Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014 http://www.tnnsnurse.org/download/tnns-1/270--2557-15/file.html

2. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ
กำรฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
พ.ศ. 2557
Hemodialysis Clinical Practice
Recommendation 2014
สมำคมโรคไตแห่งประเทศไทย

3. ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ISBN 978-616-91290-7-3
บรรณาธิการ : ศาสตราจารย์ นายแพทย์ชัยรัตน์ ฉายากุล
เจ้าของ : สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี
ชั้น 4 เลขที่ 2 ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่
แขวงห้วยขวาง เขตบางกะปิ กรุงเทพฯ 10320
โทรศัพท์ 02-716-6091, 02-716-7450
โทรสาร 02-718-1900
E - mail: kidney@loxinfo.co.th
พิมพ์ครั้งที่ 1 : มิถุนายน 2557 (154 หน้า)
จ�ำนวนพิมพ์ : 2,000 เล่ม
ปก : สุกัญญา พรหมทรัพย์
รูปเล่ม : บ้านท้ายซอยดีไซน์ facebook.com/BanTaiSoiDesign
พิมพ์ที่ : โรงพิมพ์เดือนตุลา
39/205-206 ซอยวิภาวดีรังสิต 84 แขวงสนามบิน
เขตดอนเมือง กรุงเทพฯ 10210
โทรศัพท์ 02-996-7392-4
โทรสาร 02-996-7395

4. สาส์นจากนายกสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) เป็นการบ�ำบัด
ทดแทนไตที่ได้รับความนิยมสูงสุดในประเทศไทย ข้อมูลการลงทะเบียน
บ�ำบัดทดแทนไตในประเทศไทย (Thailand Renal Replacement
Therapy Registry, TRT) ในปี พ.ศ. 2553 พบว่า มีผู้ป่วยที่รับการ
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (prevalence case) อยู่ประมาณ 30,835
ราย หรือคิดเป็น 482.6 รายต่อล้านประชากร และมีจ�ำนวนผู้ป่วยเพิ่ม
ขึ้นแต่ละปี (incidence case) ประมาณ 6,244 ราย หรือ 97.73
รายต่อล้านประชากร ในปัจจุบัน ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีของการ
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและข้อมูลการศึกษาวิจัยในเรื่องดังกล่าวได้
เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องและรวดเร็ว รวมทั้งมีการตีพิมพ์ค�ำแนะน�ำเวชปฏิบัติ
ส�ำหรับการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมขององค์กรวิชาชีพ
ต่างๆ ในระดับนานาชาติออกมาอย่างต่อเนื่องเช่นกัน
“ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ.
2557” ฉบับนี้ ได้จัดท�ำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นเครื่องมือส่งเสริม
คุณภาพการล้างไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมที่เหมาะสมกับ
ทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการส่งเสริมและ
การบ�ำบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมให้มีประสิทธิภาพ
เกิดประโยชน์สูงสุด และคุ้มค่า ข้อแนะน�ำฉบับนี้ ไม่ใช่ข้อบังคับของ
การปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างจากข้อแนะน�ำนี้ได้ในกรณีที่
สถานการณ์แตกต่างออกไป หรือมีข้อจ�ำกัดของสถานบริการและ
ทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่
ยอมรับและอยู่ในพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
นาวาอากาศเอก นายแพทย์อนุตตร จิตตินันทน์
1 มกราคม 2557

6. สาส์นจากนายกสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
ฉบับพิมพ์ พ.ศ. 2555
การรักษาไตวายเรื้อรังด้วยเครื่องไตเทียมนั้น ประกอบด้วยองค์
ประกอบที่ส�ำคัญหลายประการ ทั้งนี้ เนื่องจากผู้ดูแลรักษาจ�ำเป็นจะ
ต้องมีความรู้ ความช�ำนาญในเรื่องเครื่องไตเทียม ตัวกรอง และวงจร
ของการส่งเลือดออกไปจากตัวผู้ป่วย สิ่งเหล่านี้จะต้องน�ำไปปรับเปลี่ยน
ให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยในแต่ละรายต่อไป ดังนั้น ความรู้พื้น
ฐานของผู้ประกอบวิชาชีพในการรักษาผู้ป่วยโรคไตวายเหล่านี้จึงจ�ำเป็น
ต้องด�ำเนินไปอย่างมีมาตรฐาน เพื่อให้เกิดความปลอดภัยต่อชีวิตของ
ผู้ป่วย
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ได้จัดท�ำหนังสือข้อแนะน�ำเวช
ปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมขึ้น เพื่อให้น�ำไปปฏิบัติเป็นค�ำ
แนะน�ำในการดูแลรักษา ทั้งนี้ เพราะต้องการท�ำให้มาตรฐานการรักษา
ของประเทศอยู่ในระดับเดียวกัน และเพื่อก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อ
ผู้ป่วย และเป็นแหล่งอ้างอิงในการปฏิบัติ
ข้าพเจ้าหวังว่า ข้อแนะน�ำในการปฏิบัติการรักษาเหล่านี้จะเป็น
ประโยชน์ต่อการให้บริการทางการแพทย์ต่อผู้ป่วยโรคไตเป็นอย่างยิ่ง
และน�ำมาซึ่งการปรับปรุงการรักษา การตรวจสอบความปลอดภัย และ
ความร่วมมือต่อทุกระดับของการรักษาโรคต่อไป
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ดุสิต ล�้ำเลิศกุล
31 สิงหาคม 2555

8. ค�ำน�ำ
ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ได้จัดท�ำ
เป็นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2555 โดยคณะกรรมการบริหารสมาคมโรคไต
แห่งประเทศไทยในยุคที่มี ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ดุสิต
ล�้ำเลิศกุล เป็นนายกสมาคมฯ ได้มอบหมายให้คณะอนุกรรมการวิจัย
และมาตรฐานวิชาชีพรับผิดชอบในการจัดท�ำ ภายใต้การสนับสนุน
ด้านงบประมาณจากกองทุนโรคไตวาย ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ซึ่งต่อมาในปี พ.ศ. 2556 คณะกรรมการบริหารสมาคมฯ
ได้เสนอให้มีการทบทวนเนื้อหาบางส่วนให้มีความทันสมัยยิ่งขึ้น และ
ทันต่อหลักฐานความรู้ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว พร้อมกับการจัดล�ำดับ
คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence) และน�้ำหนักค�ำแนะน�ำ
(Strength of Recommendation) ที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศ
ตามแนวทางการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ (Guide to Develop
Clinical Practice Guidelines) ซึ่งกลุ่มแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในสาขา
วิชาต่างๆ จากราชวิทยาลัย 9 แห่งได้รวบรวมขึ้นในปี พ.ศ. 2554
คณะอนุกรรมการวิจัยและมาตรฐานวิชาชีพ สมาคมโรคไต
แห่งประเทศไทย ต้องขอขอบคุณส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ที่ได้สนับสนุนงบประมาณในการด�ำเนินการ ขอบคุณอาจารย์และอายุรแพทย์
โรคไตทุกท่านที่ได้มีส่วนร่วมในการทบทวนเอกสารหลักฐานจนส�ำเร็จ
เป็น ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าแพทย์และบุคลากรสาธารณสุขที่มีส่วนเกี่ยวข้อง
จะได้ประโยชน์จากข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติฯ นี้ และสามารถน�ำไปปฏิบัติ
ได้จริง เพื่อยังประโยชน์สุขแก่ผู้ป่วยโรคไตระยะท้ายที่ได้รับการฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียม อันเป็นความปรารถนาสูงสุดของพวกเราต่อไป
ศาสตราจารย์ นายแพทย์ชัยรัตน์ ฉายากุล
บรรณาธิการ
1 มีนาคม 2557

