore expérimentée
Actions répétitives, activités monotones Communication imprécise
Actes sans retour possible Manque de compétence, d'expérience
Nécessités d'interprétation Lacunes en résolution de problèmes
Manque de clarté des buts, rôles et responsabilités Attitude risquée dans les tâches critiques
Absence ou manque de clarté des règles Maladie, fatigue
Environnement de Travail Nature Humaine
Distractions, interruptions Stress (limite l'attention)
Changements, écarts par rapport à la routine Habitudes
Affichages et indicateurs de contrôle trompeurs Suppositions (image mentale inadéquate)
Solutions de contournement, pis-aller Laisser-aller, complaisance, excès de confiance
Réponse non explicite du système État d'esprit, mentalité (programmé à voir)
Disposition ou fonctionnement inattendus de l'équipement Mauvaise perception du risque
Manque d'indications complémentaires Raccourcis mentaux (biais)
Conflits de personnes Mémoire à court-terme limitée
Liste non limitative

16. RESSOURCES & REFERENCES

Human Performance Tool Training, Paul Merritt

Dirty Dozen, AviationKnowledge Wiki (lien)

12 Most Common Human Error Preconditions (lien)

Pratiques de fiabilisation (lien)