O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Clinical case emergency contraceptives

691 visualizações

Publicada em

Clinical case in Community pharmacy:
ข้อเท็จจริงของยาเม็ดคุมกำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ levonorgestrel

Publicada em: Saúde e medicina
  • Entre para ver os comentários

Clinical case emergency contraceptives

  1. 1. 1919 วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน โรคและยา Clinical case in Community pharmacy: ข้อเท็จจริงของยาเม็ดคุมก�ำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ levonorgestrel กิติยศ ยศสมบัติ อาจารย์พิเศษ ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย การตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์นอกจากจะส่งผลต่อสุขภาพของมารดาและทารกแล้ว ยังเป็นปัญหาทางเศรษฐกิจและสังคม ดังนั้นการคุมก�ำเนิดซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการวางแผนครอบครัวจึงมีความส�ำคัญต่อระบบสุขภาพของประเทศเป็นอย่างยิ่ง ปัจจุบันมีทางเลือกของการคุมก�ำเนิดที่หลากหลาย และมีข้อได้เปรียบหรือข้อจ�ำกัดแตกต่างกันไป เช่นการหลั่งข้างนอก การใช้ถุงยางอนามัย การท�ำหมัน การใส่ห่วงอนามัย และการใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิด อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ ป้องกัน หรือเมื่อพบความผิดพลาดคลาดเคลื่อนของการคุมก�ำเนิดอื่นๆ ที่ใช้อยู่ ก็มีความจ�ำเป็นที่ต้องใช้การคุมก�ำเนิดหลัง เพศสัมพันธ์ซึ่งอาจเป็นการใส่ห่วงคุมก�ำเนิด หรือการใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ (post-coital oral contraceptives) ที่นิยมเรียกโดยทั่วไปว่ายาคุมก�ำเนิดฉุกเฉิน (emergency contraceptive pills: ECPs) แม้ว่ายาเม็ดคุมก�ำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์โดยเฉพาะที่มีตัวยาส�ำคัญ คือ levonorgestrel (LNG-ECP) จะมีการใช้ใน ทางคลินิกมาอย่างยาวนาน ราคาไม่แพง และใช้ได้ง่าย แต่กลับพบความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนเกี่ยวกับยานี้หลายประการ ซึ่งเภสัชกรชุมชนควรมีความเข้าใจที่ถูกต้องเพื่อช่วยให้ความรู้แก่ประชาชนได้อย่างเหมาะสม เกิดประโยชน์สูงสุดจากการใช้ยา จิน เป็นนักศึกษาปริญญาโท สถาบันหนึ่ง มาขอซื้อยาคุมก�ำเนิดฉุกเฉิน เนื่องจากมีเพศสัมพันธ์กับแฟนหนุ่ม ที่คบด้วยกัน โดยแฟนหนุ่มสังเกตพบว่าถุงยางอนามัยเลื่อนหลุดในขณะมีเพศสัมพันธ์ ท�ำให้จินรู้สึกเป็นกังกลอย่างมาก จากการสอบถามเพิ่มเติม ได้ข้อมูลว่าจินมีเพศสัมพันธ์เวลาประมาณ 21 นาฬิกา ของคืนที่ผ่านมา ขณะนี้เป็นเวลา 15 นาฬิกา ซึ่งห่างจากเวลาที่มีเพศสัมพันธ์มาแล้วประมาณ 18 ชั่วโมง จินมีโรคประจ�ำตัวคือปวดศีรษะไมเกรน ขณะนี้ได้รับยา amitriptyline รับประทานทุกคืนก่อนนอน และ zumatriptan รับประทานเวลาปวด จินไม่มีประวัติแพ้ยา