10. ค�ำน�ำ ฉบับพิมพ์ พ.ศ. 2555
ในปัจจุบัน ผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายที่ต้องได้รับการบ�ำบัด
ทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเป็นจ�ำนวนมาก ท�ำให้
ต้องมีการเพิ่มบุคลากรทางการแพทย์และหน่วยบริการในการดูแลผู้ป่วย
ให้ทันกับจ�ำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยมีกระบวนการ
ปฏิบัติในแนวเดียวกัน คณะกรรมการบริหารสมาคมโรคไตแห่ง
ประเทศไทยมอบหมายให้คณะอนุกรรมการวิจัยและมาตรฐานวิชาชีพ
จัดท�ำเอกสารเพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องได้มีคู่มือส�ำหรับ
ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ต้องได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมให้
เหมาะสมกับบริบทประเทศไทย โดยได้จัดสัมมนาทบทวนข้อมูลวิชาการ
และรวบรวมข้อคิดเห็นจากอายุรแพทย์โรคไตในส่วนกลางและส่วน
ภูมิภาค จัดท�ำเป็นเอกสาร ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่อง
ไตเทียม พ.ศ. 2555 การจัดท�ำเอกสารชุดนี้ได้รับการสนับสนุนด้าน
งบประมาณจากกองทุนโรคไตวาย ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
คณะอนุกรรมการวิจัยและมาตรฐานวิชาชีพหวังว่าเอกสารชุดนี้จะเป็น
ประโยชน์แก่บุคลากรทางการแพทย์ในการทบทวนกระบวนการฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียมและการดูแลผู้ป่วยอย่างไรก็ตาม ในทางการแพทย์มี
ข้อมูลด้านวิชาการใหม่ๆ ออกมาตลอด และการดูแลรักษาผู้ป่วยบางกรณี
อาจมีข้อจ�ำกัดที่ไม่สามารถปฏิบัติตามเอกสารข้อแนะน�ำฯ นี้ได้ ดังนั้น
เอกสารชุดนี้จึงเป็นเอกสารประกอบการดูแลผู้ป่วยเท่านั้น ไม่ควรถือ
เอาเป็นข้อบังคับในกรณีที่ไม่สามารถปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำนี้ได้ และควร
มีการสัมมนาเพื่อทบทวนเอกสารชุดนี้เมื่อมีข้อมูลวิชาการหรือข้อมูล
การรักษาผู้ป่วยมากขึ้นต่อไป
รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงสิริภา ช้างศิริกุลชัย
รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ทวี ศิริวงศ์
บรรณาธิการ
31 สิงหาคม 2555

12. สารบัญ
ตอนที่ 1 บทสรุปข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียม 1
ตอนที่ 2 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียม
1. การเตรียมการส�ำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
เพื่อการบ�ำบัดทดแทนไต 19
2. การเตรียมหลอดเลือดเพื่อใช้ในการฟอกเลือด
และการเฝ้าติดตาม 26
3. เครื่องไตเทียม และตัวกรอง 34
4. ระบบน�้ำบริสุทธิ์ 38
5. การป้องกันการแข็งตัวของเลือด 44
6. การเริ่มต้นฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ในครั้งแรกๆ 49
7. การควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ 53
8. การติดตามผู้ป่วยโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
และการประเมินความเพียงพอในการฟอกเลือด 62
9. การประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยฟอกเลือด 68
10. การดูแลภาวะแทรกซ้อนขณะฟอกเลือด 81
11. การดูแลรักษาความดันโลหิตสูง 90

13. 12. การดูแลรักษาความดันโลหิตต�่ำ 99
13. การดูแลรักษาความผิดปกติทางเมตะบอลิก
ของแร่ธาตุ และกระดูก 104
14. การดูแลรักษาภาวะซีด 114
15. การรักษาการท�ำงานของไตที่ยังเหลืออยู่ 122
16. หลักการใช้ยาในผู้ป่วยฟอกเลือด 125
17. การยุติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 130
ตอนที่ 3 กระบวนการจัดท�ำข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
1. น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ 133
2. ประเภทของคุณภาพหลักฐาน 134
3. รายชื่อคณะกรรมการบริหารสมาคมโรคไต
แห่งประเทศไทย 135
4. รายชื่อคณะอนุกรรมการวิจัย
และมาตรฐานวิชาชีพ 137

14. สารบัญตาราง
ตารางที่ หน้า
1 การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรังและการพยากรณ์โรค
ค�ำนวณจากค่าอัตราการกรองของไต
และปริมาณโปรตีนต่อครีเอตินินในปัสสาวะ 24
2 ก. ปริมาณสารเคมีของน�้ำบริสุทธิ์ที่ใช้ส�ำหรับการฟอกเลือด 42
ข. ปริมาณแบคทีเรียและ endotoxin ตามระดับ
คุณภาพของน�้ำบริสุทธิ์ที่ใช้ในการฟอกเลือด 43
3 4Ts Scoring System ส�ำหรับวินิจฉัยภาวะเกล็ดเลือดต�่ำ
จาก Heparin (HIT) ชนิดที่ 2 48
4 การประเมินผู้ป่วยขณะเข้ารับการบ�ำบัดทดแทนไต
โดยการฟอกเลือดในครั้งแรกๆ 52
5 การรักษาภาวะติดเชื้อของหลอดเลือดที่ใช้ในการฟอกเลือด 59
6 การประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียม 73
7 แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือด
(Intradialytic Hypertension) 97
8 ปัจจัย สาเหตุ และแนวคิดในการแก้ไขความดันโลหิตต�่ำ
ขณะฟอกเลือด (Intradialytic Hypotension) 103
9 ชนิดของยาจับฟอสเฟตที่มีใช้อยู่ในประเทศไทยในปัจจุบัน 112

15. 10 ปัญหาอันตรกิริยาระหว่างยา ที่พบบ่อยในผู้ป่วย
ที่ได้รับการฟอกเลือด 128
11 ปัญหาผลข้างเคียงของยาที่มีดัชนีในการรักษาแคบ
ที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด 129
สารบัญแผนภูมิ
แผนภูมิที่ หน้า
1 แนวทางการตรวจติดตามความพร้อมและสมบูรณ์
ของหลอดเลือดที่ใช้ในการฟอกเลือด 33
2 ขั้นตอนในการน�ำตัวกรองมาใช้ซ�้ำ 37
3 การตรวจป้องกันเชื้อไวรัสตับอักเสบ B และ C
ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด 61
4 แนวทางการให้สารอาหารในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด 80
5 แนวทางการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วย
ที่ได้รับการฟอกเลือด 98
6 แนวทางการควบคุมเมตะบอลิกของแร่ธาตุและกระดูก
ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด 113

16. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 1
ตอนที่ 1
บทสรุปข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียม
1. การเตรียมการส�ำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเพื่อการบ�ำบัด
ทดแทนไต
ค�ำแนะน�ำที่ 1.1 ควรส่งผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังพบอายุรแพทย์โรคไตเมื่อ
1. ผู้ป่วยเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4
2. ผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ที่มีการลดลงของอัตรา
การกรองของไตโดยประมาณ (estimated Glomerular Filtration
Rate, eGFR) มากกว่า 7 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ต่อปี หรือ
มีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้
3. ผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง ที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 1 กรัม
ต่อวัน หรือมีสัดส่วนของโปรตีนต่อครีเอตินินในปัสสาวะมากกว่า 1
แม้จะได้ควบคุมความดันโลหิตตามเป้าหมาย (++/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 1.2 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับค�ำแนะน�ำให้เตรียมตัว
เพื่อการบ�ำบัดทดแทนไต เมื่อเริ่มเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (++/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 1.3 ควรพิจารณาเริ่มการบ�ำบัดทดแทนไตเมื่อ
1. ผู้ป่วยมีระดับ eGFR น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 มล./นาที/1.73
ตารางเมตร และไม่พบเหตุที่ท�ำให้ไตเสื่อมการท�ำงานชั่วคราว หรือ

