http://www.tasp.or.th/chronic-muskeletal-2552/

1. Fibromyalgia (FMS) หมายถึง กลุ่มอาการปวดเรื้อรังบริเวณกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดที่มีรูปแบบ
การกระจายของอาการทั่วร่างกายเป็นคุณสมบัติพื้นฐาน (chronic widespread pain: universal symptoms)
ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะมีอาการร่วม (associated symptoms) ที่พบบ่อยได้แก่ อาการอ่อนเพลีย ซึมเศร้า
วิตกกังวล ความผิดปกติในการนอนหลับ ปวดศีรษะไมเกรน
2.1 อุบัติการณ์
จากการสำรวจพบว่า FMS เป็นกลุ่มอาการที่มีอุบัติการณ์สูงในสหรัฐอเมริกาพบ 2% ของจำนวน
ประชากร(1)
ส่วนการสำรวจในแถบเอเชียแปซิฟิกพบน้อยกว่าประมาณ 2 - 3 เท่าตัว(2)
พบบ่อยในช่วงอายุ
40 - 60 ปี เพศหญิงบ่อยกว่าเพศชาย อัตราส่วนแตกต่างกันของแต่ละการศึกษา ปัจจุบันค่าเฉลี่ยอยู่
ระหว่าง 7:1(3, 4)
ปัญหาสำคัญของ FMS ในเวชปฏิบัติทั่วไปของประเทศไทยคือ การมองข้ามทำให้ไม่ได้รับการ
วินิจฉัย สาเหตุหลักคือยังไม่รู้จัก ขาดความคุ้นเคยหรือไม่เห็นความสำคัญ อีกทั้งความหลากหลายของ
อาการร่วมที่มีผู้ป่วย กลุ่มนี้จึงกระจายอยู่กับแพทย์เฉพาะสาขาต่างๆ ที่สอดคล้องกับอาการหลักหรือ
อาการร่วมที่ผู้ป่วยมี ในประเทศฝั่งตะวันตกและสหรัฐอเมริกา FMS เป็นปัญหาที่ได้รับความสนใจอย่างมาก
โดยเฉพาะในกลุ่มแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ผู้ซึ่งมีความสำคัญสูงสุดต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย FMS ส่วนใหญ่
มีเพียงส่วนน้อยที่อาจต้องปรึกษาหรือส่งต่อผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง
2.2 พยาธิกำเนิด
กลไกที่แท้จริงยังไม่ทราบแต่หลักฐานสำคัญทาง molecular neurobiology และ imaging (fMRI,
PET) ชี้นำสู่แนวคิดของการเสียสมดุลในการควบคุมอาการปวด (imbalance nociceptive) ที่นำไปสู่ภาวะ
central sensitization กล่าวคือระบบประสาทส่วนกลางมีความไวต่อตัวกระตุ้นโดยเฉพาะอาการปวดมาก
กว่าปกติ(5)
โดยมีปัจจัยเกื้อหนุนหลายปัจจัย (multifactors) ได้แก่
1. ปัจจัยพันธุกรรม(6)
คือ polymorphism ของ receptor และ transporter ของสารสื่อประสาท
(neurotransmitter) ที่เกี่ยวข้องกับสมดุลการควบคุมความปวด ญาติลำดับแรก (first degree relationship)
ของผู้ป่วย FMS มีโอกาสเสี่ยงสูงกว่าประชากรทั่วไปถึง 8 เท่า
2. การเสียสมดุลของสารสื่อประสาทในการควบคุมอาการปวด (imbalance nociceptive)(7)
อาจ
เกิดจาก
2.1 มีสารที่ส่งเสริมให้เกิดอาการปวด (pro-nociceptive) กลุ่ม substance P, nerve growth
factor (NGF) มากขึ้นซึ่งมีสาเหตุได้มากมายเช่น โรคที่มีการอักเสบเรื้อรังต่างๆ การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
ความผิดปกติของการนอนหลับ
2
อาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย
(Fibromyalgia)

2. 16
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
2.2 มีสารยับยั้งอาการปวด (anti-nociceptive) กลุ่ม serotonin (5-HT), norepinephrine (NE)
ลดน้อยลง หรือ
2.3 มีทั้งสองกรณี คือ 2.1 และ 2.2 ร่วมกัน
3. Peripheral pain generator(8)
หมายถึงสาเหตุของอาการปวดต่างๆ ที่เข้ามาทางระบบประสาท
ส่วนปลายอย่างต่อเนื่อง ที่พบบ่อยได้แก่ myofascial pain syndrome และ osteoarthritis ซึ่งต่อมาอาจ
เป็นต้นเหตุของการเกิดภาวะ central sensitization หรือทำให้ความรุนแรงของภาวะนี้ที่มีอยู่แล้วเพิ่มมากขึ้น
4. ปัจจัยทางจิต(9)
ซึ่งเป็นอีกตัวแปรที่สำคัญเพราะมีผลต่อกลไกการเกิดอาการต่างๆ รวมถึง
ความสามารถในการปรับตัวของผู้ป่วย FMS ที่จะอยู่ร่วมกับอาการปวดและการพยากรณ์โรค
5. ปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจ(10)
เป็นเรื่องมหัพภาคจะเข้าใจชัดเจนถ้ามองจากมุมของ
สังคมศาสตร์และเศรษฐศาสตร์ บางสังคม FMS เป็นที่ยอมรับในขณะที่บางสังคมยังไม่ได้ให้ความสำคัญ
อีกทั้งสังคมที่ด้านเศรษฐกิจมีรายได้น้อยปัญหาสุขภาพเรื้อรังมักจะถูกทอทิ้ง เพราะปัญหาสุขภาพ
เฉียบพลันและปัจจัยจำเป็นพื้นฐานมีความสำคัญเร่งด่วนกว่า ในสังคมเหล่านี้อุบัติการณ์ผู้ป่วย FMS ที่มา
ขอรับบริการ (hospital-based) จึงพบต่ำกว่าความเป็นจริงในประชากรทั่วไป (community-based)
แต่ละคนจะมีแต่ละปัจจัยที่แตกต่างกัน และจะแสดงอาการเมื่อผลรวมในการควบคุมอาการปวด
เสียสมดุล ถึงจุดที่ทำให้เกิดภาวะ central sensitization หรือระบบประสาทส่วนกลางอยู่ในภาวะที่มีความ
ไวกว่าปกติในลักษณะที่ไวต่อตัวกระตุ้นต่างๆ ที่ในคนทั่วไปจะไม่ก่ออาการ
2.3 การวินิจฉัย
การวินิจฉัย FMS มีสองกฎเกณฑ์ที่นิยมใช้ คือ
• ACR 1990 criteria (American College of Rheumatology 1990)(11)
ที่ใช้กันแพร่หลาย
โดยเฉพาะในการศึกษาวิจัยประกอบด้วยสองข้อคือ
1. อาการปวดเรื้อรังที่กระจายทั่วไปตามร่างกายและ
2. การตรวจร่างกายจะต้องพบจุดกดเจ็บ (tender points) อย่างน้อย 11 ใน 18 จุดของ
ตำแหน่งที่กำหนด
จะเห็นว่าเกณฑ์การวินิจฉัยมีความเรียบง่ายแต่ต้องมีรายละเอียดเกี่ยวกับการกระจายของอาการ
ปวดและตำแหน่งของจุดปวดดังใน ตารางที่ 2.1
• Yunus’ Criteria(12)
เหมาะกับการใช้ในทางคลินิกสำหรับรายที่มีจุดปวดน้อยกว่า 11 จุด และมีการนำอาการร่วมที่
พบบ่อยมาร่วมในการวินิจฉัย
หลักการของเกณฑ์การวินิจฉัยนี้โดยย่อประกอบด้วย
A. มีอาการเจ็บปวดหรือฝืดตึงอย่างน้อย 3 แห่ง เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน

3. 17
B. ไม่มีสาเหตุอื่นที่เป็นต้นเหตุของอาการ เช่น อุบัติเหตุ โรคข้อเสื่อมหรือไขข้อรูมาติก
โรคติดเชื้อ โรคเกี่ยวกับต่อมไร้ท่อ มะเร็ง และผลการตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการอยู่ใน
เกณฑ์ปกติ
C. การตรวจร่างกายต้องพบจุดตรวจอย่างน้อย 3 จุดร่วมกับอาการร่วมอย่างน้อย 5 อาการ
ดังต่อไปนี้
1. กิจกรรมทางร่างกายมีผลต่ออาการต่างๆ
2. สภาพภูมิอากาศมีผลต่ออาการต่างๆ
3. ความเครียด วิตกกังวล ทำให้อาการต่างๆ รุนแรงขึ้น
4. การนอนหลับไม่ดี
5. มีอาการเหนื่อยล้า (fatigue) หรืออ่อนเพลีย (tiredness) ทั่วตัว
6. วิตกกังวล
7. ปวดหัวเรื้อรัง
8. กลุ่มอาการกระเพาะปัสสาวะแปรปรวน
9. มีความรู้สึกว่าบวม
10. มีอาการชา
ตารางที่ 2.1 รายละเอียดการวินิจฉัย FMS ตาม ACR 1990
เกณฑ์การวินิจฉัย
รายละเอียดในการวินิจฉัย
ปวดเรื้อรัง
มีอาการปวดนานกว่า 3 เดือน
กระจายทั่วไปตามร่างกาย
• ตำแหน่งที่ปวดต้องมีทั้งซีกขวาและซ้าย
• ตำแหน่งที่ปวดต้องมีทั้งเหนือและใต้เอว
• ต้องมีตำแหน่งที่ปวดอยู่แนวกลางลำตัวด้านหลังหรือหน้า
จุดกดเจ็บ (tender points)
จุดที่กดเจ็บโดยการกดด้วยนิ้วโป้งที่ทำให้สีของ capillary nail bed
จางหายไป (ประมาณ 4 kg)
การตรวจร่างกายจะต้องพบจุดกดเจ็บ (tender points)
อย่างน้อย 11 ใน 18 จุดของตำแหน่งที่กำหนด
18 จุดของตำแหน่ง tender points ที่กำหนดบนร่างกายคือ
ด้านหน้าร่างกายมี 8 จุด (4 คู่)
• ตำแหน่งของกล้ามเนื้อ cervical paraspinal ด้านล่าง
• ตำแหน่งด้านข้างของรอยต่อ costochondral ข้อที่สอง
• ตำแหน่งที่ต่ำกว่า lateral epicondyle 2 ซม.
• ตำแหน่งด้านบน medial joint line ของเข่า
ด้านหลังร่างกายมี 10 จุด (5 คู่)
• ตำแหน่งของจุดเกาะบนกล้ามเนื้อ occipitalis ที่ occiput
• ตำแหน่งกึ่งกลาง upper border ของกล้ามเนื้อ trapezius
• ตำแหน่งของจุดเกาะต้นกล้ามเนื้อ supraspinatus
• ตำแหน่งด้านบนและข้างของสะโพก
• ตำแหน่งหลังต่อ greater trochanter

4. 18
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
ในปัจจุบันนิยมวินิจฉัย FMS ร่วมกับจำแนกกลุ่มย่อยผู้ป่วยตามรูปแบบพฤติกรรม (pain
behavior)(13)
ที่ผู้ป่วยตอบสนองหรือปรับตัวต่อความเจ็บป่วย (coping skill) เนื่องจากมีความ
สำคัญในการสะท้อนถึงปัญหาทางด้านจิตใจที่เกิดขึ้น ตลอดจนมีส่วนชี้นำแนวทางการรักษาและ
การพยากรณ์โรคได้เป็นอย่างดีโดยแบ่งเป็น 3 กลุ่ม (ตารางที่ 2.2) คือ
1. กลุ่มยังปรับตัวได้ดีหรือได้รับผลกระทบน้อย (coper group) เป็นกลุ่มที่มีอาการปวด
แต่ยังปรับตัวได้ และได้รับผลกระทบเล็กน้อยในการดำเนินชีวิตหรือหน้าที่การงาน
2. กลุ่มเครียดและมีปัญหาความสัมพันธ์กับบุคคลอื่น (distressed group) เป็นกลุ่มที่มี
อาการปวด และมีความเครียดจนมีผลกระทบในหน้าที่การทำงานและ/หรือครอบครัว ขาดความเข้าใจ
เห็นใจจากคนรอบข้าง บางรายมีประวัติมาขอใบรับรองแพทย์หยุดงานบ่อย
3. กลุ่มท้อแท้ ถดถอย ไม่สามารถทำงานได้ (dysfunctional group) เป็นกลุ่มที่มีอาการ
ปวดและมีความเครียดสูง ผู้ป่วยจะรู้สึกว่าไม่สามารถควบคุมสิ่งต่างๆ ในชีวิตจนมีผลกระทบต่ออารมณ์
และการดำเนินชีวิต ส่วนใหญ่จึงไม่สามารถทำงานได้ บางรายถึงลาออกจากงาน
ตารางที่ 2.2 การแบ่งกลุ่ม FMS ตามรูปแบบของ coping skill
1
(Coper)
2
(Distressed)
3
(Dysfunctional)
Pain
+
+
+
มีผลกระทบในหน้าที่การทำงาน หรือครอบครัว
+/-
+
++
มีการแสดงออกทางด้านอารมณ์
+/-
+
++
+ = มี, ++ = มีมาก, +/- อาจมีหรือไม่มี
2.4 การวินิจฉัยแยกโรค(14, 15)
โรคหรือภาวะอื่นที่ให้อาการปวดกระจายทั่วร่างกาย ได้แก่
• Chronic myofascial pain syndrome
• Generalized osteoarthritis
• Rheumatic diseases เช่น rheumatoid arthritis, Sjogren’s disease, SLE
• Psychiatric disorders เช่น
- Major depressive disorder (MDD)
- Generalized anxiety disorder (GAD)
• Chronic fatigue syndrome
• Hypothyroidism
• Muscle diseases เช่น polymyositis
• Bone diseases เช่น Paget’s disease
• Cancer (paraneoplastic syndrome)
• Infectious diseases เช่น Hepatitis, EBV, AIDS
• Hypercalcemia