  2. 2. วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน 20 Clinical case + LNG มีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาอย่างไร? LNG เป็นโปรเจสโตรเจนชนิดสังเคราะห์ที่มีโครงสร้างใกล้เคียงกับ 19-nortestosterone ซึ่งมีการใช้ร่วมกับ estrogen เป็นยาเม็ดคุมก�ำเนิดที่มีจ�ำหน่ายแพร่หลายในปัจจุบัน นอกจากนี้ยังมีการใช้เป็นฮอร์โมนเดี่ยว ในข้อบ่งใช้เป็นยาเม็ด คุมก�ำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ โดยส่วนใหญ่เป็นยาเม็ด ขนาดเม็ดละ 0.75 มิลลิกรัม บรรจุในบรรจุภัณฑ์จ�ำนวน 2 เม็ด1 LNG มีการดูดซึมที่ดี โดยพบว่ามี bioavailability มากกว่าร้อยละ 90 ซึ่งอาจมีการแปรปรวนได้บ้างขึ้นกับรูปแบบ เภสัชภัณฑ์และการใช้ยาอื่นร่วมด้วย จะพบค่าความเข้มข้นสูงสุดภายใน 1 ชั่วโมง หลังการรับประทาน LNG และมีค่าครึ่งชีวิต ระหว่าง 20-60 ชั่วโมง1 หน่วยงานและสมาคมวิชาชีพต่างๆ เช่น American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics, International Consortium for Emergency Contraception และองค์การอนามัยโลก แนะน�ำให้ใช้ยานี้ ขนาด 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว ผู้ป่วยควรรับประทานยาเร็วที่สุด อย่างช้าไม่เกิน 120 ชั่วโมง หลังมีเพศ สัมพันธ์ ในขณะที่ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (USFDA) อนุมัติให้ใช้ LNG-ECP โดยรับประทาน ครั้งละ 0.75 มิลลิกรัม สองครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมงด้วย โดยแนะน�ำให้รับประทานเม็ดแรกภายใน 72 ชั่วโมง หลังมี เพศสัมพันธ์ 2 + กลไกการออกฤทธิ์ของ LNG-ECP เป็นอย่างไร? ในอดีตเป็นที่เชื่อกันว่า LNG-ECP มีการออกฤทธิ์ที่มดลูกเป็นหลัก โดยยาท�ำให้มูกในบริเวณปากมดลูกมีลักษณะ ที่ไม่เอื้อต่อการเคลื่อนที่ของตัวอสุจิ ท�ำให้อสุจิไม่สามารถเข้าไปปฏิสนธิกับไข่ภายในมดลูกได้ ร่วมกับการรบกวนกระบวนการ ฝังตัวของไข่ที่โพรงมดลูก แต่ข้อมูลที่เป็นปัจจุบัน สันนิษฐานได้ว่ากลไกหลักในการออกฤทธิ์ของ LNG-ECP คือการขัดขวาง การเพิ่มขึ้นของฮอร์โมน luteinizing hormone (LH surge) ท�ำให้กระบวนการตกไข่ถูกยับยั้งหรือชะลอออกไป โดยอาจไม่ได้มี ผลรบกวนกระบวนการฝังตัวของไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิในโพรงมดลูกหรือรบกวนการท�ำงานของเชื้ออสุจิแต่อย่างใด 3,4 ดังนั้น ยา LNG-ECP จึงมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ ในระหว่างช่วง 4-5 วันก่อนวันตกไข่ จนถึง วันตกไข่ มากกว่าการใช้ในสตรีหลังวันตกไข่ 5 + วิธีการใช้และประสิทธิภาพทางคลินิกของ LNG-ECP เป็นอย่างไร? ดังที่กล่าวถึงความเข้าใจที่คลาดเคลื่อน เกี่ยวกับกลไกการออกฤทธิ์ของ LNG-ECP ในอดีต ท�ำให้มีการประมาณการ ประสิทธิภาพของ LNG-ECP ที่สูงกว่าความเป็นจริง (overestimation) ว่าสามารถยับยั้งการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ได้ตลอด ทุกช่วงของรอบเดือน ซึ่งในความเป็นจริงแล้ว ประสิทธิภาพของ LNG-ECP มีความแปรผันขึ้นกับระยะเวลาการใช้ที่สัมพันธ์ กับสภาวะการตกไข่ในรอบเดือนนั้นๆ และจะไม่ได้ผลเลยหากไข่และอสุจิมีการปฏิสนธิกันเป็นที่เรียบร้อยแล้ว เนื่องจาก LNG-ECP ไม่มีฤทธิ์ที่ท�ำให้แท้ง (abortifacient)1 นอกจากนี้ยังพบว่าการใช้ยา LNG-ECP นั้นจะมีประสิทธิภาพดีที่สุด