O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.
คูมือยาจิตเวชชุมชน
คำนำ        ในปัจจุบัน ผู้ป่วยจิตเวชมีจำนวนเพิ่มขึ้นกว่าทศวรรษที่ผ่านมา และยาทางจิตเวชขนานใหม่ ๆ ก็ได้มีการนำมาใช้กันอย่าง...
ContentsPERPHENAZINE 2 MG.          ALPRAZOLAM 1 MG.    AMITRIPTYLINE 25 MG.   LITHUM.CARBONATE 300 MG.           9	      ...
ยาทางจิตเวช                    ยาทางจิตเวช    จำแนกเป็น 4 กลุ่ม    1.   ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs)    2.   ยาคลาย...
ยาทางจิตเวช     Cholinergic Receptors     การปิดกั้น muscarinic M1 receptors            (+)	ลดอาการ extrapyramidal side ef...
ยาทางจิตเวชการปิดกั้น histaminergic H2 Receptors     (+) ลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารSerotonergic Receptors (HT)การปิดกั้นต...
ยาทางจิตเวชกลุ่มยารักษาโรคจิต                13(Antipsychotic drugs)      กลไกการออกฤทธิ์
กลุ่มยารักษาโรคจิต             ยารักษาโรคจิตทั่วไปจะออกฤทธิ์ในการรักษาโดยไปจับกับ D2 receptor     (D2 receptor antagonism)...
กลุ่มยารักษาโรคจิต       ยารักษาโรคจิตยังจับกับ receptor อื่น เช่น muscarinic receptor(M1), histamine receptor (H1) และ al...
กลุ่มยารักษาโรคจิต     ตารางที่ 1     ข้อมูลทั่วไปของยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า      (Typical Antipsychotic Drugs)            ...
กลุ่มยารักษาโรคจิตตารางที่ 2เปรียบเทียบผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า (typicalantipsychotics Drugs) กับยารักษาโรคจิต...
กลุ่มยารักษาโรคจิต                               ผลข้างเคียงและการรักษา     การรักษาอาการข้างเคียงของยาทางจิตเวชที่พบบ่อย ...
กลุ่มยารักษาโรคจิต            iii.	Parkinsonism เป็นอาการเดินตัวแข็ง ๆ กล้ามเนื้อแข็ง มือสั่น		 ก้าวเดินสั้น ๆ หน้าตาเฉยเม...
กลุ่มยารักษาโรคจิต             -	Hematological effects มักเกิดใน 3 เดือนแรกของการได้ยา มี     	         อุบัติการณ์ 5 ใน 1...
กลุ่มยารักษาโรคจิตการรักษา extrapyramidal side effects        Anticholinergic drugs เป็นยากลุ่มที่สามารถรักษา EPS ได้ดีทุก...
ตัวอย่างรูปแบบยา  กลุ่มยารักษาโรคจิต (Antipsychotic drugs)
กลุ่มยารักษาโรคจิต                           CHLORPROMAZINE                           50 MG.                           CHL...
กลุ่มยารักษาโรคจิตCLOZAPINE100 MG.HALOPERIDOL0.5 MG.                                  25HALOPERIDOL2 MG.HALOPERIDOL5 MG.
กลุ่มยารักษาโรคจิต                           HALOPERIDOL                           10 MG.                           PERPHE...
กลุ่มยารักษาโรคจิตPERPHENAZINE16 MG.THIORIDAZINE10 MG.                                 27THIORIDAZINE25 MG.THIORIDAZINE50 ...
กลุ่มยารักษาโรคจิต                           THIORIDAZINE                           100 MG.                           TRIF...
ยาคลายกังวล(Antianxiety Drugs)
ยาคลายกังวล                             กลไกการออกฤทธิ์            Benzodiazepine ออกฤทธิ์ โ ดยจั บ ตั ว กั บ GABA A recep...
ยาคลายกังวล                         เภสัชจลนศาสตร์           Benzodiazepine ถูกดูดซึม ได้ดีจากทางเดินอาหาร ยาจะถึงระดับสูง...
ยาคลายกังวล                            ผลข้างเคียงและการรักษา                ไม่ มี ข้ อ ห้ า มโดยเด็ ด ขาดในการใช้ ยา ben...
ยาคลายกังวล         คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่สำคัญ        ของยาในกลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้บ่อย                      ...
ยาคลายกังวล             คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่แตกต่างกัน                  เป็นหลักที่สำคัญในการเลือกใช้ยาใน        ...
ตัวอย่างรูปแบบยา    ยาคลายกังวล  (Antianxiety drugs)
ยาคลายกังวล                    ALPRAZOLAM                    0.25 MG.                    ALPRAZOLAM                    0.5...
ยาคลายกังวลDIAZEPAM5 MG.DIAZEPAM10 MG.                              37DIPOT.CHLORAZEPATE5 MG.LORAZEPAM0.5 MG.
ยาคลายกังวล                    LORAZEPAM                    1 MG.                    MEDAZEPAM                    5 MG.38 ...
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า     กลุ่มยา รักษาอาการเศร้า                           39(Antidepressant drugs)
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า                               กลไกการออกฤทธิ์             1. ผลในระยะแรก (short-term effect)     	 ...
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า                              การแบ่งกลุ่ม        ยาแก้ซึมเศร้าแบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ออกเป็น 4 กลุ่ม...
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า                               ผลข้างเคียงและการรักษา     ผลข้างเคียงของยาต้านอารมณ์ซมเศร้า (Antidep...
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า        5.	 Seizure ยา tricyclic ทุกตัวมีผลลด seizure threshold ยากลุ่มใหม่ที่พบบ่อยคือ maprotiline ...
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า                        ข้อมูลทั่วไปของยารักษาอาการเศร้า                                            ...
ตัวอย่างรูปแบบยากลุ่มยารักษาอาการเศร้า(Antidrepressant drugs)
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า                               AMITRIPTYLINE                               10 MG.                   ...
กลุ่มยารักษาอาการเศร้าIMIPRAMINE25 MG.IMIPRAMINE50 MG.                                   47NORTRIPTYLINE10 MG.NORTRIPTYLIN...
กลุ่มยารักษาอาการเศร้า                               TRAZODONE                               50 MG.                       ...
ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers)
ยาทำให้อารมณ์คงที่          เป็นยาที่ใช้รักษา bipolar disorder โดยเฉพาะในระยะ mania และมี     คุณสมบัติป้องกันการกลับเป็นซ...
ยาทำให้อารมณ์คงที่                              เภสัชจลนศาสตร์           ลิเทียมที่มีจำหน่ายในประเทศไทย อยู่ในรูปแบบของเกล...
ยาทำให้อารมณ์คงที่                                 ผลข้างเคียงและการรักษา                  ผลข้างเคียง                    ...
ยาทำให้อารมณ์คงที่             ผลข้างเคียง                                    การรักษา6. ผลต่อหัวใจ                       ...
ตัวอย่างรูปแบบยา ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers)
ยาทำให้อารมณ์คงที่                           LITHIUM                           CARBONATE                           300 MG....
ยาทางจิตเวช        ขนาดของยาทางจิตเวชที่ใช้บ่อยในผู้สูงอายุ                        ชื่อยา             ขนาดยา (mg / day)Ant...
ยาทางจิตเวช                           Dose ที่ให้ได้สูงสุดต่อวัน                    ในผู้ป่วยที่ไม่มีปัญหาอย่างอื่นร่วมด้ว...
ยาทางจิตเวช     ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยากับยา ยากับอาหาร      (Drug-Drug, Drug-Food Interaction)Lithium1. เพิ่ม Risk of Ne...
ยาทางจิตเวช     Carbamazepine     1. เพิ่ม Risk of Neurotoxicity     	 Carbamazepine	 +	 Lithium     2. เพิ่ม Risk of Hepa...
ยาทางจิตเวชClozapine1. เพิ่ม Risk of Antichlolinergic effect	 Clozapine	 +	 quinidine		               +	 Procainamide2.	เพ...
ยาทางจิตเวช                          บรรณานุกรม     1. มาโนช หล่อตระกูล, คูมอการใช้ยาทางจิตเวช. กรุงเทพมหานคร : หมอชาวบ้าน...
