Este documento resume las principales recomendaciones de la guía NICE sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad y en el hospital en adultos. Recomienda evaluar la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad usando el score CRB65 y en el hospital el score CURB65 para determinar el riesgo y lugar de tratamiento. También recomienda iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible y por 5 días en neumonías leves y entre 7 a 10 días en neumonías moderadas

1. Neumonía Adquirida en la
Comunidad y hospitalaria
Diagnóstico y manejo en adultos:
Resumen de la guía NICE
[CG191]
Javier Rezola Gamboa
C S Son Pisá

2. Recomendaciones:
Estas recomendaciones se basan en revisiones sistemáticas de la mejor
evidencia disponible y ponen especial consideración en el costo – beneficio.
Cuando la evidencia disponible es mínima, la recomendación se basan en la
experiencia y opinión de la buena práctica del Grupo Desarrollo de la Guía.

3. Infección respiratoria vías bajas:
• De este grupo de pacientes solo una pequeña parte tiene neumonía.
• Entre los pacientes que no tienen el diagnóstico clínico la determinación de
la PCR puede ayudar a identificar aquellas infecciones respiratorias de vías
inferiores que se beneficiarían o no de recibir tto antibiótico.
• En atención primaria, en personas con síntomas de infección respiratoria
baja considere realizar PCR si tras la evaluación clínica no se ha llegado al
diagnóstico de neumonía y no está claro si deben ser indicados antibióticos.

4. • Utilice los resultados del test para guiarse de la siguiente manera:
– No indique antibióticos si la concentración de PCR es menor a 20mg/L.
– Considere demorar la toma de antibióticos (utilizarlos solo si los
síntomas empeoran mas tarde) cuando la concentración de la
PCR se encuentra entre 20 y 100mg/L.
– Indique antibióticos si la concentración de la PCR es mayor a 100mg/L.
(Basado en alta a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados
randomizados con un gran número de pacientes un análisis costo-efectivo)

5. Neumonía adquirida en la comunidad
(NAC)
muy importante evaluar la severidad de la enfermedad utilizando el score CRB65 para
determinar el riesgo de muerte bajo, intermedio o moderado.
Evaluación del riesgo en atención primaria

6. Score para la evaluación del riesgo en AP:
– Con un CRB65 de 0, considere cuidado en el hogar.
– Para el resto de los pacientes considere el ingreso, especialmente
aquellos con un score CRB65 mayor a 2.
(Basado en la información observacional limitada y la experiencia y opinión de GDG)

7. Evaluación de la severidad en el hospital
evalúe si el paciente se encuentra en un riesgo de muerte
bajo, intermedio o moderado, utilizando el score CURB65

8. Score para la evaluación del riesgo en hospital:
– Con un CURB65 de 0 a 1, considere cuidados en el hogar
– con un CURB65 de 2 o mas, considere hospitalización
– con un score CURB65 de 3 o más considere la evaluación de UCI.
(Basado en estudios de cohorte de moderada a muy baja calidad con un gran número de
pacientes y la experiencia y opinión de GDG)

9. Test microbiológicos:
– No ofrezca rutinariamente pruebas microbiológicas a los pacientes con
NAC de baja severidad.
– Para los pacientes con NAC moderada o alta gravedad:
• tomar hemocultivos y esputo y
• considerar pruebas de antígeno urinario de neumococo y Legionella.
(Basado en evidencia de baja y muy baja calidad a partir de estudios randomizados y no
randomizados, un estudio económico original y la experiencia y opinión del GDG.)

