CLVT thoát vị nội trong ổ bụng

1. MSCT THOÁT VỊ NỘI TRONG Ổ BỤNG
( MSCT of Internal Abdominal Hernia )
Dr. Trần Quý Dương
Khoa CĐHA – BVĐK Tỉnh Hòa Bình
Sưu tầm và Lược dịch: Ngày 03.02.2022

2. Mục Lục
1. Đại cương: Phân loại thoát vị nội theo vị trí ( T12)
2. Tiếp cận chẩn đoán thoát vị nội trong ổ bụng (T24-T52)
3. Thoát vị cạnh tá tràng (Paraduodenal hernia) : Cạnh trái và cạnh phải tá tràng (65-103)
4. Thoát vị liên quan đến túi mạc nối: Thoát vị qua khe winslow (Lesser sac hernia or
Foramen to Winslow), Thoát vị nội qua mạc nối lớn (greater omentum–related hernia),
Thoát vị qua mạc treo đại tràng ngang (Transverse mesocolon–related hernia) : 104-140
5. Thoát vị nội liên quan đến khiếm khuyết mạc treo ruột non (small bowel mesentery–
related hernia): T141- T153.
6. Thoát vị quanh manh tràng (pericecal hernia): 154-167
7. Thoát vị qua khe đại tràng sigma (Sigmoid mesocolon–related hernia): 168-177
8. Thoát vị nội vùng chậu và hố trên bàng quang (Pelvic internal hernia): 178-197
9. Thoát vị dây chằng liềm (Falciform ligament hernia): 198-201
10. Thoát vị nội sau phẫu thuật Roux-en-Y ( postoperative Hernia): 202-211
11. Tắc ruột quai kín ( Closed Loop Obstruction) và Thắt nghẹt ruột (Strangulated): 212-275
12. Các dấu hiệu hình ảnh gợi ý thiếu máu ruột non: 276-288

5. Giải phẫu khoang phúc mạc

8. ĐẠI CƯƠNG
• Định nghĩa: Thoát vị nội là là sự di chuyển bất thường của các tạng trong ổ bụng
(thường gặp nhất là các quai ruột non) qua các khe hở tự nhiên ( lỗ, ngách) hoặc qua
chỗ khiếm khuyết (defect) của phúc mạc và mạc treo ruột ((peritoneum or
mesentery), có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Thoát vị nội mắc phải thường xảy ra sau
các cuộc phẫu thuật như cắt dạ dày theo kiểu Roux en Y hoặc sau chấn thương, viêm
nhiễm vùng chậu.
• Thoát vị nội là 1 tổn thương hiếm gặp, chỉ chiếm 2-3% các trường hợp thoát vị trong
ổ bụng (Abdominal Hernias) và nó là nguyên nhân hiếm gặp của tắc ruột non
(intestinal obstructions).
• Tuy nhiên nếu không được chẩn đoán kịp thời thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng cao do biến
chứng thắt nghẹt ruột, sốc nhiễm trùng lên tới 50% các trường hợp. Đây là 1 cấp cứu
ngoại khoa nhưng khó chẩn đoán nên cần nắm vững giải phẫu các khoang phúc mạc
mới chẩn đoán được tổn thương MSCT có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn
đoán tiền phẫu.
• Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu nên dễ bị bỏ sót trong giai đoạn sớm
khi chưa có thắt nghẹt ruột, nhồi máu ruột.

9. Đại cương
• Các loại thoát vị nội (The types of internal hernia) theo thứ tự thườnggặp
giảm dần là: Cạnh tá tràng, quanh manh tràng, khe winslow, xuyên mạc treo
ruột non và mạc treo đại tràng, vùng chậu, hố gian đại tràng sigma, sau miệng
nối và thoát vị qua mạc nối lớn (paraduodenal, pericecal, foramen of Winslow,
transmesentericand transmesocolic, pelvic, intersigmoid, retroanastomotic,
and transomentalhernia).
• Thoát vị cạnh tá tràng (ParaduodenalHernia) là loại thoát vị nội thường gặp
nhất nhưng khó chẩn đoán nhất, chiếm khoảng 53% các trường hợp thoát vị
nội trongổ bụng- trong đó thoát vị cạnh trái tá tràng hay gặp hơn thoát vị cạnh
phải tá tràng ( tỷ lệ 3/1).Tỷ lệ hiếm gặp và các triệu chứng thay đổi làm cho
chẩn đoán lâm sàng của thoát vị cạnh tá tràng là một thách thứcchẩn
đoán.Thoát vị cạnh tá tràng rất khó chẩn đoán do biểu hiện lâm sàng rất đa
dạng bao gồm tắc ruột non cấp tính và đau bụng tái phát nhiều lần (acute
intestinal obstruction and recurrent abdominal pain )

10. Nguyên nhân gây thoát vị nội:
 Các lỗ, ngách trong ổ bụng :
- Bẩm sinh
- Mắc phải
 Bất thường bẩm sinh xảy ra trong quá trình
xoay của ruột và sự gắn kết của mạc treo
 Bất thường mắc phải thường sau chấn thương,
viêm nhiễm, phẫu thuật
 Thoát vị có thể kéo dài hoặc gián đoạn từng
cơn

11. Phân loại thoát vị nội
1. Phân loại theo vị trí
2. Dựa vào lỗ thoát vị:
- Khe tự nhiên
- Ngách/ hố bất thường giữa phúc mạc và
khoang sau phúc mạc
- Khe hở bất thường của mạc treo hoặc dây
chằng phúc mạc.

12. Phân loại thoát vị
nội theo vị trí
1.Thoát vị cạnh tá tràng
2. Thoát vị mạc treo ruột non
3. Thoát vị nội qua mạc nối lớn:
4. Thoát vị qua túi mạc nối
5. Thoát vị mạc treo đại tràng ngang
6. Thoát vị quanh manh tràng
7. Thoát vị mạc treo đại tràng sigma
8. Thoát vị dây chằng liềm
9. Thoát vị vùng chậu GỒM:
– Thoát vị hố trên bàng quang)
– Thoát vị qua dây chằng rộng
– Thoát vị quanh trực tràng
10. THOÁT VỊ NỘI SAU PHẪU
THUẬT

13. Phân loại thoát vị nội theo vị trí
1.Thoátvị cạnh tá tràng (PARADUODENAL INTERNAL HERNIA-): Có thoát vị cạnh trái và cạnh phải tá
tràng, TV cạnh trái tá tràng thường gặp hơn, tỷ lệ 3/1.
2. Thoátvị mạc treo ruột non (MESENTERIC HERNIA): chia thành 2 type:
– Intramesenteric: Thoát vị trong mạc treo ruột
– Transmesenteric: Thoát vị qua mạc treo ruột (thường gặp), thường kèm với xoắn ruột
3. Thoátvị nội qua mạc nối lớn: TRANS-OMENTAL HERNIA
4. Thoátvị qua túi mạc nối (THOÁT VỊ QUA KHE WINSLOW) -FORAMEN OF WINSLOW HERINA-
5. Thoátvị mạc treo đại tràng ngang
6. Thoátvị quanh manh tràng (PERICECAL HERNIA)
7. Thoátvị mạc treo đại tràng sigma : THOÁT VỊ QUANH ĐẠI TRÀNG SIGMA -SIGMOID
MESOCOLON HERNIA-
8. Thoátvị dây chằng liềm ( Internal hernias throught the Falciform Ligament)
9. Thoátvị vùng chậu (-PELVIC HERNIA-) GỒM: – Thoát vị hố trên bàng quang (Supravesical hernia) –
Thoát vị qua dây chằng rộng (Hernia through the broad ligament) – Thoát vị quanh trực tràng (Hernia in the
perirectal) (hiếm gặp)
10. THOÁT VỊ NỘI SAU PHẪU THUẬT (POSTSURGICALINTERNAL HERNIA): thường gặp ở BN sau
phẫu thuật Roux -en –Y.

14. Thoát vị nội được chia thành 3 Type:

15. Bảng phân loại thoát vị nội dựa vào đặc
điểm của lỗ thoát vị

16. Hình vẽ mô tả vị trí giải phẫu của
Các loại thoát vị nội trong ổ bụng:
1a: Thoát vị cạnh trái tá tràng (left
paraduodenal hernia),
1b: Thoát vị cạnh phải tá tràng (right
paraduodenal hernia),
2: Thoát vị qua khe Winslow hay thoát vị túi
mạc nối (foramen of Winslow hernia);
3: Thoát vị quanh manh tràng (pericecal
hernia);
4: Thoát vị quanh đại tràng sigma hay thoát vi
liên quan đến đại tràng sigma (sigmoid-
mesocolon-related hernia);
5: Thoát vị xuyên qua mạc treo ruột non
(transmesenteric hernia);
6: Thoát vị qua mạc nối lớn ( transomental
hernia);
7: Thoát vị hố trên bàng quang và thoát vị
vùng chậu (supravesical and pelvic hernia).
Dấu hoa thị: Mạc nối lớn (greater omentum )
mở ra và được lật ngửa sang bên.

17. Tần suất hay gặp của các loại thoát vị nội trong ổ bụng
(Types of Internal Hernias and Their RelativeFrequencies)
1. Thoát vị cạnh tá tràng (Paraduodenal Heria-Left and right): 53%
2. Thoát vị quanh manh tràng (Pericecal Hernia): 13%
3. Thoát vị qua Khe Winslow hay thoát vị túi mạc nối ( Foramen of winslow or lesser sac
hernia): 8%
4. Thoát vị xuyên qua mạc treo ruột non hay thoát vị nội liên quan đến khiếm khuyết của mạc
treo ruột non (Transmesenteric Hernia or small bowel mesentery–related hernia ): 8%
5. Thoát vị qua khe gian đại tràng sigma hay thoát vị quanh đại tràng sigma ( Intersigmoid
Hernia or Sigmoid mesocolon–related hernia ): 6%
6. Thoát vị qua mạc nối lớn (trans omental hernia or greater omentum–related hernia ): 1-4%.
7. Thoát vị qua mạc treo đại tràng ngang (Transverse mesocolon–related hernia): ~1%.
8. Thoát vị qua dây chằng liềm (Falciform ligament hernia): ~1%
9. Thoát vị nội vùng chậu (Pelvic internal hernia ): 6%
Thoát vị vùng chậu (Pelvic hernias) gồm thoát vị qua dây chằng rộng, hố quanh trực tràng và túi
cùng Douglas ( include hernias through the broad ligament, perirectal fossa, and fossa of
Douglas).

18. • Vị trí và hướng di chuyển của
các loại thoát vị nội trong
khoang phúc mạc.
• A = Thoát vị qua khe winslow
(foramen of Winslow hernia),
• B = Thoát vị cạnh trái tá tràng (left
paraduodenal hernia),
• C = Thoát vị cạnh phải tá tràng
(right paraduodenal hernia),
• D = Thoát vị mạc treo ruột non
(transmesenteric hernia),
• E = Thoát vị quanh manh tràng
(pericecal hernia),
• F = Thoát vị mạc nối lớn
(transomental hernia),
• G = Thoát vị đại tràng sigma
(intersigmoid hernia)

19. Hình vẽ nhìn từ trên xuống môtả vị trí thoát vị nội, túi cùng và hố chậu của bệnh nhân nữ.
H = Thoát vị trên bàng quang (supravesical hernia)
I = Thoát vị qua dây chằng rộng (hernia through the broad ligament),
1 = Túi cùng bàng quang tử cung (vesicouterine pouch).
2 = Túi cùng Douglas hay túi cùng trực tràng – tử cung: Douglas (rectouterine) pouch,
3 = Hố quanh trực tràng (perirectal fossa).

20. Lâm sàng
 Triệu chứng biểu hiện tùy thuộc thời gian và
tình trạng thoát vị (nghẹt+/-) -> triệu chứng
tiêu hóa nhẹ và từng đợt cho đến những dấu
hiệu cấp tính của tắc ruột, thiếu máu ruột.
 Đau bụng: Đau bụng mơ hồ vùng thượng vị/
đau bụng quặn từng cơn quanh rốn
 Nôn, buồn nôn
 Biểu hiện của bán tắc ruột.
Triệu chứng giảm khi thay đổi tư thế BN

22. Hầu hết các trường hợp thoát vị nội có dạng hình túi (B) tuy nhiên một số
trường hợp đặc biệt:
1. Thoát vị qua mạc treo ruột dạng cửa sổ
2. Thoát vị trong mạc treo ruột dạng hình túi
Túi thoát vị bình thườngđược bao bọc bởi 2 lá phúcmạc, tuy nhiên trong 1
số trường hợp có khiếm khuyết sẽ chỉ được bọc bởi 1 lá hoặc không.

23. Hầu hết mạc treo, dây chằng và mạc nối được cấu tạo từ
2 lớp. Bất thường lỗ túi thoát vị có thể từ 1 hoặc 2 lớp.

24. Tiếp cận chẩn đoán thoát vị nội
trong ổ bụng
• Thoát vị nội Là sự di chuyển bất thường của các tạng trong ổ bụng (chủ yếu là các
quai ruột non) vào các lỗ, ngách bình thường hoặc bất thường trong khoang phúc
mạc, mạc treo và mạc nối. Bệnh lý hiếm gặp, chiếm 3,8% trong nguyên nhân gây
tắc ruột.Chẩn đoán trước mổ khó khăn do TCLS đa dạng: từ triệu chứng tiêu hóa
nhẹ hoặc trung bình cho tới hội chứng tắc ruột cấp tính (CĐ muộn khi có tình trạng
thiếu máu)
• Có nhiều loại thoát vị nội và phân theo vị trí. Chẩn đoán thường khó khăn và
thường chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn- khi đã có thiếu máu- hoại tử thành
ruột.
• Các bước chẩn đoán thoát vị nội:
– Bước 1: Phát hiện dấu hiệu quai ruột đóng (quai ruột hình chữ U hoặc chữ C).
– Bước 2: Phát hiện cổ túi thoát vị (Nơi Mạch máu mạc treo giãn, kéo dài và hội tụ về
chỗ tắc)
– Bước 3: Phân tích sự di chuyển bất thường của các cấu trúc và mạch máu xung quanh
túi thoát vị và cổ túi thoát vị.