5. 19
Fibromyalgia สามารถพบได้ในรูปแบบของ primary fibromyalgia หรืออาจพบเป็น co-morbid
กับโรคหรือภาวะอื่นดังกล่าวข้างต้นได้
อีกสาเหตุที่ทำให้ FMS มีความหลากหลายและแตกต่างกันในแต่ละรายเพราะนอกจากอาการ
หลัก (universal symptoms) ยังพบอาการร่วม (associated symptoms) ได้ไม่ยาก และอาจพบได้มากกว่า
หนึ่งอาการ ที่เป็นเช่นนี้เชื่อว่ากลไกพยาธิกำเนิดของกลุ่มอาการร่วมส่วนใหญ่คาบเกี่ยวกับภาวะ central
sensitization(5)
อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วย FMS ที่รายงานมีดังนี้(11)
Widespread pain 97.6%
Pain in > 11/18 tender points 90.1%
Fatigue 81.4%
Morning stiffness 77.0%
Sleep disturbance 74.6%
Paresthesia 62.8%
Headache 52.8%
Anxiety 47.8%
Dysmenorrhea 40.6%
Sicca symptoms 35.8%
Prior depression 31.5%
Irritable bowel syndrome 29.6%
Urinary urgency 26.3%
Raynaud’s phenomenon 16.7%
2.5 การประเมิน FMS
การประเมิน FMS เป็นขั้นตอนที่สำคัญมาก เพราะสามารถทำให้ทราบภาพรวมของปัญหาและ
แนวโน้มความยากง่ายในการรักษาตลอดจนการพยากรณ์โรค โดยต้องประเมิน 3 หัวข้อคือ
1. ประเมินอาการหลักที่เป็นปัญหาของผู้ป่วย (key symptom) ได้แก่
• อาการปวด (pain severity) โดยประเมินเชิงปริมาณ (quantitative) มาตรวัดที่แนะนำ คือ
numerical rating scale (NRS) โดยใช้ 11 - point Likert scale (0 = ไม่ปวดเลย, 10 = ปวด
มากที่สุด)
ไม่ปวดเลย ปวดเล็กน้อย ปวดปานกลาง ปวดมาก
0 1 - 3 4 - 6 7 - 10
• นอนไม่หลับ (insomnia)
• ซึมเศร้า/วิตกกังวล (depress/anxiety)

6. 20
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
2. ประเมินผลกระทบของอาการปวดและการปรับตัวหรือ coping skill ต่ออาการปวดนั้น
ซึ่งถือว่ามีความสำคัญยิ่งกว่าความรุนแรงของอาการปวด โดยแบ่งผู้ป่วย FMS ออกได้เป็น 3 กลุ่ม
ดังกล่าวเบื้องต้น (ตารางที่ 2.3) คือ
• กลุ่มยังปรับตัวได้ดีหรือได้รับผลกระทบน้อย (coper group)
• กลุ่มเครียดและมีปัญหาความสัมพันธ์กับบุคคลอื่น (distressed group)
• กลุ่มท้อแท้ ซึมเศร้า ถดถอย ไม่สามารถทำงานได้ (dysfunction group)
3. ประเมินโรคร่วม (co-morbid) ที่พบบ่อยคือ ตัวกระตุ้นจากส่วนปลาย (peripheral pain
generator) ว่ามีหรือไม่ ถ้ามีความรุนแรงมากน้อยเพียงไรเพราะ peripheral pain generator ที่ถูกละเลย
จะสามารถเร้าระบบประสาทส่วนกลาง (central sensitization) ทำให้ก่ออาการ FMS หรือทำให้ FMS มีความ
รุนแรงของอาการต่างๆ มากขึ้น จึงไม่แปลกที่พบว่าการรักษา peripheral pain generator ร่วมกันตั้งแต่
เบื้องต้น สามารถทำให้ความจำเป็นในการใช้ยาลดปริมาณลงได้ ในแนวทางเวชปฏิบัติเล่มนี้ได้นำ myofascial
pain syndrome ซึ่งเป็น peripheral pain generator ที่พบบ่อยสุดคือ พบถึง 80%(16, 17)
มาเป็นแบบอย่าง
สำหรับการวิจัยนิยมประเมินด้วย Fibromyalgia Impact Questionare (FIQ) เป็นการประเมินปัญหา
และความสูญเสียในภาพรวมและใช้ในการติดตามผลการรักษา (รายละเอียดดูในภาคผนวก)
ตารางที่ 2.3 สรุปน้ำหนักคำแนะนำในการประเมิน FMS
น้ำหนักคำแนะนำ
อาการหลัก (pain, insomnia, depression/anxiety)
++
Coping skill (coper, distressed, or dysfunction)
++
ประเมิน co-morbid
++
2.6 การรักษา(4, 8, 18, 19)
หลักการรักษาในผู้ป่วย FMS ให้ได้ผลดีต้องประกอบด้วย
1. Therapist’s attitude หรือทัศนคติที่ผู้ให้การรักษารวมถึงบุคคลรอบข้างที่มีต่อผู้ป่วยว่า
ป่วยหรือปวดจริง เป็นเรื่องที่มีความสำคัญเป็นอันดับแรก การเข้าถึงและเข้าใจความทุกข์ของผู้ป่วย (empathy)
ส่งผลต่อการรักษา โดยเฉพาะด้านคุณภาพชีวิตให้ต่างจากการมองอย่างอคติว่าแกล้งปวดหรือไม่ได้
ปวดจริงอย่างสิ้นเชิง ประเด็นนี้ เป็นที่ยอมรับทั่วกันว่าสำคัญเป็นอันดับแรก ถือเป็นเคล็ดลับของจุดเริ่มต้น
ในความสำเร็จแห่งการรักษา ก็ว่าได้
2. Education และ support การให้คำแนะนำที่เหมาะสมและมีการให้กำลังใจผู้ป่วยอย่าง
สม่ำเสมอ ก็สามารถทำให้ผู้ป่วยกลุ่ม coper สามารถปรับตัวได้ดี
3. Multidisciplinary team คือ การรักษาเป็นทีมและควรเป็นทีมงานที่มีทัศนคติหรือแนวคิด
เดียวกันซึ่งได้แก่ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป พยาบาล และนักกายภาพบำบัด อาจรวมถึงนักสังคมสงเคราะห์
และนักจิตวิทยา จะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงหรือ coping skill
ยังไม่เหมาะสม