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
คู่มือยาจิตเวชชุมชน
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

คู่มือยาจิตเวชชุมชน

63.224 visualizações

Publicada em

คู่มือยาจิตเวชชุมชน
โรงพยาบาลจิตเวชสงขลาราชนครินทร์

คู่มือการใช้ยาทางจิตเวชเล่มนี้ขึ้นเพื่อใช้ประกอบในการปฏิบัติงานของบุคลากรทาง สาธารณสุขในโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไป

แหล่งข้อมูล

http://www.skph.go.th/skph/admin/upload_km/2011070132806.pdf

Publicada em: Aperfeiçoamento pessoal
  • Doubled or Tripled in 5 weeks! Would recommend to anyone. ★★★ https://tinyurl.com/semenax101
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui
  • The 3 Secrets To Your Bulimia Recovery ●●● http://tinyurl.com/yxcx7mgo
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui

คู่มือยาจิตเวชชุมชน

  1. 1. คูมือยาจิตเวชชุมชน
  2. 2. คำนำ ในปัจจุบัน ผู้ป่วยจิตเวชมีจำนวนเพิ่มขึ้นกว่าทศวรรษที่ผ่านมา และยาทางจิตเวชขนานใหม่ ๆ ก็ได้มีการนำมาใช้กันอย่างมากมาย แต่อย่างไรก็ตามยากลุ่มใหม่ทางจิตเวชมีราคาค่อนข้างสูง และยากลุ่มเก่า ๆ ก็ยังใช้ได้ผลดีการใช้ยาในการรักษาอาการทางจิตเวชจึงใช้ควบคูกนไปทังยากลุมใหม่และยากลุมเก่า ่ั ้ ่ ่ เนื่ อ งจาก ยาทางจิ ต เวชได้ ถู ก นำไปใช้ ใ นผู้ ป่ ว ยที่ อ าศั ย อยู่ ต ามชุ ม ชนต่าง ๆ ดังนั้น เพื่อเป็นการบริการผู้ป่วยอย่างทั่วถึง บุคลากรทางสาธารณสุขที่อยู่ในโรงพยาบาล ชุมชน หรือโรงพยาบาลทั่วไป จึงควรที่จะมีความรู้ทางด้านยาจิตเวชระดับหนึ่ง เพื่อช่วยป้องกันและเฝ้าระวังไม่ให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ยาทางจิตเวช ดังนั้น คณะกรรมการบริหารระบบการใช้ยา โรงพยาบาลจิตเวชสงขลาราชนครินทร์ ร่วมกับงานสุขภาพจิตชุมชนของโรงพยาบาล จึงได้ร่วมกันจัดทำคู่มือการใช้ยาทางจิตเวชเล่มนี้ขึ้นเพื่อใช้ประกอบในการปฏิบัติงานของบุคลากรทางสาธารณสุขในโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไป ขอขอบคุ ณ นายแพทย์ จุ ม ภฏ พรมสี ด า ผู้ อ ำนวยการโรงพยาบาลจิตเวชสงขลาราชนครินทร์ ที่อนุญาตให้ใช้ข้อมูลบางส่วนจากตำราของท่านทั้งสนับสนุนการจัดพิมพ์คู่มือการใช้ยาทางจิตเวชในครั้งนี้ คณะผู้จัดทำ คณะกรรมการบริหารระบบการใช้ยาและงานสุขภาพจิตชุมชน โรงพยาบาลจิตเวชสงขลาราชนครินทร์
  3. 3. ContentsPERPHENAZINE 2 MG. ALPRAZOLAM 1 MG. AMITRIPTYLINE 25 MG. LITHUM.CARBONATE 300 MG. 9 ยาทางจิตเวช การออกฤทธิ์ของยาจิตเวช 13 กลุ่มยารักษาโรคจิต (Antipsychotic drugs) 23 ตัวอย่างรูปแบบยารักษาโรคจิต 29 ยาคลายกังวล (Antianxiety drugs) 35 ตัวอย่างรูปแบบยาคลายกังวล 39 กลุ่มยารักษาอาการเศร้า (Antidepressant drugs) 45 ตัวอย่างรูปแบบยารักษาอาการซึมเศร้า 49 ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers) 55 ตัวอย่างรูปแบบยาทำให้อารมณ์คงที่ 57 ขนาดยาจิตเวชที่ใช้บ่อยในผู้สูงอายุ 58 ขนาดยาจิตเวชที่ใช้ได้สูงสุดต่อวัน 59 Drug-Drug, Drug-Food Interaction ของยาจิตเวช
  4. 4. ยาทางจิตเวช ยาทางจิตเวช จำแนกเป็น 4 กลุ่ม 1. ยารักษาโรคจิต (Antipsychotic Drugs) 2. ยาคลายกังวล (Antianxiety Drugs) 3. ยารักษาอาการเศร้า (Antidepressant Drugs) 4. ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers) แม้ว่า ยาทางจิตเวชแต่ละกลุ่มจะมีฤทธิ์ในการรักษาแตกต่างกัน แต่จะมีผลข้างเคียงคล้าย ๆ กัน โดยขึ้นอยู่กับการออกฤทธิ์ที่ receptorชนิดต่าง ๆ ดังนี ้ 9 การออกฤทธิ์ของยาจิตเวช ผลของยาทางจิตเวช (+ = ผลดี, - = ผลเสียหรืออาการข้างเคียง)Adrenergic Receptors (Ad.)การปิดกั้น alpha1 -adrenergic receptors (-) ความดันโลหิตลดลง, มึนศีรษะ, ง่วงนอน และ reflex tachycardiaการปิดกั้น alpha2 -adrenergic receptors (+) ลดอาการซึมเศร้า (-) priapism (อวัยวะเพศชายแข็งตัวตลอดเวลา ทำให้มีอาการเจ็บปวด) (-) ปิ ด กั้ น การออกฤทธิ์ ข องยาลดความดั นโลหิ ต เช่ น Clonidine hydrochloride, guanabenz acetate, methyldopa
  5. 5. ยาทางจิตเวช Cholinergic Receptors การปิดกั้น muscarinic M1 receptors (+) ลดอาการ extrapyramidal side effects (-) peripheral antimuscarinic effects : ตาพร่า, การกำเริบของโรค ต้อหินชนิดมุมปิด (narrow angle glaucoma), ปากแห้ง, หัวใจ เต้นเร็ว, ท้องผูก และ ปัสสาวะคั่ง (-) central antimuscarinic effects : ความจำและประชาน (cognition) เสื่อม Dopaminergic Receptors (D) การปิดกั้น dopamine D2 receptors (+) ลดอาการโรคจิตชนิดบวก (positive psychotic symptoms) เช่น10 การหลงผิด, ประสาทหลอน, หูแว่ว (ผ่าน mesolimbic pathway) (-) extrapyramidal side effects : dystonia, parkinsonism, akathisia และ tardive dyskinesia (ผ่ า น nigrostriatal pathway) (-) ผลต่อ ระบบต่อมไร้ท่อ : การเพิ่มขึ้นของ prolactin ทำให้เกิด อาการน้ำนมไหล, เต้านมโต, ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ และ การเสือมสมรรถภาพทางเพศ (ผ่าน tuburoinfundibular pathway) ่ Histaminergic Receptors การปิดกั้น histaminergic H1 Receptors (+) ง่วงนอน (sedation) (-) ง่ ว งนอน, น้ ำ หนั ก เพิ่ ม และเสริ ม ฤทธิ์ ย ากดประสาทส่ ว นกลาง (central nervous system depressants)
  6. 6. ยาทางจิตเวชการปิดกั้น histaminergic H2 Receptors (+) ลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารSerotonergic Receptors (HT)การปิดกั้นตัว serotonin 5-HT2A receptors (+) ลดอาการโรคจิตชนิดลบ (negative psychotic symptoms) เช่น อารมณ์ทื่อ (blunted affect), การแยกตัวจากสังคม (+) ลดอาการ extrapyramidal side effects (-) ง่วงนอน และอ่อนเปลี้ย (asthenia)การกระตุ้น serotonin 5-HT1A receptors (+) ลดอาการซึมเศร้า (+) ลดอาการย้ำคิด (obsession) และย้ำทำ (compulsion) (+) ลดอาการตืนตระหนก (panic) และการกลัวสังคม (social phobia) ่ 11 (+) ลดอาการหิวไม่หาย (bulimia)การกระตุ้น serotonin 5-HT1D receptors (+) ลดอาการไมเกรน (antimigraine actions) การกระตุ้ น serotonin 5-HT2 receptors (-) ภาวะกายใจไม่ ส งบ (agitation), รู้ สึ ก ไม่ ส บายที่ ก ล้ า มเนื้ อ (akathisia), วิตกกังวล, อาการตื่นตระหนก (panic attacks), นอนไม่หลับ และการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศการกระตุ้น serotonin 5-HT3 receptors (-) คลื่นไส้, ท้องไส้ปั่นป่วน (gastrointestinal distress), ท้องเดิน และปวดศีรษะ