25. Tiếp cận chẩn đoán thoát vị nội trên CLVT
(Diagnostic Approach internal hernia With MSCT)
• Bước 1: Phát hiện dấu hiệu quai ruột đóng ( Detect an intestinal closed Loop) dựa
vào việc phát hiện quai ruột non có hình chữ U, chữ C. mạch máu mạc treo giãn,
kéo dài và hội tụ tại lỗ thoát vị. Phát hiện túi thoát vị ( Saclike Appearance) là rất
quan trọng nhưng dấu hiệu này lại không thường gặp.
• Bước 2: Xác định được cổ thoát vị tức lỗ đổ vào của túi thoát vị (Identify the
hernia orifice): Là sự hội tụ (convergence) của các quai ruột, mỡ mạc treo và mạch
máu mạc treo. Thấy sự ứ máu (sung huyết, ứ, căng) làm giãn mạch máu mạc treo
(Engorgement) và dấu hiệu xoắn mạc treo ruột (Twisting). Tuy nhiên các dấu hiệu
này chỉ phản ánh có hẹp tại vị trí đó chứa không đặc trưng cho thoát vị nội. Xác
định lỗ thoát vị là bắt buộc để khi phẫu thuật cần bịt kín lỗ này tránh tái phát.
• Bước 3: Phát hiện sự thay đổi vị trí của cấu trúc xung quanh và mạch máu
(Analyze Displacement of surrounding structures and key vessels). Phát hiện ra sự
dịch chuyển bất thường của cấu trúc xung quanh và mạch máu của túi thoát vị.
Cần có kiến thức chi tiết về các mốc giải phẫu của từng loại thoát vị là ‘’ Chìa
khoá’’ để chẩn đoán.

26. Bước 1: Phát hiện dấu hiệu quai
ruột đóng
• Có 2 điểm chuyển tiếp trên CLVT
• Hình ảnh trực tiếp trên CT của dấu
hiệu quai ruột đóng
1. Quai ruột đóng giãn lớn, có hình chữ
U hoặc chữ C, chứa đầy dịch
2. Quai ruột đóng của thoát vị nội trên
CT là 1 cấu trúc hình túi bên trong
chứa các quai ruột Dấu hiệu này rất
có giá trị trong chẩn đoán thoát vị nội,
tuy nhiên ít gặp.
3. Mạch máu mạc treo giãn, kéo dài và
hội tụ về chỗ tắc.

27. Dấu hiệu trên CT của tắc ruột quai kín
• Đối với tắc ruột đơn thuần, chỉ có một “vùng chuyển tiếp”
(transitional zone).
• Trong tắc ruột quai kín có sự hiện diện 2 – 3 “vùng chuyển
tiếp”. Đoạn ruột gần có dạng dãn – chuyển tiếp – dãn. Đoạn ruột
xa có dạng dãn – chuyển tiếp – xẹp.
• Do đó cần quan sát kỹ lượng số vùng chuyển tiếp: quai ruột dãn –
chuyển tiếp – quai ruột xẹp. Sự hiện diện của nhiều dấu hiệu “mỏ
chim” kề nhau rất đặc hiệu cho tắc ruột nghẹt (incarceration).
• Tùy theo mức độ dãn, chiều dài và hướng của quai ruột bị nghẹt, sẽ
có hình ảnh khác nhau:
1. Có dạng chữ “U” hoặc chữ “C”, nếu quai ruột nghẹt cùng trên một
mặt phẳng. Tái tạo theo nhiều mặt phẳng giúp phát hiện quai ruột
nghẹt tốt hơn.
2. Hình ảnh dạng “vành tia” hướng về tâm là điểm bị tắc của quai ruột
và mạch máu mạc treo, nếu đoạn ruột nghẹt quá dài.

28. Các điểm mấu chốt cần ghi nhớ trên CT với Tắc
ruột quai kín:
• Có nhiều vùng chuyển tiếp, có nhiều hình ảnh mỏ
chim, dấu xoắn ruột, dạng vành tia hướng về tâm là
điểm thắt nghẹt.
• Đánh giá sự tăng quang thành ruột (thì trước tiêm) và
độ bắt thuốc tương phản (sau tiêm thuốc), và dịch giữa
các quai ruột bị thắt nghẹt để tiên lượng tình trạng hoại
tử ruột.
• Trong trường hợp sự thắt nghẹt diễn ra nhanh, đoạn
ruột trên tắc không kịp dãn, có thể làm chẩn đoán khó
khăn. Khi đó cần xem xét kỹ lưỡng dạng quai ruột hình
chữ U hoặc C, tình trạng bắt thuốc tương phản để chẩn
đoán sớm.

30. Two points ofobstruction ( 2 ĐIỂM TẮC NGHẼN): Mặc dù hình dạng bất thường của các quai ruột
non và phù nề mạc treo ruột ở 1 Bn bị tắc ruột non (SBO) có thể là 1 chỉ dẫn tốt cho phẫu thuật, nhưng
việc tìm ra 2 điểm chuyển tiếp ( 2 điểm tắc nghẽn) sẽ giúp khảng định 100% có tắc ruột quai kín. 2
điểm chuyển tiếp luôn nằm trong bán kính khoảng 2cm nên không cần phải quan sát quá xa, nhưng
chúng có thể nằm trong bất cứ mặt phẳng nào, do vậy cần tái tạo đa bình diện theo các hướng khác
nhau.
Minh họa tắc ruột đơn thuần và tắc ruột quai kín. Số lượng vùng chuyển tiếp và dấu hiệu mỏ chim.
A, Tắc đơn thuần-chỉ có một “vùng chuyển tiếp” (transitional zone).
B,Trong tắc ruột quai kín có sự hiện diện 2 – 3 “vùng chuyển tiếp”. Đoạn ruột gần có dạng dãn –
chuyển tiếp – dãn. Đoạn ruột xa có dạng dãn – chuyển tiếp – xẹp. Tắc ruột quaikín với đoạn ruột
trên tắc không dãn, có 2 vùng chuyển tiếp.
C, Tắc ruột quai kín với dãn đoạn ruột trên tắc, có 3 vùng chuyển tiếp,đoạndãn – chuyển tiếp
– dãn nằm ở đoạn ruột gần, đoạn dãn – chuyển tiếp – xẹp nằm ở đoạn ruột xa.

31. Minh họa tắc ruột đơn thuần và tắc ruột quai kín. Số lượng vùng chuyển tiếp
và dấu hiệu mỏ chim.
A, Tắc đơn thuần.
B, Tắc ruột quai kín với đoạn ruột trên tắc không dãn, có 2 vùng chuyển tiếp.
C, Tắc ruột quai kín với dãn đoạn ruột trên tắc, có 3 vùng chuyển tiếp, đoạn dãn –
chuyển tiếp – dãn nằm ở đoạn ruột gần, đoạn dãn – chuyển tiếp – xẹp nằm ở
đoạn ruột xa.

40. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp thoát vị nội đều có túi thoát vị
 Lúc đó ta cần tìm các quai ruột nằm ở vị trí bất thường.
Ví dụ: Thoát vị qua dây chằng rộng với quai ruột non nằm ở giữa tử cung (U)
và trực tràng (R). Bình thườngkhông có ruột non tại vị trí này.

41. Bước 2: Nhận ra cổ túi thoát vị
( lỗ thoát vị: Hernia orifice)
• Dấu hiệu trực tiếp:
1. Nơi hội tụ của các quai ruột, mỡ mạc nối và mạch
máu mạc treo.
2. Ứ trệ và dấu hiệu xoắn mạch máu mạc treo ( Twist)
Tuy nhiên các dấu hiệu này cũng có thể gặp trong
xoắn ruột (Volvulus)- Xoắn đại tràng sigma.
 Dấu hiệu này không đặc hiệu riêng cho thoát vị nội.

45. Việc phát hiện túi thoát vị ( saclike) là rất
quan trọng và đặc hiệu Tuy nhiên dấu
hiệu này lại không thường gặp.

48. Bước 3: Phân tích sự thay đổi bất
thường vị trí các cấu trúc và mạch máu
• Phân tích thay đổi bất thường của các cấu trúc và mạch máu
xung quanh túi thoát vị và cổ túi thoát vị Giúp xác định
mốc giới hạn của các loại thoát vị nội  Đây là chìa khóa
để chẩn đoán xác định loại thoát vị nội. Điều này cần phải
hiểu rõ giải phẫu mạch máu ổ bụng và biến thể giải phẫu đi
kèm.
• Vì các dây chằng và mạc treo ruột không phải lúc nào cũng
quan sát thấy trên MSCT ( Trừ khi có dịch tự do ổ bụng)
Nếu biết được đường đi của mạch máu giúp gián tiếp xác
định được vị trí thoát vị và loại thoát vị nội.

49. Landmark Vessels for Various Mesenteries and Peritoneal Ligaments
Mốc mạch máu của mạc treo và dây chằng

50. Các mốc mạch máu giúp gián tiếp xác định
vị trí của túi thoát vị và cổ thoát vị.

53. Một số chú ý trong phẫu thuật
thoát vị nội
• Bước đầu tiên trong phẫu thuật là sửa chữa
• Sau khi giải phóng được nội dung thoát vị sẽ được
kiểm tra cẩn thận để tầm soát những thương tổn có
thiếu máu- hoại tử ruột cần cắt bỏ.
• Thường thì lỗ thoát vị ( khiếm khuyết) sẽ được đóng
lại.
• Tuy nhiên có những trường hợp như thoát vị qua khe
winslow thì được khuyến cáo không nên đóng kính lại
vì dễ gây huyết khối tĩnh mạch cửa.
• Hiện nay đa số các trường hợp thoát vị nội được phẫu
thuật nội soi vì giúp giảm thiểu được biến chứng- tai
biến.

54. • Tắc ruột non quai kín
(Closed loop small
bowel obstruction):
Hình ảnh CT sau tiêm
cho thấy các quai ruột
non giãn tập trungt
thành đám dạng hình
tia (B) với các mạch
máu giãn, hội tụ về 1
điểm trung tâm ( mũi
tên trắng). Dày thành
ruột ( đầu mũi tên) và
phù nề mạc treo ruột (
*: mesenteric edema)
cũng có thể quan sát
thấy.

65. 1. Thoát vị cạnh tá tràng
(Paraduodenal Hernia: PDH)
• Thoát vị cạnh tá tràng (Para-Duodenal hernias:PDH) là loại thoát vị nội bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm
khoảng 53% các trường hợp thoát vị nội. Tỷ lệ nam/ nữ là 3/1. Chia làm 2 loại: thoát vị cạnh trái tá tràng và
thoát vị cạnh phải tá tràng. Trong đó, Thoát vị cạnh trái tá tràng( thoát vị hố Lanzert: hernia of lanzert)
thường gặp hơn- chiếm khoảng 75%, còn thoát vị cạnh phải tá tràng (Thoát vị Waldayer’s: Waldeyer’s
hernia) chỉ chiếm khoảng 25%
• Thoát vị cạnh trái tá tràng (Left para-duodenal hernia:LPDH) là 1 khiếm khuyết bẩm sinh (congenital
defect) với tỷ lệ xảy ra khoảng 2% dân số. Nó nằm sau TMMT tràng dưới và nhánh trái của ĐM đại tràng
giữa và nằm ở bên trái của phần lên tá tràng (D4 tá tràng)(It is posterior to the inferior mesenteric vein and
left branches of middle colic artery), nó phát sinh từ hố Landzert (the fossaof Landzert)
• Hố landzert nằm ở cạnh trái D4 tá tràng là khu vực mà các quai ruột non (thường là hỗng tràng) sa qua
(prolapse) và di chuyển vào phần trái của mạc treo đại tràng ngang (the transverse mesocolon). Do đó các
quai ruột non bị thoát vị có thể bị kẹt trong túi mạc treo ruột non (the mesenteric sac). Sự quay ban đầu của
đoạn ruột giữa phía sau và sau đó sang trái ĐMMT tràng trên và đến nằm ở phía bên trái của thành bụng
sau của mạc treo đại tràng xuống dẫn đến sự phát triển của Thoát vị cạnh trái tá tràng (LPDH): The initial
rotation of the midgut behind and then left to the superior mesenteric artery and comes to lie in the left side
of the abdomen behind the mesentery of the descending colon leads to development of LPDH .
• Thoát vị cạnh phải tá tràng (RPDH) xảy ra khi ruột non thoát vị qua chỗ khiếm khuyết ở phần đầu của mạc
treo hỗng tràng (defect in the first part of the jejunal mesentery) được gọi là hố Waldeyer, khi khám nghiệm
tử thi, hố Waldeyer chiếm khoảng 1% dân số.