7. 21
4. ลดภาวะ central sensitization ซึ่งถือว่าเป็นสาเหตุของอาการต่างๆ ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย FMS
5. Treatment of peripheral pain generator คือ การกำจัดตัวกระตุ้นจากส่วนปลายที่มักจะพบ
ได้บ่อย เช่น myofascial pain syndrome และ osteoarthritis ปัจจุบันถือว่ามีความสำคัญมากต้องค้นหา
และรักษาร่วมแต่เริ่มแรก
การรักษาประกอบด้วยการรักษาด้วยยาและไม่ใช่ยาร่วมกัน
ควรใช้แนวทางตามแผนภูมิที่ 2 (หน้า 22) ร่วมกับข้อมูลจาก ตารางที่ 2.4 - 2.6 ประกอบ
2.6.1 การรักษาด้วยยา
การรักษาด้วยยาแบ่งหลักการเลือกใช้ยาเป็น 2 วิธีคือ
1. เลือกยาตามอาการหลักของผู้ป่วย (symptom-based) เป็นกรณีที่นิยมให้เป็นเบื้องต้น โดยดูว่า
อาการหลักคือ ปวด นอนไม่หลับ หรือซึมเศร้า/วิตกกังวล และพบว่าบางรายอาการหลักอาจมีได้มากกว่า
หนึ่งอย่างดังสรุปไว้ในตารางที่ 2.4
2. เลือกยาตามกลไกการออกฤทธิ์แก้ปวด (mechanism-based) มีประโยชน์ในกรณีที่ต้องใช้ยา
หลายตัว โดยเน้นที่ออกฤทธิ์คนละตำแหน่งเพื่อเสริมผลการรักษาและหลีกเลี่ยงปัญหา drug interaction
กลไกการออกฤทธิ์ที่สำคัญคือ
2.1 ยาที่เพิ่มประสิทธิภาพของ descending inhibitory pain pathway เช่น tricyclic antidepressants
(TCAs), serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), selective serotonin reuptake inhibitors และ
weak opioids
2.2 ยาลดภาวะ central sensitization เช่น pregabalin และ gabapentin
ข้อควรคำนึงในการใช้ยา
• การใช้ยาควรเริ่มจากขนาดต่ำที่สุดแล้วค่อยๆ เพิ่มตามการตอบสนองของอาการ
ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นไปอย่างช้าๆ
• ในกรณีที่ต้องใช้ยาหลายตัวร่วมกัน ไม่ควรเลือกใช้ยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์แบบ
เดียวกัน เพราะนอกจากไม่เสริมฤทธิ์กันแล้วยังมีโอกาสเพิ่มอาการข้างเคียง (ตาราง
ที่ 2.5)
• การจะประเมินว่าได้ผลหรือไม่ต้องใช้เวลาอย่างน้อย 3 เดือน
การรักษาได้ผลหมายความว่าความรุนแรงของอาการหลักน้อยลงและ coping skill เปลี่ยนแปลง
ไปในทางที่ดี

8. 22
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
แผนภูมิที่ 2 : ขั้นตอนวิธีการวินิจฉัย การรักษา การประเมินผล และการติดตามผู้ป่วย FMS
วินิจฉัย FMS ด้วย ACR1990 หรือ Yunus’ Criteria
เริ่มต้น
▲
▲
ประเมิน FMS
• Key symptoms (pain, insomnia depression/anxiety)
• Coping skill (coper, distressed, dysfunctional)
• Comorbid (peripheral pain generators)
▲
มี Peripheral pain
generator หรือไม่?
Co-treatment
เช่น myofascial pain syndromes (พบได้บ่อย)
▲
มี
▲
รักษา FMS
ด้วยการใช้ยาและไม่ใช่ยาร่วมกัน
รักษาโดยการใช้ยา
รักษาโดยไม่ใช่ยา (ตารางที่ 2.6)
ใช้ first-line drug โดยอาจใช้มากกว่าหนึ่งตัว
ซึ่งมีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างกันขึ้นอยู่กับ
key symptoms (ตารางที่ 2.4 และ 2.5)
โดยเริ่มยาในขนาดต่ำและปรับขนาดยาช้าๆ
Cognitivebehavirol
therapy(CBT)
เพื่อปรับปรุงCopingskill
Aerobicexercise
Stressreduction
ในรายที่มีstress
Triggerpointeradication
(localtreatment)
ในรายที่มีMPS
3 เดือน
ประเมินผลการรักษา FMS
• Key symptoms (pain, insomnia
depression/anxiety)
• Coping skill
• Peripheral pain generator
อาการดีขึ้น*
อาการไม่เปลี่ยนแปลงหรือแย่ลง
(ไม่ควรสรุปก่อน 3 เดือนหลัง
ให้การรักษาอย่างเหมาะสม)
ปรับเพิ่มขนาดยาเดิม และ/หรือเปลี่ยนเป็น
second-line drug ที่มี mechanism
ต่างกันอีกหนึ่งตัว (ตารางที่ 2.4 และ 2.5)
สิ้นสุด
ค่อยๆ เพิ่มการรักษาโดยไม่ใช้ยา
ดูตามอาการ และ Coping skill
คงการรักษาเดิม
และติดตามผลเป็นระยะ
หาปัจจัยกระตุ้น
(Physical, mental, social)
ปรับ และ/หรือเพิ่มยา
สำหรับ acute exacerbation
ดีขึ้น*
อาการกำเริบเป็นครั้งคราว
ไม่มี
แย่ลง**
มี
ดีขึ้น*
แก้ไข/รักษา
ปัจจัยกระตุ้น
ร่วมกับการปรับยา
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
ไม่ใช่
▲
▲
▲
▲
ใช่
▲
▲
▲
▲
▲
▲
*ดีขึ้นคือ Key symptom และ coping skill เปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น
**แย่ลงคือ Key symptom และ coping skill เปลี่ยนแปลงไปในทางที่แย่ลง
ไม่มี
ไม่ดีขึ้น/แย่ลง
ให้ส่งต่อผู้ป่วย
ไปยังผู้เชี่ยวชาญ
(ไม่ควรสรุปผลก่อน 3 เดือน)

9. 23
ตารางที่ 2.4 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการใช้ยาเมื่อพิจารณาตามอาการหลักของ FMS
ยา
อาการหลัก
ปวด
นอนไม่หลับ
ซึมเศร้า/วิตกกังวล
1. First-line medications
Amitriptyline
++
++
++
Nortriptyline
+
++
++
Fluoxetine
+
-
++
Pregabalin
++
++
+
2. Second-line medications
Gabapentin
++
++
NA
Tramadol
++
NA
NA
Duloxetine
++
-
++
Milnacipran
++
-
+
Venlafaxine
+
-
++
Mirtazapine
+
++
++
++ = มีผลดีมากต่ออาการ, + = มีผลดีต่ออาการ, NA (not applicable) = ยังไม่มีข้อมูล, - = ไม่ได้ผลหรือแย่ลง
ตารางที่ 2.5 สรุปข้อมูลของยากลุ่มต่างๆ ที่ใช้ในการรักษา FMS และน้ำหนักคำแนะนำ
ยา
กลไก
การออกฤทธิ์
ขนาดยา
อาการข้างเคียง
ที่สำคัญและข้อควรระวัง
คุณภาพของ
หลักฐาน
น้ำหนักคำแนะนำ
1. First-line medications
AmitriptylineA, B
เสริมการทำงาน
descending
inhibitory pain
pathway โดยการ
ยับยั้ง 5-HT และ
NE reuptake
transporter
10 - 75 มก./วัน
น้ำหนักตัวเพิ่ม อาการข้างเคียง anticholinergic
เช่น ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ท้องผูก
ปัสสาวะลำบาก ง่วงซึม หัวใจเต้นเร็ว
ระวังการใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมองเสื่อม ผู้ป่วย
โรคหัวใจ และผู้ป่วยที่ต้องระวังอาการข้างเคียง
anticholinergic
A(19)
++ ในผู้ป่วยทั่วไป
- - ในผู้ป่วยสมอง
เสื่อม ผู้ป่วยโรคหัวใจ
โรคต่อมลูกหมากโต
ต้อหินมุมปิด
โรคลมชัก
Nortriptyline B
เสริมการทำงาน
descending
inhibitory pain
pathway โดยการ
ยับยั้ง 5-HT และ
NE reuptake
transporter
10 - 75 มก./วัน
มี anticholinergic effect และมีผลข้างเคียง
ต่อระบบไหลเวียนโลหิตน้อยกว่า amitriptyline
A(19)
+ ในผู้ป่วยทั่วไป
- - ในผู้ป่วยสมอง
เสื่อม ผู้ป่วยโรคหัวใจ
โรคต่อมลูกหมากโต
ต้อหินมุมปิด
โรคลมชัก
FluoxetineB
เสริมการทำงาน
descending
inhibitory pain
pathway โดยการ
ยับยั้ง 5-HT
reuptake
transporter
20 มก./วัน
คลื่นไส้ อาเจียน และต้องระมัดระวังการใช้
ร่วมกับยาอื่นเพราะ fluoxetine เป็น CYP inhibitor
ไม่ควรใช้ร่วมกับ amitriptyline และยาต้านเศร้า
ในกลุ่ม SNRI อื่นๆ
A(19)
+
A
ขนาดยาอาจขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละรายเพราะยาเหล่านี้หลายตัวถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP2D6 ซึ่งพบ genetic polymorphism ในคนไทย หลายรายขนาด
ยาอาจน้อยกว่าขนาดที่แนะนำซึ่งส่วนใหญ่ได้มาจากการศึกษาในฝั่งตะวันตก(31)
B
ยาอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับ พ.ศ. 2551