10. Diagnóstico y tratamiento oportuno:
– La administración temprana de antibióticos en pacientes ingresados
con NAC mejora los resultados pero debe asociarse a un rápido y
adecuado diagnóstico para evitar una administración inapropiada y
dañina de antibióticos a aquellos que en realidad tienen otro
diagnóstico
– Realice estudios diagnósticos (incluidos Rayos X) para llegar al
diagnóstico y tratamiento dentro de las 4 horas de ingreso al hospital.
– Tras el diagnóstico comience el tratamiento antibiótico lo antes
posible dentro de las 4 primeras horas de ingreso.
(Basado en estudios de cohorte observacional de baja y muy baja calidad con un gran
número de pacientes)

11. Antibióticoterapia:
– Actualmente se recomienda una duración de 5 días de tratamiento en
neumonías de severidad baja, esta es menor que en previas
recomendaciones.
– Esta recomendación incluye una advertencia de seguridad para los
pacientes a los que sugiere buscar consejo médico si no sienten
mejoras y a los médicos clínicos les sugiere extender el tratamiento si
los resultados no son los esperados.
– El uso de antibióticos durante largo tiempo, así como la terapia con
dos fármacos deber reservarse a pacientes con NAC de moderada a
alta severidad.

12. • NAC de baja severidad:
– Indique 5 días de antibióticos en estos pacientes
(Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia obtenida a partir de ensayos
controlados randomizados, un análisis de costos con limitaciones y la opinión y
experiencia del GDG)
– Preferible amoxicilina en lugar de macrólido o tetraciclina. Considere
estos últimos en pacientes alérgicos a la penicilina.
(Basado en evidencia inconclusa obtenida a partir de estudios controlados randomizados
y la experiencia y opinión del GDG)
– Si al tercer día de tratamiento el paciente no evoluciona como es
esperado, considere extender el tratamiento más de 5 días.
(Basado en la experiencia y opinión del GDG).

13. • NAC de baja severidad:
– Debe explicarle al paciente y/o sus familiares y cuidadores que
busquen atención médica si al tercer día de tratamiento no se
registran mejoras o si los síntomas empeoran antes de este periodo.
(Basado en la experiencia y opinión del GDG).
• No utilice de rutina:
– Una fluoroquinolona
– Terapia antibiótica dual
(Basado en evidencia de muy baja calidad a partir de ensayos controlados randomizados
y la experiencia y opinión del GDG)

14. • NAC de severidad moderada a alta:
– Considere una duración de 7 a 10 días de la terapia antibiótica en
estos pacientes.
(Basado en la experiencia y opinión del GDG)
– En la enfermedad de severidad moderada considere la utilización de
terapia dual con amoxicilina y un macrólido.
– En pacientes con neumonía de severidad alta considere la terapia
antibiótica dual con beta lactámicos y macrólidos, como por ejemplo:
amoxicilina-clavulánico, cefotaxima, ceftarolina fosamil, ceftriaxona,
cefuroxima y piperacilina/tazobactam.
(Basado en moderada a muy baja calidad de ensayos controlados randomizados y baja a
muy baja calidad de evidencia a partir de estudios de cohorte observacional, con una
gran cantidad de pacientes, análisis de costo efectividad y la experiencia y opinión de
GDG)

15. Tratamiento con glucocorticoides:
• No administrar de rutina salvo en casos que el paciente presente una
condición de base que los requiera.
(Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados
randomizados y la experiencia y opinión de GDG)
Monitorización hospitalaria
En estos pacientes es de utilidad medir la PCR para identificar a aquellos que
no responden al tratamiento o necesitan una revisión de su manejo.
• Considere medir la PCR al ingreso y repita el test si no hay un progreso
certero dentro de las 48/72hs.
(Basado en baja a muy baja calidad de estudios de cohorte observacionales y la
experiencia y opinión del GDG)

16. Alta domiciliaria:
Reducir el tiempo de hospitalización es un objetivo común en el Reino Unido.
De todas formas una alta temprana puede resultar en un aumento de la
mortalidad y mayores tasas de readmisión.