66. • Sự sai lệch của quai ruột giữa và và sự thất bại của sự kết hợp giữa mạc
treo với phúc mạc thành bụng tạo ra 1 khiếm khuyết gọi là thoát vị cạnh
phải tá tràng (The malrotation of the midgut and failure of fusion of
mesentery to parietal peritoneum create a hernial defect called RPDH).
Thoát vị cạnh tá tràng có thể dẫn đến tắc ruột, Nhồi máu ruột và thủng ruột
với tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán TV cạnh tá tràng là 1 thách thức vì các
triệu chứng hoàn toàn không đặc hiệu (symptoms are entirely non-specific),
chúng thường ảnh hưởng đến nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1. Tuổi thường
gặp từ 40-75 tuổi, trung bình 38,5 tuổi. TV cạnh trái tá tràng gặp trong
khoảng 75% các trường hợp, còn thoát vị cạnh phải tá tràng rất ít gặp (
25% các trường hợp). Theo y văn, thoát vị cạnh tá tràng rất ít khi gây tắc
ruột và không có báo cáo phải cắt đoạn hồi tràng sau phẫu thuật ( tổn
thương chỉ ảnh hưởng đến hỗng tràng- rất hiếm kéo dài tới hồi tràng).

67. Hình ảnh minh họa của hố Landzert
(Landzert's Fossa):Tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới (The inferior mesenteric
vein -IMV) và nhánh lên của ĐM đại
tràng trái (ascending left colic artery)
chạy ở rìa trước của hô Landzerd.
Hình minh hoại hố Waldeyer (Waldeyer’s
fossa): ĐM-TM mạc treo tràng trên chạy dọc
theo rìa trước của hố Waldeyer.
+ ĐM mạc treo tràng trên: The superior
mesenteric artery -SMA).
+ Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: the
superior mesenteric vein-SMV.

68. Thoát vị nội cạnh trái tá tràng
Hay gặp nhất chiếm khoảng 75% các trường hợp thoát vị cạnh tá tràng. Khối
thoát vị nằm sau TM mạc treo tràng dưới và nhánh lên của ĐM đại tràng trái.
Nằm bên trái cột sống và bên trái đoạn lên tá tràng (D4 tá tràng)

74. HÌNH ẢNH CLVT THOÁT VỊ CẠNH TRÁI TÁ TRÀNG
( TV CẠNH TRÁI HỐ HỖNG-TÁ TRÀNG): LEFT PARADUODENAL HERNIA
 CT scanner: Các quai ruột non thoát vị vào hố Landzert
- Một số các quai ruột giãn bất thường ở vị trí giữa tụy và dạ
dày, bên trái dây chằng Treizt
- Có hiệu ứng khối đẩy đại tràng ngang ra trước và ấn lõm vào
thành sau dạ dày
- Các mạch máu mạc treo cấp máu cho các quai ruột thoát vị
hội tụ lại, giãn to, đi vào khối thoát vị
- TM mạc treo tràng dưới và nhánh lên ĐM đại tràng trái nằm
trước khối thoát vị-> mốc xác định.
Thoát vị hố tá tràng bên trái (Fossa of Landzert) là loại phổ
biến nhất (75%), tiếp theo là thoát vị hố tá tràng bên phải
(Fossa of Waldeyer: 25%)

75. Thoát vị cạnh trái tá tràng
(Left paraduodenal hernia).
• A. Hình ảnh Quai ruột non chui qua lỗ
khuyết của hố Landzert, nằm phía sau
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và
nhánh lên của ĐM đại tràng trái ( Mũi
tên thẳng). Quai ruột thoát vị nằm bên
cạnh trái phần lên (D4) tá tràng.
• B. Hình CLVT sau tiêm thấy hình ảnh
tắc ruột quai kín (closed loop
obstruction ) trên 1 đoạn ngắn của
đoạn đầu hồi tràng ( mũi tên). Dày
thành ruột và phù nề mạc treo ruột
gợi ý thêm có thể có thiếu máu cục bộ
(The mural thickening and mesenteric
edema suggest superimposed ischemia.)

76. Thoát vị cạnh tá tràng phía trái (Left-sided paraduodenal hernia) ở BN nam, 55 tuổi
đau bụng mạn tính
1. Túi thoát vị là các quai hỗng tràng ở góc trên trái ổ bụng xen giữa tụy (P) dạ dày (S)
2.Lát cắt ở mức thấp hơn thấy quai hỗng tràng giãn tụm thành đám làm hẹp lòng dạ
dày.Các mạch máu mạc treo ( mesenteric vessels ) trong túi thoát vị dày và căng giãn

77. Thoát vị cạnh trái tá tràng (Left paraduodenal hernia) ở BN nm
37 tuổi buồn nôn và đau bụng dữ dội. CT sau tiêm thấy hình ảnh
quai ruột đóng hình túi nằm giữa tụy và dạ dày với giãn các mạch
máu mạc treo tại cổ túi thoát vị.

78. Thoát vị cạnh trái tá tràng hay thoát vị hố hỗng – tràng tràng trái (Left Paraduodenal
Hernia).
A. Khối thoát vị nằm bên trái tá tràng với các quai ruột non thoát vị giãn nằm trong hố Landzert. Gây hiệu ứng
khối đè đẩy thành bụng trước bên trái (đầu mũi tên).
B. Quai ruột nằm giữa dạ dày và tụy, đè đẩy tĩnh mạch chủ dưới ( mũi tên đỏ) và giãn- căng mạch máu mạc treo
hội tụ bên trong và tại cổ thoát vị ( mũi tên vàng).

79. Thoát vị cạnh trái tá tràng ( Left Paraduodenal Hernia).
A.Túi thoát vị (Hernia sac: Mũi tên mở) có vị trí nằm giữa dạ dày (mũi tên trắng) và đuôi tụy (mũi
tên đen).
B. MIP Coronal: xoắn- xoáy mạc treo ruột trong lõi của túi thoát vị (Twisting mesenteric vessels
in the core of the herniated loops: Mũi tên đỏ).

80. Thoát vị cạnh trái tá tràng (Left paraduodenal hernia) trên BN nữ 70 tuổi đau bụng vùng
thượng vị và nôn đã 10 ngày nay. Bn đã có tiền sử phẫu thuật cắt ruột thừa khi còn trẻ.
CT sau tiêm: Vài quai ruột non tập trung thành đám dạng hình túi ( mũi tên) ở khoang
cạnh thận trước bên trái. Coronal: thấy tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nằm ở rìa phía
trước của túi thoát vị.

81. Left Paraduodenal Hernia: Case Report of Rare
Cause of Recurrent Abdominal Pain
• Thoát vị cạnh trái tá tràng
(Left Paraduodenal
Hernia) với các quai ruột
non tụm thành đám giả
hình túi ( mũi tên: sac-like
clustered small bowel loops)
ở ¼ trên bên trái ổ bụng,
trước khoang cạnh thận
trước trái. Đại tràng xẹp.

82. Thoát vị cạnh trái tá tràng (Left paraduodenal hernia)ở BN nữ 70 tuổi có
biểu hiện đau bụng vùng thượng vị và nôn trongkhoảng 10 ngày nay. Bn có tiền
sử phẫu thuật cắt ruột thừa khi còn trẻ. A. CT sau tiêm cho thấy các quai ruột
non tập trung thành đám trong 1 cấu trúc giống hình túi (các mũi tên) ở khoang
cạnh thận trước bên trái. B. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (inferior mesenteric
vein: đầu mũi tên) nằm ở phía trước trong túi thoát vị, đây là mốc giải phẫu quan
trọng của thoát vị nội cạnh trái tá tràng.

83. Thoát vị cạnh trái tá tràng (Left Paraduodenal Hernia) ở BN nam 72 tuổi có cơn đau thượng vị cấp tính, từng cơn
trong vòng 24h. A. CT sau tiêm tầng trên ổ bụng thấy cấu trúc dạng khối hình túi với các quai hỗng tràng giãn (saclike
mass of dilated jejunal loops) nằm giữa dạ dày và đầu tụy (P). Mạc treo đại tràng xuống (D: The descending mesocolon)
và dạ dày được dịch chuyển sang 1 bên. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới giãn và có vị trí ở bờ trước của bao thoát vị. B.
Hình CT dưới đó 20mm cho thấy các mạch máu mạc treo tập trung thành đám hội tụ và giãn( mũi tên) tại hố Landzert
(L). J=quai hỗng tràng, S= dạ dày, đầu mũi tên= TMMT tràng dưới.C.chụp CT vùng giữa bụng cho thấy TMMT tràng
dưới (Đầu Mũi tên: inferior mesenteric vein) là điểm mốc của mạc trao đại tràng dưới, nằm ở bờ trước của bao thoát vị
chứa hỗng tràng (J).D. Sơ đồ Sau phẫu thuật cho thấy hố Landzert có đk 4cm ( đầu mũi tên). Phẫu thuật được thực
hiện 42h sau khi chụp CT, khoảng 200cm hỗng tràng còn được tưới máu tốt nằm trong khối thoát vị ( các mũi tên).

84. • Thoát vị cạnh trái tá tràng (Left
PDH) ở BN nữ 55 tuổi có đau bụng vùng
thượng vị kéo dài và ngày càng tăng, sau
đó là 3 tháng đau bụng thường xuyên và
từng cơn.
• A. CT sau tiêm thấy có 1 khối hình túi
giống như quai hỗng tràng đầu tiên (sac-
like mass of proximal jejunal loops: J)
Trong ca này, CT không quan sát thấy tĩnh
mạch mạc treo tràng dưới, đây là mốc giải
phẫu quan trọng để xác định TV cạnh tá
tràng trái.
• B. ảnh CT thấp hơn ( 30mm dưới hình a)
cho thấy hình ảnh giống như hình móng
ngựa (horseshoelike) với các quai hỗng
tràng xẹp (collapsed jejunal loops: Đầu
mũi tên) và các mạch máu mạc treo bị giãn
( mũi tên) nằm giữa tụy (P) và dạ dày (S)
mà không gây hiệu ứng khối. 7h sau chụp
CLVT BN đã được phẫu thuật, các quai
hỗng tràng thoát vị đã được bảo tồn- chưa
bị hoại tử (the herniated jejunal loops were
viable with no gangrene).

85. Thoát vị nội (Internal Hernia) là nguyên nhân hiếm gặp của tắc ruột non. Thoát vị cạnh tá tràng
(Paraduodenal Hernia) là loại thoát vị nội thường gặp nhất, chiếm khoảng 53% các trường hợp thoát vị nội
trong ổ bụng.. Tỷ lệ hiếm gặp và các triệu chứng thay đổi làm cho chẩn đoán lâm sàng của thoát vị cạnh tá
tràng là một thách thức chẩn đoán.. Ca lâm sàng: BN nam 26 tuổi có tiền sử đau bụng cơn đã 07 ngày nay,
buồn nôn và nôn nhiều lần. Tiền sử: khỏe mạnh, không có tiền sử mổ bụng trước đây. Chụp CLVT thấy các
quai ruột non tập trung thành đám dạng hình túi (sac-like clustered small bowelloops)ở ¼ trên bên trái ổ
bụng, ở khoang cạnh thận trước trái, phù hợp với thoát vị cạnh trái tá tràng. Đại tràng xẹp. Phẫu thuật nội
soi được thực hiện nhưng gặp khó khăn tiếp cận tổn thương nên phải chuyển sang mổ mở. Sau phẫu thuật
bệnh ổn định.

86. • BN nữ 48 tuổi đau bụng đột ngột
kèm thoát vị cạnh tá tràng bên trái
( Left ParaduodenalHernia)
• A,B: Quai ruột non giãn (*) nằm
sau tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới (mũi tên vàng). Các quai
ruột non giãn, thành cụm, tạo túi
thoát vị có vỏ bao tại ¼ trên bên
trái ổ bụng ( vòng tròn), thoát vị
qua hố Landzert ( mũi tên cong
màu vàng).với dấu hiệu hình nấm
(“mushroom sign” ) với cuống hẹp
tại vị trí thoát vị ( mũi tên trắng).
Ghi nhận các mạch máu mạch
treo giãn căng bờ viền mờ.Đại
tràng xuống có vị trí bình thường.
• Hình ảnh coronal (c,d) cho thấy
các quai ruột non được bọc trong
1 bao, nằm sau TMMT tràng
duwois ( mũi tên vàng) với dịch
trong quai ruột. Hình ảnh minh
họa giải phẫu của thoát vị cạnh
trái tá tràng trong hố Landzert với
TMMTTD và nhánh lên của ĐM
đại tràng trái ở phía trước.

87. Thoát vị cạnh phải tá tràng hay thoát vị cạnh phải hố hỗng- tá
tràng ( hố giữa D4 và quai hỗng tràng đầu tiên): Right
paraduodenal Hernia: chiếm ~ 25% các trường hợp TV cạnh tá
tràng
• Ít gặp. Thường liên quan đến
ruột quay rở rang, xoắn ruột.
• Các quai ruột non thoát vị qua
hố Waldeyer về phía đại tràng
phải.
• Khối thoát vị bao gồm các quai
ruột non giãn, tập trung thành
đám nằm ở cạnh phải, phía
dưới đoạn D3 tá tràng.
• Mốc giải phẫu: ĐMMT tràng trên
và TM đại tràng phải nằm phía
trước khối thoát vị.
• Các dấu hiệu của biến chứng
tắc ruột, nghẹt ruột.