10. 24
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
ตารางที่ 2.5 สรุปข้อมูลของยากลุ่มต่างๆ ที่ใช้ในการรักษา FMS และน้ำหนักคำแนะนำ (ต่อ)
ยา
กลไก
การออกฤทธิ์
ขนาดยา
อาการข้างเคียง
ที่สำคัญและข้อควรระวัง
คุณภาพของ
หลักฐาน
น้ำหนักคำแนะนำ
1. First-line medications (ต่อ)
Pregabalin
ยับยั้ง α2
δ1
calcium channel
150 - 600
มก./วัน
ง่วงนอน และบวมน้ำ (เมื่อใช้ในขนาดสูง)
ต้องลดขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไต
บกพร่อง เพราะยาขับออกทางไตในรูปเดิม
A(20 - 24)
+
(มีหลักฐานทาง
วิชาการใน FMS
หนักแน่นแต่ยังไม่อยู่
ในบัญชียาหลัก
แห่งชาติ)
2. Second-line medications
GabapentinB
ยับยั้ง α2
δ1
calcium channel
300 - 3,600
มก./วัน
เริ่มด้วย 100-300
มก. ก่อนนอน
และปรับขนาด
ยาขึ้นครั้งละ
100 - 300 มก.
ทุก 3 - 7 วัน
โดยแบ่งให้
วันละ 2 - 4 ครั้ง
ง่วงนอน และบวมน้ำ (เมื่อใช้ในขนาดสูง)
ต้องลดขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไต
บกพร่อง เพราะยาขับออกทางไตในรูปเดิม
B(25)
+
(หลักฐานทางวิชาการ
ใน FMS มีน้อยแต่เป็น
ยาที่มีในบัญชียาหลัก
แห่งชาติ)
TramadolA, B
เสริมการทำงาน
descending
inhibitory pain
pathway โดยการ
ยับยั้ง 5-HT และ
NE reuptake
transporter และ
กระตุ้น µ-opioid
receptor
50 - 400 มก./วัน
คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก วิงเวียน ใจสั่น ง่วงซึม
ทำให้ชักได้ง่ายขึ้น
ต้องลดขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไต
บกพร่อง
A(26-28)
+
Duloxetine*
เสริมการทำงาน
descending
inhibitory pain
pathway โดยการ
ยับยั้ง 5-HT และ
NE
60 มก./วัน
คลื่นไส้ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง
A(19)
+
VenlafaxineA
เหมือน Duloxetine
75 - 150 มก./วัน
คลื่นไส้ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง
B(29)
+
Milnacipran
เหมือน Duloxetine
25 - 100 มก./วัน
คลื่นไส้ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง
A(19)
+
Mirtazapine
เสริมการทำงาน
descending
inhibitory pain
pathway โดยการ
ยับยั้ง presynaptic
α2
receptor
7.5 - 30 มก./วัน
ง่วงนอน น้ำหนักขึ้น
C(30)
+
A
ขนาดยาอาจขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละรายเพราะยาเหล่านี้หลายตัวถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP2D6 ซึ่งพบ genetic polymorphism ในคนไทย หลายรายขนาด
ยาอาจน้อยกว่าขนาดที่แนะนำซึ่งส่วนใหญ่ได้มาจากการศึกษาในฝั่งตะวันตก(31)
B
ยาอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับ พ.ศ. 2551

11. 25
ตารางที่ 2.5 สรุปข้อมูลของยากลุ่มต่างๆ ที่ใช้ในการรักษา FMS และน้ำหนักคำแนะนำ (ต่อ)
ยา
กลไก
การออกฤทธิ์
ขนาดยา
อาการข้างเคียง
ที่สำคัญ และข้อควรระวัง
คุณภาพของ
หลักฐาน
น้ำหนักคำแนะนำ
3. Medications for treatment of acute exacerbation
TramadolA, B
เหมือนด้านบน
50 - 400
มก./วัน
เหมือนด้านบน
D
++
ควรใช้ในระยะสั้น
CodeineA, B
กระตุ้น µ-opioid
receptor
15 - 240
มก./วัน
ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ
D
++
ควรใช้ในระยะสั้น
NSAIDs B
ยับยั้ง COX
enzyme
ใช้ไม่เกินขนาด
สูงสุดที่กำหนด
ของยาแต่ละตัว
แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก บวมน้ำ
ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
ระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคไต หรือใช้ยาต้าน
การแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin
D
+
ใช้เสริมในการรักษา
inflammatory pain
ที่เป็น peripheral pain
generator เช่น
osteoarthritis
อยู่ในระยะ active
แล้วกระตุ้นอาการ
FMS ให้กำเริบ
AcetaminophenB
เพิ่ม pain
threshold
ไม่เกิน 4,000
มก./วัน
D
+
ใช้เสริมในกรณีที่
ความปวดไม่รุนแรง
4. ยาอื่นๆ
Corticosteroid
(oral, IV)
-
-
ไม่แนะนำในเวชปฏิบัติทั่วไป เพราะผลเสียมักจะ
มากกว่าผลดี
-
- -
Strong Opioids
-
-
ไม่แนะนำในเวชปฏิบัติทั่วไป เพราะผลเสียมักจะ
มากกว่าผลดี
-
- -
A
ขนาดยาอาจขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละรายเพราะยาเหล่านี้หลายตัวถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP2D6 ซึ่งพบ genetic polymorphism ในคนไทย หลายรายขนาด
ยาอาจน้อยกว่าขนาดที่แนะนำซึ่งส่วนใหญ่ได้มาจากการศึกษาในฝั่งตะวันตก(31)
B
ยาอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับ พ.ศ. 2551
2.6.2 การรักษาโดยไม่ใช่ยา(8, 32, 33)
การรักษาที่ไม่ใช่ยามีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่าการรักษาด้วยยา และสามารถทำให้ความ
ต้องการยาลดน้อยลงจนบางรายสามารถหยุดยาได้ การรักษาที่ไม่ใช่ยามีหลายอย่างซึ่งการเลือกใช้
ขึ้นอยู่กับความชอบความปลอดภัย น้ำหนักคำแนะนำ และการเข้าถึงได้ของผู้ป่วย ดังรวบรวมไว้ใน
ตารางที่ 2.6
1. Cognitive and behavioral therapy (CBT) คือ การให้ความรู้ ให้กำลังใจ เพื่อเปลี่ยนทัศนคติ
ผู้ป่วยจากความกลัววิตกกังวลท้อแท้หรือซึมเศร้ามาเป็นความเชื่อมั่นที่จะส่งเสริมพฤติกรรมให้อยู่ร่วมกับ
อาการต่างๆ ได้อย่างเหมาะสม ความยากง่ายขึ้นกับ coping skill ที่ผู้ป่วยมีในขณะนั้นๆ และความชำนาญ
ของทีมผู้รักษา
2. Stress reduction ผู้ป่วย FMS เกือบครึ่งจะมีความเครียดร่วมอยู่ด้วยไม่มากก็น้อย การลด
ความเครียดมีได้หลากหลายวิธี เช่น ออกกำลังกาย โยคะ นวดแผนไทย สปา และทำสมาธิ ควรเลือกชนิด
ที่ผู้ป่วยชอบและเข้าถึงได้เป็นหลัก
3. Aerobic exercise การออกกำลังแบบแอโรบิคเพื่อเพิ่มสมรรถภาพร่างกาย มีความสำคัญ
โดยเฉพาะในรายที่สุขภาพเสื่อมถอยจากการเจ็บปวดเป็นเวลานาน ถึงแม้จะมีผลในการลดปวดไม่ชัดเจน