  7. 7. ยาทางจิตเวชกลุ่มยารักษาโรคจิต 13(Antipsychotic drugs) กลไกการออกฤทธิ์
  8. 8. กลุ่มยารักษาโรคจิต ยารักษาโรคจิตทั่วไปจะออกฤทธิ์ในการรักษาโดยไปจับกับ D2 receptor (D2 receptor antagonism) ผลการออกฤทธิ์ ข องยาตาม dopamine pathway ในสมอง ได้แก่ • Mesolimbic pathway เกี่ ย วข้ อ งกั บ การรั ก ษาอาการด้ า นบวก (positive symptoms) • Mesocortical pathway เกี่ยวข้องกับการรักษาอาการด้านลบ (negative symptoms) และอาการด้าน cognitive • Nigrostriatal pathway เกี่ ย วกั บ การเกิ ด การข้ า งเคี ย ง extrapyramidal (extrapyramidal side effects : EPS) • Tuberoinfundibular pathway ยารักษาโรคจิตทำให้ prolactin หลั่งมาก เกิด galactorrhea และ gynecomastia ยารักษาโรคจิตกลุ่มเดิม นอกจากออกฤทธิ์ในการรักษาแล้ว ยังเกิดฤทธิ์14 ข้างเคียงจากการที่ dopamine pathways อื่น ๆ ถูกปิดกั้นด้วย ทั้งนี้พบว่า ยา จะมีประสิทธิภาพในการรักษา เมื่อมีการจับกับ D2 receptor ในสมองประมาณ ร้อยละ 60 - 80 การได้รับยาที่เกินกว่านี้จะทำให้เกิดผลข้างเคียง ดังนั้นหากพบ ผู้ป่วยที่มีอาการข้างเคียงจากการใช้ยารักษาโรคจิตแสดงว่าผู้ป่วยได้รับยามากเกิน ระดับที่ใช้รักษา ยารั ก ษาโรคจิ ต กลุ่ ม ใหม่ จะออกฤทธิ์ บ ริ เ วณ mesolimbic และ mesocortical ของสมองมากกว่ า บริ เ วณ nigrostriatal หรื อ tuberoinfundibular อาการข้างเคียงทาง extrapyramidal จึงพบไม่มาก นอกจากนี้ยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ยังจับกับ 5HT2A receptor ซึ่ง เชื่อว่าจะไปมี ผลยับยั้งการหลั่ง dopamine บริเวณ nigrostriatal ทำให้การเกิด EPS ลดลง ล่าสุดนี้พบว่ายารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่จะจับกับ D2 receptor ไม่แน่นมาก เท่ากับยากลุ่มเดิม การที่ยาจับกับ receptor แล้วหลุดออกไปเร็ว ทำให้มี dopamine จากบริเวณนั้นเข้าไปจับกับ receptor แทนที่ จึงพบการเกิด EPS ซึ่งเกิดจากการทำงานของ dopamine ต่ำกว่าปกติน้อยกว่ายากลุ่มเดิม
  9. 9. กลุ่มยารักษาโรคจิต ยารักษาโรคจิตยังจับกับ receptor อื่น เช่น muscarinic receptor(M1), histamine receptor (H1) และ alpha-1 adrenergic receptor ทำให้เกิดอาการ ข้างเคียงต่าง ๆ ดังจะได้กล่าวต่อไป เภสัชจลนศาสตร์ ยารักษาโรคจิตส่วนใหญ่มีการดูดซึมค่อนข้างดี การกินร่วมกับอาหารหรือยาลดกรดอาจลดการดูดซึม ยาชนิดน้ำจะมีการดูดซึมที่รวดเร็วและแน่นอนกว่าชนิดเม็ด หลังจากถูกดูดซึมยาจะไหลเวียนผ่านตับก่อนทีจะไปสูสวนต่าง ๆ ของ ่ ่ ่ร่างกาย ซึ่งส่วนหนึ่งของยาจะถูกทำลายที่ตับ (first-pass metabolism) ระดับ 15ยาที่กินจะสูงสุดภายในเวลา 2-4 ชั่วโมง ยาในรูปของยาฉีดจะดูดซึมได้เร็วและแน่นอน เห็นผลภายใน 15-20 นาที และระดับยาจะสูงสุดใน 30-60 นาทีระดับยาจากการฉีดจะสูงกว่ายากินในขนาดเดียวกัน เพราะไม่ถูกทำลายแต่แรกที่ตับ ยารักษาโรคจิตจับกับโปรตีนและมีการละลายไขมันได้ดี อีกทั้งมี volumeof distribution สู ง ส่ ว นใหญ่ ข องยาจะถู ก ทำลายที่ ตั บ โดยเอนไซม์cytochrome P450 2D6 และขจัดออกทางไต ค่าครึ่งชีวิตของยารักษาโรคจิตจะอยูประมาณ 18-40 ชัวโมง ระดับยาจะคงทีหลังจากได้ยาประมาณ 5-10 วัน ่ ่ ่ การจำแนกกลุ่ม 1. Typical Antipsychotic Drugs (ตารางที่ 1) 2. Atypical Antipsychotic Drugs และเปรียบเทียบผลข้างเคียงของยาสองกลุ่ม (ตารางที่ 2)
  10. 10. กลุ่มยารักษาโรคจิต ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า (Typical Antipsychotic Drugs) ความสามารถในการปิดกั้น ขนาดยา receptor ขนาดยา ที่เทียบเท่า ที่ใช้ตาม Muscarinic (M1) Adrenergic (A1) Dopamine (D2) Histamine (H1) ชื่อยา Chlorpromazine ปกติ (mg.) - (mg.) ความแรง Phenothiazines Chlorpromazine 200 - 800 100 - ต่ำ + +++ +++ +++ Thioridazine 200 - 600 100 - ต่ำ + +++ +++ +++16 Perphenazine 8 - 64 10 - ปานกลาง ++ ++ ++ ++ Triffuoperazine 6 - 30 5 - สูง ++ ++ ++ ++ Fluphenazine 1 - 20 2 - สูง +++ + + + Thioxanthenes Thiothixene 6 - 30 5 - สูง +++ + + + Butyrophenones Haloperidol 6 - 20 2 - สูง +++ + + + Dibenzoxapines Loxapine 60 - 100 15 - ปานกลาง ++ ++ ++ ++ Dihydroindolones Molindone 50 - 100 10 - ปานกลาง ++ + ++ ++
  11. 11. กลุ่มยารักษาโรคจิตตารางที่ 2เปรียบเทียบผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า (typicalantipsychotics Drugs) กับยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ (AtypicalAntipsychotic Drugs) Risperidone Olanzapino Quetiapine Clozapine Typical Advers effectกระสับกระส่าย (Agitation) + to ++ 0 ++ + +เม็ดเลือดขาวต่ำ (Agranulocytosis) น้อยมาก +++ น้อยมาก น้อยมาก น้อยมากAnticholinergic effects + to +++ +++ + ++ +Liver enzyme elevation + + 0 + + 17Extrapyramidal side effect + to +++ 0 + 0 0(EPS)ความดันต่ำ + to +++ +++ + ++ ++(Orthostatic hypotention)น้ำนมไหล + to +++ 0 ++ + 0(Elevation of prolactin)ง่วงนอน (Sedation) + to +++ +++ + ++ +ชัก (Seizures) + +++ 0 + 0Tardive dyskinesia (TD) +++ 0 +/0 ? ?น้ำหนักเพิ่ม (Weight gain) + to +++ +++ + +++ +