88. Thoát vị cạnh phải hố hỗng- tá tràng hay thoát vị cạnh phải tá tràng ( Right Paraduodenal Hernia) ở BN nam 31 tuổi đột
ngột đay bụng cấp lan tỏa dữ dội. A. CT sau tiêm tầng trên ổ bụng thấy có khối hình túi trong chứa các quai ruột non chứa đầy
dịch (S), đa số là các quai hỗng tràng và đoạn đầu hồi tràng. B. hình CT dưới hình a 30mm thấy khối thoát vị bọc các quai ruột
(the encapsulated bowel loops herniated) nằm tại hố Waldeyer (W) nằm sau ĐMMTTT ( đầu mũi tên) ngay dưới phần ngang
của tá tràng (D). I= Các Quai hồi tràng (Ileal loops).C. CT vùng bụng dưới cho thấy ĐMMTTT ( đầu mũi tên) bị đẩy lệch ra phía
trước bởi các quai ruột bị mắc kẹt. Các mạch máu mạc treo giãn và hội tụ (Mũi tên) được nhìn thấy trong mạc treo ruột. Giãn
các quai hồi tràng (I) được nhìn thấy ở vùng bụng giữa bên trái.D. Sơ đồ mô phỏng sau phẫu thuật cho thấy hố Waldeyer (
vùng màu xám nhạt) có ĐK 10cm. Tại cuộc phẫu thuật được thực hiện 2h sau khi chụp CT, 350cm ruột non bị thắt nghẹt
(strangulated small intestine) nằm cách dây chằng Treitz 70cm đã được tìm thấy. Các quai ruột sau giải phóng ra có màu tím
nên phẫu thuật cắt đoạn hỗng tràng được thực hiện.

89. • Thoát vị cạnh phải tá tràng
(Right paraduodenal hernia)
trên BN nam 83 tuổi có đau
bụng nhẹ và nôn nhiều lần
trong vài giờ. Chụp CLVT sau
tiêm thấy: vài quai hỗng tràng
giãn tập trunglại thành cụm
giả dạng hìn túi (encapsulated
clusterof dilated jejunal loops)
ở vùng bụng trên bên phải
(vòng tròn)nằm cạnh đại tràng
(C) và phần D2-D3 tá tràng
(D) nằm lệch về phía phải. Dạ
dày căng to chứa nhiều dịch và
khí cũng được quan sát thấy
(+). Các mạch máu giãn ra và
hội tụ ( mũi tên trắng) trong
mạc treo.

90. Thoát vị cạnh phải tá tràng (Right paraduodenal Hernia): Các quai ruột cạnh phải
tá tràng giãn ( mũi tên đỏ) với sự kéo căng của thân tĩnh mạch dạ dày- đại tràng
(stretching of gastrocolic venous trunk: Mũi tên trắng) nằm phía sau túi thoát vị. Sự
dịch chuyển vị trí của đại tràng lên (*)

91. Thoát vị cạnh phải tá tràng
(Right paraduodenal hernia)
A. Hình ảnh mô phỏng thoát vị cạnh
phải tá tràng với quai ruột non chui
qua hố Waldeyer, nằm sau động mạch
mạc treo tràng trên và nằm dưới D3 tá
tràng (*).
B. Chụp CLVT sau tiêm thuốc thấy có
vài quai hỗng tràng tập trung thành
cụm (cluster of jejunal loops) trong tắc
ruột quai kín (closed loop obstruction).
Thành ruột ngấm thuốc kém ( gần
tương tự tỷ trọng dịch trong lòng ruột-
xóa mờ thành ruột) và phù nề mạc treo
ruột liền kề, hướng tới thiếu máu ruột
(poormural enhancementand edema in
the adjacent mesentery, indicating
ischemia).

92. Một bệnh nhân nam 29 tuổi bị đau bụng đột ngột lan tỏa, chướng bụng và nôn nhiều. Khai thác tiền
sử: không có phẫu thuật bụng trước đây, chỉ thỉnh thoảng có các cơn đau bụng và nôn mửa. Các
xét nghiệm khác bình thường. Lần này đến khám bệnh xét nghiệm có tăng bạch cầu. Các XN khác
bình thường. Amylaza bình thường. Chụp CT có tiêm thuốc thấy có 1 đám các quai ruột non ( hỗng
tràng) xuất hiện ở bên phải tá tràng, và 1 số quai ruột non trong đám này không ngấm thuốc gợi ý
thiếu máu ruột. Khi phẫu thuật thấy hỗng tràng nằm trong khối thoát vị nằm sau đại tràng lên và đại
tràng ngang. Manh tràng và đại tràng lên được kéo lên cao. May mắn sau phẫu thuật vẫn bảo tồn
được các quai ruột sau chườm ấm bằng nước muối sinh lý.

93. BN nam 30 tuổi nhập viện với Tiền sử đau bụng từng cơn mạn tính đã 1 năm nay và 4 tháng gần đây nôn
nhiều hơn, nôn vọt.các XN máu bình thường. CT có cản quang thấy 1 đám bất thường các quai ruột non
giả bọc hình túi ở ¼ bụng trên bên phải (đầu mũi tên mở: saclike pseudo-encapsulated small bowel loops).
Đoạn đầu hỗng tràng ( đầu mũi tên) nằm ở phía sau TMMTTT (mũi tên). ĐM và Tĩnh mạch đại tràng phải (
mũi tên cong) bị dịch chuyển ra phía trước bởi các quai ruột. Hình Coronal thấy tá tràng ( các mũi tên mở)
không cắt qua đường giữa. BN đã được phẫu thuật và được chẩn đoán là thoát vị cạnh phải tá tràng có
ruột xoay bất toàn.

94. • Bn nam 46 tuổi đau bụng và thoát vị
cạnh phải tá tràng (right paraduodenal
hernia): Axial và coronal sau tiêm thấy
các quai ruột non tập trung thành đám
dạng túi tại ¼ trên phải ổ bụng (vòng
tròn). Các nhánh của ĐMMTTT (SMA:
mũi tên vàng) và TMMTTT (SMV: mũi
tên cong màu trắng) uống quanh các
mạch chính. Túi thoát vị liên kết chặt
chẽ với đại tràng lên (*). C. hình minh
họa giải phẫu của thoát vị cạnh phải tá
tràng cho thấy các quai hỗng tràng chui
vào hố Waldeyer và nằm phía sau
ĐMMTTT (SMA).

96. Một số ca lâm sàng thoát vị cạnh tá tràng: Para-duodenal hernia(PDH): a report of
five cases and review of literature -2018 Kamleshsingh Shadhu, Dadhija
Ramlagun (https://bmcsurg.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12893-018-0365-8)

98. Ca lâm sàng 1: Thoát vị cạnh trái
tá tràng: Vài quai ruột non ( hỗng
tràng) và mạc treo của nó bị mắc
kẹt trong 1 bọc hình túi. Vòng ruột
bị quấn lại nằm sau TMMT tràng
dưới- mũi tên trắng

99. Ca lâm sàng 1:
• BN nam 68 tuổi đau vùng giữa bụng bên trái đã 10 ngày na. Cơn đau dữ
dội không kèm theo buồn nôn và nôn.. Đau bụng tăng lên sau bữa ăn. Bn
có tiến sử viêm dạ dày mạn tính và được dùng thuốc ức chế bơm Proton
thường xuyên, đã Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được 2 năm. Kết quả XN
công thức máu, Amylase máu và nước tiểu trong giới hạn bình thường. Nội
soi dạ dày thấy có Viêm dạ dày mạn có trào ngược dịch mật.chụp CT thấy
1 phần ruột non và mạc treo của nó được tập hợp thành giả túi thoát vị ở
bên trái của ổ bụng (CT scan showed that a part of small intestine and its
mesentery were folded together on the left side of the abdomen).
• BN được chẩn đoán trước mổ là TV cạnh trái tá tràng.
• BN được phẫu thuật nội soi sau đó. Phẫu thuật thấy có khối mềm có đk
5mm nằm trong mạc treo đại tràng ngang kèm 60cm ruột non bị mắc kẹt
trong khiếm khuyết của mạc treo đại tràng ngang . Khiếm khuyết có ĐK
2cm ở phía bên trái phần đi lên của tá tràng trong mạc treo đại tràng (The
ascending part of duodenum within the mesocolon).Sau phẫu thuật khâu lại
chỗ khiếm khuyết BN ra viện sau 07 ngày. Không có phát hiện bất thường
trong quá trình theo dõi.

104. 2.Thoát vị nội liên quan đến túi mạc nối
(Lesser sac related Internal Hernia)
• Nói đến sự trượt – sa quai ruột non qua túi mạc nối.
• Có 4 loại thường gặp sau:
1. Thoát vị nội qua khe winslow (Foramen of winslow)
2. Thoát vị nội qua mạc treo đại tràng ngang ( Transverse
mesocolon)
3. Thoát vị nội qua mạc nối nhỏ ( Lesser omentum)
4. Thoát vị nội qua mạc nối lớn (Greater omentum)

105. Túi mạc nối hay Hậu cung mạc nối
( Lesser sac)
• HCMN hay túi mạc nối là 1 ngách lớn của ổ phúc mạc nằm sau dạ dày và mạc nối nhỏ, mạc
nối lớn, trước tụy và được thông với ổ phúc mạc qua khe Winslow ( lỗ mạc nối). Mạc nối nhỏ
nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày ( Dây chằng gan- vị) và với phần di động của tá tràng ( dây
chằng gan- tá tràng). Mạc nối lớn nối bờ cong lớn dạ dày với cơ hoành (DC vị - hoành), với
lách ( dây chằng vị - lách) và với đại tràng ngang ( DC vị- đại tràng).
• GIới hạn cửa túi mạc nối:
1/ Bờ phải là khe winslow: là lỗ thông HCMN với ổ phúc mạc
2/ Bờ trái là lách, dây chằng vị lách, Dc tụy lách
3/ Thành trước: thành sau dạ dày ( trên) và mạc nối lớn ( dưới).
4/ Thành sau: mặt trước thân và đuôi tụy. thận và tuyên thượng thận trái.
5/ Phía trên: Gan, dây chằng vị- hoành
6/ Phía dưới ( đáy) là đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang
• Giới hạn của khe winslow ( bờ phải của HCMN): phía Trên ( mặt tạng của gan), dưới ( bờ
trên của khối tá tụy), trước ( Bờ phải của mạc nối nhỏ tức dây chằng gan tá tràng), phía sau là
TMCD.

106. ST: dạ dày, CL: thùy đuôi gan, P: tụy, D: tá tràng, FW (Foramen Winslow, lỗ mạc nối hay khe
Winslow), , LS ( Lesser sac, túi mạc nối chính hay hậu cung mạc nối), LO ( mạc nối nhỏ: Dây chằng
gan-vị và DC gan- tá tràng), GO ( mạc nối lớn), TM ( mạc treo đại tràng ngang: Transverse
mesocolon), Sb (ruột non), TC( đại tràng ngang), HSB ( hernia small bowel, quai ruột thoát vị).

112. 2. 1.Thoát vị qua khe Winslow
• Chiếm khoảng 8% các trường
hợp thoát vị nội.
• 60-70% thành phần khối thoát
vị là các quai ruột non.
• Các yếu tố thuận lợi gây thoát
vị qua khe winslow:
+ Mạc treo ruột non quá dài
+ Khe winslow rộng
+ Phì đại gan phải, đặc biệt là
phân thùy Riedel.

113. Foramen of Winslow hernias
(FWHs)
• Hình ảnh minh họa túi
mạc nối và khe winslow
(lesser sac and foramen
of Winslow).
• L: Gan (liver); S: Dạ
dày (stomach); TC: Đại
tràng ngang (transverse
colon).

114. 2. 1.Thoát vị qua khe winslow
 CT:
- Các quai ruột non giãn (75%) và mạc treo ruột nằm ở vị trí
bất thường giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới, đẩy dạ
dày sang bên trái và ra trước
- Có hình mức nước-hơi trong hậu cung mạc nối. Hình mỏ
chim hướng về vị trí khe Winslow.
- Túi mật, manh tràng, đại tràng lên (25%)-> mất vị trí giải
phẫu bình thường.

115. Thoát vị nội qua khe winslow (Foramen of Winslow hernia) ở
BN nm 72 tuổi có đau bụng cơn vùng thượng vị. Hình ảnh CLVT
cho thấy cụm các quai ruột non giãn chứa đầy dịch nằm trong túi
mạc nối – lesser Sac ( vòng tròn trắng) giữa gan và tụy, sau dạ
dày ( di lệch ra trước) (*) ở trước tĩnh mạch chủ dưới bị đè ép
(Mũi tên màu trắng).

118. Thoát vị qua khe winslow( Foramenof WinslowHernia).Mổ tử thi (Cadaver)
với ống thông(catheter)luồn qua khe winslow đến túi mạc nối (Lesser sac: vòng
hình trứng). Điểm mốc: Phía trên là gan ( mũi tên vàng) và bờ cong lớn dạ dày (
mũi tên xanh), phía dưới là hành tá tràng ( mũi tên đỏ). Phía trước là dây chằng
gan tá tràng (mũi tên đen: HepatoduodenalLigamen). Phía sau là TMCD-Inferior
Cava Vein

119. Thoát vị qua khe winslow (Foramen of Winslow Hernia): BN
không bị tắc ruột nhưng có vài quai ruột non ( vòng tròn) nằm ở vị trí bất thường.
Chúng nằm ỏ dưới gan và phía trên móc tụy ( Mũi tên trắng: the uncinate pancreas
process) và có căng mạch máu mạc treo ruột ở cổ thoát vị ( mũi tên vàng).

120. Thoát vị qua khe winslow
(Foramen of Winslow hernia)
• A. Hình ảnh mô phỏng hướng
thoát vị qua khe winslow cho thấy
quai ruột sắp sa và chui qua khe
winslow (mũi tên) để chui vào túi
mạc nối (Lesser sac), nằm sau dây
chằng gan tá tràng (hepatoduodenal
ligament) – rìa tự do của túi mạc
nối.
• B. CLVT sau tiêm: Hình ảnh quai
ruột non (Các Mũi tên) thoát vị
vào trong túi mạc nối gây tắc ruột
quai kín (closed loop obstruction)
• C. Vài giờ sau bệnh nhân diễn biến
nặng hơn, tiến hành chụp CT lần 2
thấy các quai ruột thoát vị đã bị
thiếu máu cục bộ và xuất huyết
(ischemic and hemorrhagic).