12. 26
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
อีกหนึ่งข้อดีของการออกกำลังแอโรบิคคือ มีหลากหลายวิธีให้เลือกได้ ควรพิจารณาตามความเหมาะสม
ของอายุ สภาพร่างกาย ความพอใจและเข้าถึงได้ในแต่ละราย
4. Treatment of peripheral pain generator เช่น การฝังเข็ม นวดแผนไทย และทำกายภาพบำบัด
การรักษาด้วยการออกกำลังกายทุกรูปแบบต้องเริ่มทีละน้อย เพราะอาจกระตุ้นให้อาการปวด
มากขึ้นได้ เมื่ออยู่ตัวจึงค่อยๆ ปรับให้มากขึ้นตามลำดับความสามารถ
ตารางที่ 2.6 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษา FMS โดยไม่ใช่ยา
วิธีการ
แนวทางปฏิบัติ
ข้อควรระวัง
คุณภาพของ
หลักฐาน
น้ำหนัก
คำแนะนำ
Therapist’s
attitude
• ทัศนคติที่ดี หลีกเลี่ยงอคติต่ออาการของผู้ป่วย
เป็นเคล็ดลับของจุดเริ่มต้นของความสำเร็จ
• ต้องเข้าใจว่า FMS ปวดจริงและอาการมากกว่า
ปกติ จากภาวะ central sensitization
• เป็นเรื่องที่ทำง่ายที่สุด แค่ปรับแนวคิดของเรา
ก็สามารถเปลี่ยนคุณภาพชีวิตผู้ป่วยได้
การตรวจร่างกายหรือตรวจทางห้อง
ปฏิบัติการที่ไม่พบความผิดปกติ
ชัดเจน ไม่ได้หมายความว่าไม่ได้
ปวดจริง
NA
++
Education และ
support
• การให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัว
ที่เหมาะสมและให้กำลังใจผู้ป่วย
++
CBT
♣
♣
♣
♣
• มีความจำเป็นในบางราย เช่น dysfunctional
group
• ให้ความมั่นใจว่า ปวดจริงแต่ไม่อันตราย ไม่นำ
ไปสู่ความพิการของร่างกาย
• ให้กำลังใจในการดำเนินชีวิตตามปกติ
• ให้ความรู้เกี่ยวกับแผนการรักษา ว่าควรร่วมกัน
ของการรักษาด้วยยา และการรักษาที่ไม่ใช่ยา
• ให้ความเข้าใจถึงการพยากรณ์โรค ว่าปัจจุบัน
ดีขึ้น แต่ต้องใช้เวลา อาจหายได้ หรือไม่หาย
แต่คุณภาพชีวิตจะดีขึ้น
ควรให้ข้อมูลตามศักยภาพของผู้ป่วย
และญาติ และให้ในโอกาสที่เหมาะสม
และต่อเนื่อง
A
++
Stress reduction
♣
♣
ควรทราบว่าสามารถทำให้อาการ
ปวดที่ Tender Point ลดลง มีหลากหลายวิธี เช่น
• การฝึกสมาธิ (meditation) วิปัสสนา สวดมนตร์
• การฝึกสติด้วยกิจกรรม
1. การฝึกการบริหารเฉพาะ เช่น โยคะ รำไม้พลอง
ชี่กง มวยจีน เต้นรำ เล่นกีฬา เป็นต้น
2. การทำงานอดิเรกที่ชอบ เช่น ร้องเพลง ทำสวน
เลี้ยงสัตว์งานประดิษฐ์
• การปล่อยวางความวิตกกังวล ความเครียด
ที่พบบ่อยและได้ผลดีคือการนำเอาธรรมะ
กับศาสนามาร่วมรักษา
ควรแนะนำให้เหมาะสมกับ
ความพึงพอใจ สภาพร่างกายและ
ทักษะของผู้ป่วยและครอบครัว
B
++
Exercises
♣
♣
• ไม่มีข้อห้ามในการออกกำลังกาย
• ควรเป็นการออกกำลังแบบแอโรบิค
• เลือกชนิดให้เหมาะสมและเข้าถึงได้กับสภาพ
ความเป็นจริง
• อาจทำเดี่ยวหรือทำเป็นกลุ่ม ขึ้นอยู่กับความ
พอใจและเป็นไปได้
เริ่มทีละน้อยเพื่อหลีกเลี่ยงอาการปวดที่
เกิดได้ง่ายจากการออกกำลัง เมื่ออยู่ตัว
จึงค่อยๆ เพิ่มตามความสามารถ
A
++
Multidisciplinary
team
• มีความสำคัญในบางราย
ทีมงานต้องมีพื้นฐานเรื่อง FMS และ
แนวคิดสอดคล้องกัน
B
+