  12. 12. กลุ่มยารักษาโรคจิต ผลข้างเคียงและการรักษา การรักษาอาการข้างเคียงของยาทางจิตเวชที่พบบ่อย ปั จ จุ บั น ยั ง เป็ น ที่ ย อมรั บ ว่ า ยาทางจิ ต เวชทุ ก กลุ่ ม ให้ ผ ลการรั ก ษาที่ ใกล้เคียงกัน เช่น ยารักษาโรคจิตไม่ว่าจะเป็นกลุ่มใหม่หรือกลุ่มเก่าก็รักษาอาการ ทางจิตได้ในเวลาใกล้เคียงกัน หรือยารักษาอาการเศร้าทุกกลุ่ม ก็ลดอาการซึม เศร้าได้ในเวลาใกล้เคียงกัน ที่แตกต่างกันคือผลข้างเคียงของยา ซึ่งเอามาใช้ พิจารณาในผู้ป่วยแต่ละราย ยาทางจิตเวชมีผลข้างเคียงได้ทุกกลุ่ม ลักษณะของ อาการข้างเคียงและความรุนแรงแตกต่างกัน ผลข้างเคียงบางอย่าง แม้ไม่ใช้ยา ช่วยควบคุมอาการก็อาจหายเองได้เมื่อผู้ป่วยใช้ยาไประยะหนึ่ง แต่ผลข้างเคียง บางอย่างที่รุนแรงหรือสร้างปัญหาให้กับผู้ป่วย อาจต้องมียาช่วยควบคุมอาการ หรือหลีกเลียงไปใช้ยากลุมอืนทีมผลในการรักษาเหมือนกัน แต่มผลข้างเคียงน้อยกว่า ่ ่ ่ ่ี ี18 ผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิต (Antipsychotic drugs) ทีพบบ่อย ่ 1. ผลจากการเป็น dopamine blocker ใน pathway อื่น ๆ ซึ่งจะ เห็นฤทธิ์ทางระบบประสาท คือ - ง่วงนอน - Extrapyramidal side effects (EPS) แบ่งออกเป็น i. Acute dystonia เกิดจากกล้ามเนื้อบิดเกร็งเป็นพัก ๆ อย่าง รุนแรงจนผู้ป่วยบางคนเข้าใจว่าเป็นการชัก มักเกิดที่กล้ามเนื้อ ที่ตา (oculogyric crisis) ที่คอ (torticollis) ii. Akathisia คือ ความรูสึกกระวนกระวายทังในใจและกล้ามเนื้อที่ ้ ้ ขาและแขน ทำให้ตองผุดลุกผุดนัง เดินไปมา ย่ำเท้า สันขาแขน ้ ่ ่ บางคนถึงกับพยายามทำร้ายตนเองจากความกระวนกระวายนี้ ผลข้างเคียง 2 ชนิดนี้ เกิดขึ้นได้ในช่วงไม่กี่วันแรกของการได้ยา
  13. 13. กลุ่มยารักษาโรคจิต iii. Parkinsonism เป็นอาการเดินตัวแข็ง ๆ กล้ามเนื้อแข็ง มือสั่น ก้าวเดินสั้น ๆ หน้าตาเฉยเมย กลืนน้ำลายลำบาก มักเกิดใน ช่วง 2 - 3 สัปดาห์แรกของการได้ยา iv. Tardive dyskinesia เป็นการขยับของกล้ามเนื้อที่ควบคุมไม่ ได้ที่บริเวณปาก ลิ้น ใบหน้า แขนขาหรือลำตัว มักเกิดหลังจาก ได้ยาในระยะยาวกว่า 6 เดือน และอุบัติการณ์จะสูงขึ้นเรื่อย ๆ ประมาณร้อยละ 3 ถึง 5 ต่อปี หากยังคงได้รับยาอยู่ v. Neuroleptic malignant syndrome คือ การที่กล้ามเนื้อ แข็ ง เกร็ ง อย่ า งรุ น แรงต่ อ กั น เป็ น เวลานาน มี autonomic nervous system ล้มเหลว ได้แก่ ชีพจรเร็วหรือช้า มีไข้สูง ความดั นโลหิ ต เปลี่ ย นแปลง และมี ร ะดั บ ความรู้ สึ ก ตั ว เลวลง อุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 0.1 ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูงราว ร้อยละ 10 ถึง 20 19 - ผลทางระบบต่ อ มไร้ ท่ อ และต่ อ เรื่ อ งทางเพศ เช่ น amenorrhea, galactorrhea, impotence เป็นต้น 2. ผลจากการเป็น alpha-1 adrenergic blocker ทำให้ลุกขึ้นหน้ามืดความดันโลหิตลดต่ำ จึงควรระวังและเตือนคนไข้ทุกรายโดยเฉพาะผู้สูงอายุ หากความดันลดต่ำมากควรให้ norepinephrine รักษา ไม่ควรให้ epinephrineเนื่องจากจะกระตุ้น beta-adrenergic receptor ทำให้ความดันยิ่งลดลง 3. ผลจากการเป็น anticholinergic agent (muscarinic type) ทำให้มีน้ำลายน้อย ปากคอแห้ง เกิดฟันผุง่ายขึ้น ตาพร่า เหงื่อไม่ออก ทำให้ทนอากาศร้อนได้นอยลง ท้องอืด ท้องผูก ปัสสาวะลำบาก (หลีกเลียงในผูทมตอมลูกหมากโต) ้ ่ ้ ี่ ี ่การแก้ไขคือ ให้แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมาก ๆ 4. ผลข้างเคียงอื่น ๆ ที่มีความสำคัญแต่พบไม่บ่อย ได้แก่ - Cardiotoxicity อาจทำให้หวใจเต้นผิดจังหวะ QT prolong โดยเฉพาะ ั chlorpromazine ส่วน thioridazine อาจมีผลให้ t-wave แบนราบลง
  14. 14. กลุ่มยารักษาโรคจิต - Hematological effects มักเกิดใน 3 เดือนแรกของการได้ยา มี อุบัติการณ์ 5 ใน 10,000 - Ophthalmological effects : thioridazine ทีขนาดมากว่า 800 มก./วัน ่ อาจทำให้เกิดการสะสม ของเม็ดสีที่จอประสาทตาอย่างแก้ไขไม่ได้ ส่วน chlorpromazine อาจทำให้เลนส์ตาขุ่น - Dermatological effects อาจทำให้ผิวหนังแพ้แสง ควรระวังกับ เด็กเล็ก - Weight gain น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น - Jaundice มักเกิดในเดือนแรก ของการได้ยา มีอบตการณ์ราว 1 ใน 1,000 ุัิ - ทำให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้น ในคนที่เสี่ยงหรือมีโรคลมชักอยู่แล้ว โดย เฉพาะ chlorpromazine และ clozapine - ผลทางเพศในเพศชาย อาจทำให้มี retrograde ejaculation, Eretile20 dysfunction - หลีกเลี่ยงการใช้ในมารดาที่ให้นมบุตร
  15. 15. กลุ่มยารักษาโรคจิตการรักษา extrapyramidal side effects Anticholinergic drugs เป็นยากลุ่มที่สามารถรักษา EPS ได้ดีทุกชนิดยกเว้นเพียง akathisia ที่ propranolol และ benzodiazepine ได้ผลดีกว่า ทั้งนี้ไม่มีความจำเป็นที่จะให้ anticholinergic กับผู้ที่ได้ยารักษาโรคจิตทุกรายเพื่อป้องกัน EPS ยกเว้นผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิด EPS เช่น ผู้ป่วยชายที่อายุไม่มาก เด็กหรือผู้ที่มีพยาธิสภาพทางสมอง หากผู้ป่วยมีอาการ acute dystonia ควรฉีด benztropine (Cogentin)1-2 มก. IM หรือ IV หรือ diphenhydramine (Benadryl) 50 มก. IV หรือdiazepam 5-10 มก. IV สามารถทำให้ผู้ป่วยหายจากอาการได้ใน 15 นาทีส่วนอาการ Parkinsonism นั้น สามารถรักษาได้ด้วยยากลุ่มนี้ด้วยขนาดตามตารางข้างล่าง อาจให้ยานานราว 4-8 สัปดาห์ แล้วประเมินอีกครั้งว่ายังจำเป็นต้องได้ยาอีกหรือไม่ หากไม่จำเป็นควรลดยาลงจนหมด ใน 2 สัปดาห์ เนื่องจากยามีฤทธิ์ anticholinergic จึงมีผลข้างเคียงได้แก่ ปากคอแห้ง 21ท้องผูก ตาพร่า ปัสสาวะลำบาก ชีพจรเร็ว และอาจทำให้เกิด delirium หรือทำให้อาการ dementia แย่ลง นอกจากนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจติดกับฤทธิ์ที่ทำให้สบายใจอย่างอ่อน ๆ ของยายา Antichlinergic และขนาดที่ใช้ ขนาดยาที่ฉีดใน ชื่อสามัญ ชื่อการค้า ขนาดที่ใช้ รายะเฉียบพลัน Bentropine mesylate Cogentin 1 - 4 มก. 1 - 3 เวลาต่อวัน 1 - 2 มก. Biperidine Akineton 2 มก. 1 - 3 เวลาต่อวัน 2 มก. Trihexyphenidyl Artane, 2 - 5 มก. 1 - 3 เวลาต่อวัน - hydrochloride Benzhexol
  16. 16. ตัวอย่างรูปแบบยา กลุ่มยารักษาโรคจิต (Antipsychotic drugs)
  17. 17. กลุ่มยารักษาโรคจิต CHLORPROMAZINE 50 MG. CHLORPROMAZINE 100 MG.24 CHLORPROMAZINE 200 MG. CLOZAPINE 25 MG.
  18. 18. กลุ่มยารักษาโรคจิตCLOZAPINE100 MG.HALOPERIDOL0.5 MG. 25HALOPERIDOL2 MG.HALOPERIDOL5 MG.
  19. 19. กลุ่มยารักษาโรคจิต HALOPERIDOL 10 MG. PERPHENAZINE 2 MG.26 PERPHENAZINE 4 MG. PERPHENAZINE 8 MG.
  20. 20. กลุ่มยารักษาโรคจิตPERPHENAZINE16 MG.THIORIDAZINE10 MG. 27THIORIDAZINE25 MG.THIORIDAZINE50 MG.
  21. 21. กลุ่มยารักษาโรคจิต THIORIDAZINE 100 MG. TRIFLUOPERAZINE 5 MG.28 TRIFLUOPERAZINE 10 MG.