121. CT: Manh tràng và van hồi manh tràng thoát vị qua khe winslow, chưa thấy tổn thương
thành ruột. Mỡ và bó mạch mạc treo (mũi tên trắng) trượt vào khe winslow vào trong
khoang gan-dạ dày (hepatogastric space ). Đoạn cuối hồi tràng và van hồi manh tràng (
đầu mũi tên đen), manh tràng ( đầu mũi tên trắng), đại tràng lên ( mũi tên đen) nằm trong
khoang gan-vi. Dạ dày bị đẩy sang trái. Hình ảnh phù hợp với thoát vị nội trong khe
winslow ( internal hernia through the foramen of Winslow )

122. • Bn nữ 69 tuổi đau bụng vùng thượng vị và Thoátvị nội qua khe winslow (foramen of Winslow hernia). Hình
ảnh CT Scout(a), Coronal (B), axial (C) cho thấy thoát vị của manh tràng ( mũi tên cong màu vàng) vào trong túi
mạc nối (the lesser peritoneal sac)giữa tĩnh mạch chủ dưới-IVC (mũi tên thẳng màu trắng) và Tĩnh mạch cửa
(mũi tên thẳng màu vàng). Túi thoát vị đè đẩy dạ dày (*). Hình ảnh khi phẫu thuật cho thấy sự mờ và căng của
manh tràng trong túi thoát vị.Hình ảnh minh họa giải phẫu của túi thoát vị qua khe winslow cho thấy các quai
hỗng tràng (hoặc manh tràng) thoát vị qua khe winslow được xác định bởi bộ ba khoảng cửa.

125. Thoát vị qua khe winslow ở bệnh nhân nam, 45 tuổi, đau bụng, nôn. Hình ảnh khoang
giữa thân tĩnh mạch cửa ( đầu mũi tên trắng) và TMCD ( đầu mũi tên đen) được thay
thế bằng mỡ mạc treo và mạch máu

126. CĐPB Thoát vị qua khe Winslow với TV
cạnh trái tá tràng
TV qua khe Winslow
• Liên quan đến khe
Winslow.
• Nằm giữa TM cửa và tĩnh
mạch chủ dưới
• Có mức nước- mức hơi
trong hậu cung mạc nối,
hình mỏ chim hướng về
vị trí khe winslow.
TV cạnh trái tá tràng
• Màng bọc khối thoát vị
• Nằm cách xa khe winslow
• Khối thoát vị ở cạnh trái
cột sống, phía trước có
TMMTTD và nhánh lên
của ĐM đại tràng trái.
• Giãn các mạch máu do
tắc nghẹt.

127. 2.2.Thoát vị qua mạc nối lớn
- Chiếm 1-4% thoát vị nội
- Phân loại:
1. TV qua mạc nối lớn: hay gặp hơn. Lỗ khuyết nằm ở phía ngoại
vi bờ tự do của mạc nối lớn, kích thước 2-10cm
2. TV qua mạc nối nhỏ: ít gặp. Thoát vị vào túi mạc nối nhỏ qua
dây chằng vị tá tràng
- CT: Hình ảnh các quai ruột non giãn thoát vị nằm trực tiếp ngay
sát thành bụng, đẩy lồi thành bụng-> không có hình ảnh mỡ mạc
nối che phủ

128. Thoát vị qua mạc nối lớn (Transomental hernia) ở Bn nam 49 tuổi đau bụng lan tỏa.
CT sau tiêm cho thấy vài quai ruột non ( vòng tròn màu trắng) với các mạch máu mạc
treo hội tụ và mỡ trong lỗ thoát vị (converging mesenteric vessels and fat in the hernia
orifice: Mũi tên trắng). Mạch máu mạc nối lớn (Omental vessels: Đầu mũi tên) chạy
dọc trong khối thoát vị.

129. Thoátvị nội – nghi ngờ do thoát vị xuyên mạc nối lớn vào trong mạc nối lớn (Internal hernia - suspicious
transomental hernia into omentum ) ở BN nữ 39 tuổi bị đau bụng 1 ngày nay mà không có tiền sử phẫu thuật bụng
trước đó.
A,b: các quai ruột non giãn tập trung thành đám giống hình túi tại vùng ¼ trên ổ bụng ứng với vùng hố túi mật tại góc
gan, đẩy đại tràng lên (AC) vào trong, Tại vùng góc gan nơi không thường gặp sự tập trung của các quai ruột non và
không thấy có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ mạc nối- mũi tên-No omental fat.
C. Ít Dịch tự do ổ bụng và sự ngấm thuốc kém của thành ruột ( đầu mũi tên).
D. Sự thay đổiphù nề của rễ mạc treo ruột (edematous change of mesenteric roots ) cũng được ghi nhận- mũi tên cong.

130. Thoát vị nội qua mạc nối lớn (Transomental hernia).
A . 1 nhóm các quai ruột non thiếu máu cục bộ (A group of ischemic small bowel loops – Mũi
tên ) với thành ruột ngấm thuốc kém và phù phù nề mạc treo ruột ( poor enhancement and mesenteric
edema) do thoát vị nội qua mạc nối lớn có thắt nghẹt ruột (a strangulating transomental hernia).
B. Lưu ý sự tập trung lại của các quai ruột non thành cụm-đám tại cổ túi thoát vị: Note the
clustering of small bowel loops ( circle ) at the origin of the hernia.

131. Thoát vị qua mạc nối lớn (Transomental Hernia).
A. Sagital view. Mạc nối lớn (Great Omentum: Vùng màu xanh). Đường thoát vị
(Hernia pathway: Mũi tên cong). Vị trí quai ruột thoát vị ( vòng tròn).
B. Khả năng có thoát vị ( Chance of herniation): Manh tràng ( Mũi tên vàng). Ruột
non (mũi tên hồng) or Sigmoid Colon (mũi tên trắng).
C. Mô phỏng sự thoát vị của vòng đệm (Simulating herniation of yeyunal loop – Mũi
tên cong) qua mạc nối lớn-Mũi tên màu xanh)

132. Strangulated transomental hernia: CT findings
• Tắc ruột có thắt nghẹt ruột do thoát vị nội
qua chỗ khuyết mạc nối lớn:
• A. CT sau tiêm thấy Hình ảnh 1 cụm các quai
hồi tràng ( đầu mũi tên) nằm trong rãnh cạnh
đại tràng phải thay thế vị trí của đại tràng lên
ở giữa và phía sau ( mũi tên lớn). Sự hiện
diện của 2 quai ruột non với hình ảnh mỏ
chim ( mũi tên) với mạc treo ruột bị giam giữ
(*) bên trong vòng tròn thoát vị trong phúc
mạc (of two small bowel loops with a
beaklike appearance (arrows) incarcerated
with the mesentery (white star) inside an
intraperitoneal hernial ring).
• B. Các dấu hiệu nhồi máu ruột (Small bowel
infarction signs ) bao gồm các thành ruột biến
mất (vanished intestinal walls : đầu mũi tên)
không quan sát thấy thành ruột do thành ruột
phù nề không ngấm thuốc.

134. Ca lâm sàng: Tắc ruột có thắt nghẹt ruột do thoát vị nội
qua mạc nối lớn (Strangulated obstruction caused by a
transomental hernia). BN nam 66 tuổi đau bụng cấp tính,
buồn nôn và nôn, chướng bụng, không có tiền sử phẫu
thuật gì trước đó. Đến viện trong tình trạng nhịp tim
nhanh, huyết áp thấp Thay đổi viêm và nhiễm toan chuyển
hoá trong xét nghiệm máu. Chụp CLVT thấy các quai ruột
non giãn, thành ruột ngấm thuốc kém và có dịch tự do ổ
bụng, không thấy tắc mạch mạc treo nhưng có giãn dạng
hình tia mạc treo ruột trước đại tràng ngang (no mesenteric
vascular occlusion but the radial distribution of the
mesentery anterior to the transverse colon). Chẩn đoán
hướng tới tắc ruột có thắt nghẹt ruột (strangulated
obstruction) và được chỉ định mổ cấp cứu. Trong phẫu
thuật thấy có dịch máu ổ bụng và 1 vài quai ruột thoát vị
qua chỗ khuyết mạc nối lớn, quai ruột này đã hoại tử và
được cắt bỏ sau đó đóng lại chỗ khiếm khuyết, BN ra viện
sau 10 ngày.

135. Thoát vị nội có nghẹt ruột qua mạc nối
nhỏ có hoại tử ruột non (Strangulated
internal hernia through the lesser omentum
with intestinal necrosis)
Hình ảnh thoát vị nội qua mạc nối kép ( Các
quai ruột thoát vị qua lỗ khuyết từ mạc nối lớn
và mạc nối nhỏ với sa quai ruột nhìn thấy phía
trước từ phần xa của dạ dày, nó có thể biểu hiện
như 1 khối u ở vùng thượng vị): double omental
hernia with small bowel loops herniating from
greaterand lesseromentaldefects with
prolapsedloops seenanterior to the distal
stomach.

136. Dấu hiệu ruột bị kéo căng trong thoát vị nội kếthợp giữa Thoátvị nội xuyên mạc treo đại tràng và qua mạc nối
lớn (Stretched bowelsign in combined transmesocolic andtransomental internal hernia: A case report and
review of literature ). Sơ đồ biểu thị sự kếthợp giữa thoát vị mạc treo đại tràng và thoát vị mạc nối ( Qua mạc
nối nhỏ): combined transmesocolic and transomental (through lesser omentum) hernia. Cho thấy các quai ruột bị thoát
vị được nhìn thấy ở vùng trung tâm đến phần thấp dạ dày , Trên hình C cho thấy dạ dày và đại tràng ngang bị kéo căng
với tắc ruột non ngày càng tăng. Hình B: mô tả hình ảnh ban đầu của cùng 1 loại thoát vị.

137. Thoát vị mạc nối lớn và thoát vị qua
mạc treo ruột non
• Small bowel mesentery–related hernia (Thoát
vị nội liên quan đến khiếm khuyết mạc treo
ruột non )
• Greater omentum–related hernia ( Thoát vị nội
liên quan đến mạc nối lớn)

138. Hình minh họa giải phẫu của một thoát vị
xuyên mạc nối lớn (transomental hernia:
defect in the greater omentum) cho thấy
quai ruột non thoát vị qua lỗ khuyết mạc
nối lớn với quai hỗng tràng có hình chữ C-
tắc ruột quai kín,
Hình minh họa giải phẫu của một khối
thoát vị liên quan đến mạc treo ruột non
cho thấy các quai ruột chui qua chỗ khuyết
mạc treo ruột non và nằm sau các quai ruột
non khác (Anatomic illustration of a small
bowel mesentery associated hernia showing
bowel loops extending through a mesenteric
defect, behind other small bowel loops).

139. Thoátvị nôi qua mạc treo đại tàng ngang:Hình ảnh thoát vị quai hỗng tràng vào trong túi mạc nối
chính ( 1 kiểu thoát vị nội). Khối thoát vị nằm giữa dạ dày và tụy. Quai hỗng tràng giãn chứa đầy dịch,
đẩy dạ dày ( mũi tên trắng dài) sang phải, đẩy đại tràng ngang ra trước bên ( mũi tên cong)và đẩy
dây chằng vị - lách. Tụy bị đẩy nhẹ ra sau (mũi tên đen), ít dịch quanh gan. Khe Winslow( lỗ mạc nối)
bình thường. Sau phẫu thuậtthấy rách mạc treo đại tràng ngang làm quai hỗng tràng chuiqua
chỗ rách vào túi mạc nối.

140. Thoát vị xuyên qua mạc treo đại tràng ngang (Transmesocolic Hernia). A. Mạc treo
đại tràng ngang (Transverse mesocolon: Đường màu trắng). B. Đường đi của khối thoát
vị khi khi mổ tử thi (Cadaver pathway of hernia). Ống thông (Catheter) đi xuyên qua
mạc treo đại tràng ngang (Mũi tên đỏ). Mạc treo đại tràng ngang (Transverse
Mesocolon: Mũi tên đen). Tụy (*). Bờ cong lớn của dạ dày (Greater curvature of the
stomach: Mũi tên trắng).

141. 3. Thoát vị nội qua mạc treo ruột non
( TRANSMESENTERIC HERNIA)
- Còn gọi là Thoát vị nội liên quan đến khiếm khuyết mạc treo
ruột non (Small bowel mesentery–related hernia).
- Chiếm 8% trong thoát vị nội
- 35% trường hợp xảy ra ở trẻ nhỏ, nguyên nhân do bất thường
bẩm sinh
- Ở người lớn: sau phẫu thuật, chấn thương, bệnh lý viêm
 Lỗ mạc treo nằm vị trí gần dây chằng Treitz, van hồi manh
tràng

142. Hình ảnh CLVT của TV qua
mạc treo ruột non
CT scanner
- Các quai ruột thoát vi qua lỗ mạc treo tập trung thành đám nằm ngoài các
quai đại tràng-> thay đổi vị trí giải phẫu bình thường ( ĐT ngang dồn về phía
sau, ĐT lên dồn vào giữa ổ bụng)
- Các gốc mạch mạc treo giãn, ứ căng, hội tụ tại vị trí cổ thoát vị.
- Dấu hiệu tắc ruột, ứ trệ các mạch máu mạc treo-> biến chứng xoắn ruột,
xoắn mạc treo (Whirl sign), thiếu máu ruột.
- Khối thoát vị thườnglớn và gây tình trạng tắc ruột-> dễ chẩn đoán nhầm tắc
ruột do dính

143. Thoát vị xuyên mạc treo ruột non ( Transmesenteric Hernia) ở Bn NAM 37 tuổi Đau bụng cơn
tăng dần trong vòng 24h. Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thấy: Các quai ruột chứa đầy dịch
xen kẽ mức dịch khí tập trung thành đám dạng hình túi (mũi tên) nằm lệch về phía thành bụng bên
trái qua chỗ khuyết mạc treo ruột non (defect mesentery: *) có ít dịch ổ bụng kèm theo. Trong
phẫu thuật phát hiện có nhồi máu động mạch cấp tính do thoát vị xuyên mạc treo ruột non (Acute
arterial ischemia of small bowel caused by transmesenteric hernia was found at surgery).