17. 2 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
2. ผู้ป่วยโรคไตในระยะที่ 5 ที่มีระดับ eGFR มากกว่า 6 มล./
นาที/1.73 ตารางเมตร แต่มีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดโดยตรงจากโรคไต
เรื้อรังซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีปกติ และอาจเป็นอันตราย
รุนแรงต่อผู้ป่วย อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
2.1 ภาวะน�้ำและเกลือเกินในร่างกาย จนเกิดภาวะหัวใจ
วาย หรือความดันโลหิตสูงควบคุมไม่ได้
2.2 ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูง เลือดเป็นกรด หรือ
ฟอสเฟตในเลือดสูง
2.3 ระดับความรู้สึกตัวลดลง หรืออาการชักกระตุกจาก
ภาวะยูรีเมีย
2.4 เยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากภาวะยูรีเมีย
2.5 คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร น�้ำหนักลดลง หรือมี
ภาวะทุพโภชนาการ (++/I)
2. การเตรียมหลอดเลือดเพื่อใช้ในการฟอกเลือด และ
การเฝ้าติดตาม
ค�ำแนะน�ำที่ 2.1 ผู้ป่วยที่เลือกรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ควรได้รับการเตรียมเพื่อท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลือด
ล่วงหน้า อย่างน้อย 3 เดือน ส�ำหรับ arteriovenous fistula (AVF)
และ 4-6 สัปดาห์ส�ำหรับ arteriovenous graft (AVG) ยกเว้น graft
บางชนิด อาจเริ่มใช้ได้ทันทีหลังผ่าตัด (++/III)

18. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 3
ค�ำแนะน�ำที่ 2.2 ควรหลีกเลี่ยงการวัดความดันโลหิต เจาะเลือด
ให้สารน�้ำ ฉีดยา หรือใส่สายสวน ที่หลอดเลือดบริเวณแขนซึ่งได้ก�ำหนด
ไว้ส�ำหรับท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลือด ในผู้ป่วยโรค
ไตเรื้อรังตั้งแต่ระยะที่ 4 ขึ้นไปที่เลือกรับการฟอกเลือดด้วยเครื่อง
ไตเทียม (+/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.3 ควรพิจารณาท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับ
การฟอกเลือดให้เหมาะสมกับลักษณะของผู้ป่วย โดยเลือกใช้ AVF ก่อน
เป็นล�ำดับแรก ตามด้วย AVG และเลือกใช้การใส่สายสวนหลอดเลือด
ระยะยาว (permanent catheter) เป็นล�ำดับหลัง (++/II)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.4 ก่อนการผ่าตัดท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับ
การฟอกเลือด หรือใส่สายสวนหลอดเลือด ผู้ป่วยและญาติหรือผู้แทน
โดยชอบธรรมควรได้รับข้อมูลอย่างเพียงพอ และลงนามให้ความยินยอม
เป็นลายลักษณ์อักษร (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.5 ควรแนะน�ำให้ผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมท�ำ AVF บริหาร
มือและแขนอย่างสม�่ำเสมอ ทั้งก่อนและหลังการท�ำผ่าตัด (+/II)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.6 ผู้ป่วยที่ AVF ไม่สมบูรณ์พร้อมใช้ภายในเวลา
6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ควรได้รับการตรวจหาสาเหตุและแก้ไข (+/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.7 ในกรณีที่ใช้สายสวนหลอดเลือด ควรเลือกใช้
internal jugular vein เป็นต�ำแหน่งแรก และประเมินสายสวนหลอดเลือด
ก่อนเริ่มใช้งานทุกครั้ง (+/IV)

19. 4 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำที่ 2.8 ควรตรวจความพร้อมและสมบูรณ์ของ AVF หรือ
AVG อย่างน้อยเดือนละครั้ง (+/III)
3. เครื่องไตเทียม และตัวกรอง
ค�ำแนะน�ำที่ 3.1 การดูแลเครื่องไตเทียม ต้องเป็นไปตามข้อแนะน�ำ
ส�ำหรับการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วย
เครื่องไตเทียม สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 3.2 การใช้ตัวกรอง ควรเลือกชนิดที่เข้ากันได้ดีทางชีวภาพ
(biocompatibility) และมีขนาดที่เหมาะสม เพื่อให้ได้ปริมาณการ
ฟอกเลือดที่เพียงพอ (++/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 3.3 การน�ำตัวกรองมาใช้ซ�้ำ (reuse dialyzer) สามารถ
ท�ำได้ ยกเว้นในกรณีที่มีการปนเปื้อนเชื้อซึ่งติดต่อได้ง่าย โดยตัวกรอง
ที่น�ำมาใช้ซ�้ำ ต้องมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุด (+/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 3.4 ไม่ควรน�ำชุดสายส่งเลือด (bloodline) มาใช้ซ�้ำ
(-/IV)
4. ระบบน�้ำบริสุทธิ์
ค�ำแนะน�ำที่ 4.1 น�้ำบริสุทธิ์ที่น�ำมาใช้ในการฟอกเลือดด้วยเครื่อง
ไตเทียมต้องมีคุณภาพความบริสุทธิ์ตามเกณฑ์ของ AAMI หรือระดับ
regular pure ตามเกณฑ์ของ European Pharmacopoeia ส�ำหรับ
online hemofiltration และ hemodiafiltration แนะน�ำให้ใช้น�้ำบริสุทธิ์
คุณภาพระดับ ultrapure (++/II)

20. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 5
ค�ำแนะน�ำที่ 4.2 ระบบการผลิตน�้ำบริสุทธิ์ควรเป็นระบบ reverse
osmosis ระบบจ่ายน�้ำบริสุทธิ์ต้องเป็นชนิดไหลวนกลับ (recirculation
loop) และวัสดุที่ใช้ต้องปลอดสนิม (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 4.3 การควบคุมระบบน�้ำบริสุทธิ์ ต้องเป็นไปตามมาตรฐาน
ในแนวทางปฏิบัติเรื่อง การเตรียมน�้ำบริสุทธิ์เพื่อการฟอกเลือดด้วยเครื่อง
ไตเทียม สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย โดยมีการตรวจสอบคุณภาพ
น�้ำบริสุทธิ์ คุณภาพของอุปกรณ์ในระบบผลิตน�้ำบริสุทธิ์ และระบบ
การฆ่าเชื้อ เป็นประจ�ำสม�่ำเสมอ (++/IV)
5. การป้องกันการแข็งตัวของเลือด
ค�ำแนะน�ำที่ 5.1 ในการป้องกันการแข็งตัวของเลือดระหว่างการฟอก
เลือดด้วยเครื่องไตเทียม ควรเลือกใช้ unfractionated heparin หรือ
low molecular weight heparin เป็นล�ำดับแรก (++/II)
ค�ำแนะน�ำที่ 5.2 ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการมีภาวะเลือดออก
ควรหลีกเลี่ยงสารป้องกันการแข็งตัวของเลือด และให้การป้องกัน
การแข็งตัวของเลือดระหว่างการฟอกเลือดด้วยวิธีอื่น (++/II)
ค�ำแนะน�ำที่ 5.3 หากเกิดภาวะเกล็ดเลือดต�่ำจาก heparin (hep-
arin-induced thrombocytopenia, HIT) ชนิดที่ 2 ต้องเปลี่ยน
ไปใช้การป้องกันการแข็งตัวของเลือดระหว่างการฟอกเลือดด้วยวิธีอื่น
(++/II)

21. 6 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำที่ 5.4 หลังเสร็จสิ้นการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ควรใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดหล่อในสายสวนหลอดเลือด
ทุกครั้ง (++/IV)
6. การเริ่มฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในครั้งแรกๆ
ค�ำแนะน�ำที่ 6.1 ควรประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เมื่อเริ่มต้นฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียมในครั้งแรกๆ (first few sessions) (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 6.2 ผู้ป่วยที่เริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมใน
ครั้งแรกๆ ควรป้องกันการเกิดกลุ่มอาการไม่สมดุลจากการฟอกเลือด
(dialysis disequilibrium syndrome) โดยก�ำหนดเป้าหมายของ
การลดระดับยูเรียในเลือดไม่เกินร้อยละ 40 ของค่าตั้งต้น (++/III)
7. การควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ
ค�ำแนะน�ำที่ 7.1 สถานพยาบาลที่ให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่อง
ไตเทียม ต้องมีระบบควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ ตามข้อแนะน�ำ
ส�ำหรับการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วย
เครื่องไตเทียม สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (++/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 7.2 สถานพยาบาลที่ให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่อง
ไตเทียม ควรจัดท�ำมาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ เป็นลายลักษณ์
อักษร (+/IV)

22. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 7
ค�ำแนะน�ำที่ 7.3 บุคลากรที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ให้บริการ
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ต้องยึดหลักมาตรฐานในการป้องกัน
การติดเชื้อ (standard precaution) โดยเคร่งครัด (++/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 7.4 การแทงเข็มที่หลอดเลือดซึ่งใช้ส�ำหรับการฟอกเลือด
และการใช้สายสวนหลอดเลือด ต้องใช้หลักปราศจากเชื้อ และควรเปลี่ยน
ต�ำแหน่งทุกครั้ง (++/I-2)
ค�ำแนะน�ำที่ 7.5 การฟอกเลือดแต่ละครั้งให้ใช้ external pressure
transducer กับเครื่องไตเทียม และเปลี่ยนใหม่ทุกครั้งหลังสิ้นสุด
การฟอกเลือด ถ้ามีปัญหาปนเปื้อน internal pressure transducer
ต้องหยุดใช้เครื่อง และท�ำความสะอาดหรือซ่อมแซมแก้ไขก่อนใช้กับ
ผู้ป่วยรายต่อไป (+/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 7.6 ก่อนปลดตัวกรองและสายส่งเลือดออกจากเครื่อง
หลังใช้กับผู้ป่วย ต้องตรวจสอบการปิดสนิทของข้อต่อและ clamp ต่างๆ
พร้อมทั้งใส่ภาชนะรองรับขณะเคลื่อนย้าย และเมื่อสิ้นสุดการใช้งาน
เครื่องไตเทียมในแต่ละวัน ต้องมีการฆ่าเชื้อภายใน (disinfection) ด้วย
วิธีมาตรฐาน (+/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 7.7 ต้องมีการตรวจคัดกรองเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ไวรัส
ตับอักเสบซี และ HIV ในผู้ป่วยใหม่ทุกราย พร้อมตรวจซ�้ำทุก 6-12
เดือนในรายที่ไม่พบการติดเชื้อ และให้การรักษาตามความเหมาะสม
ในรายที่พบเชื้อ (+/I)

23. 8 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
8. การติดตามผู้ป่วยโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ
การประเมินความเพียงพอในการฟอกเลือด
ค�ำแนะน�ำที่ 8.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการตรวจ
หาระดับเกลือแร่ในเลือด แคลเซียม ฟอสฟอรัส และแอลบูมิน อย่าง
สม�่ำเสมอทุก 3 เดือน หรือบ่อยกว่านั้นตามความเหมาะสม โดยเลือก
ตรวจเลือดก่อนการฟอกเลือดในช่วงกลางของสัปดาห์ (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 8.2 ควรตรวจค่าความเข้มข้นของฮีโมโกลบินในเลือด
(Hb) อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง หรือตรวจเพิ่มเติมเมื่อพบว่ามีภาวะซีด
(++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 8.3 ควรตรวจเลือดหาระดับฮอร์โมนพาราธัยรอยด์ (iPTH)
และประเมินสภาวะเหล็กในร่างกาย ทุก 6 เดือน หรือบ่อยกว่านั้นตาม
ความเหมาะสม (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 8.4 เป้าหมายของระดับไบคาร์บอเนตก่อนการฟอกเลือด
คือ 18 – 24 มิลลิโมล/ลิตร (++/III)
ค�ำแนะน�ำที่ 8.5 เป้าหมายของระดับโปแตสเซียมก่อนการฟอกเลือด
คือ 4 – 5.5 มิลลิโมล/ลิตร (++/III)
ค�ำแนะน�ำที่ 8.6 ควรประเมินความเพียงพอในการฟอกเลือด โดยใช้
ค่า Kt/V ที่ค�ำนวณจากระดับยูเรียในเลือด ก่อนและหลังการฟอกเลือด
และ/หรือค่า urea reduction ratio อย่างน้อยทุก 3 เดือน (++/II)

24. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 9
9. การประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยฟอกเลือด
ค�ำแนะน�ำที่ 9.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดควรได้รับการประเมินภาวะ
โภชนาการก่อนเริ่มต้นฟอกเลือด และตรวจซ�้ำอย่างน้อยทุก 6 เดือน
โดยใช้วิธีการหลายอย่างร่วมกันทั้งโดยทางตรงและทางอ้อม
(++/III)
ค�ำแนะน�ำที่ 9.2 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดควรได้รับสารอาหารอย่าง
เพียงพอ โดยมีพลังงาน 30-35 กิโลแคลลอรี/น�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/
วัน และโปรตีน 1.2 กรัม/น�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน (++/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 9.3 ผู้ป่วยฟอกเลือดที่ถูกพบว่ามีภาวะทุพโภชนาการ
ควรได้รับการค้นหาสาเหตุ และดูแลแก้ไขอย่างเป็นขั้นตอน พร้อม
ติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด (++/III)
10. การดูแลภาวะแทรกซ้อนขณะฟอกเลือด
ค�ำแนะน�ำที่ 10.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการประเมิน
ถึงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดอาการข้างเคียงโดยทั่วไป เช่น ตะคริว ปวด
ศีรษะ คัน คลื่นไส้อาเจียน และให้การแก้ไขรักษาตามความเหมาะสม
ในแต่ละราย (++/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 10.2 ผู้ป่วยที่มีอาการแน่นหน้าอกขณะฟอกเลือด ควรได้
รับการประเมินอาการโดยเร็ว ตรวจสัญญาณชีพ ตรวจปอดและหัวใจ
และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในกรณีที่คิดถึงโรคของระบบหัวใจและหลอด
เลือด ถ้าสงสัยว่าเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary
syndrome) ควรหยุดการฟอกเลือดทันที คืนเลือดผู้ป่วย ให้ออกซิเจน

25. 10 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ให้ยา aspirin เคี้ยว และยา nitroglycerin พ่นหรืออมใต้ลิ้น ก่อน
ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้การรักษาต่อไป (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 10.3 ผู้ป่วยที่มีอาการจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
(cardiac arrhythmia) ขณะฟอกเลือด ควรได้รับการประเมินโดยเร็ว
ตรวจสัญญาณชีพ ให้ออกซิเจน ตรวจและติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ก่อนให้การรักษาตามประเภท ความรุนแรงของอาการ และหยุด
การฟอกเลือดทันทีหากมีอาการรุนแรงมาก (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 10.4 กรณีที่สงสัยหรือตรวจพบว่ามีฟองอากาศอุดตัน
ในหลอดเลือด (air embolism) ให้ clamp สายส่งเลือดด�ำ และหยุด
blood pump ทันที จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ พร้อมให้ออกซิเจน 100%
และถ้าอาการไม่ดีขึ้น ควรท�ำหัตถการเพื่อดูดเอาลมออกด้วยวิธีที่เหมาะสม
(++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 10.5 กรณีที่สงสัยว่าเกิดอาการจากปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่าง
รุนแรง (anaphylaxis) ชนิด A ให้ clamp blood line และหยุด
การฟอกเลือดทันทีโดยไม่คืนเลือดกลับเข้าตัวผู้ป่วยและไม่น�ำตัวกรอง
ไปใช้ซ�้ำ ให้ออกซิเจน และให้การรักษาตามความรุนแรงของอาการ
ส�ำหรับปฏิกิริยาการแพ้ชนิด B ซึ่งมีความรุนแรงต�่ำกว่า สามารถท�ำ
การฟอกเลือดต่อได้ (++/IV)
11. การดูแลรักษาความดันโลหิตสูง
ค�ำแนะน�ำที่ 11.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการวัดความ
ดันโลหิตทั้งก่อนฟอกเลือด ในขณะที่ฟอกเลือดอย่างน้อยทุก 30 นาที
และภายหลังการฟอกเลือดเสร็จสิ้น (++/IV)

26. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 11
ค�ำแนะน�ำที่ 11.2 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตก่อนฟอกเลือดสูงกว่า
140/90 มม.ปรอท หรือ 130/80 มม.ปรอท หลังฟอกเลือด จัดเป็น
ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง และควรได้รับการควบคุม (++/III)
ค�ำแนะน�ำที่ 11.3 การดูแลรักษาความดันโลหิตสูงโดยไม่ใช้ยา (non
pharmacological therapy) ด้วยการให้สุขศึกษาและปรับเปลี่ยน
วิถีชีวิต/พฤติกรรม รวมทั้งวิธีการที่ใช้ในการฟอกเลือด ประกอบด้วย
1. จ�ำกัดการบริโภคโซเดียม ไม่เกิน 2-3 กรัมของโซเดียม
คลอไรด์ต่อวัน
2. รักษาดัชนีมวลกายที่ 18.5-23 กก. ต่อตารางเมตร
3. ออกก�ำลังกายอย่างสม�่ำเสมอตามความเหมาะสม
และงดการสูบบุหรี่
4. ปรับลดน�้ำหนักตัวหลังฟอกเลือดให้อยู่ในช่วงที่เหมาะสม
(probing dry-weight)
5. หลีกเลี่ยงการใช้น�้ำยาฟอกเลือดที่มีความเข้มข้นของ
โซเดียมสูง และการใช้ sodium profile (++/IV)
ค�ำแนะน�ำที่ 11.4 ควรเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในกลุ่ม angiotensin
coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin II
receptor blocker (ARB) เป็นล�ำดับแรก ถ้าไม่มีข้อห้าม โดยอาจให้
ยาเพียงชนิดเดียวหรือร่วมกับยาอื่น เช่น b-blocker หรือ calcium
channel blocker ตามข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยแต่ละราย (++/III)

27. 12 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำที่ 11.5 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือด (intra-
dialytic hypertension) ควรได้รับการตรวจหาปัจจัยเสี่ยง และประเมิน
หาสาเหตุเสมอ (++/II)
ค�ำแนะน�ำที่ 11.5 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือด ควรได้
รับการดูแลรักษาอย่างเป็นขั้นตอน ตั้งแต่การควบคุมไม่ให้น�้ำหนักตัว
ระหว่างวันฟอกเลือดเพิ่มมากเกินไป การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิต
ที่เหมาะสม การปรับลดน�้ำหนักตัวหลังฟอกเลือด และการปรับเทคนิค
ที่ใช้ในการฟอกเลือด (++/III)
12. การดูแลรักษาความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลือด
ค�ำแนะน�ำที่ 12.1 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลือด (intra-
dialytic hypotension) ควรได้รับการตรวจหาปัจจัยเสี่ยง และประเมิน
หาสาเหตุเสมอ (++/I)
ค�ำแนะน�ำที่ 12.2 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลือด ควรได้
รับการดูแลรักษาอย่างเป็นขั้นตอน และได้รับมาตรการป้องกันการเกิดซ�้ำ
ตามสาเหตุที่จ�ำเพาะในแต่ละราย (++/II)
ค�ำแนะน�ำที่ 12.3 ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีการใดๆ ในการป้องกัน
การเกิดภาวะความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลือด ควรพิจารณาเปลี่ยน
เป็นการล้างไตทางช่องท้อง (++/II)

28. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 13
13. การดูแลรักษาความผิดปกติทางเมตะบอลิกของแร่ธาตุ
และกระดูก
ค�ำแนะน�ำที่ 13.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการประเมิน
ภาวะแทรกซ้อนจากความผิดปกติทางเมตะบอลิกของกระดูกอย่างน้อย
ทุก 3 เดือน โดยดูจากอาการ อาการแสดง และแนวโน้มการเปลี่ยนแปลง
ของระดับแคลเซียม ฟอสฟอรัส และฮอร์โมนพาราธัยรอยด์ในเลือด หรือ
ผลการตรวจอื่นๆ ตามข้อบ่งชี้ (++/IV-1)
ค�ำแนะน�ำที่ 13.2 เป้าหมายของระดับฟอสฟอรัสก่อนการฟอกเลือด
คือ 2.7-4.9 มก./ดล. และเป้าหมายของระดับแคลเซียม คือ 9.0-10.2
มก./ดล. (++/IV-2)
ค�ำแนะน�ำที่ 13.3 เป้าหมายของระดับพาราธัยรอยด์ (intact para-
thyroid hormone, PTHi) อยู่ในช่วง 2 ถึง 9 เท่า ของค่าปกติที่สูงสุด
หรือประมาณ 130-600 พิโคกรัม/ดล. (++/IV-2)
ค�ำแนะน�ำที่ 13.4 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับค�ำแนะน�ำให้
จ�ำกัดอาหารที่มีฟอสเฟตสูง และรับประทานยาจับฟอสเฟตในทางเดิน
อาหาร (phosphate binder) ร่วมด้วย ตามความเหมาะสมและ
ข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยแต่ละราย (++, III-2)
ค�ำแนะน�ำที่ 13.5 ผู้ป่วยที่ยังคงมีระดับพาราธัยรอยด์สูงกว่า 2 เท่า
ของค่าปกติที่สูงสุด และมีแนวโน้มสูงขึ้นตามล�ำดับ ควรได้รับวิตามินดี
ชนิด active รับประทานร่วมด้วย (+, IV-1)

29. 14 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำที่ 13.6 ผู้ป่วยที่มีระดับพาราธัยรอยด์ในเลือดสูงมาก และ
ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยาและการฟอกเลือด ควรได้รับการตรวจหา
สาเหตุและพิจารณาผ่าตัดต่อมพาราธัยรอยด์ (+, IV-2)
14. การดูแลรักษาภาวะซีด
ค�ำแนะน�ำที่ 14.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการประเมิน
หาสาเหตุของภาวะซีด เมื่อระดับฮีโมโกลบิน (hemoglobin, Hb) น้อย
กว่า 13.0 กรัม/ดล. ในผู้ชาย หรือน้อยกว่า 12.0 กรัม/ดล. ในผู้หญิง
อายุ 15 ปีขึ้นไป (++/IV-1)
ค�ำแนะน�ำที่ 14.2 ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้าง
เม็ดเลือดแดง (erythropoiesis stimulating agent, ESA) เมื่อระดับ
Hb น้อยกว่า 10 กรัม/ดล. โดยไม่มีสาเหตุอื่นของภาวะซีด และมี
ปริมาณธาตุเหล็กในร่างกายเพียงพอ (+/IV-1)
ค�ำแนะน�ำที่ 14.3 ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย ESA แล้ว ควรคงระดับ
Hb ระหว่าง 10-11.5 กรัม/ดล. และไม่ควรเกิน 13 กรัม/ดล. (+/I-1)
ค�ำแนะน�ำที่ 14.4 ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย ESA แล้ว มีระดับ
ferritin ในเลือดต�่ำกว่า 500 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร ร่วมกับค่า % TSAT
น้อยกว่าร้อยละ 30 และไม่ตอบสนองต่อการให้ธาตุเหล็กทดแทนด้วย
การรับประทานเป็นระยะเวลา 1-3 เดือน ควรได้รับเหล็กทดแทนทาง
หลอดเลือดด�ำ (++, III)
ค�ำแนะน�ำที่ 14.5 ผู้ป่วยที่ได้รับ epoetin ในขนาดสูงกว่า 300 ยูนิต
ต่อกิโลกรัมต่อสัปดาห์ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (หรือ 450 ยูนิตต่อกิโลกรัม

30. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 15
ต่อสัปดาห์ ทางหลอดเลือดด�ำ) แล้วยังรักษาระดับ Hb ไม่ได้ตามเป้า
จัดเป็นภาวะตอบสนองน้อยต่อ ESA ควรได้รับการหาสาเหตุและให้
การรักษาอย่างเหมาะสม (+, IV-1)
15. การรักษาการท�ำงานของไตที่ยังเหลืออยู่
ค�ำแนะน�ำที่ 15.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการประเมิน
การท�ำงานของไตที่ยังเหลืออยู่ (residual renal function) และตรวจซ�้ำ
ทุกปี (+, IV-1)
ค�ำแนะน�ำที่ 15.2 ผู้ป่วยที่ยังมีการท�ำงานของไตเหลืออยู่ ควรหลีกเลี่ยง
ภาวะต่างๆ ที่อาจส่งผลให้การท�ำงานของไตลดลง (++, IV-2)
16. หลักการใช้ยาในผู้ป่วยฟอกเลือด
ค�ำแนะน�ำที่ 16.1 ควรมีการทบทวนรายการยาในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอก
เลือดเป็นระยะๆ และก่อนให้ยาใดๆ เพิ่มเติม (++, IV-1)
ค�ำแนะน�ำที่ 16.2 ควรระวังในการใช้ยาที่มีดัชนีในการรักษาแคบ
(narrow therapeutic index) โดยติดตามอาการข้างเคียงจาก
การให้ยา และถ้าท�ำได้ควรมีการติดตามระดับยาดังกล่าวอย่างใกล้ชิด
(++, III)
ค�ำแนะน�ำที่ 16.3 ควรค�ำนึงถึงการขจัดยาโดยกระบวนการฟอกเลือดเสมอ
ส�ำหรับยาที่มีการขจัดออกทางการฟอกเลือด ควรให้ยาเสริมภายหลัง
การฟอกเลือดหรืออาจให้ยาเฉพาะภายหลังการฟอกเลือด (++, III)

31. 16 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
17. การยุติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ค�ำแนะน�ำที่ 17.1 ควรสนับสนุนให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและญาติมีส่วนร่วม
ในการตัดสินใจเพื่อวางแผนการรักษา (++, IV-1)
ค�ำแนะน�ำที่ 17.2 อาจยกเว้น (withhold) หรือหยุด (withdraw)
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแก่ผู้ป่วย ในกรณีดังต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยมีสติสัมปชัญญะดี มีความสามารถในการตัดสินใจ
ได้แสดงเจตจ�ำนงโดยอิสระที่จะขอยกเว้นหรือหยุดการบ�ำบัดทดแทนไต
ที่ผู้ป่วยได้รับ
2. ผู้ป่วยไม่มีความสามารถในการตัดสินใจด้วยตนเอง แต่ได้แสดง
เจตจ�ำนงล่วงน้าด้วยวาจาหรือเป็นลายลักษณ์อักษรว่าจะขอยกเว้นหรือ
หยุดการบ�ำบัดทดแทนไตที่ผู้ป่วยได้รับ เมื่ออยู่ในระยะสุดท้าย
3. ผู้ป่วยไม่มีความสามารถในการตัดสินใจด้วยตนเอง และมีญาติ
ที่ใกล้ชิดที่สุดซึ่งเป็นผู้แทนโดยชอบด้วยกฎหมาย ขอยกเว้นหรือหยุด
การบ�ำบัดทดแทนไตที่ผู้ป่วยได้รับ เมื่ออยู่ในระยะสุดท้าย
4. ผู้ป่วยที่สูญเสียระดับการรู้สึกตัวแบบถาวร จากพยาธิสภาพ
ในระบบประสาท หรืออยู่ในระยะสุดท้ายของโรคอื่นๆ นอกจากโรคไต
ซึ่งผู้ป่วยและญาติเห็นพ้องว่าไม่ได้รับประโยชน์จากการฟอกเลือดด้วย
เครื่องไตเทียม
5. ผู้ป่วยที่มีอาการหนักมาก (เช่น ความดันโลหิตต�่ำมาก) หรือ
ไม่ร่วมมือในการรักษา ซึ่งการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมอาจก่อ
ให้เกิดอันตรายได้สูง

32. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 17
6. ผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า 75 ปี และมีสิ่งตรวจพบอย่างน้อย
2 ใน 4 ข้อ ได้แก่
1) แพทย์ผู้รักษาเห็นว่าผู้ป่วยมีโอกาสสูงที่จะมีชีวิตอยู่ได้
ไม่เกิน 1 ปี
2) มี comorbidity score สูง (เช่น Charleson
comorbidity score > 8 หรือ French Renal Epidemiology and
Information Network (FREIN) 6-Month Prognosis Clinical
Score > 9)
3) ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ�ำวันและ
การท�ำงาน (Functional Status) ต�่ำมาก (เช่น Karnofsky Perfor-
mance Status score น้อยกว่า 40)
4) มีภาวะทุพโภชนาการรุนแรง (++, IV-1)

34. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 19
ตอนที่ 2
ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
1. การเตรียมการส�ำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเพื่อการบ�ำบัด
ทดแทนไต
ค�ำแนะน�ำที่ 1.1 ควรส่งผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังพบอายุรแพทย์โรคไตเมื่อ
1. ผู้ป่วยเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4
2. ผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ที่มีการลดลงของอัตราการก
รองของไตโดยประมาณ (estimated Glomerular Filtration Rate,
eGFR) มากกว่า 7 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ต่อปี หรือมีความดัน
โลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้
3. ผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง ที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 1 กรัม
ต่อวัน หรือมีสัดส่วนของโปรตีนต่อครีเอตินินในปัสสาวะมากกว่า 1
แม้จะได้ควบคุมความดันโลหิตตามเป้าหมาย (++/I)
ค�ำอธิบาย การวินิจฉัยและวางแผนรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรท�ำ
โดยอายุรแพทย์หรือแพทย์ที่มีความรู้ความเข้าใจถึงวัตถุประสงค์และ
เป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เช่นที่ได้ก�ำหนดโดยสมาคม
โรคไตแห่งประเทศไทยเรื่อง แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคไตเรื้อรังก่อน
การบ�ำบัดทดแทนไต ฉบับปี พ.ศ. 2552 การศึกษาที่ผ่านมาบ่งชี้ว่า
การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อพบอายุรแพทย์โรคไตหรืออายุรแพทย์ที่ผ่าน

35. 20 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
การรับรองให้ปฏิบัติงานการบ�ำบัดทดแทนไตในช่วงเวลาที่เหมาะสม
จะช่วยให้การวางแผนรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังประสบผลส�ำเร็จยิ่งขึ้น(1)
โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ
1) ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมเพื่อชะลอการเสื่อมของไต
ในผู้ที่มีแนวโน้มที่จะเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะท้ายอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะ
ผู้ป่วยในระยะที่ 3 (eGFR 30 - 59 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร) ที่มี
อัตราการเสื่อมของไตเร็วกว่าปกติ มีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้
หรือมีโปรตีนในปัสสาวะมาก
2) ให้ผู้ป่วยในระยะที่ 4 (eGFR 15 - 29 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร)
ได้รับค�ำแนะน�ำอย่างเหมาะสมเกี่ยวกับทางเลือก และการเตรียมตัวต่างๆ
เพื่อรับการบ�ำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy) เมื่อ
มีข้อบ่งชี้
การส่งต่อผู้ป่วยที่ล่าช้า จะมีผลต่อระยะเวลาที่ต้องนอน
โรงพยาบาลเมื่อเริ่มบ�ำบัดทดแทนไต และอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย(2)
(ดูตารางที่ 1 การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรัง และการค�ำนวณอัตรา
การกรองของไต)
ค�ำแนะน�ำที่ 1.2 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับค�ำแนะน�ำให้เตรียมตัว
เพื่อการบ�ำบัดทดแทนไต เมื่อเริ่มเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (++/I)
ค�ำอธิบาย ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในระยะที่ 4 ขึ้นไปรวมทั้งญาติ ควร
ได้รับค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อรับการบ�ำบัดทดแทนไต ได้แก่
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างไตทางช่องท้อง การปลูกถ่าย
ไต และการรักษาแบบประคับประคอง อีกทั้งสิทธิประโยชน์ต่างๆ ที่พึงได้

36. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 21
เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้เลือกวิธีการรักษาทดแทนไตที่เหมาะสมแก่ตนเอง
ล่วงหน้า เพื่อเตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมเมื่อโรคไตเรื้อรังเข้าสู่
ระยะท้าย ทั้งยังมีเวลาเตรียมหลอดเลือดให้พร้อมใช้ในการฟอกเลือด
(vascular access) หากตัดสินใจรับการบ�ำบัดทดแทนไตโดยการฟอก
เลือดด้วยเครื่องไตเทียม(3)
ค�ำแนะน�ำที่ 1.3 ควรพิจารณาเริ่มการบ�ำบัดทดแทนไตเมื่อ
1, ผู้ป่วยมีระดับ eGFR น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 มล./นาที/1.73
ตารางเมตร และไม่พบเหตุที่ท�ำให้ไตเสื่อมการท�ำงานชั่วคราว หรือ
2. ผู้ป่วยโรคไตในระยะที่ 5 ที่มีระดับ eGFR มากกว่า 6 มล./
นาที/1.73 ตารางเมตร แต่มีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดโดยตรงจากโรคไต
เรื้อรังซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีปกติ และอาจเป็นอันตราย
รุนแรงต่อผู้ป่วย อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
2.1 ภาวะน�้ำและเกลือเกินในร่างกาย จนเกิดภาวะหัวใจ
วาย หรือความดันโลหิตสูงควบคุมไม่ได้
2.2 ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูง เลือดเป็นกรด หรือ
ฟอสเฟตในเลือดสูง
2.3 ระดับความรู้สึกตัวลดลง หรือมีอาการชักกระตุกจาก
ภาวะยูรีเมีย
2.4 เยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากภาวะยูรีเมีย
2.5 คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร น�้ำหนักลดลง หรือมี
ภาวะทุพโภชนาการ (++/I)

37. 22 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ค�ำอธิบาย ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในระยะที่ 4 ซึ่งได้รับการบ�ำบัดทดแทน
ไตเมื่อมี eGFR 5 - 7 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร มีอัตราการเจ็บป่วย
และเสียชีวิตไม่แตกต่างกับผู้ป่วยที่มี eGFR 10 - 14 มล./นาที/1.73
ตารางเมตร และสามารถชะลอเวลาที่ต้องเริ่มฟอกเลือดไปได้อีกประมาณ
6 เดือน(4) ทั้งมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่ามีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์
สาธารณสุขมากกว่า(5) อย่างไรก็ตาม การประมาณอัตราการกรองของ
ไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะท้ายอาจมีโอกาสคลาดเคลื่อนได้ง่าย จึงต้อง
มีการเตรียมตัวเพื่อการการบ�ำบัดทดแทนไตในทางเลือกที่เหมาะสมตั้งแต่
แรกเริ่มเข้าระยะที่ 4 ดังกล่าวข้างต้น ทั้งนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจต้องรับ
การบ�ำบัดทดแทนไตก่อน หากมีข้อบ่งชี้ทางคลินิกของภาวะแทรกซ้อน
ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษา ที่ท�ำให้อัตราการเจ็บป่วยสูงขึ้นหรืออาจ
เป็นอันตรายต่อชีวิต(6)
เอกสารอ้างอิงค�ำแนะน�ำที่ 1
1. Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late
nephrology referral in chronic kidney disease: a
systematic review. Am J Med 2011; 124:1073 - 80.
2. Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, et al. Outcomes in
patients with chronic kidney disease referred late to
nephrologists: a meta - analysis. Am J Med 2007;
120:1063 - 70.
3. Luxton G; CARI. The CARI guidelines. Timing of referral
of chronic kidney disease patients to nephrology services
(adult). Nephrology (Carlton) 2010;15 Suppl 1:S2 - 11.

38. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 23
4. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized,
controlled trial of early versus late initiation of dialysis.
N Engl J Med 2010; 363:609 - 19.
5. Harris A, Cooper BA, Li JJ, et al. Cost - effectiveness
of initiating dialysis early: a randomized controlled
trial. Am J Kidney Dis 2011; 57:707 - 15.
6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. When should we
commence dialysis? The story of a lingering problem
and today’s scene after the IDEAL study. Nephrol Dial
Transplant 2012; 27:2162 - 6.

39. 24 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ตารางที่ 1 การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรังและการพยากรณ์โรค ค�ำนวณ
จากอัตราการกรองของไต และปริมาณโปรตีนต่อครีเอตินิน
ในปัสสาวะ
ระยะ Estimated
GFR*
(มล./นาที/
1.73
ตารางเมตร)
ค�ำจ�ำกัดความ โปรตีนต่อครีเอตินิน
ในปัสสาวะ (มก./กรัม)
< 30 30 - 300 > 300
A1 A2 A3
G1 > 90 อัตราการกรองของไตปกติ
แต่พบมีความผิดปกติจากการ
ตรวจปัสสาวะ เอกซเรย์ และ/
หรือพยาธิสภาพของชิ้นเนื้อไต
G2 60 - 89 อัตราการกรองของไตลดลง
เล็กน้อย
G3a 45 - 59 อัตราการกรองของไตลดลง
ปานกลางG3b 30 - 44
G4 15 - 29 อัตราการกรองของไตลดลง
มาก
G5 < 15
(หรือได้รับ
การบ�ำบัด
ทดแทนไต)
ภาวะไตวาย
อัตราเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือเสียชีวิต เรียงตามความเข้มของสี
จาก ขาว - เทาอ่อน - เทาเข้ม - ด�ำ

40. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 25
* ค่า Estimated glomerular filtration rate (eGFR) คือ อัตราการกรอง
ของไตโดยประมาณ ค�ำนวณด้วยสูตร CKD - EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration) ควรใช้ค่าระดับซีรั่มครีเอตินีนที่วัดด้วย
วิธี enzymatic method เพื่อความแม่นย�ำ (หรือ modified kinetic Jaffe
reaction ถ้าไม่สามารถท�ำได้) ดังนี้
Serum Creatinine
(มก./ดล.) eGFR
หญิง < 0.7 144 x (SCr/0.7) - 0.329 x (0.993)Age
> 0.7 144 x (SCr/0.7) - 1.209 x (0.993)Age
ชาย < 0.9 141 x (SCr/0.7) - 0.411 x (0.993)Age
> 0.9 141 x (SCr/0.7) - 1.209 x (0.993)Age

41. 26 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
2. การเตรียมหลอดเลือดเพื่อใช้ในการฟอกเลือด
และการเฝ้าติดตาม
ค�ำแนะน�ำที่ 2.1 ผู้ป่วยที่เลือกรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ควรได้รับการเตรียมเพื่อท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลือด
ล่วงหน้า อย่างน้อย 3 เดือน ส�ำหรับ arteriovenous fistula (AVF)
และ 4 - 6 สัปดาห์ส�ำหรับ arteriovenous graft (AVG) ยกเว้น graft
บางชนิด อาจเริ่มใช้ได้ทันทีหลังผ่าตัด (++/III)
ค�ำอธิบาย ในการฟอกเลือดส�ำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรหลีกเลี่ยง
การเตรียมหลอดเลือดแบบรีบด่วน เช่น การใส่สายสวนหลอดเลือดแบบ
ชั่วคราว (temporary double lumen catheter) เพราะจะใช้สาย
สวนได้ไม่นาน สร้างความไม่สะดวกสบาย และมีโอกาสเกิดการอุดตัน
หรือติดเชื้อแทรกซ้อนได้สูง ควรเลือกเตรียมหลอดเลือดแบบถาวร
(permanent) โดยการผ่าตัดต่อหลอดเลือดไว้ล่วงหน้าแต่เนิ่นๆ ซึ่งจะ
เป็นการสะดวกเมื่อต้องการใช้ ประหยัด และให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า แม้ต้อง
รอเวลาให้หลอดเลือดมีขนาดโตขึ้น มีความหนาของผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้น
และมีปริมาณการไหลเวียนของเลือดเพียงพอที่จะน�ำมาใช้ฟอกเลือดได้
โดยใช้เวลาอย่างน้อย 6 - 8 สัปดาห์ขึ้นไปส�ำหรับ AVF ส่วน AVG ต้อง
รอให้แผลผ่าตัดยุบบวม และผนังของ graft มีการยึดติดกับเนื้อเยื่อ
โดยรอบ ซึ่งใช้เวลาโดยทั่วไปประมาณ 2 - 4 สัปดาห์(1)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.2 ควรหลีกเลี่ยงการวัดความดันโลหิต เจาะเลือด
ให้สารน�้ำ ฉีดยา หรือใส่สายสวน ที่หลอดเลือดบริเวณแขนซึ่งได้ก�ำหนด
ไว้ส�ำหรับท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลือด ในผู้ป่วยโรคไต

42. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 27
เรื้อรังตั้งแต่ระยะที่ 4 ขึ้นไปที่เลือกรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
(+/IV)
ค�ำอธิบาย การประเมินหลอดเลือดเพื่อเตรียมส�ำหรับการฟอกเลือดนั้น
มีความส�ำคัญมากต่อผลส�ำเร็จที่ออกมา โดยทั่วไป จะเริ่มใช้หลอดเลือด
บริเวณเหนือข้อมือในแขนข้างที่ไม่ถนัดก่อน แต่ถ้าไม่เหมาะสม ถึงจะ
มาเลือกใช้บริเวณข้อศอก หรือมาใช้แขนข้างที่ถนัด
ทั้งนี้ การเจาะเลือดหรือท�ำหัตถการที่หลอดเลือดในบริเวณซึ่งได้
ก�ำหนดไว้ อาจท�ำให้เกิดอันตรายต่อผนังหลอดเลือดด�ำหรือการไหลเวียน
ของเลือดผิดปกติ ท�ำให้อัตราความส�ำเร็จในการท�ำหลอดเลือดชนิดถาวร
ส�ำหรับการฟอกเลือดลดลง และมีผลต่อการใช้และรักษาให้ยังใช้งานได้
ดีเป็นเวลานาน (patency) จึงควรก�ำหนดให้หลีกเลี่ยงในช่วงระยะเวลา
พอสมควร ตั้งแต่ผู้ป่วยเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4(2)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.3 ควรพิจารณาท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับ
การฟอกเลือดให้เหมาะสมกับลักษณะของผู้ป่วย โดยเลือกใช้ AVF ก่อน
เป็นล�ำดับแรก ตามด้วย AVG และเลือกใช้การใส่สายสวนหลอดเลือด
ระยะยาว (permanent catheter) เป็นล�ำดับหลัง (++/II)
ค�ำอธิบาย ในทางเลือกเพื่อท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับ
การฟอกเลือด พบว่า AVF มีอัตราการเกิดหลอดเลือดอุดตัน (throm-
bosis) ต�่ำที่สุด รวมทั้งความต้องการในการแก้ไขภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
ในระยะยาวน้อยที่สุด ท�ำให้หลอดเลือดคงใช้ส�ำหรับการฟอกเลือดได้นาน
มากที่สุด และมีค่าใช้จ่ายคุ้มค่ามากที่สุด เมื่อเทียบกับ AVG หรือ
การใส่สายสวนหลอดเลือดระยะยาว คิดเป็น 1 ใน 6 และ 1 ใน 10

43. 28 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557
ตามล�ำดับ(3,4) จึงควรพิจารณาเลือกใช้ก่อนเป็นล�ำดับแรก ถ้าไม่มี
ข้อห้ามและมีเวลาในการรอจนหลอดเลือดโตพอที่จะฟอกเลือดได้
ค�ำแนะน�ำที่ 2.4 ก่อนการผ่าตัดท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับ
การฟอกเลือด หรือใส่สายสวนหลอดเลือด ผู้ป่วยและญาติหรือผู้แทน
โดยชอบธรรมควรได้รับข้อมูลอย่างเพียงพอ และลงนามให้ความยินยอม
เป็นลายลักษณ์อักษร (++/IV)
ค�ำอธิบาย ในการให้ความยินยอมนั้น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง และญาติ
หรือผู้แทนโดยชอบธรรม ต้องได้รับการอธิบายหรือบอกเล่าให้เข้าใจถึง
วิธีการรักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และความส�ำคัญของ
การเตรียมหลอดเลือด ผลดีและผลเสีย ตลอดจนอันตรายหรือผลแทรกซ้อน
ที่อาจจะเกิดขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว เพื่อน�ำไปสู่การตัดสินใจร่วมกัน
อันถือเป็นสิทธิพื้นฐานของผู้ป่วย ก่อนลงนามให้ความยินยอมเป็น
ลายลักษณ์อักษรในเอกสารใบยินยอม (informed consent)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.5 ควรแนะน�ำให้ผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมท�ำ AVF บริหาร
มือและแขนอย่างสม�่ำเสมอ ทั้งก่อนและหลังการท�ำผ่าตัด (+/II)
ค�ำอธิบาย การออกก�ำลังให้มีการหดเกร็งตัวของกล้ามเนื้อโดยไม่มี
การเคลื่อนไหว (isometric exercise) จะช่วยเพิ่มขนาดและความแข็งแรง
ของหลอดเลือด ซึ่งมีผลต่อการไหลเวียนของเลือดผ่าน AVF ตัวอย่าง
ที่ควรแนะน�ำได้แก่ การบริหารมือและท้องแขนด้วยการบีบลูกบอลยาง
และบีบไม้หนีบ หรือการยกน�้ำหนักค้างไว้ในท่าต่างๆ เพื่อบริหารกล้าม
เนื้อต้นแขน ในกรณีที่ AVF อยู่เหนือข้อศอก เป็นต้น(2,5)

44. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 29
ค�ำแนะน�ำที่ 2.6 ผู้ป่วยที่ AVF ไม่สมบูรณ์พร้อมใช้ภายในเวลา 6 สัปดาห์
หลังผ่าตัด ควรได้รับการตรวจหาสาเหตุและแก้ไข (+/IV)
ค�ำอธิบาย ลักษณะของ AVF ที่สมบูรณ์พร้อมใช้ จะเห็นเป็นเส้นตรง
ไม่คดเคี้ยว ไม่มีลักษณะโป่งพอง คล�ำได้แรงสั่นสะเทือนจากการไหล
ของเลือดตลอดเวลา (continuous thrill) ในบริเวณที่ต่อกับหลอดเลือด
แดง (arterial anastomosis) และตลอดหลอดเลือดด�ำ (outflow
vein) เมื่อฟังด้วย stethoscope จะได้ยินเสียงฟู่ (bruit) ชนิดทุ้มต�่ำ
ตลอดทั้งช่วง diastole และ systole และถ้าท�ำได้ ควรตรวจอัลตราซาวนด์
ดูว่าหลอดเลือดพร้อมใช้หรือไม่ โดยใช้หลัก 6 ข้อ หรือ “Rule of Six”
กล่าวคือ เริ่มที่ 6 สัปดาห์หลังท�ำ AVF, ควรมีเลือดไหลผ่านมากกว่า
600 มล./นาที, ขนาดใหญ่กว่า 6 ม.ม. และไม่ควรอยู่ลึกจากผิวหนังเกิน
6 ม.ม. ซึ่งแสดงถึงความสมบูรณ์ของ AVF ที่พร้อมต่อการใช้ฟอกเลือด
ถ้าภายใน 6 สัปดาห์หลังผ่าตัดแล้ว AVF ที่เตรียมไว้ยังมีลักษณะ
ไม่สมบูรณ์ เช่น เห็นหลอดเลือดด�ำเป็น accessory vein คล�ำไม่ได้
แรงสั่นสะเทือนจากการไหลของเลือดตลอดเวลา หรือคล�ำได้ลักษณะ
เป็น pulse บริเวณที่หลอดเลือดตีบ หรือฟังได้เป็นเสียงฟู่ชนิดสูงเฉพาะ
ในช่วง systole ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อท�ำการผ่าตัดแก้ไขหรือ
ขยายหลอดเลือดด้วยวิธีอื่นต่อไป(6)
ค�ำแนะน�ำที่ 2.7 ในกรณีที่ใช้สายสวนหลอดเลือด ควรเลือกใช้ internal
jugular vein เป็นต�ำแหน่งแรก และประเมินสายสวนหลอดเลือด
ก่อนเริ่มใช้งานทุกครั้ง (+/IV)