  22. 22. ยาคลายกังวล(Antianxiety Drugs)
  23. 23. ยาคลายกังวล กลไกการออกฤทธิ์ Benzodiazepine ออกฤทธิ์ โ ดยจั บ ตั ว กั บ GABA A receptor ในสมอง เป็ น GABA-benzodiazepine receptor complex ทำให้ chloride ion channel มีการเปิดตัวรับ chloride เข้าเซลล์ เซลล์ประสาทอยู่ ในภาวะ hyperpolarization ดังนั้น benzodiazepine จึงมีคุณสมบัติยับยั้งการ สื่อประสาท ผลในทางคลินิกของ benzodiazepine เป็นจากยาไปออกฤทธิ์ที่ receptor บริเวณต่าง ๆ เช่น ผลต่อเซลล์ประสาทบริเวณ cerebellum ทำให้ เกิดอาการ ataxia ผลต่อบริเวณ reticular formation ทำให้เกิดอาการง่วงซึม ผลต่อบริเวณ hippocampus ทำให้ยามีปัญหาด้านความจำ และผลต่อบริเวณ spinal cord ทำให้มี muscle relaxation เป็นต้น บริเวณ GABA receptor นี้ นอกจากเกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์ของ benzodiazepine แล้วยังรวมไปถึง barbiturate และ ethanol ด้วย จึงมีผล30 ทางเภสัชวิทยาที่เสริมกัน เรียกว่า มี cross-tolerance ต่อกัน ผู้ป่วยที่มีอาการ จากการหยุดสุราจึงรักษาโดย benzodiazepine ได้ผลดี
  24. 24. ยาคลายกังวล เภสัชจลนศาสตร์ Benzodiazepine ถูกดูดซึม ได้ดีจากทางเดินอาหาร ยาจะถึงระดับสูงสุดภายใน 30 นาที ถึง 6-8 ชั่วโมง ยาจับตัวกับโปรตีนได้ดีและมีความสามารถในการละลายไขมัน (lipid solubility) สูง benzodiazepine ส่วนใหญ่ถูกทำลายที่ตับโดยกระบวนการ oxidation (phase I metabolism) ตามด้วยกระบวนการ conjugation (phase II metabolism) แล้วขับออกทางปัสสาวะยกเว้น lorazepam, temazepam และ oxazepam (ไม่มีจำหน่ายในประเทศ)ที่ถูกทำลายโดยกระบวนการ conjugation ตั้งแต่แรก การขจัดยาทั้ง 3 ชนิดนี้ออกจากร่างกายยังสามารถทำได้ แม้การทำงานของตับจะเสื่อมไปมาก เช่น ในผู้ที่เป็นโรคตับ หรือผู้ป่วยสูงอายุ Benzodiazepine ที่ถูกดูดซึมได้ดีจะออกฤทธิ์ค่อนข้างเร็ว ระยะเวลาในการดู ด ซึม ของ benzodiazepine เช่น clorazepate นาน 0.5 ชั่ วโมง, 31diazepam นาน 1 ชั่วโมง, triazolam นาน 1.3 ชั่วโมง, alprazolam และlorazepamนาน 2 ชั่วโมง เป็นต้น นอกจากนี้การออกฤทธิ์ของยา ขึ้นอยู่กับความสามารถในการละลายไขมันของยา โดยยาที่ละลายไขมันได้ดีจะออกฤทธิ์เร็ว เนื่องจากยากระจายไปตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้เร็ว (มี distribution half-life ต่ำ) ระดับยาในเลือดจึงลดลงเร็วกว่ายาที่ละลายไขมันได้น้อย ยาที่ละลายในไขมันได้ดี ได้แก่diazepam, alprazolam, chlordiazepoxide และ lorazepam ตามลำดับ
  25. 25. ยาคลายกังวล ผลข้างเคียงและการรักษา ไม่ มี ข้ อ ห้ า มโดยเด็ ด ขาดในการใช้ ยา benzodiazepine แต่ ค วร หลี ก เลี่ ย งในผู้ ป่ ว ยโรค myasthenia gravis ผู้ ที่ มี แ นวโน้ ม จะใช้ ย าในทาง ผิด ๆ ผู้ตั้งครรภ์ ส่วนในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยโรคตับควรใช้ยาที่ถูกทำลายโดย กระบวนการ conjugation หรือมีค่าครึ่งชีวิตสั้น ไม่ควรใช้ยานี้พร้อมกันกับสุรา หรือยาที่มีฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง 1. การกดประสาทส่วนกลาง โดยผู้ป่วยจะมีอาการง่วงซึม อ่อนแรง เดินเซ nystagmus และ dysarthria ผู้สูงอายุซึ่งมี serum globulin ต่ำ มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงเหล่านี้ได้ง่าย ระดับอาการสัมพันธ์กับขนาดยาและส่วน ใหญ่อาการนี้จะดีขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ ดังนั้นในช่วงแรกของการใช้ยาควรเตือน ผู้ป่วยไม่ให้ขับรถ หรือเลี่ยงการทำงานกับเครื่องจักรกลที่อาจเกิดอันตราย ในผู้ สูงอายุต้องเตือนให้ระวังหกล้มหากมีอาการเดินเซ โดยเฉพาะหากลุกเข้าห้องน้ำ32 กลางดึก 2. อาการหลงลืม โดยเฉพาะ anterograde amnesia มักพบหลังการ ได้ benzodiazepine เข้าเส้น หรือหลังกินยา triazolam โดยหลังกินยา ผู้ป่วยยังสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้ แต่เมื่อเวลาผ่านไปแล้วมักนึกย้อนไปถึง เหตุการณ์ขณะนั้นไม่ออก จึงควรเลี่ยงการกินยาก่อนทำกิจกรรมที่ต้องอาศัย ความจำหรือการตัดสินใจที่สำคัญ 3. Disinbibition ได้แก่ กล้าแสดงออกในสิ่งซึ่งตามปกติแล้วผู้ป่วยไม่ กล้าทำดังที่พบในผู้ดื่มสุรา 4. Paradoxical excitement แทนที่ผู้ป่วยจะสงบกลับมีพฤติกรรม วุ่นวาย อาละวาด ก้าวร้าว ทำร้ายตนเองหรือผู้อื่นได้ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือ ผู้ที่มีอาการทางสมอง (organic brain syndrome)
  26. 26. ยาคลายกังวล คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่สำคัญ ของยาในกลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้บ่อย ขนาดยาที่ ขนาดยาที่ อัตรา ค่าครึ่งชีวิต การสลายยา เทียบเท่ากัน ใช้รักษา ชื่อยา การดูดซึม (half-life) (metabolism) (equivalent ในผู้ใหญ่ does,mg) (mg. ต่อวัน)Triazolo Triazolam เร็ว สั้น Oxidation 0.25 - 0.5 0.125 - 0.25 Alprazolam ปานกลาง ปานกลาง Oxidation 0.25 0.5 - 43-hydroxy Lorazepam ปานกลาง ปานกลาง Conjugation 1 1-6 Oxazepam ช้า ปานกลาง Conjugation 15 30 - 120 Temazepam ปานกลาง ปานกลาง Conjugation 5 7.5 - 30 332-keto Chlordiazepoxide ปานกลาง ยาว Oxidation 10 10 - 150 Clonazepam เร็ว ยาว Oxidation 0.5 1-6 Chlorazepate เร็ว ยาว Oxidation 7.5 15 - 30 Diazepam เร็ว ยาว Oxidation 5 2 - 40 Flurazepam เร็ว ยาว Oxidation 5 15 - 30 Halazepam ปานกลาง ยาว Oxidation 20 60 - 160Prazepam ช้า ยาว Oxidation 10 20 - 60
  27. 27. ยาคลายกังวล คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่แตกต่างกัน เป็นหลักที่สำคัญในการเลือกใช้ยาใน กลุ่ม Benzodiazepine ความสำคัญของ ความแตกต่างดังกล่าวอาจสรุปได้ดังนี้ 1. อัตราการดูดซึมมีผลต่อการเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์ช้าหรือเร็ว เช่น diazepam เป็นยาที่ดูดซึมเร็วทำให้ออกฤทธิ์เร็ว จึงเหมาะสำหรับการลดอาการ วิตกกังวลอย่างรวดเร็วในขณะที่มีอาการตื่นตระหนก (panic symptom) หรือมี การนอนไม่หลับในช่วงแรก ส่วนยาที่มีการดูดซึมเร็วปานกลาง จะออกฤทธิ์ ค่อนข้างช้า จึงเหมาะสมสำหรับผู้ที่มีปัญหาตื่นกลางดึกแล้วไม่สามารถหลับต่อได้ (terminal insomnia)34 2. ค่าครึงชีวตจะมีผลต่อจำนวนครัง ในการทีผปวยจะรับประทานยาต่อวัน ่ ิ ้ ่ ู้ ่ ยาในกลุ่ม 2 - keto จะมีค่าครึ่งชีวิตยาว สามารถรับประทานวันละครั้งได้ ส่วนยาในกลุ่ม 3 - hydroxy และ triazolo มีค่าครึ่งชีวิตสั้น จึงควรรับ ประทานอย่างน้อยวันละ 2 - 3 ครั้ง 3. ค่าครึ่งชีวิตมีผลต่อการเลือกใช้ยา เช่น การใช้ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น อาจเหมาะสำหรับการนอนไม่หลับในช่วงแรก แต่อาจออกฤทธิสนเกินไปจนทำให้ผปวย ์ ั้ ู้ ่ ตืนตอนเช้ามืดได้ การใช้ยาทีมคาครึงชีวตยาว อาจเหมาะสำหรับการนอนไม่หลับ ่ ่ ี่ ่ ิ เมื่อตื่นกลางดึก (terminal insomnia) แต่อาจทำให้ผู้ป่วยง่วงซึมตอนกลางวันได้ 4. ยาทีมคาครึงชีวตสันหรือปานกลาง จะทำให้มอาการติดยาหรือมีอาการ ่ ี่ ่ ิ ้ ี รุนแรงกว่าตอนเริ่มป่วยเมื่อหยุดยาได้ง่ายกว่ายาที่มีค่าครึ่งชีวิตยา 5. การสลายยามี ผ ลต่ อ การเลื อ กใช้ ย าในผู้ สู ง อายุ แ ละผู้ ป่ ว ยโรคตั บ เนืองจากการทำงานของตับทีลดลงในผูสงอายุและผูปวยโรคตับจะทำใหกระบวนการ ่ ่ ู้ ้ ่ oxidation ช้ า ลง ดั ง นั้ น จึ ง ควรเลื อ กใช้ ย าที่ ถู ก สลายด้ ว ยกระบวนการ conjugation เท่านั้น
  28. 28. ตัวอย่างรูปแบบยา ยาคลายกังวล (Antianxiety drugs)
  29. 29. ยาคลายกังวล ALPRAZOLAM 0.25 MG. ALPRAZOLAM 0.5 MG.36 ALPRAZOLAM 1 MG. DIAZEPAM 2 MG.