144. Thoát vị xuyên mạc treo ruột non (Transmesenteric hernia) ở BN Nam 28
tuổi bị đau bụng dưới. Hình ảnh CT sau tiêm thấy vài quai hồi tràng giãn căng trong
lòng chứa đầy dịch- thành hồi tràng ngấm thuốc kém sau tiêm ( vòng tròn trắng:
distended ileal loops with poor enhancement of walls) tiếp giáp với thành bụng trước
bên phải. Các mạch máu mạc treo giãn căng và tập trung thành đám ( mũi tên trắng).

145. Thoát vị qua mạc treo

146. Thoát vị nội xuyên mạc treo ruột non
(Transmesenteric hernia) ở BN nữ 36 tuổi đau
bụng dưới kéo dài đã 10 ngày nay.BN đã được điều
trị bảo tồn trong 20 ngày bằng đặt sonde dạ dày và
sonde hậu môn, truyền dịch và kháng sinh dự
phòng nhiễm khuẩn, tuy nhiên bệnh không thuyên
giảm. Tiến hành chụp CLVT đánh giá tiến triển tổn
thương (a) CLVT có tiêm thấy các quai ruột non
giãn chứa đầy dịch (S) và các mạch máu mạc treo
giãn căng (mũi tên) (b) CT ở lát cắt thấp hơn tại
vùng chậu thấy các mạch máu giãn căng và hôi tụ
tại 1 điểm là cổ túi thoát vị ( mũi tên: hernial
orifice)

147. Thoát vị xuyên qua mạc treo
ruột non (Transmesenteric
hernia).
• A Coronal: hình ảnh tắc
ruột vòng kín (closed loop
obstruction: Vòng tròn )
với các quai ruột tập trung
thành cụm và dấu hiệu
phân trong ruột non
(clustering of small bowel
loops and the small bowel
feces sign).
• B. Ở 1 bệnh nhân khác,
các quai ruột non tắc
nghẽn hội tụ lại tại chỗ
khuyết mạc treo ruột (the
obstructed loops converge
at the mesenteric defect:
Mũi tên).

148. Thoát vị xuyên mạc treo ruột non ( Transmesenteric hernia) ở bệnh nhân có
tiền sử mổ xoắn ruột và nhồi máu ruột cách đây 2 năm: quai hỗng tràng giãn,
mạch máu mạc treo căng giãn kèm dịch cổ trướng. Có sự dịch chuyển sang
phải của bó mạch mạc treo (SMA,SMV)

149. Thoát vị qua mạc treo ruột non bên trái ( Left TransmesentericHernia).
A. Mạc treo ruột non ( small bowell mesentery). Chỗ khuyết mạc treo
(Mesenteric defect: Vòng tròn)
B. Hình ảnh mô phỏngtrên tử thi thấy quai ruột non thoát vị qua mạc treo ruột
non ( mũi tên đen). Đường di chuyển thoát vị (Pathway herniation:mũi tên đỏ).

150. Thoát vị xuyên mạc treo ruột non bên trái ( Left Transmesenteric Hernia.) . Trẻ sơ
sinh 12 ngày tuổi. Hình ảnh chụp Xquang bụng không chuẩn bị (A) và chụp lưu thông
ruột non (Intestinal Transit- B,C). Khối đại tràng trái (vòng tròn trong A, C- Left
conglomerate) giãn các quai hỗng tràng từ góc Treitz ( mũi tên trong hình B) vì tắc
ruột do thoát vị nội. Dạ dày (st) cũng giãn to. Các quai ruột non đoạn xa có khẩu kính
bình thường ( mũi tên mở).

151. Thoát vị nội- nghi ngờ là
thoát vị xuyên mạc treo
ruột non ( Internal hernia -
suspicious transmesenteric
hernia ) với hình thành
quai ruột kín có khiếm
khuyết mạc treo ruột ở BN
nam 18 tuổi bị đau bụng
dưới đã 1 ngày nay và có
tiền sử phẫu thuật lồng
ruột khi còn nhỏ. Hình ảnh
CT sau tiieem thấy các
quai ruột non giãn ở vùng
bụng dưới không có thâm
nhiễm mỡ mạc nối ( mũi
tên). Dấu hiệu quai ruột
đóng kính rõ ở hình D
(dilated closed-loop
intestine)

152. Thoát vị nội xuyên qua mạc treo ruột non (transmesentericinternal
hernia)trên Bn có thai 23 tuần: Hình ảnh CT sau tiêm thấy vài quai hỗng
tràng tập trung thành đám kèm dấu hiệu xoáy nước (WhirlpoolSign) do
xoắn mạc treo ruột non vùng hạ sườn trái.

153. Thoát vị nội với dấu hiệu xoáy nước (Internal hernia with whirl sign ) trên
BN nam 83 tuổi đau bụng dưới đã 2 ngày nay với tiền sử phẫu thuật mở
bụng thăm dò chẩn đoán xoắn ruột non (volvulus of small bowel)
A và B: Mạch máu mạc treo căng và xoắn với dấu hiệu xoáy nước( mũi
tên): CT showed the engorged and twisting mesenteric vessels with whirl
sign

154. 4. Thoát vị nội quanh manh tràng (Pericecal Hernia):
Chiếm khoảng 13% các thoát vị nội trong ổ bụng
• Các nếp phúc mạc chia vùng
quanh manh tràng thành 4
ngách: Vị trí của các ngách
quanh manh tràng (locations
of pericecal recesses).
• 1 = Ngách trên hồi manh tràng
(superior ileocecal recess),
• 2 = Ngách dưới hồi manh
tràng (inferior ileocecal
recess),
• 3 = Ngách sau manh tràng
(retrocecal recess),
• 4 = Rãnh- ngách cạnh manh
tràng (paracolic sulci)

155. Hình ảnh CLVT thoát vị quanh manh tràng
 Lâm sàng khó chẩn đoán, chủ
yếu dựa vào triệu chứng của tắc
ruột. Tuy nhiên trong tắc nghẽn
mạn tính dễ chẩn đoán nhầm với
các bệnh lí viêm.
 HÌNH ẢNH CLVT:
- Hình ảnh các quai ruột non giãn
tập trung thành đám ở vùng cạnh
manh tràng, phía sau đại tràng lên
- Dấu hiệu không đặc hiệu

156. A, Hệ thống phân loại của Meyervới thoát vị quanh manh tràng (Meyerʼs classification, one of the
classification systems of paracecal hernias). ① Loại trong (internal type) ② Loại ngoài ( lateral type) ③ Loại
ngách sau manh tràng ( retrocecal recess type) ④ Không phân loại (unclassifiable type);
B, Phân loạiEndo với thoát vị quanh manh tràng thường sử dụng ở nhật và hoa kỳ (Endoʼs classification,
another classification system of paracecal hernias and the one used in Japan and the U.S).① Trên van hồi
manh tràng ( superior ileocecal type) ② Dưới van hồi manh tràng ( inferior ileocecal type) ③ Hố ruột thừa
(appendicular fossatype) ④ Ngách sau manh tràng ( retrocecal recess type)

157. Thoát vị quanh manh tràng (Pericecal hernia) ở BN nam 80 tuổi đau bụng
dưới bên phải đã 1 ngày nay và nôn. CT sau tiêm cho thấy quai ruột non ( mũi
tên trắng) nằm sau manh tràng (C) trong rãnh cạnh đại tràng phải (right
paracolicgutter ) gây tắc ruột non (Small Bowel obstruction).

158. Thoát vị quanh manh tràng (Paracecal Hernia).
A. Coronal view: Ngách sau tá tràng (Retrocecal recess : Vùng hình trứng). B. Mổ tử thi mô
phỏng thoát vị nội (Cadaver simulating herniation). A,B: Vị trí quai ruột thoát vị ( Loops
Herniated Position: Vòng tròn). Đoạn cuối hồi tràng (Terminal Ileum: Mũi tên màu xanh).
Manh tràng (Cecum: mũi tên vàng). Hướng di chuyển của quai ruột thoát vị ( mũi tên cong).

159. Thoát vị quanh manh tràng (Paracecal Hernia): Tắc ruột non do thoát vị cạnh manh
tràng ( Small bowell obstruction by paracecalhernia). Quai ruột non có vị trí ở rãnh đại
tràng phải ( mũi tên vàng). Manh tràng ( mũi tên trắng) nằm phía trong quai ruột non,
mạch máu mạc treo căng và xoắn (Vessels engorged and twisted :mũi tên đỏ).

160. • Thoát vị nội- thoát vị
quanh manh tràng (Internal
herniation-pericecal
hernia): Vài quai ruột non
giãn chứa đầy dịch xen kẽ
mức dịch khí nằm lệch về
phía bên phải đại tràng lên
ở BN nam 79 tuổi đau
bụng dưới bên phải đã 1
ngày nay. Chụp CLVT sau
tiêm: các quai ruột non phù
nề- các quai ruột giãn tập
trung thành đám dạng hình
túi di chuyển vào khoảng
giữa đại tràng lên (C) bó
mạch mạc treo phù nề.

161. Thoát vị cạnh manh tràng
(Pericecal hernia).
A. Hình vẽ mô phỏng thoát
vị cạnh manh tràng với quai
hồi tràng sa xuống ( mũi
tên) nằm sau manh tràng
qua chỗ khuyết của mạc
treo manh tràng, năm sau
và bên cạnh manh tràng.
Trong rãnh đại tràng phải
(right paracolic gutter).
B. Hình ảnh CLVT cho thấy
các quai ruột non (mũi tên)
nằm bên cạnh đoạn gần của
đại tràng lên.

162. • Thoátvị quanh manh tràng qua ngáchsau manh tràng
(Pericecalhernia through the retrocecalrecess) ở BN nam 84
tuổi đau bụng dưới bên phải và nôn, kéo dài đã 48h. Có tiền sử cắt
ruột thừa năm 54 tuổi. A.CT sau tiêm thấy có các quai ruột tập
trung thành đám giả khối có vỏ bao nằm tại vùng hố chậu phải tại
rãnh cạnh manh tràng, sau đại tràng lên.
• A: Đại tràng lên. Các quai ruột non ( đầu mũi tên). Các mạch máu
mạch treo giãn căng được nhìn thấy trong túi thoát vị (Mũi tênđen).
• B,Tại lát cắt CT thấp hơn thấy quai ruột xẹp có hình mỏ chim nằm
tại ngách sau manh tràng (Đầu mũi tên). Đại tràng lên (A) di
chuyển ra phía trước. C. Phẫu thuật nội soiđược thực hiện 12h sau
chup CT cho thấy khối thoát vị có ĐK 230cm bao gồm hỗng tràng
và hồi tràng hoại tử (gangrenous jejunum and ileum: Mũi tên ) nằm
cách dây chằng Treitz 120cm. Khối thoát vị nằm tại ngách sau tá
tràng( đầu mũi tên). Quai ruột non hoạt tử đã được phẫu thuật cắt
bỏ (The gangrenous bowel loops were resected. A = ascending
colon).

163. • Thoát vị quanh manh tràng tại rãnh cạnh đại
tràng (Pericecal hernia through the paracolic sulci )
ở BN nam 86 tuổi có tiền sử đau bụng dưới và nôn
đã 10 ngày nay. Bn có Tiền sử mổ cắt ruột thừa năm
56 tuổi. A. CT sau tiêm thấy các quai ruột non giãn
(S) và 1 quai ruột non đóng kín có mức dịch- dịch
(dilated small bowel loops (S) and a cluster of fluid-
filled small bowel loops- Mũi tên). Đại tràng lên (A)
di chuyển ra trước và dịch ổ bụng (đầu mũi tên)
quan sát thấy tại rãnh cạnh đại tràng phải. B. Chụp
CT lát cắt thấp hơn tại vùng chậu thấy: có dẫu hiệu
quai ruột giãn chứa dịch ( mũi tên dài) nằm xen kẽ
quai ruột xẹp ( đầu mũi tên). Phẫu thuật mở bụng
được thực hiện 6h sau khi chụp CT.. Sơ đồ mô tả
sau phẫu thuật thấy: khoảng 20cm hồi tràng bị thắt
nghẹt ruột (strangulated ileum: I) tại vị trí nằm cách
van hồi manh tràng khoảng 130cm. ĐK chỗ khiếm
khuyết mạc treo ruột tại rãnh cạnh đại tràng ~ 5cm (
mũi tên). 10cm của đoạn hồi tràng trong khối thoát
vị được khâu nối lại do những thay đổi của hoại tử
thành ruột. A= đại tràng lên.

164. • Bn nữ 39 tuổi đau bụng
vùng hố chậu phải cấp tính
có buồn nôn kèm thoát vị
quanh manh tràng (
pericecal Hernia): ảnh CT
axial (a,b) và sagittal (C).
Thấy các quai ruột non đoạn
gần giãn ở ¼ trên bên trái ổ
bụng ( mũi tên trắng) với túi
thoát vị ở ¼ dưới phải (
vòng tròn) nằm phía sau
manh tràng và di chuyển vị
trí manh tràng và vùng hồi
manh tràng ( *). Điểm
chuyển tiếp của ruột non là
cổ túi thoát vị (small bowel
transition point at the hernia
neck: mũi tên vàng). Sơ đồ
mô tả thoát vị quanh manh
tràng với hồi tràng thoát vị
di chuyển vào hố quanh
manh tràng bên phải và di
chuyển manh tràng ở giữa.