13. 27
ตารางที่ 2.6 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษา FMS โดยไม่ใช่ยา (ต่อ)
วิธีการ
แนวทางปฏิบัติ
ข้อควรระวัง
คุณภาพของ
หลักฐาน
น้ำหนัก
คำแนะนำ
Treatment of
peripheral pain
generator
ควรนึกถึงและค้นหา peripheral generator เพราะ
พบได้บ่อย และเป็นปัจจัยที่ชี้นำการรักษาเสริม
ชนิดต่างๆ
Acupuncture
♣
• ต้องไม่มีข้อห้ามในการฝังเข็ม
• ผู้ให้การรักษาควรผ่านหลักสูตรที่กระทรวง
รับรอง
ฝังเข็มครั้งแรกๆ อาจระบมและ
ปวดมากขึ้นได้ อาจจำเป็นต้องทานยา
ลดปวดเป็นครั้งคราว
C
+
Thai traditional
massage
• ต้องไม่มีข้อห้ามในการนวด
• ประสบการณ์และความเชี่ยวชาญ
ของผู้ทำการรักษา
นวดครั้งแรกๆ อาจระบมและปวด
มากขึ้นได้ ต้องค่อยๆ ปรับแรงนวด
อาจจำเป็นต้องทานยาลดปวดเป็น
ครั้งคราว หรือประคบอุ่น
C
(B เมื่อคำนึงถึง
ผลพลอยได้คือ
deep relaxation)
+
Physical therapy
ควรประกอบด้วยประคบร้อน นวด
และออกกำลังกาย และต้องสอนให้ผู้ป่วยรู้วิธี
ปฏิบัติได้เอง (combination therapy)
ขึ้นอยู่กับชนิดอุปกรณ์ และเทคนิคที่ใช้
ในการรักษา
C
+
2.7 การประเมินผลการรักษา
ควรทำการประเมินผลการรักษาอย่างสม่ำเสมอโดยประเมินทั้ง key symptoms, coping skill และ
co-morbid โดยในช่วงแรกควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเพราะเป็นช่วงปรับยา และผู้ป่วยอาจได้รับ
ผลข้างเคียงจากการใช้ยา อีกทั้งเป็นช่วงที่ผู้ป่วยเริ่มยอมรับการรักษาที่ไม่ใช่ยา ดังนั้นการที่จะตัดสินว่า
การรักษาที่ให้กับผู้ป่วยได้ผลหรือไม่จึงไม่ควรประเมินเร็วกว่า 3 เดือนหลังจากเริ่มให้การรักษา
2.8 การพยากรณ์โรค
โดยพื้นฐาน FMS มีความเรื้อรังอาการต่างๆ มักจะกำเริบหรือบรรเทาเป็นครั้งคราว จึงหลีกเลี่ยง
ไม่พ้นที่ผู้ป่วยแต่ละคนจะต้องเรียนรู้เพื่อปรับตัวให้อยู่ร่วมกับภาวะนี้ การปรับตัวนี้มีความแตกต่างใน
แต่ละคนโดยเฉพาะการปรับด้านจิตใจ การจำแนกผู้ป่วย fibromyalgia ออกเป็น 3 กลุ่มตาม coping skill
นำมาซึ่งประโยชน์ในการดูแลรักษาและพยากรณ์โรคที่มีความแตกต่างกันในแต่ละกลุ่ม แพทย์เวชปฏิบัติ
ทั่วไปเป็นบุคคลแรกที่จะพบผู้ป่วยและเป็นผู้ที่มีความสำคัญสูงสุด ถ้าผู้ป่วยได้รับวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ ร่วมกับ
การรักษาที่เหมาะสมตามความเป็นจริง และเป็นไปได้ของพื้นฐานทางสังคมจะทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น
ไม่มากก็น้อยในเกือบทุกราย และจากการติดตามผลการรักษาเมื่อสิ้นสุดเวลาหนึ่งปีผู้ป่วยครึ่งหนึ่งมีอาการ
และการตรวจพบทางร่างกายน้อยลงจนไม่เข้าเกณฑ์ การวินิจฉัยว่าเป็น FMS ตาม ACR 1990 อีกต่อไป(34)
สำหรับประเทศไทยมีปัจจัยหลายอย่าง โดยเฉพาะพื้นฐานของวัฒนธรรมทางสังคมที่ยอมรับสภาพ
ที่จะอยู่ร่วมกับปัญหาต่างๆ ได้ง่ายกว่า ทำให้อนุมานได้ว่ากลุ่ม coper จะมีอัตราส่วนสูงและการพยากรณ์โรค
FMS ของคนไทยน่าจะดีกว่า

14. 28
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
2.9 เกณฑ์การส่งต่อ
ในภาพรวมแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญเพราะเป็นบุคคลแรกที่พบ
ผู้ป่วย และจะเป็นผู้ที่จะลดปัญหาความล่าช้าในการวินิจฉัย อีกทั้งสามารถดูแลผู้ป่วย FMS
ส่วนใหญ่ได้ดี มีเพียงส่วนน้อยที่อาจจำเป็นต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญซึ่งเกณฑ์การพิจารณาส่งต่อ
มีดังนี้
1. แพทย์ไม่สามารถบอกสาเหตุของอาการปวดหรือให้การวินิจฉัยได้
2. เมื่อแพทย์ปฏิบัติตามแนวทางที่แนะนำไม่น้อยกว่า 6 - 12 เดือนแล้วพบว่ามีอาการข้อใด
ข้อหนึ่ง ต่อไปนี้
2.1 ผู้ป่วยยังมีอาการปวดอย่างรุนแรงจนมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต และการดำเนินกิจวัตร
ประจำวัน
2.2 ไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับภาวะปวดเรื้อรังได้
2.3 มีปัญหาทางจิตเวชวิตกกังวลซึมเศร้านอนไม่หลับหรือมีบุคลิกภาพเปลี่ยนไป เช่น
เฉื่อยชา หรือตกใจง่าย
2.4 มีประวัติการรักษาอาการปวดที่แผนกฉุกเฉินหรือแผนกผู้ป่วยในบ่อยครั้ง
2.5 มีพฤติกรรมการใช้ยาแก้ปวดมากกว่าปกติหรือมีประวัติติดสารเสพติด ดื่มสุราเรื้อรัง
หรือสูบบุหรี่จัด
2.6 ผู้ป่วยเปลี่ยนสถานพยาบาลหรือแพทย์ผู้ให้การรักษาบ่อย
2.7 ไม่ร่วมมือหรือไม่มีแรงจูงใจในการรักษา
3. เมื่อผู้ป่วยมีความคิดอยากฆ่าตัวตาย เช่น มีอาการเบื่อหน่ายท้อแท้ซึมเศร้าอย่างรุนแรง หรือ
ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ให้ส่งต่อจิตแพทย์

15. 29
เอกสารอ้างอิง
1. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected
musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778 - 799.
2. Davatchi F. Special article: Rheumatic disease in APLAR region. APLAR J Rheumatol 2006;9:5 - 10.
3. Weir PT, Harlan GA, Nkoy FL, et al. The incidence of fibromyalgia and it associated comorbidities:
a population-based retrospective cohort study based on International Classification of Diseases, 9th
Revision codes. J Clin Rheumatol 2006;12:124 - 128.
4. Mense P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures,
and treatment. J Rheumatol Suppl 2005;75:6 - 21.
5. Yunus MB. The concept of central sensitivity Syndromes. In: Fibromyalgia & Other Central Pain
Syndromes. Wallace DJ, Clauw DJ. Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005;29 - 44.
6. Buskila D, Sarzi-Puttini P, Ablin JN. The genetic of fibromyalgia syndrome. Pharmacogenomics
2007;8:67 - 74.
7. Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of
fibromyalgia. Ann Intern Med 2007;146:726 - 34.
8. Borg-Stein J. Management of peripheral pain generators in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am
2002;28:305 - 317.
9. Bradly LA, Alarcon GS. Psychological factors in fibromyalgia. In: Fibromyalgia & Other Central Pain
Syndromes. Wallace DJ, Clauw DJ. Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005;165 - 176.
10. Cronje R. Evidence-based medicine: Toward a new definition of “Rational Medicine”. Health.
2003;7:353 - 369.
11. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American Colleague of Rheumatology 1990 criteria
for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160 - 172.
12. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, et al. Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients
with matched normal controls. Semi Arthritis Rheum 1981;11:151 - 170.
13. Bennett R, Nelson D. Cognitive behavioral therapy for fibromyalgia. Nature Clin Practice
Rheumatol 2006;2:416 - 424.
14. Berger A, Dukes E, Martin S, Edelsberg J, Oster G.Characteristics and healthcare costs of patients
with fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pract. 2007;61:1498 - 1508.
15. Stein JB, Simons DG. Focus review myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83 Suppl 1:
40 - 48.