  30. 30. ยาคลายกังวลDIAZEPAM5 MG.DIAZEPAM10 MG. 37DIPOT.CHLORAZEPATE5 MG.LORAZEPAM0.5 MG.
  31. 31. ยาคลายกังวล LORAZEPAM 1 MG. MEDAZEPAM 5 MG.38 MEDAZEPAM 10 MG. PRAZEPAM 5 MG.
  32. 32. กลุ่มยารักษาอาการเศร้า กลุ่มยา รักษาอาการเศร้า 39(Antidepressant drugs)
  33. 33. กลุ่มยารักษาอาการเศร้า กลไกการออกฤทธิ์ 1. ผลในระยะแรก (short-term effect) ก. หลังจาก monoamine ถูกปลดปล่อยออกจาก presynaptic neuron และออกฤทธิ์ที่ receptor แล้ว จะถูกกำจัดไป 3 ทางด้วยกัน โดย ส่วนใหญ่ จะถูก reuptake กลับสู่ presynaptic neuron ส่วนน้อยที่เหลือจะ ถูกทำลายโดยเอนไซม์ catechol-o-netgyl transferase (COMT) และเอนไซม์ monoamine oxidase (MAO) ยารักษาอาการเศร้าส่วนใหญ่ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง reuptake ของ norepinephrine และ/หรือ serotonin กลับสู่ presynaptic neuron ทำให้ ปริมาณของ neurotransmitter ระหว่าง neuron เพิ่มขึ้น ข. ยารั ก ษาอาการเศร้ า ยั งไปปิ ด กั้ น receptor ต่ า ง ๆ ได้ แ ก่ muscarinic receptor (M1), histaminergic receptor (H1), alpha40 receptor, dopaminergic receptor (D2) และ serotonin receptor (5HT2) ส่งผลให้เกิดอาการข้างเคียงของยาแต่ละชนิดแตกต่างกันไปตาม receptor ที่ยา ไปปิดกั้น 2. ผลในระยะยาว (long-term effect) เมือให้ยารักษาอาการเศร้าไป ่ ระยะหนึ่ง จะพบว่ า density และ function ของ beta-2-drenergic receptor และ serotonin type 2 receptors ลดลง เราเรียกกระบวนการนี้ ว่าเป็น down regulation ของ receptor
  34. 34. กลุ่มยารักษาอาการเศร้า การแบ่งกลุ่ม ยาแก้ซึมเศร้าแบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ ดังนี้ 1. กลุ่ม tricyclic มีโครงสร้างหลัก เป็น tricyclic ring ยากลุ่มนี้ เช่นimipramine, amitriptyline, nortriptyline, clomipramine และ doxepin 2. Monoamine oxidase inhibitor ที่มีใช้ในประเทศไทยเป็นชนิดReversible Inhibitors of MAO subtype A (RIMA) คือ moclobemide 3. ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inbibitors (SSRI) มีด้วยกัน ทั้งหมด 5 ชนิด ได้แก่ fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine,sertralineและ citalopram ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง reuptake เฉพาะระบบserotonin 4. กลุ่ ม new generation ได้ แ ก่ mianserin, trazodone,tianeptine, bupropion และล่าสุดได้แก่ venlafaxine และ mirtazapine 41 เภสัชจลนศาสตร์ ยากลุ่ม tricyclic ถูกดูดซึมได้ดีจากระบบทางเดินอาหาร ระดับของยาสูงสุดภายใน 1-6 ชัวโมง หลังการดูดซึมยาจะไหลเวียนผ่านตับ ซึงร้อยละ 30-70 ่ ่ของยาจะถูก metabolized ไป (first-pass effect) ยากลุ่ม tricyclic มี lipidsolubility สู ง และส่ ว นใหญ่ จ ะจั บ กั บ โปรตี น โดยเหลื อ เพี ย งร้ อ ยละ5-10 ที่อยู่ในรูปอิสระซึ่งเป็นส่วนของยาที่ออกฤทธิ์ นอกจากนี้ volumn ofdistribution ของยายังมีมาก (10-30 ลิตร/กิโลกรัม) ทำให้ปริมาณยาที่ออกฤทธิ์จริง ๆ มีไม่มากนัก ค่าครึ่งชีวิตของยากลุ่ม tricyclic พบตั้งแต่ 10-90 ชั่วโมงโดยเฉลี่ยประมาณ 24 ชั่วโมง ดังนั้นการที่ระดับยาในพลาสมาจะคงที่ต้องใช้เวลาอย่างน้อย 5-7 วัน และสามารถให้ยาเพียงครั้งเดียวต่อวันได้
  35. 35. กลุ่มยารักษาอาการเศร้า ผลข้างเคียงและการรักษา ผลข้างเคียงของยาต้านอารมณ์ซมเศร้า (Antidepressant drugs) ึ ทีพบบ่อย ่ 1. Sedation ยา tricyclic ทุกตัว มีฤทธิ์ sedation โดยเฉพาะยา amitriptyline และ doxepin ผูปวยจะเกิด tolerance ต่อฤทธินี้ ทำให้อาการง่วง ้ ่ ์ ในระยะหลังลดลง ยากลุ่มที่ง่วง ได้แก่ mianserin และ trazodone ส่วนยา กลุ่ม SSRI และ moclibemide มักไม่ทำให้ง่วง 2. ฤทธิ์ anticholinergic เป็นฤทธิ์ข้างเคียงที่พบบ่อย โดยเฉพาะใน ยากลุ่ม tertiary amine อาการ ได้แก่ ปากคอ แห้ง ท้องผูก ตามัว และ ปัสสาวะลำบาก ผู้ป่วยบางคนอาจทนต่ออาการนี้ไม่ได้ ทำให้ต้องใช้ยากลุ่มใหม่ อาการของ central anticholinergic syndrome พบในการใช้ยาขนาดสูง42 ผู้ป่วยมีอาการของ delirium ร่วมกับอาการทาง peripheral อืน ๆ รักษาโดยใช้ ่ Physostigmine 1-2 มก. เข้าเส้นทุก 30-60 นาที หากมีอาการปัสสาวะลำบาก อาจให้ bethanechol 25-50 มก. 3-4 ครั้ง/วัน อาการท้องผูกหากเป็นมากให้ รักษาด้วย bulk - laxative เช่น Metamucil ร่วมกับการออกกำลังกาย 3. ฤทธิ์ด้าน Cardiovascular ยา tricyclic (amitriptyline) มีฤทธิ์ ไปทำให้คลื่นหัวใจผิดปกติได้ ในระดับของการรักษา อาจพบ EKG มี QRS complex กว้าง PR interval ยาวขึ้น และ T-wave flattening ซึ่งใน ผู้ป่วยทั่วไปไม่เป็นปัญหาแต่อย่างไร อาการ postural hypotension พบได้บ่อย ประมาณร้อยละ 10-20 โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุซึ่งควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา กลุ่มนี้ ยา nortriptyline มีผลน้อยในการก่อให้เกิดอาการข้างเคียงนี้ 4. Fine tremor พบได้ประมาณ ร้อยละ 10 โดยเฉพาะในผู้ป่วย สูงอายุ หรือได้รับยาในขนาดที่สูง หากอาการรบกวนผู้ป่วยมากให้รักษาด้วย propranolol โดยเริ่มจากขนาดต่ำ เช่น 20-30 มก./วัน