165. Một trường hợp tử vong do thoát vị quanh manh tràng thắt nghẹt ruột (A Fatal Case of Strangulated Pericecal Hernia), một loạithoát vị nội- nguyên
nhân hiếm gặp gây tắc ruột non. Bn nữ 80 tuổi đến khoa cấp cứu với triệu chứng tắc ruột. BN bị đau bụng cơn lan toả tăng dần, nôn, bí trung đại tiện đã 05 ngày
nay. Khám bụng thấy đau bụng hố chậu phải không sờ thấu khối. CLVT thấy cấu trúc giống hình túi tại hố chậu phải với các quai ruột non giãn và thiếu máu
quai ruột bên trong(a “sac-like” structure in the right iliac fossa with dilated and ischemic small-bowel loops). Phẫu thuật nội soi thăm dò (Exploratory
laparotomy ) cho thấy thoát vị quanh manh tràng bị thắt nghẹt và các quai ruột non đã hoại tử tím sẫm tại ngách hồi manh tràng dưới (Exploratory laparotomy
showed strangulated pericecal hernia and non-viable small bowel loops in the inferior ileocecal recess). Tiến hành cắt đoạn ruột hoại tử - nối ruột tận tận và đóng
lỗ thoát vị. Sau 2 ngày nhập viện bệnh nhân tử vong do sốc nhiễm khuẩn (septic shock). Ca bệnh nhấn mạnh rằng cần phải được chẩn đoán nhanh chóng và phẫu
thuật sớm để giảm tỷ lệ tử vong do tắc ruột nguyên nhân do thoát vị nội, đặc biệt trong các trường hợp không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.
Hình 1: Coronal sau tiêm thấy quai ruột non bị thắt nghẹt trong 1 cấu trúc giống hình túi (strangulated small-bowel loops in a “sac-like” formation )– vòng
tròn màu xanh, đại tràng lên (* màu vàng) di chuyển lên trên và phình ĐM chủ bụng có huyết khối bám thành-mũi tên đỏ (thombosed abdominal aorta
aneurysm).
Hình 2: Sagittal sau tiêm thấy quai ruột non bị thắt nghẹt trong hình dạng giống hình túi (strangulated small-bowel loops in a “sac-like” formation), đại tràng
lên bị kéo lên trên (* màu vàng).
Hình 3: Khi Phẫu thuật mở bụng thăm dò thấy thoát vị các quai ruột non và mạc treo ruột vào ngách hồi manh tràng dưới (herniated small-bowel loops and
mesentery in the inferior ileocecal recess ).

166. Thoát vị sau manh tràng ( Retrocecal Hernia) được điều trị
thành công bằng phẫu thuật nội soi.
Hình ảnh CLVT: Thấy giãn quai ruột non. Mũi tên chỉ vị trí mà
tại đó có sự thay đổi kích thước ruột non xung quanh manh
tràng.
Hình ảnh trong phẫu thuật nội soi thấy có sự mắc kẹt của quai
hồi tràng tại hố sau manh tràng (Mũi tên: the retrocecal fossa ).
Lỗ thoát vị sau manh tràng được đóng lại bằng chỉ khâu nội soi.

167. Thoát vị nội với quai ruột non
nằm bên phải đại tràng lên nghi
ngờ là thoát vị quanh manh tràng
( Internal herniation of small bowel
loops to right side of ascending
colon, suspicious pericecal hernia) ở
BN nam 79 đau bụng dưới phải đã 1
ngày nay.
A. CT sau tiêm thấy các quai ruột
non phù nề ( Đầu mũi tên) với sự di
chuyển của đại tràng lên ( c) vào
đường giữa
B. Các mạch máu mạc treo phù nề
xung huyết, có phù nề tổ chức mỡ
quanh mạc treo ruột.
C,D Thấy hình ảnh mỏ chim gần cổ
thoát vị ( mũi tên) và không có thâm
nhiễm mỡ quanh đại tràng.( đầu mũi
tên). Phẫu thuật nội soi cho thấy
thoát vị nội với quai ruột non nằm
bên phải đại tràng lên ).
Laparoscopic surgery showed
internal herniation of small bowel
loops to right side of ascending
colon).

168. 5.Thoát vị nội liên quan đến mạc treo
đại tràng sigma
• Có 3 lọai thoát vị nội liên quan đến mạc treo đại tràng sigma, bao gồm: Thoát vị
qua khe gian đại tràng Sigma ( intersigmoid), thoát vị xuyên qua mạc treo đại tràng
Sigma ( transmesosigmoid) và thoát vị trong mạc treo đại tràng (intramesosigmois).
3 lọai này chiếm tỷ lệ là 6% trong tổng số các thoát vị nội.
• Thoát vị qua khe gian đại tràng sigma là 1 loại thoát vị nội hiếm gặp và khó chẩn
đoán trước mổ: Bệnh học của lọai thoát vị này có liên quan với sự thoát vị của 1
tạng rỗng, thường là ruột non, qua khe gian đại tràng Sigma (intersigmoid fossa), là
1 khe nằm ở ngang mào chậu- là nơi đại tràng xuống giáp với đại tràng Sigma và
thóat vị này cũng liên quan với mạc treo đại tràng sigma. Đại tràng Sigma có hình
chữ S bao gồm 2 phần: phần chậu (iliac) cố định và phần khung chậu (pelvic) di
động. Chiều dài trung bình của đọan nối giữa 2 đọan này là 7,9 cm và chiều rộng
trung bình của mạc treo đại tràng là 5,6cm. Niệu quản bên trái băng xuyên qua gốc
mạc treo đại tràng sigma thông qua khe gian đại tràng sigma. Đây là vị trí giải phẫu
bất thường mà các cơ quan trong ổ bụng đi xuyên qua khe gây ra thóat vị nội.

169. THOÁT VỊ NỘI QUA KHE GIAN ĐẠI TRÀNG SIGMA
( Intersigmoid Hernia)

171. Thoát vị nội qua khe gian đại tràng sigma
• Thóat vị nội qua khe gian đại tràng Sigma ( Intersigmoid hernia) còn được
gội là thoát vị qua mạc treo đại tràng sigma là 1 lọai thóat vị nội hiếm gặp.
Lâm sàng bệnh nhân sẽ biểu hiện bằng hội chứng tắc ruột cao và rất
khó chẩn đóan trước phẫu thuật. Tuy nhiên, tiền sử không có phẫu thuật
trước đây và không có thoát vị thành bụnggiúp gợi ý cho chẩn đoán.
• CT scan có thể giúp ích cho chẩn đóan thoát vị nội qua mạc treo đại tràng
sigma:
+ Dấu hiệu gợi ý khi thấy 1 khối dạng túi hay tập trung nhiều quai ruột non
tại vị trí giải phẫu bất thườngvà thấy có cuốngmạch mạc treo lạc chỗ bị căng
và ứ máu và có mạch máu hội tụ tại lỗ thoát vị.
+ Dấu hiệu đặc trưng cho thóat vị qua đại tràng Sigma là hình ảnh đám ruột
non có dạng chữ U hay chữ C tập trung phía sau và phía bên đại tràng sigma.
• Chỉ định chụp CT scan sớm và can thiệp phẫu thuật kịp thời là cần thiết vì
tỷ lệ tử vong là 50% nếu có thắt nghẹt ruột.

172. Thoátvị nội liên quan đến mạc treo đại tràng sigma hay Thoát vị quanh đại tràng sigma (Sigmoid-
mesocolon related hernia) ở BN nam 80 tuổi đau bụng cấp bên trái. CT sau tiêm thấy vài quai ruột non chứa đầy
dịch ( vòng tròn màu trắng) trượt về phía bụng dưới bên trái qua chỗ khuyết của mạc treo đại tràng sigma (defect
in sigmoid mesocolon ) vị trí gần động mạch chậu gốc trái, giữa đại tràng sigma (S) và cơ thắt lưng lớn bên trái
(Left Psoas muscle: P). Cũng có thể quan sát thấy các mạch máu giãn hội tụ tại cổ thoát vị ( mũi tên trắng).

173. Thoát vị qua hố quanh đại tràng
sigma (Intersigmoid hernia).
A. Hình vẽ mô phỏng cho thấy quai
ruột non sa xuống thấp (mũi tên) chui
qua chỗ khuyết của mạc treo đại
tràng sigma (defect in sigmoid
mesocolon ) để nằm sau ngoài đại
tràng sigma.
B .Một đoạn hồi tràng thoát vị chui vào
hố gian đại tràng sigma dẫn đến tắc ruột
non (Small Bowel Obstruction). Dấu
hiệu phân trong ruột non (Small Bowel
Feces Sign) trongquai ruột tắc nghẽn (
mũi tên).

174. • Thoát vị qua mạc treo đại tràng sigma
(Intramesosigmoid hernia) ở BN nam 79 tuổi đau
bụng dưới cấp tính kéo dài đã 3h. Chụp CLVt được
thực hiện 4 ngày sau khi điều trị bảo tồn băng đăt
Sonde dạ dày qua đường mũi. Hình ảnh CT bụng (
lát cắt b dưới lát cắt a 20mm) cho thấy: Nhiều quai
ruột non giãn (S).TMMTTD giãn (dilated inferior
mesenteric vein: mũi tên) là điểm mốc ở rìa của
mạc treo tràng dưới (inferior mesentery). 1 khối
giống như các quai hỗng tràng bị giam giữ (A
saclike mass of incarcerated jejunal loops: Đầu mũi
tên) có vị trí trước cơ đái chậu bên trái ( Psoas
Muscle). Phẫu thuật mở bụng được thực hiện sau
chụp CLVT 4 ngày: Sơ đồ mô tả sau phẫu thuật cho
thấy thoát vị qua đại tràng sigma nằm ở cạnh trái
đại tràng sigma với lỗ khuyết mạc treo đại tràng
sigma có đk 3cm nằm ở lớp trước của mạc treo đại
tràng sigma ( Sigmoid Mesocolon), quai hỗng tràng
(J) bị mắc kẹt trong túi thoát vị ~ 20cm, nằm cách
dây chằng Treitz 230mm.

175. • Bn nam 23 tuổi bị đau
bụng dưới bên trái với
thoát vị qua mạc treo đại
tràng sigma (intersigmoid
hernia). Coronal (a-c):
thấy khối thoát vị dạng
hình túi tại vùng chậu
trong chứa các quai ruột
chứa đầy dịch và thành
ruột ngấm thuốckém sau
tiêm ( mũi tên cong màu
vàng), kéo dài và di lệch
đại tràng sigma ( mũi tên
trắng). Trực tràng (*) bi
đẩy lệch sang bên phải bởi
các quai ruột non trong
khối thoát vị. Hình ảnh
giải phẫu minh họa mạc
treo đại tràng sigma với
thoát vị hồi tràng vào vùng
chậu bên trái.

176. Ca lâm sàng
• Bệnh nhân nữ 63 tuổi hòan tòan khỏe mạnh trước đó nhập viện với bệnh sử 3 ngày bị đau quặn vùng bụng dưới
từng cơn, nôn, chướng bụng, chán ăn và bí đại tiện. Tiền sử có tăng cholesterol trong máu, trào ngược dạ dày
thực quản, thắt ống dẫn trứng và thay khớp háng. Tiền sử gia đình không ghi nhận bất thường. Thúôc hiện đang
dùng là Pravastatin và Ezetimibe. Bệnh nhân không hút thuốc và không uống rượu.
• Khám tổng trạng không ghi nhận gì đặc biệt. Khám bụng: bụng căng chướng, ấn đau vùng hố chậu trái, gõ trong,
nhu động ruột âm sắc cao. Ghi nhận có hội chứng tắc ruột cao.
• Bệnh nhân được điều trị bảo tồn với đặt sonde dạ dày và truyền dịch. Công thức máu cho kết quả bạch cầu tăng
14,0 K/ul và Neutrophil là 12,6 K/ul, CRP là 234. Các xét nghiệm khác đều bình thường. X-quang ngực thẳng
không ghi nhận bất thường. X-quang bụng đứng cho thấy dạ dày và ruột non dãn phù hợp với tắc ruột non.
• Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không cải thiện nhiều nên sau đó được chỉ định chụp CT scan vùng bụng và vùng
chậu. Phim CT cho thấy dãn thực quản, dạ dày và ruột non nhưng không dãn vùng cuối của hồi tràng và đại
tràng. Những dấu hiệu này gợi ý có tắc đọan xa của ruột non nhưng không có dấu hiệu nào cho thấy có thoát vị
thành bụng, lồng ruột, sỏi mật hay khí trong đường mật gây ra tắc nghẽn này. Chẩn đóan thóat vị nội hay dải xơ
dính (fibrous bands) được nghi ngờ.
• Bệnh nhân được nội soi ổ bụng thám sát. Trong khi nội soi đã tìm thấy 1 quai ruột non bị thắt nghẹt và họai tử ở
khe gian đại tràng Sigma ( intersigmoid fossa). Sau đó, quai ruột này được cắt đi, nối tận tận ruột và khâu lại khe
này.
• Sau khi phẫu thuật, không xảy ra biến chứng gì và bệnh nhân được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8.
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3215259/?tool=pubmed.