หากรับประทานได้เร็วที่สุดภายหลังการมีเพศสัมพันธ์ และประสิทธิภาพของยาจะลดลงอย่างต่อเนื่องตามระยะห่างระหว่าง เวลาที่มีเพศสัมพันธ์และการเริ่มใช้ยาขนานแรก โดยทุกๆ 12 ชั่วโมงที่เพิ่มขึ้นหลังการมีเพศสัมพันธ์ จะท�ำให้ประสิทธิภาพของ ยาลดลงประมาณร้อยละ 501 จากการศึกษาแบบ systematic review โดย Shohel และคณะ พบว่าประสิทธิภาพของ LNG-ECP นั้นมี ประสิทธิภาพดี โดยพบว่าการใช้ LNG-ECP ภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน สามารถลดโอกาสการตั้งครรภ์ ได้ร้อยละ 72-94.7 ขึ้นกับแผนการใช้ยา (regimen) โดยพบว่าการใช้ LNG-ECP ในขนาด 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว (รับประทานยาเม็ด LNG ขนาด 0.75 มิลลิกรัม พร้อมกันสองเม็ด) จะมีประสิทธิภาพเหนือกว่าการให้รับประทานยาเม็ด LNG ขนาด 0.75 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ดห่างกัน 12 ชั่วโมง (ร้อยละ 92.99-94.7 และ ร้อยละ 75-95.2 ในผู้ที่ใช้ยา 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว และ 0.75 มิลลิกรัม ห่างกัน 12 ชั่วโมง, ตามล�ำดับ)1 รายละเอียดดังตารางที่ 1
  3. 3. 2121 วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน Clinical case ตารางที่ 1 ข้อมูลเปรียบเทียบผลการใช้ยา LNG-ECP โดยแผนการใช้ยา (regimen) ต่างๆ1 ตัวแปรที่ศึกษา แผนการใช้ยา รับประทาน 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว รับประทาน 0.75 มิลลิกรัม สองครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง รับประทาน 0.75 มิลลิกรัม สองครั้ง ห่างกัน 24 ชั่วโมง อัตราการตั้งครรภ์ (ร้อยละ) 0.64-1.28 0.57-2.0 1.9 การป้องกันการตั้งครรภ์ (ร้อยละ) 92.99-94.7 75-95.2 72 ข้อมูลจากหลายการศึกษาพบว่าความเข้มข้นต�่ำสุดของ LNG ในการป้องกันการตกไข่ คือ 0.48 นาโนโมลต่อลิตร 6 เนื่องจากเภสัชจลนศาสตร์ของ LNG เป็นปัจจัยส�ำคัญที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพของ LNG-ECP แผนการใช้ยาที่แตกต่างกัน จึงมีผลต่อประสิทธิภาพที่แตกต่างกันดังตารางที่ 1 จากการศึกษาในสตรีวัยเจริญพันธุ์จ�ำนวน 24 คน พบว่าหลังจากได้รับ LNG-ECP 0.75 มิลลิกรัม ความเข้มข้นของ LNG ในน�้ำเลือดที่ 12 ชั่วโมง จะเท่ากับ 9.6 ± 0.38 นาโนโมลต่อลิตร และ 6.2 ± 0.53 นาโนโมลต่อลิตร ในชั่วโมงที่ 24 และ เมื่อได้รับ LNG-ECP 0.75 มิลลิกรัมตามหลังในอีก 12 หรือ 24 ชั่วโมงต่อมา พบว่าระดับความเข้มข้นของ LNG ในน�้ำเลือด จะสูงกว่า 0.48 นาโนโมลต่อลิตร เป็นเวลาอย่างน้อย 48-60 ชั่วโมง7 การศึกษาของ Johansson และคณะ ซึ่งท�ำการศึกษาเปรียบเทียบเภสัชจลนศาสตร์ของ LNG-ECP ตามแผนการใช้ ยาแบบต่างๆ พบว่าการใช้ LNG-ECP ครั้งละ 0.75 มิลลิกรัม จะได้ความเข้มข้นสูงสุดในเลือดเท่ากับ 27 นาโนโมลต่อลิตร ในขณะที่การใช้ LNG-ECP ครั้งละ 1.5 มิลลิกรัม จะได้ความเข้มข้นสูงสุดในเลือดใกล้เคียงกับ 40 นาโนโมลต่อลิตร อีกทั้งยัง พบว่า AUC ของยาในช่วง 12 ชั่วโมงแรก ในผู้ป่วยที่ใช้ยา LNG-ECP ครั้งละ 1.5 มิลลิกรัม จะมีค่ามากกว่าผู้ที่ใช้ยาครั้งละ 0.75 มิลลิกรัม อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ 8 รายละเอียดดังตารางที่ 2 ตารางที่ 2 เภสัชจลนศาสตร์ของ LNG-ECP ที่ให้โดยแผนการใช้ยา (regimen) ต่างๆ1,8 แผนการใช้ยา รับประทาน 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว รับประทาน 0.75 มิลลิกรัม สองครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง รับประทาน 0.75 มิลลิกรัม สองครั้ง ห่างกัน 24 ชั่วโมง AUC 0-12 (ng-h/ml) 88.8 49.9 51.9 AUC 0-24 (ng-h/ml) 130.8 81.3 73.2 AUC 0-48 (ng-h/ml) 290.9 139.5 136.0 Cmax (ng/ml) 12.4 7.9 8.4 Tmax (h) 2.5 1.8 1.4 T1/2 (h) 43.3 43.7 32.0 การศึกษาในสตรีที่ให้นมบุตรจ�ำนวน 12 คน ที่ได้รับ LNG-ECP 1.5 มิลลิกรัม พบว่าความเข้มข้นของ LNG ใน น�้ำเลือดจะพบได้สูงสุดภายใน 1-2 ชั่วโมง หลังได้รับยา และความเข้มข้นของ LNG ในน�้ำนมจะพบได้สูงสุดที่ชั่วโมงที่ 2-4 หลังการให้ยา และมีความเข้มข้นในน�้ำนมแปรตามความเข้มข้นของยาในน�้ำเลือดของมารดา แต่อยู่ในปริมาณที่ต�่ำมาก เนื่องจากมีค่าเฉลี่ย M:P ratio เพียง 0.28 ปริมาณของยา LNG ที่ทารกได้รับจากการดื่มนมมารดา เท่ากับ 1.6 ไมโครกรัม ในวันแรกที่มารดาใช้ยา และลดลงเป็น 0.3 และ 0.2 ไมโครกรัม ในวันที่ 2 และ 3 ตามล�ำดับ ทั้งนี้ขึ้นกับปริมาณนมที่ทารกดื่ม ในแต่ละวัน ในกรณีที่ต้องการใช้ LNG-ECP ในสตรีที่ให้นมบุตร ควรงดการให้นมในช่วง 8 ชั่วโมงแรกหลังรับประทานยา9
  4. 4. วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน 22 Clinical case ขณะที่เภสัชกรจ่ายยา LNG-ECP จินได้แสดงสีหน้ากังวล และแจ้งเภสัชกรว่าตนได้รับประทานยานี้ เมื่อสองสัปดาห์ที่ผ่านแล้วหนหนึ่ง จากข้อมูลที่เคยได้ทราบมาจากเว็บไซต์ ซึ่งส่วนใหญ่ให้ข้อมูลว่าการรับประทานยาคุม ก�ำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์นั้นเป็นการใช้ฮอร์โมนขนาดสูง จึงมีอันตรายมากกว่าการใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดทั่วไป อีกทั้งไม่ควร รับประทานเกินเดือนละ 2 แผง หรือในบางแหล่งข้อมูลก็ระบุว่าไม่ควรรับประทานเกินเดือนละ 2 เม็ด + ไม่ควรใช้ LNG-ECP บ่อยเกินกว่าเดือนละ 2 ครั้งเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อ อาการไม่พึงประสงค์รุนแรง เช่นการท้องนอกมดลูกหรือมะเร็งต่างๆ จริงหรือไม่? ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงต่างๆ ที่จะเกิดจากการใช้ LNG-ECP เป็นอุปสรรคส�ำคัญต่อการ เข้าถึงยาของผู้ที่มีความจ�ำเป็น ทั้งที่จริงแล้ว เอกสารวิชาการที่เผยแพร่โดยองค์การอนามัยโลก (World health organization: WHO) ตั้งแต่ปี ค.ศ. 201010 ได้ระบุข้อเท็จจริงต่างๆ แยกเป็นประเด็นได้ดังนี้ • LNG-ECP จัดเป็นยาที่มีความปลอดภัยสูงมาก ไม่มีความเสี่ยงร้ายแรงใดๆ เมื่อมีการใช้เกินขนาดหรือการใช้ LNG- ECP ซ�้ำมากกว่า 1 หนในรอบเดือนเดียวกันและไม่มีข้อห้ามใช้ทางการแพทย์ สตรีที่ให้นมบุตรสามารถใช้ยานี้ได้เช่นเดียวกับ สตรีทั่วไป • หากมีการใช้ LNG-ECP ในสตรีตั้งครรภ์ก็ไม่พบความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์แต่อย่างใด อีกทั้งยานี้ไม่มีฤทธิ์ท�ำให้ เกิดการแท้งบุตร • LNG-ECP