  36. 36. กลุ่มยารักษาอาการเศร้า 5. Seizure ยา tricyclic ทุกตัวมีผลลด seizure threshold ยากลุ่มใหม่ที่พบบ่อยคือ maprotiline ดังนั้น ในการใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติการชักมาก่อนจึงควรเริ่มต้นในขนาดต่ำ แล้วจึงค่อย ๆ เพิ่มขนาดยา 6. น้ ำ หนั ก เพิ่ ม พบได้ บ่ อ ยโดยเฉพาะจาก amitriptyline ส่ ว นfluoxetion อาจทำให้น้ำหนักลด 43 7. Sexual effect มักพบเป็นแบบ erectile หรื อ ejaculatorydysfunction ซึ่ง reversible หากลดขนาดยาลง หรือหยุดยา อาจทำให้ผู้ป่วยรับประทาน bethanechol ขนาด 20 มก. 1-2 ชั่วโมง หรือ neostigmine7.5-15 มก. ครึ่ ง ชั่ วโมงการก่ อ นการร่ ว มเพศ ผู้ ป่ ว ยบางรายมี อ าการแบบanorgasmia อาจให้ cyproheptadine 4 มก./วัน 8. อาการกระวนกระวาย อยู่ไม่สุข (Akathisia) นอนไม่หลับ ยาต้านอารมณ์ซึมเศร้ากลุ่ม serotonin reuptake inhibitor โดยเฉพาะ Fluoxetineอาจจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย อยู่ไม่สุขหรือนอนไม่หลับได้ ไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยคนใดจะมีอาการข้างเคียงดังกล่าว อาการมักจะหายได้เองภายใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าอาการดังกล่าวรบกวนผู้ป่วยมาก อาจพิจารณาให้ยาต้านอารมณ์เศร้าที่มีฤทธิ์ง่วง เช่น trazodone หรือ กลุ่ม tricyclic (เช่นamitirptyline) หรือให้ยากลุ่ม benzodiazepine ขนาดต่ำ ๆ ร่วมด้วย ในช่วง2-3 สัปดาห์แรก
  37. 37. กลุ่มยารักษาอาการเศร้า ข้อมูลทั่วไปของยารักษาอาการเศร้า ผลข้างเคียง ขนาดยา Anticholinergic Hypotension Orthostatic ชื่อยา ที่ใช้ตามปกติ Sedation Weight effect gain (mg.) Heterocyclics Amitryptyline 75 - 300 +++ +++ +++ +++ Imipramine 75 - 300 ++ ++ ++ ++ Nortryptyline 50 - 150 ++ ++ ++ ++ Clomipramine 100 - 250 +++ +++ +++ +++ Serotonin Reuptake44 Inhibitor (SSR) Fluoxetin 20 - 80 + 0 0 NA Sertraline 50 - 150 + 0 0 NA Paroxetine 20 - 40 + 0/+ 0 + Phenylethylamine Venlafaxine 75 - 375 + 0 + 0 Triazolopyridines 50 - 600 +++ 0 ++ ++ Trazodone +++ = ผลข้างเคียงมาก, ++ = ผลข้างเคียงปานกลาง, + = ผลข้างเคียงน้อย, 0 = ไม่มีผลข้างเคียง, NA = ไม่มีข้อมูล
  38. 38. ตัวอย่างรูปแบบยากลุ่มยารักษาอาการเศร้า(Antidrepressant drugs)
  39. 39. กลุ่มยารักษาอาการเศร้า AMITRIPTYLINE 10 MG. AMITRIPTYLINE 25 MG.46 FLUOXETINE 20 MG. IMIPRAMINE 10 MG.
  40. 40. กลุ่มยารักษาอาการเศร้าIMIPRAMINE25 MG.IMIPRAMINE50 MG. 47NORTRIPTYLINE10 MG.NORTRIPTYLINE25 MG.
  41. 41. กลุ่มยารักษาอาการเศร้า TRAZODONE 50 MG. TRAZODONE 100 MG.48
  42. 42. ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers)
  43. 43. ยาทำให้อารมณ์คงที่ เป็นยาที่ใช้รักษา bipolar disorder โดยเฉพาะในระยะ mania และมี คุณสมบัติป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค 1. Lithium 2. กลุ่มยากันชักบางชนิด Lithium กลไกการออกฤทธิ์ การสื่อสารระหว่างเซลล์มีหลายระดับ เริ่มจากระดับ first messenger50 คือ neurotransmitter ที่หลั่งจาก presynaptic neuron ซึ่ง neurotransmitter นี้จะไปจับตัวกับ receptor ที่เชื่อมโยง กับ G protein โดย G protein จะไป กระตุ้ น หรื อ ยั บ ยั้ ง การสื่ อ สารในเซลล์ ที่ จั ด อยู่ ใ นระดั บ second messenger ต่อไป ระบบ second messenger ที่สำคัญ ได้แก่ ระบบ cAMP ระบบ calcium ion และระบบ phosphotidylinositol ลิเทียมออกฤทธิ์ในการรักษา bipolar disorder โดยระบบแรกจะไปยับยั้ง การทำงานของเอนไซม์ inositol monophosphate phosphatase (IMP) และ (GSK)-3-beta ทำให้เกิดกระบวนการส่งสัญญาณผ่านระบบ diacylglycerol/ protein kinase C ผลของการได้ลิเทียมระยะยาวจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลง ภายในเซลล์ในระดับ transcription factors และ gene expression
  44. 44. ยาทำให้อารมณ์คงที่ เภสัชจลนศาสตร์ ลิเทียมที่มีจำหน่ายในประเทศไทย อยู่ในรูปแบบของเกลือคาร์บอเนต โดยมีทั้ ง ชนิ ด เม็ ด และแคปซู ล ขนาด 300 มิ ล ลิ ก รั ม ซึ่ ง ประกอบไปด้ ว ย ลิ เ ที ย ม8 mEq เภสัชจลนศาสตร์ของลิเทียมใน ชาวเอเชียไม่ต่างจากชาวตะวันตก ลิเทียมถูกดูดซึมได้ดี ระดับยาในซีรัมสูงสุดภายในเวลา 1.5-2 ชั่วโมง ลิเทียม เป็นยาที่water soluble ไม่จับกับโปรตีน ยาจะกระจายไปทั่วร่างกายทั้งในและนอกเซลล์และไม่มีการ metabolism ของลิเทียมในร่างกาย ร้อยละ 95 ของลิเทียมถูกกำจัดผ่านทางไต ซึ่งสัมพันธ์กับ glomerularfiltration rate (GFR) ดังนั้น การเปลี่ยนแปลงทางร่างกายที่มีผลต่อ GFR ก็จะส่งผลต่อระดับลิเทียมด้วย การให้ยาขับปัสสาวะในกลุ่ม thiazide จะเพิ่มระดับลิ เ ที ย มร้ อ ยละ 30 - 50 ส่ ว น furosemide นั้ น มี ผ ลน้ อ ยต่ อ ระดั บ ลิ เ ที ย ม 51ค่าครึ่งชีวิตของยานานประมาณ 20-24 ชั่วโมง และระดับยาในร่างกายจะคงที่หลังจากให้ยา 5 - 7 วันไปแล้ว
  45. 45. ยาทำให้อารมณ์คงที่ ผลข้างเคียงและการรักษา ผลข้างเคียง การรักษา 1. ปัสสาวะบ่อย ปากแห้ง กระหายน้ำ l อาการปัสสาวะบ่อยไม่ดีขึ้นอาจลดขนาดยาลง หรือ พบได้ถึงร้อยละ 40 เป็นจากลิเทียมไป เปลี่ยนเป็นยามื้อเดียวก่อนนอน ยับยั้งการตอบสนองของไตต่อ l ถ้าปัสสาวะมากให้ hydrochlorothiazide 50 มก./วัน antidiuretic hormone (ADH) ในกรณีที่ให้thiazide ต้องลดขนาดลิเทียมลงครึ่งหนึ่ง และอาจต้องให้โปแทสเซียมร่วมด้วย 2. มือสั่น พบได้ร้อยละ 30 - 60 เป็น ถ้าอาการเป็นมากขณะมี peak level ควรปรับการให้ l ชนิด fine tremor หากมีความเครียดจะ ยาเป็นหลายครั้งต่อวัน ยิ่งเป็นมากขึ้น ผู้ป่วยสูงอายุอาจเกิด Propranolol ขนาด 40-120 มก./วันช่วยลดอาการได้ l อาการข้างเคียงนี้ได้ง่าย ถ้าใช้นานมี tolerance ต่อ propranolol ได้ ดังนั้น อาจใช้เป็นช่วงๆ หรือกินเป็นครั้งคราวก่อนออกงาน 3. คลื่นไส้ ปวดท้อง อาการทางระบบ l ควรค่อย ๆ เพิ่มขนาดยา52 ทางเดินอาหารนี้มักเกิดจาการเริ่มยาใน l หากมีอาการของระบบทางเดินอาหารมาก อาจเป็น ขนาดสูง (peak level) หรือปรับเพิ่มยา อาการของภาวะเป็นพิษซึ่งต้องเจาะดูระดับยาทันที เร็วไป 4. อาการอ่อนเพลีย กล้ามเนื้อไม่มีแรง l อาการจะดีขึ้นเมื่อลดขนาดยาลง 5. อาการทางผิวหนัง เช่น acneiform l ถ้าอาการไม่รุนแรงมักดีขึ้นเอง ให้รักษาตามอาการ eruption, maculopapular eruption, หรือเปลี่ยนเป็น preparation อื่น เนื่องจากอาจเป็น follicular eruption, hair loss, จากส่วนผสมอื่น มิใช่จากตัวลิเทียม exfoliative dermatitis l หากมีอาการผมร่วงควรตรวจดูว่าเป็นจาก hypothyroidism (ผลของลิเทียม) หรือไม่ lถ้าอาการรุนแรงมาก เปลี่ยนเป็นยาชนิดอื่นแทน