178. 6. Thoát vị nội trên bàng quang và thoát vị vùng chậu:
Supravesical and pelvic (PIHs) internal hernias
• Chiếm khoảng 6% tất cả các trường hợp thoát vị nội trong ổ bụng. Thoát vị
nội qua dây chằng rộng (Broad ligament hernia) là loại thoát vị nội trong
vùng chậu thường gặp nhất. Tại vùng chậu còn gặp thoát vị quanh trực
tràng và thoát vị túi cùng Douglas- hiếm gặp (the perirectal fossa and fossa
of Douglas hernia) Các quai ruột thường là ruột non chui vào trong 1
ngách bất thường ở dây chằng rộng bên phải hoặc bên trái tử cung, đặc
biệt hay gặp ở PN tuổi trung niêm có tiền sử đẻ nhiều lần hoặc tiền sử phẫu
thuật vùng chậu hoặc các viêm nhiễu vùng chậu mạn tính.
• Thoát vị qua dây chằng rộng (broad ligament hernias) có 03 Type:
‘fenestratype’, ‘pouch type’, ‘herniasac type’.

179. Thoát vị nội vùng chậu
(Pelvic internal hernia )
Có 4 loại thoát vị nội vùng chậu:
• Thoát vị hố trên bàng quang ( Supravesical Hernia)
• Thoát vị qua dây chằng rộng ( Internal Hernia the Broad
Ligament)
• Thoát vị túi cùng Douglas ( Hernia Fossa of Douglas)
• Thoát vị quanh trực tràng ( Hernia Perirectal Fossa)

180. Thoát vị hố trên bàng quang
- Hố trên bàng quang có hình tam
giác, nằm giữa di tích của ống niệu
rốn ( dây chằng niệu rốn) và nếp rốn
giữa
- Túi phúc mạc phát triển lên phía
trên khung chậu -> thoát vị ngoài hố
trên bàng quang hoặc phát triển
xuống dưới-> thoát vị nội trong hố
trên bàng quang
- Chia 3 loại: Trước, sau, bên
phải/trái tương ứng vị trí trước, sau
và cạnh bàng quang

181. Thoát vị nội hố trên bàng quang
• Thoát vị nội Hố trên bàng quang (SVH: internal supravesical hernia) là 1 thoát vị
nội hiếm gặp, hố trên bàng quang (supravesical fossa) là 1 không gian được giới
hạn ở bên bởi dây chằng rốn giữa (the medial umbilical ligament) và bên dưới bởi
phúc mạc giữa thành bụng trước và vòm của bàng quang (inferiorly by the
peritoneal reflection between the anterior abdominal wall and the dome of the
urinary bladder.).
• SVH được chia thành 2 loại: Loại bên trong và loại bên ngoài (internal and external
types). Khi quai ruột thoát vị chui qua hố trên bàng quang để ra thành bụng trước
thì nó được gọi là loại bên ngoài. Còn khi quai ruột thoát vị đi xuống dưới qua hố
trên bàng quang vào 1 khoảng trống xung quanh bàng quang thì được xếp vào loại
bên trong và được chia thành loại trước, sau, bên phải hoặc bên trái tùy thuộc vào vị
trí của túi thoát vị so với bàng quang. CLVT giúp phát hiện thoát vị nội hố trên
bàng quang. Thường gặp loại thoát vị xung quanh bàng quang gây ra tắc ruột quai
kín và sau đó là thắt nghẹt ruột, cần phẫu thuật sớm. (closed-loop obstruction and
subsequent bowel strangulation).

182. Tắc ruột non do thoát vị nội hố trên bàng quang
(Intestinal Obstruction: Internal Supravesical Hernia)

183. Intestinal Obstruction: Internal Supravesical Hernia
• Một BN nam 64 tuổi có biểu hiện đau bụng vùng hạ vị có tiền sử thoát vị bẹn phải cách đây
20 năm. Tất cả các kết quả xét nghiệm trong giới hạn bình thường.
• Chụp CT lát cắt axial thấy: thấy vài quai ruột non giãn ( các mũi tên mở). Quai ruột chứa đầy
dịch có hình chữ U ( mũi tên) đè ép vào bàng quang( *) và các quai ruột non gần đó ( mũi tên
mở) giãn. Trên hình Coronal A, B thấy có 2 điểm chuyển tiếp ( đầu mũi tên mở: two
transition points) của quai ruột non giả hình túi (the pseudo-encapsulated small bowel loop:
Mũi tên) nằm phía trên bàng quang ( *). BN được tiến hành phẫu thuật và được chẩn đoán là
tắc ruột do thoát vị nội hố trên bàng quang (diagnosed with intestinal obstruction caused by
internal supravesical hernia (SVH).)
• The characteristic CT finding of internal SVH is a herniated bowel loop beneath a compressed
urinary bladder.
• Teaching Point: The typical CT finding of internal supravesical hernia is a herniated and
dilated bowel loop beneath a compressed urinary bladder.
• (Hình ảnh CT điển hình của thoát vị nội hố trên bàng quang à một quai ruột bị thoát vị giãn
chứa đầy dịch và đè ép bàng quang nằm phía dưới.)

185. • Tắc ruột non với thoát
vị hố trên bàng quang
(Small bowel
obstruction with
supravesical hernia) ở
BN nam 65 tuổi bị đau
bụng dưới và nôn mửa
sau khi ăn kéo dài đã 4
ngày nay. A,b: Vài quai
ruột non giãn tập trung
thành đám giống hình túi
tại vùng chậu phải gây
hiệu ứng khối đè đẩy
bàng quang lân cận.c,d:
Túi thoát vị (saclike
mass) là quai ruột non
giãn ( mũi tên) và lỗ vào
của túi thoát vị (Đầu mũi
tên)

186. Thoát vị nội trên bàng quang (Internal supravesical hernia) ở BN nữ 67 tuổi
có tiền sử đau bụng dưới đã 2 ngày nay. CT sau tiêm thấy có hình ảnh quai
ruột non ( vòng tròn màu trắng) nằm ở bên trái bàng quang.

187. Thoát vị qua dây chằng rộng
• Hình ảnh giải phẫu của dây
chằng rộng và các lỗ khuyết
(anatomy of the broad ligament -
B and various defects). F= Vòi
trứng (fallopian tube), M = Mạc
treo vòi trứng (mesosalpinx), O =
Buồng trứng ( ovary), R = Dây
chằng tròn (round ligament).
• Dây chằng rộng bám từ thân tử
cung sang vùng chậu hai bên.
Đám rối TM và ĐM tử cung chạy
dọc thành trong d/c rộng. Nhánh
vòi trứng và buồng trứng của ĐM
tử cung và buồngtrứng chạy trên
d/c rộng

188. Thoát vị qua dây chằng rộng
 Vùng tiểu khung nữ, phúc mạc liên tiếp với
mạc treo vòi tử cung, dây chằng tròn, dây
chằng rộng của tử cung
 Các lỗ khuyết do bất thường bẩm sinh hoặc
mắc phải (sau phẫu thuật chấn thương, sang
chấn trong quá trình chuyển dạ, viêm nhiễm
vùng tiểu khung

189. Thoát vị qua dây chằng rộng
- Thoát vị qua lỗ khuyết của dây chằng rộng chiếm 4-
5% trong các thể thoát vị nội
- 90% tạng thoát vị là các quai ruột non
- Hay gặp ở nữ tuổi trung niên sau thời gian mang thai
(85% TH đẻ thường)
- CT: Hình ảnh các quai ruột non giãn tập trung thành
đám vùng tiểu khung, khối thoát vị đẩy tử cung ra phía
trước và đẩy đại tràng sigma và trực tràng ra phía sau.

190. Thoát vị qua dây chằng rộng (Broad Ligament Hernia): Thoát
vị và giãn vài quai ruột non nằm phía sau tử cung ( mũi tên vàng).
Bàng quang (Mũi tên trắng). Tử cung ( mũi tên đỏ).

191. • Thoátvị qua dây chằng rộng ( Hernia
through the broad ligament ) ở Bn nữ 51 tuổi ,
gravida 2, para 2 với đau bụng dưới cấp tính
kéo dài đã 24h, Bn không có tiền sử bệnh lý
nào đặc biệt. A.CT vùng chậu có tiêm thuốc
cản quang thấy cac quai ruột non giãn (S) với
1 quai ruột bị đóng kín có mức dịch- khí trong
lòng ruột (cluster of dilated bowel loops with
air-fluid levels : Mũi tên) nằm giữa tử cung
(U) và trực tràng (R). Quai ruột non bị hẹp và
thắt nghẹt (Stenosis of an incarcerated bowel
loop: Đầu mũi tên) có thể vì có lớp mỡ bao
quanh tử cung (can be visualized because of
the fat layer around the uterus). Quai ruột có
hình chữ C gợi ý tắc ruột quai kín (closed-loop
obstruction). B. Hình CLVT dưới a 10mm cho
thấy trực tràng (R) và đại tràng sigma (S) bị
đè ép ở 2 bên và tử cung bị đè ép ở trung tâm.
Mũi tên= Cụm các quai ruột giãn(cluster of
dilated bowel loops). C. trong quá trình thụt
lưu thông ruột non với 1 ống thông dài thấy có
vị trí tắc ruột –SBO ( mũi tên): with
enteroclysis performed through a long
intestinal tube shows an SBO. D. Phẫu thuật
mở ổ bụng được thực hiện 11 ngày sau khi
chụp CLVT thấy đoạn cuối hồi tràng (I) còn
tưới máu tốt thoát vị từ trước ra sau do khiếm
khuyết ở dây chàng rộng bên trái ( các mũi
tên).

192. Thoát vị nội -nghi ngờ là thoát vị dây chằng rộng(Internal hernia -suspicious broad
ligament internal hernia) với thành phần trong khối thoát vị là đoạn hỗng tràng cuối ở BN
nữ 52 tuổi bị đau bụng dưới đã 1 ngày nay, có tiền sử phẫu thuật cắt ruột thừa và mổ lấy
thai. CT sau tiêm cho thấy các quai ruột non giãn trong chứa đầy dịch tập trung thành cụm
giống hình túi, đẩy tử cung ra phía trước. Ngoài ra, còn quan sát thấy ít dịch tự do ổ bụng
kèm dấu hiệu phân trong ruột non (small bowel feces sign), hướng tới tắc ruột.

193. Bn nữ 44 tuổi không có tiền sử bệnh nội khoa hoặc ngoại khoa, có biểu hiện nôn
nhiều lần, được chẩn đoán tắc ruột non do Thoát vị nội qua chỗ khuyết dây chằng
rộng (small bowel obstruction caused by herniation of a short segment of small
bowel through a defect in the broad ligament). CT sau tiêm: thấy quai ruột non giãn
chứa đầy dịch kèm mức dịch-khí nằm tại vùng chậu và được bao quanh bởi các lá
của dây chằng rộng ( các mũi tên màu vàng).. Hình ảnh minh họa chỗ khuyết dây
chằng rộng và các cấu trúc bình thường vùng chậu

194. • Thoát vị nội qua dây
chằng rộng (Internal
hernia -broad ligament)
trên BN nữ 52 tuổi đau
bụng dưới đã 1 ngày
nay, BN có tiền sử mổ
cắt ruột thừa và mổ lấy
thai khi còn trẻ. A-c: CT
sau tiêm thấy vài quai
ruột non ( hỗng tràng-
distal jejunum ) tập
trung thành đám ở vùng
tiểu khung tụm thành
đám giống hình túi đẩy
tử cung (U) ra phía
trước. D. Coronal: thấy
có ít dịch ổ bụng và dấu
hiệu phân trong ruột non
(Small Bowel Feces),
phù hợp với tắc ruột.

195. THOÁT VỊ HỐ QUANH TRỰC TRÀNG
 Rất hiếm gặp
 Chủ yếu gặp thoát vị vào trong túi cùng
Douglas
 Bất thường bẩm sinh hệ cơ vùng đáy chậu->
thay đổi độ sâu túi cùng Douglas-> thoát vị
vùng phía sau đáy chậu
 CT: hình ảnh quai ruột giãn vùng cạnh trực
tràng, phía sau tử cung

196. • Thoát vị nội qua chỗ khuyết của hố quanh trực
tràng phải (Hernia through a defect of the right
perirectal fossa) ở BN nữ 28 tuổi bị đau bụng dưới
liên tục đã 34h. A,b: Hình ảnh CLVT vùng chậu có
tiêm thuốc cản quang (lát căt b nằm dưới lát cắt a
10mm) thấy các quai ruột non giãn và chứa đầy
dịch (S). 1 cụm các quai ruột giãn ra (A cluster of
dilated bowel loops: Mũi tên) nằm ở bên phải trực
tràng (R) và phía sau cổ tử cung (U). Phẫu thuật
mở bụng (Laparotomy) được thực hiện 4h sau khi
chụp CT, kết quả phẫu thuật cho thấy: thành trước
của quai hồi tràng (I) nằm cách van hồi manh
tràng 50cm đã bị thoát vị (Richter hernia) qua 1 chỗ
khuyết ( mũi tên) ở lá trước của phúc mạc của hố
quanh trực tràng phải (anterior peritoneal layer of
the right perirectal fossa: mũi tên). Khi được kéo ra
quai ruột chưa bị hoại tử. R: trực tràng. U= tử cung.

197. • Thoát vị túi cùng Douglas: Bn
nữ 80 tuổi có tắc ruột non và
thoát vị các quai ruột non vào
túi cùng Douglas ( Small
Bowel Obstruction and
Herniation of small Bowel
Loops in pouch of Douglas.
• Hình ảnh CT ngang mức vùng
chậu thấy có quai ruột giãn
trong chứa đầy dịch kèm mức
dịch khí với dấu hiệu quai ruột
đóng kín Xen kẽ vài quai ruột
xẹp. Túi thoát vị nằm ở túi
cùng Douglas, giữa trực tràng
( đầu mũi tên) và cổ tử cung
(*).