17. Informar al paciente:
Muchos pacientes no son informados sobre qué deben esperar una vez
recuperados. Conocer el tiempo normal de recuperación podría colaborar a
disminuir su ansiedad, así como también advertir sobre la necesidad de
buscar consejo médico si no mejoran como es esperable.
• Explique a los pacientes que una vez iniciado el tratamiento los síntomas
deben mejorar. La tasa de mejoría varía con el tipo de severidad de la
neumonía, pero la mayoría de los pacientes pueden esperar lo siguiente:

18. • 1 semana: debería desaparecer la fiebre.
• 4 semanas: debe reducirse claramente el dolor de pecho y la producción de
esputo.
• 6 semanas: la tos y la disnea deberían reducirse notablemente.
• 3 meses: la mayoría de los síntomas tendrían que estar resueltos, pero la fatiga
podría estar presente.
• 6 meses: la mayoría de las personas no presentan síntomas asociados al cuadro.
- Aconseje a sus pacientes que consulten a un médico si sus síntomas empeoran
o no mejoran como se espera.

19. Neumonía adquirida en el hospital
(excluyendo neumonía asociada al ventilador)
Desafortunadamente la evidencia para esta patología es escasa.
Debido a esto el GDG no ha podido realizar recomendaciones
específicas en la mayoría de los tópicos examinados.

20. Terapia antibiótica:
• Inicie tratamiento antibiótico lo antes posible tras el diagnóstico, antes
de las 4hs. en pacientes con neumonía hospitalaria.
(Basado en la experiencia y opinión del GDG)
• Seleccione el tratamiento antibiótico de acuerdo con la política
hospitalaria local (lo que incluye el conocimiento de los microorganismos
patógenos locales) y las circunstancias clínicas.
(Basado en evidencia de baja a muy baja calidad a partir de ensayos controlados
randomizados y la experiencia y opinión del GDG)
• Considere una duración de 5 a 10 días de tratamiento antibiótico.
(Basado en la experiencia y opinión del GDG).

21. Diagnosis and management of community
and hospital acquired pneumonia in adults:
summary of NICE guidance
BMJ 2014; 349: g6722
(Publicado 03 de diciembre 2014)

22. Demasiada tecnología

23. Nuestra capacidad para producir y utilizar tecnologías
parece correr más rápido que nuestra capacidad
de reflexionar sobre su aplicación

24. • El exceso médico esta reconocido como un problema clave en la medicina
actual.
• La medicalización de condiciones humanas ordinarias ha sido fuertemente
criticada y la tecnología tiende a tener un papel crucial en nuestra
propensión al exceso.
• La tecnología también ha jugado un papel clave en la medicina pasando de
las 2400 enfermedades que se describen en Sauvages 1793 a las más de
40.000 de la clasificación nosológica CIE-10 y en el crecimiento del gasto
sanitario.

25. • Entre los factores que incrementan los costes generales de la asistencia
sanitaria:
– Tecnología supone el 50%
– Envejecimiento de la población
– Aumento de la demanda y los ingresos hospitalarios
– Incremento de los precios
– Reducción de la eficiencia organizativa
• Sin duda, los avances tecnológicos son la piedra angular en la reducción de
las dolencias y mejorar la salud.

26. • Sin embargo, debemos hacer frente a los retos que se plantean cuando:
– la herramienta para la mejora de la salud nos enferma y
– cuando nuestros medios se convierten en nuestros fines.
El uso generalizado de la tecnología en la asistencia sanitaria se ve impulsado
por un bucle de retroalimentación positiva.
¿ qué mecanismos y factores que impulsan el uso de la tecnología más allá
de su beneficio ?

28. "Estamos más dispuestos a invertir en
nuevas tecnologías con poca evidencia
de su efectividad que a desinvertir”

29. • Qué factores promueven el empleo generalizado de la tecnología
en la salud:
– Industria
• Desarrolla la tecnología
• Promueve la tecnología en alianza con los profesionales o pacientes
– Profesionales
• Mejorar la atención , promoción intereses profesionales y prestigio
• Miedo a la incertidumbre y a litigios (medicina defensiva)
• Uso de la tecnología como ansiolítico (exámenes técnicos no esenciales para calmar a los
pacientes)
• Creencias sesgadas ( lo nuevo siempre es mejor que lo viejo)
– Directivos de hospitales
• Empleo de la tecnología como estrategia para reclutar personal de salud así como
pacientes
– Pacientes
• Solicitando tecnologías avanzadas creyendo que son mejores
– Políticos de la salud
• Las tecnologías sanitarias se utilizan para otros objetivos diferentes de la mejora de salud