เป็นตัวยาเดี่ยวที่ไม่มีเอสโตรเจนเป็นส่วนประกอบ ดังนั้นจึงปราศจากความเสี่ยงของระบบไหลเวียน โลหิต เช่นโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) หรือการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด (venous thromboembolism) ที่เป็นผลจาก เอสโตรเจน นอกจากนี้ยังพบว่าไม่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ใดๆ ที่ยืนยันได้ว่า LNG-ECP มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของ มะเร็งต่างๆ • การใช้ LNG-ECP ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการท้องนอกมดลูก (ectopic pregnancy) ข้อมูลจากการศึกษาที่เชื่อถือ ได้จ�ำนวนมากพบว่าอุบัติการณ์การท้องนอกมดลูกในผู้ที่ใช้ LNG-ECP ใกล้เคียงหรือต�่ำกว่าที่พบในประชากรทั่วไป ซึ่งสอดคล้องกับผลการศึกษารูปแบบ multicenter, case-control study ขนาดใหญ่ที่พบว่า adjusted odds ratio ในการ เกิดการท้องนอกมดลูกของสตรีที่ใช้ LNG-ECP เท่ากับ 1.04 (95% CI: 0.76-1.42) เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่เคยใช้ยาเม็ด คุมก�ำเนิดใดๆ เลย 11 • การใช้ LNG-ECP ไม่มีผลต่อการมีบุตรหรือโอกาสตั้งครรภ์ในอนาคต การศึกษาของ Festin และคณะ ท�ำการศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการใช้ LNG-ECP 1.5 มิลลิกรัม เป็นวิธีหลักในการคุมก�ำเนิดในสตรีที่มีเพศสัมพันธ์ไม่บ่อยครั้ง (ไม่เกิน 6 ครั้ง ต่อเดือน) และไม่ได้ใช้การคุมก�ำเนิดวิธีอื่นร่วมด้วย โดยมีจ�ำนวนสตรีที่เข้าร่วมการศึกษาจ�ำนวน 330 คน ซึ่งเป็นคนเอเชียรวมถึงคนไทยเป็นจ�ำนวน 160 คน ผู้เข้าร่วมการศึกษา จะได้รับค�ำแนะน�ำให้ใช้ LNG-ECP 1.5 มิลลิกรัม ก่อนหรือภายหลังการมีเพศสัมพันธ์ทุกครั้ง ภายใน 24 ชั่วโมง ก่อนหรือหลัง มีเพศสัมพันธ์ และแต่ละมื้อให้ห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ผลการศึกษาพบว่าจ�ำนวนครั้งเฉลี่ยที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาใช้ LNG- ECP คือ 4.2 ถึง 6.9 ครั้ง ในเดือนแรก และอยู่ระหว่าง 4.3 ถึง 6.2 ครั้ง ในเดือนที่ 6 เมื่อพิจารณาในด้านความปลอดภัย พบว่าอาการไม่พึงประสงค์ที่พบส่วนใหญ่มีความรุนแรงน้อย ได้แก่ปวดศีรษะ คลื่นไส้ และปวดท้องและท้องน้อย ส�ำหรับ ความผิดปกติของประจ�ำเดือน เช่นประจ�ำเดือนมายาวนานขึ้น (ก) หรือมีเลือดประจ�ำเดือนออกมากรุนแรง (ข) กลับพบได้ น้อยลง ในกลุ่มที่ใช้ LNG-ECP จ�ำนวนเม็ดมากกว่า 17 เม็ด / 3 เดือน12 (รูปที่ 1) ซึ่งแสดงให้เห็นว่า LNG-ECP เป็นทางเลือก ในการคุมก�ำเนิดที่มีความปลอดภัยสูง แม้จะมีการใช้ซ�้ำหลายหนในหนึ่งรอบเดือนก็ตาม
  5. 5. 2323 วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน Clinical case รูปที่ 1 ความผิดปกติของประจ�ำเดือนแบ่งตามปริมาณการใช้ LNG-ECP 12 (ก) ประจ�ำเดือนมายาวนานขึ้น (ข) มีเลือดออกมากรุนแรง + อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยในผู้ที่ใช้ LNG-ECP ได้แก่ประการใดบ้าง? ข้อมูลจากการศึกษาทางคลินิกพบว่าการใช้ LNG-ECP นั้น มีอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย ได้แก่คลื่นไส้ อาเจียน ประจ�ำเดือนผิดปกติ ปวดท้องส่วนล่าง ปวดศีรษะ วิงเวียน และตึงคัดเต้านม ซึ่งเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่มีอันตราย รุนแรง2 แม้ว่าการใช้ LNG-ECP โดยรับประทานขนาด 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว จะมีประสิทธิภาพสูงกว่าการรับประทานขนาด 0.75 มิลลิกรัม ห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่ในทางปฏิบัติกลับพบว่าบุคลากรสาธารณสุขรวมถึงเภสัชกรชุมชนมีความกังวลเกี่ยวกับ อาการไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้บ่อยขึ้นหรือรุนแรงขึ้น จากการรับประทานยาขนาด 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว ซึ่งในความเป็นจริงแล้ว พบว่ามีเพียงอาการปวดศีรษะ ตึงคัดเต้านม และประจ�ำเดือนผิดปกติ ที่มีอุบัติการณ์ถี่ขึ้น1 การศึกษาในประเทศไนจีเรีย รูปแบบ randomized, controlled, double-blind, multicenter trial ในสตรี จ�ำนวน 3022 คน เปรียบเทียบระหว่างการใช้ LNG-ECP 0.75 มิลลิกรัม ห่างกัน 12 ชั่วโมง กับการรับประทาน 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว ไม่พบความแตกต่างของอาการไม่พึงประสงค์อย่างมีนัยส�ำคัญ ดังตารางที่ 3 รวมถึงการมีประจ�ำเดือนเลื่อนไป จากวันที่ควรจะเป็นก็พบว่าแผนการใช้ยาทั้งสองวิธีไม่มีความแตกต่างกัน (รูปที่ 2)13 ตารางที่ 3 อัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ในผู้ที่ได้รับ LNG-ECP โดยแผนการใช้ยาแตกต่างกัน13 อาการไม่พึง ประสงค์ รับประทาน 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว (จ�ำนวนผู้ใช้ยา 1510 คน) รับประทาน 0.75 มิลลิกรัม สองครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง(จ�ำนวนผู้ใช้ยา 1512 คน) p value จ�ำนวน ร้อยละ จ�ำนวน ร้อยละ คลื่นไส้ 328 21.7 332 22.0 .67 อ่อนเพลีย 189 12.5 188 12.4 .99 ปวดศีรษะ 181 12.0 175 11.6 .21 วิงเวียน 130 8.6 153 10.1 .99 อาเจียน 137 9.1 132 8.7 .64
  6. 6. วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน 24 + ในกรณีที่ไม่สามารถหาซื้อ LNG-ECP ได้ แต่มียาเม็ดคุมก�ำเนิดอยู่ สามารถใช้ทดแทนกันได้หรือไม่? การใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดในวัตถุประสงค์เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์หลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกันนั้น เคยเป็นวิธีการ มาตรฐานวิธีหนึ่งในอดีตก่อนที่จะมี LNG-ECP แพร่หลาย โดยนิยมเรียกว่า Yuzpe method เพื่อให้เกียรติแก่ผู้คิดค้น แผนการใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดเพื่อวัตถุประสงค์นี้ โดยตามวิธีของ Yuzpe method นั้น จะแนะน�ำให้รับประทาน ethinyl estradiol 200 ไมโครกรัม ร่วมกับ dl-norgestrel 2 มิลลิกรัม โดยแบ่งรับประทานเป็นสองมื้อ ห่างกัน 12 ชั่วโมง โดยเริ่มยา มื้อแรกภายใน 72 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ แม้ว่า Yuzpe method จะมีประสิทธิภาพเป็นที่น่าพอใจ (อัตราการตั้งครรภ์ ประมาณร้อยละ 1.6) แต่พบอาการไม่พึงประสงค์ในผู้ที่ใช้ Yuzpe method