  46. 46. ยาทำให้อารมณ์คงที่ ผลข้างเคียง การรักษา6. ผลต่อหัวใจ lมีผลคล้าย hypokalemia ทำให้มี เป็น benign effect หายไปเองเมื่อยาถูกขับออกจาก l T wave flattening หรือ inversion ร่างกาย lกดการทำงานของ sinus node ห้ามใช้ใน sick sinus syndrome l lในขนาดเป็นพิษจะพบ ST segment depression และ QT interval prolongation7. น้ำหนักเพิ่ม พบบ่อยในผู้ป่วยหญิง l แนะนำด้านอาหารและการออกกำลังกายอาจเพิ่มได้ถึง 8-10 กิโลกรัม มักพบใน l เปลี่ยนใช้ยาอื่นหากมีปัญหามากช่วง 1-2 ปีแรกของการรักษา หลังจากนั้นมักคงที่8. หน้าบวม ข้อเท้าบวม อาจพบได้ใน l อาการมักดีขึ้นเองบางครั้ง โดยที่ renal function ปกติ l ถ้าไม่หาย และตรวจแน่ว่าไม่เป็นจากปัญหาอื่นให้ spironolactone 50 มก./วัน 53 l ถ้าเป็นมากควรดูระดับลิเทียมอาจต้องหยุดยา9. ผลต่อต่อมไทรอยด์ lSimple goiter, euthyroid พบร้อยละ รายที่ขนาดไม่ลดลงควรให้การรักษาโดย L-thyroxin l 5-10 ขนาดเพิ่มสัมพันธ์กับระยะเวลา ขนาด 50-100 ไมโครกรัม/วัน สามารถให้ลิเทียมต่อ ที่รักษา ในขณะที่ serum TSH ปกติ ไปได้ lClinical hypothyroid โดยมีหรือไม่มี ให้ไทรอยด์ทดแทน หยุดลิเทียมหากทำได้ l Goiter ร่วม lระดับฮอร์โมนไทรอยด์ผิดปกติ เช่น ไม่ต้องรักษา ในระยะหลังจะกลับสู่ปกติเอง l TSH สูง หรือระดับ T4 เพิ่ม
  47. 47. ตัวอย่างรูปแบบยา ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers)
  48. 48. ยาทำให้อารมณ์คงที่ LITHIUM CARBONATE 300 MG. LITHIUM CARBONATE 300 MG.56
  49. 49. ยาทางจิตเวช ขนาดของยาทางจิตเวชที่ใช้บ่อยในผู้สูงอายุ ชื่อยา ขนาดยา (mg / day)Antidepressants Imipramine 25 - 300 Desipramine 10 - 300 Amitriptyline 25 300 - Nortriptylin 10 150 - Doxepine 10 - 300 Fluoxetine 5 - 80 Fluvoxamine 25 150 - Paroxetine 5 20 - Sertraline 50 150 -Mood stabilizers Lithium salts 75 900 - Valproate 250 1,000 - 57 Carbamazepine 200 1,200 -Anitpsychotic medications Chlorpromazine 30 300 - Perphenazine 8 32 - Trifluoperazine 1 15 - Thioridazine 25 300 - Haloperidol 2 20 - Risperidone 2 4 -Anitianxiety and hypnbotic medicatione Alprazolam 0.25 2 - Diazepam 2 60 - Flurazepam 15 30 - Lorazepam 0.5 6 - Temazepam 15 30 - Triazolam 0.125 0.25 - Zolpidem 2.5 5 -
  50. 50. ยาทางจิตเวช Dose ที่ให้ได้สูงสุดต่อวัน ในผู้ป่วยที่ไม่มีปัญหาอย่างอื่นร่วมด้วย Alprazolam 2-4 mg./day (ควรให้ในช่วงสั้นๆ) Diazepam 40 - 60 mg./day Dipot. Chlorazepate 15 - 30 mg./day Lorazepam 10 mg./day Chlorpromazine 600 - 800 mg./day Clozapine 600 - 900 mg./day Flupentixol (fluanxol) 18 mg.dialy, for inj 20 mg. - 300 mg./month Fluphenazine (fendec) 20 mg. dialy, for inj 25 mg. - 300 mg./month Haloperidol 20 - 40 mg. dialy, for inj 50 mg. - 300mg./month58 Lithium 900 - 2400 mg./day Perphenazine 64 mg./day Thioridazine 600 mg./day Zuclopentixol (clopixol) in: acetate max dose: 400 mg./dose decanote max dose: 600 mg./month Oral: 100 mg./day Fluoxetine 80 mg./day Trazodone 600 mg./day
  51. 51. ยาทางจิตเวช ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยากับยา ยากับอาหาร (Drug-Drug, Drug-Food Interaction)Lithium1. เพิ่ม Risk of Neurotoxicity Lithium + Phenytoin (Dilantin) + Carbamazepine (Tegretal) + Fluoxetine (Fulox) + Amitriptyline, Nortriptyline + Haloperidol + Chlorpromazine, Perphenazine + Verapamil, Diltiazem 59 + Methyldopa2. เพิ่ม Risk of Blood Lithium Toxicity Lithium + Diuretics + NSAIDs (ยกเว้น Aspirin, Sulindac) + ACE-I (Enalapril) + Tetracycline + COX-2 Inhibitor3. ลดระดับยาในเลือดของยาทั้งสอง Lithium + Chlorpromazine4. ลดระดับยาในเลือดของ Lithium Lithium + Sodium bicarbonate + Sodium Chloride + Caffeine + Theophylline
  52. 52. ยาทางจิตเวช Carbamazepine 1. เพิ่ม Risk of Neurotoxicity Carbamazepine + Lithium 2. เพิ่ม Risk of Hepatotoxicity Carbamazepine + Paracetamol 3. ลดระดับยาในเลือดของยาทั้งสอง Carbamazepine + Theophylline 4. ลดระดับยาในเลือดของยาที่ให้ร่วมด้วย Carbamazepine + Haloperidol + Valproic acid + TCA + Benzodiazepine60 5. เพิ่มระดับยาในเลือดของ Carbamazepine Carbamazepine + Cimetidine + Erythromycin + Isoniazid + Verapamil 6. ลดระดับยาในเลือดของ Carbamazepine Carbamazepine + Charcoal
  53. 53. ยาทางจิตเวชClozapine1. เพิ่ม Risk of Antichlolinergic effect Clozapine + quinidine + Procainamide2. เพิ่ม Risk of Hypotension Clozapine + Epinephrin3. เพิ่ม Risk of Hyperglycemia Clozapine + Glucose4. เพิ่ม Risk of Severe Cardiopulmonary reaction Clozapine + Antipsychotic + Benzodiazepines5. ลดระดับยาในเลือดของ Clozapine Clozapine + Charcoal 61
  54. 54. ยาทางจิตเวช บรรณานุกรม 1. มาโนช หล่อตระกูล, คูมอการใช้ยาทางจิตเวช. กรุงเทพมหานคร : หมอชาวบ้าน, ่ื 2547. 2. จุมภฎ พรมสีดา, คู่มือยาทางจิตเวชสำหรับบุคลากรสาธารณสุข. กระทรวง สาธารณสุข, 2547.62

×