30. – Reguladores
• Mayor demanda de documentación
– Sociedad
• Una creencia general en el progreso tecnológico y la aversión al riesgo y a la
incertidumbre
• Creencias sesgadas, “ … lo avanzado es mejor que lo simple …” “…más es mejor
que poco…”
– Medios de comunicación
• Exageraciones, venta de temores y esperanzas
– Ciencia
• Sesgos en la publicación y análisis de los estudios

31. • La tecnología se utiliza estratégicamente para atraer a especialistas y pacientes e
impulsa una “carrera armamentista ”, transformándose de un recurso fundamental
para la mejora de la salud hasta un medio de poder y de prestigio, o incluso un fin
en sí mismo.
• Estas perspectivas son compartidas por los pacientes, el público y los medios de
comunicación, que reclaman intervenciones de alta tecnología. En consecuencia,
los mitos sociales promueven la creencia en la alta tecnología.
• Las personas se sienten maltratadas porque no recibieron la tecnología que
deberían haber recibido de acuerdo a los titulares de los medios de comunicación,
pero a los que se han diagnosticado en exceso o han sido sobretratados están felices
de haber sido "salvados".
• Hay un imperativo tecnológico estimulando la innovación tecnológica más allá de las
necesidades de salud, donde la tecnología define enfermedades y proporciona la
cura, compensando nuestras deficiencias humanas convirtiéndola en un ente
autónomo.

32. "La tecnología se ha convertido en un actor
de la salud independiente y poderoso
más allá de sus objetivos originales"
Paradójicamente, nos convertimos en siervos de la tecnología que
diseñamos, producimos, implementamos y usamos.

33. Construcción tecnológica de la enfermedad
– 1º proporciona los elementos básicos que definen la enfermedad
• Análisis bioquímicos , citométricos y secuenciadores de ADN proporcionan acceso a
las enzimas, linfocitos , hebras de ADN
– 2º dirigiendo y estructurando nuestro conocimiento de la enfermedad
• En un inicio el dx de IAM se basó en el ECG y posteriormente en la determinación de
troponinas
– 3º la enfermedad se establece a través de la práctica clínica por la
tecnología
• La HTA o el colesterol no serían relevantes para la medicina si no pudiéramos
medirlos o manipularlos.

34. Que implicaciones tiene la omnipresencia tecnológica
• Promoción de creencias
• Empobrecimiento de pruebas
• Detecta más más no significa ayudar a más gente
• Aumento de la actividad diagnóstica
• Aumento de la ansiedad por la salud
• Mayor gasto sanitario
• Deterioro de la confianza

35. ¿ qué podemos hacer ?
• La implementación de la tecnología y su empleo sin criterio
promueve el sobretratamiento médico, impulsado por una
serie de actos de fe:
“..más es mejor que menos..” , “..lo nuevo es mejor que lo viejo..”
• No podemos eludir nuestra responsabilidad al pedir
exámenes justificandolas con vagas concepciones:
“.. presión de pacientes..”
“.. progreso..”

36. • Se deben fortalecer mecanismos de evaluación transparente para
asegurar los beneficios para los pacientes.
• Sólo la tecnología que ha demostrado un beneficio real debe ser
puesta en práctica de rutina porque el acceso a la tecnología es el
determinante más importante del uso de la asistencia sanitaria.
• Por otra parte los pacientes también deben estar mejor informados
acerca de las incertidumbres respecto de los beneficios y riesgos de
las tecnologías, no sólo sobre sus publicitadas virtudes, formando
parte en el desarrollo, evaluación, implementación y utilización de la
misma.

37. Too much technollogy
Bjørn Morten Hofmann
BMJ 2015; 350: h705
(Publicado 16 de febrero 2015)