16. 30
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
16. Wolfe F, Simons DG, Friction J, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndrome: a
preliminary study of tender points and trigger points in person with fibromyalgia, myofascial pain,
and no disease. J Rheumatol 1992;19:944 - 951.
17. Update on Fibromyalgia Syndrome. Pain Clinical Updates (IASP), Volume XVI, Issue 4, June 2008.
18. Alpay M. Pain patients. In : Stern T, Friechione GL, et al. General Hospital Handbook of General
Hospital Psychiatry, 5th
ed. Philadelphia, Elsevier, 2004.
19. Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepre
ssants: a meta-analysis. JAMA 2009;301:198 - 209.
20. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, Duan WR, Young JP Jr, Sharma U, Martin SA, Barrett JA, Haig G.
A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in
patients with fibromyalgia. J Pain 2008;9:792 - 805.
21. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young JP Jr, Martin SA, Haig GM, Sharma U. Fibromyalgia
relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-
blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419 - 31.
22. Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, Florian H, Young JP Jr, Martin SA, Sharma U. A randomized,
double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with
fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35:502 - 14.
23. Arnold LM, Crofford LJ, Martin SA, Young JP, Sharma U. The effect of anxiety and depression on
improvements in pain in a randomized, controlled trial of pregabalin for treatment of fibromyalgia.
Pain Med 2007;8:633 - 8.
24. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, Russell IJ, Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr,
LaMoreaux LK, Martin SA, Sharma U; Pregabalin 1008-105 Study Group. Pregabalin for the
treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2005;52:1264 - 73.
25. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop
F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JI. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized,
double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56:1336 - 44.
26. Bennett RM, Schein J, Kosinski MR, Hewitt DJ, Jordan DM, Rosenthal NR. Impact of fibromyalgia
pain on health-related quality of life before and after treatment with tramadol/acetaminophen.
Arthritis Rheum 2005 15;53:519 - 27.
27. Russell IJ, Kamin M, Bennett RM, Schnitzer TJ, Green JA, Katz WA. Efficacy of Tramadol in
Treatment of Pain in Fibromyalgia. J Clin Rheumatol. 2000;6:250 - 257.

17. 31
28. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen combination tablets in
the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J
Med 2003;114:537 - 45.
29. Sayar K, Aksu G, Ak I, Tosun M. Venlafaxine treatment of fibromyalgia. Ann Pharmacother
2003;37:1561 - 5.
30. Samborski W, Lezanska-Szpera M, Rybakowski JK. Open trial of mirtazapine in patients with
fibromyalgia. Pharmacopsychiatry 2004;37:168 - 70.
31. Nakamahachalasint P. Genetic polymorphisms and CYP2D6 activity in Thai subjects.
Pharmaceutical science, [thesis]: Bangkok: Chulalongkorn University. 2003.
32. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA
2004;292:2388 - 2395.
33. Granges G, Zilko P, Littlejohn GO. Fibromyalgia syndrome : assessment of the severity of the
condition 2 years after diagnosis. J Rheumatol. 1994;21:523 - 29.
34. Goldenberg : Report in 1st
International Scientific Forum on Fibromyalgia. Athens, Greece, 18 - 20
september, 2008.

18. 32
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
ภาคผนวก
แบบประเมินผลกระทบของโรคไฟโบรมัยอัลเจีย ฉบับภาษาไทย (Thai-FIQ)
วิธีตอบ: สำหรับคำถามข้อ 1 - 11 กรุณาวงกลมรอบตัวเลขที่บรรยายภาพรวมของกิจกรรมที่ท่านทำใน
หนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมาได้ดีที่สุด ถ้าท่านไม่ได้ทำกิจกรรมใดที่ระบุ กรุณาขีดคำถามนั้นทิ้ง
ทำเป็นประจำ ทำส่วนใหญ่ ทำบางครั้ง ทำไม่ได้เลย
ท่านสามารถทำกิจกรรมต่อไปนี้หรือไม่
- ช็อปปิ้ง? 0 1 2 3
- ซักรีดเสื้อผ้า? 0 1 2 3
- จัดเตรียมอาหาร? 0 1 2 3
- ล้างถ้วย จาน ชาม และอุปกรณ์ทำอาหาร? 0 1 2 3
- ดูดฝุ่น/กวาดพื้น? 0 1 2 3
- จัดเตียงที่นอน? 0 1 2 3
- เดินได้ระยะทางพอสมควร? 0 1 2 3
- ไปเยี่ยมเพื่อนฝูงหรือญาติมิตร? 0 1 2 3
- ทำสวน? 0 1 2 3
- ขับรถยนต์? 0 1 2 3
- ขึ้น/ลงบันได? 0 1 2 3
12. ในรอบ 7 วันที่ผ่านมา มีกี่วันที่ท่านรู้สึกดี
0 1 2 3 4 5 6 7
13. ในรอบ 7 วันที่ผ่านมา มีกี่วันที่ท่านต้องหยุดงาน รวมทั้งงานบ้าน อันเนื่องมาจากโรคไฟโบรมัยอัลเจีย
0 1 2 3 4 5 6 7

19. 33
แบบประเมินผลกระทบของโรคไฟโบรมัยอัลเจีย ฉบับภาษาไทย (Thai-FIQ) - หน้า 2
วิธีตอบ: สำหรับคำถามข้อต่อๆ ไป ให้ท่านทำเครื่องหมาย ✗ ลงบนเส้นในตำแหน่งที่บรรยายสิ่งที่ท่านรู้สึก
โดยรวมในรอบสัปดาห์ที่ผ่านมาได้ดีที่สุด
14. เวลาที่ท่านทำงาน ความเจ็บปวดหรืออาการอื่นๆ ของโรคไฟโบรมัยอัลเจีย ส่งผลกระทบต่อความ
สามารถในการทำงาน รวมทั้งงานบ้าน มากน้อยเพียงใด
•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•
ไม่เป็นปัญหาต่อการทำงาน เป็นปัญหาต่อการทำงานมาก
15. อาการเจ็บปวดของท่านมากน้อยเพียงใด
•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•
ไม่มีอาการเจ็บปวด เจ็บปวดรุนแรงมาก
16. ท่านรู้สึกอ่อนเพลียมากน้อยเพียงใด
•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•
ไม่อ่อนเพลียเลย อ่อนเพลียมาก
17. เวลาที่ตื่นนอนตอนเช้า ท่านรู้สึกอย่างไร
•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•
ตื่นและได้พักผ่อนเต็มที่ ตื่นและอ่อนเพลียมาก
18. ท่านมีอาการข้อฝืดมากน้อยเพียงใด
•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•
ไม่มีอาการข้อฝืดเลย มีอาการข้อฝืดมาก
19. ท่านมีอาการวิตกกังวลหรือเคร่งเครียดมากน้อยเพียงใด
•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•
ไม่มีอาการกังวลเลย วิตกกังวลมาก
20. ท่านรู้สึกซึมเศร้าหรือหงอยเหงามากน้อยเพียงใด
•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•
ไม่มีอาการซึมเศร้าเลย ซึมเศร้ามาก

20. 34
แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
Notes