เช่นคลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะรุนแรง ปวดศีรษะ ได้มากกว่าร้อยละ 50 ของผู้ใช้ยา อีกทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงต่อระบบไหลเวียนโลหิตจากการได้รับ estrogen ในขนาดสูง จึงท�ำให้วิธีนี้ได้รับความนิยมลดลงในปัจจุบันนั่นเอง1 + สรุปและอภิปรายกรณีศึกษา ยาเม็ดคุมก�ำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ levonorgestrel เป็นทางเลือกในการคุมก�ำเนิดวิธีหนึ่งที่มีจุดเด่นในด้านความสะดวก เนื่องจากผู้ใช้สามารถตัดสินใจใช้เฉพาะในกรณีจ�ำเป็นคือก่อนหรือหลังมีเพศสัมพันธ์ทันทีได้ อีกทั้งมีความปลอดภัยสูง อาการข้างเคียงที่พบส่วนใหญ่ไม่รุนแรง ไม่มีข้อห้ามใช้แม้แต่ในสตรีที่ไม่ทราบสภาวะตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร และราคาสมเหตุผล แต่มีข้อจ�ำกัดคือกลไกการออกฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่เป็นหลัก วันและเวลาในการใช้ยาจึงมีผลโดยตรงต่อประสิทธิภาพของยา โดยหากเป็นการใช้ยาหลังวันที่มีไข่ตกแล้ว อาจมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ได้น้อยลง ซึ่งแตกต่างจากการใช้ยา เม็ดคุมก�ำเนิดตามปกติ ดังนั้นยานี้จึงมีข้อบ่งใช้ในกรณีฉุกเฉินเช่นเป็นวิธีเสริมในกรณีที่วิธีหลักล้มเหลว หรือเมื่อมีเพศสัมพันธ์ โดยไม่ได้ป้องกันเกิดขึ้นแล้ว อย่างไรก็ตาม ถือได้ว่า levonorgestrel ในยาเม็ดคุมก�ำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ มีประสิทธิภาพ และความปลอดภัยอย่างยิ่ง จึงควรได้รับการสนับสนุนให้ใช้ในสถานการณ์ที่มีความจ�ำเป็นต่างๆ เช่นในกรณีศึกษาที่ ยกตัวอย่างมานี้ ซึ่งผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อีกทั้งเกิดความล้มเหลวจากการใช้ถุงยางอนามัย Clinical case รูปที่ 2 ระยะเวลาการมีประจ�ำเดือนในผู้ที่ได้รับ LNG-ECP โดยแผนการใช้ยา 1.5 มิลลิกรัม ครั้งเดียว (single-dose levonorgestrel กราฟสีเข้ม) เปรียบเทียบกับ 0.75 มิลลิกรัม สองครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง (two-dose levonorgestrel กราฟสีเทาอ่อน)
  7. 7. 2525 วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน Clinical case เอกสารอ้างอิง 1. Shohel M, Rahman MM, Zaman A, Uddin MM, Al-Amin MM, Reza HM. A systematic review of effectiveness and safety of different regimens of levonorgestrel oral tablets for emergency contraception. BMC women’s health 2014;14:54. 2. Hansen LB, Saseen JJ, Teal SB. Levonorgestrel-Only Dosing Strategies for Emergency Contraception. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 2007;27:278-84. 3. Mozzanega B, Cosmi E. How do levonorgestrel-only emergency contraceptive pills prevent pregnancy? Some considerations. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology 2011;27:439-42. 4. Gemzell-Danielsson K, Berger C, P GLL. Emergency contraception -- mechanisms of action. Contraception 2013;87:300-8. 5. Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation — a pilot study. Contraception 2007;75:112-8. 6. Nilsson CG, Lahteenmaki P, Luukkainen T. Patterns of ovulation and bleeding with a low levonorgestrel-releasing intrauterine device. Contraception 1980;21:155-64. 7. Tremblay D, Gainer E, Ulmann A. The pharmacokinetics of 750 μg levonorgestrel following administration of one single dose or two doses at 12- or 24-h interval. Contraception 2001;64:327-31. 8. Johansson E, Brache V, Alvarez F, et al. Pharmacokinetic study of different dosing regimens of levonorgestrel for emergency contraception in healthy women. Human reproduction (Oxford, England) 2002;17:1472-6. 9. Gainer E, Massai R, Lillo S, et al. Levonorgestrel pharmacokinetics in plasma and milk of lactating women who take 1.5 mg for emergency contraception. Human reproduction (Oxford, England) 2007;22:1578-84. 10. Fact sheet on the safety of levonorgestrel-alone emergency contraceptive pills (LNG-ECPs). World Health Organization, 2010. (Accessed December 10, 2016, at http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/HRP_ RHR_10_06.) 11. Zhang J, Li C, Zhao WH, et al. Association between levonorgestrel emergency contraception and the risk of ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. Scientific reports 2015;5:8487. 12. Festin MP, Bahamondes L, Nguyen TM, et al. A prospective, open-label, single arm, multicentre study to evaluate efficacy, safety and acceptability of pericoital oral contraception using levonorgestrel 1.5 mg. Human reproduction (Oxford, England) 2016;31:530-40. 13. Dada OA, Godfrey EM, Piaggio G, von Hertzen H. A randomized, double-blind, noninferiority study to compare two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigeria. Contraception 2010;82:373-8. จึงควรได้รับยาเม็ดคุมก�ำเนิดหลังมีเพศสัมพันธ์ levonorgestrel เพื่อช่วยลดโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ในขณะที่ยังไม่มีความพร้อม โดยขนาดยาที่แนะน�ำเป็นทางเลือกแรก คือ 1.5 มิลลิกรัม รับ ประทานครั้งเดียว โดยเร็วที่สุดหลังมีเพศสัมพันธ์ หรืออย่างช้าไม่เกิน 120 ชั่วโมง ความรู้ความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนเกี่ยวกับยาเม็ดคุมก�ำเนิด หลังมีเพศสัมพันธ์ levonorgestrel เป็นอุปสรรคที่ขัดขวางการเข้าถึงยา และเพิ่มความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ซึ่งจะน�ำมาสู่ ปัญหาสุขภาพ เศรษฐานะและสังคม ตัวอย่างความเข้าใจที่คลาด เคลื่อนเช่น “ห้ามใช้เกินเดือนละ 2 แผง” “ใช้ยานี้จะท�ำให้เป็นมะเร็ง หรือท้องนอกมดลูก” “ยานี้เป็นฮอร์โมนขนาดสูงจะอันตรายต่อ ร่างกายอย่างมาก” หรือ “ใช้ยานี้ก็เหมือนการท�ำแท้ง” ล้วนแต่ ไม่เป็นความจริง ซึ่งเป็นบทบาทหน้าที่ส�ำคัญที่เภสัชกรชุมชนควร ช่วยกันแก้ไขและส่งเสริมให้ประชาชนเกิดประโยชน์สูงสุดจากยา

×