Tiếp Cận Bệnh Nhân Đột Quỵ

1. Tiếp Cận Bệnh Nhân
Nhồi Máu Não/Rung nhĩ
Trình bày: TBFTTH

2. 1
2
3
Đặc điểm chung của nhồi máu não
Liên quan giữa nhồi máu não và đột quỵ
Tiếp cận xử trí nhồi máu não/Rung nhĩ giai đoạn cấp
Dự phòng chống đông nhồi máu não/Rung nhĩ giai đoạn ổn định
Nội Dung Trình Bày

3. Tổng quan
Cơ chế bệnh lý Phân Loại

5. Tổng quan
Cơ chế bệnh lý
 Bệnh lý diễn ra ở nội tại mạch máu, như trong chứng xơ vữa động mạch,
bệnh thoái hóa mỡ hyaline, viêm,lắng đọng amylosid, phình động mạch não
or huyết khối tĩnh mạch
 Cũng có thể xảy ra ở 1 vị trí cơ quan khó xác định, chẳng hạn như các cục
huyết khối từ tim
 Bệnh lý có thể do dòng máu nuôi não không đáp ứng đủ nhu cầu do giảm áp
lực tưới máu or tăng sức kháng trrở của mạch máu
 Cuối cùng có thể do vỡ mạch máu ở khoang dưới nhện hay mô sọ
Thiếu máu não cục bộ
thoáng qua (TIA)
Nhồi máu não
Xuất huyết dưới nhện
Xuất huyết nội sọ
80%
20%

6. Các nguồn thuyên tắc từ tim
Liên quan giữa rung nhĩ và nhồi máu não
Nguồn: ACUTE LACUNAR STROKE: RISK FACTORS, BIOMARKERS AND
Nguy cơ cao Nguy cơ thấp/ không chắc chắn
Tâm nhĩ
Rung nhĩ Tồn tại lỗ bầu dục
Cuồng nhĩ bền vững Phình vách nhĩ
HC suy nút xoang Âm cuộn tự nhiên trong tâm nhĩ
Nhĩ trái//huyết khối tiểu nhĩ
U nhầy nhĩ trái
Van tim
Hẹ van 2 lá Vôi hóa vòng van 2 lá
Van cơ học Sa van 3 lá
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn U nguyên bào
Tâm thất
Huyết khối thất trái Vô động/ loạn động VLT
U nhầy thất trái Bệnh cơ tim phì đại cận lâm sàng
NMCT thành trước gần đây Suy tim xung huyết
Bệnh cơ tim giãn
Các nguồn thuyên tắc từ tim quan trọng trên lâm sàng bào gồm:
 Rung nhĩ, NMCT gần đây
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh cơ tim giãn
 Van tim cơ học, hẹp van 2 lá do thấp

7. Nhận diện các loại đột qụy
Nguồn: Uptodate

8. Các đặc điểm gợi ý của đột quỵ não thuyên tắc từ tim
Đột ngột xuất hiện khiếm khuyết nặng ngay từ đầu
Giảm ý thức
Thoái triển nhanh các triệu chứng nặng ban đầu “ thiếu hụt rút lui một cách kì diệu ‘’
Các hội chứng đột quỵ não trên lều với vận động đơn thuần or mất ngôn ngữ giác quan hoặc khiếm khuyết thị giác
Đột quỵ thiếu máu não dưới lều liên quan đến tiểu não ( động mạch tiểu não sau dưới, hoặc động mạch tiểu não
sau trên) đỉnh thân nền
Chuyển dạng chảy máu
Dấu hiệu thần kinh của hìn ảnh nhồi máu não cấp liên quan đến nhiều vùng mạch máu trong não or nhiều cấp độ
của tuần hoàn sau
Nguồn: Textbook of Stroke Medicine - Chapter 2: Common Causes of Ischemic Stroke
Đặc điểm chung của nhồi máu não
Lâm Sàng

9. Mối liên quan
đột quỵ và rung nhĩ

10. Bệnh nhân AF bị bệnh tim do thấp, đặc biệt là hẹp van
2 lá có nguy cơ đột quỵ cao gấp 17 lần
Bệnh nhân mắc AF không do thấp tim có nguy cơ cao
gấp gấp 5 lần
Trong số tất cả các cơn đột quỵ thiếu máu não có tới
31% xảy ra do biến chứng thuyên tắc của AF
Liên quan giữa rung nhĩ và nhồi máu não
Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE, et al. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke:
the Framingham study. Neurology 1978;28:973–7

14. Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ tử vong & nguy cơ ĐQ tái phát

15.  Rung nhĩ kịch phát có nguy cơ đột quỵ tương tự như
nguy cơ trung bình của rung nhĩ mạn tính
 Bằng cách theo dõi Holter ECG và các pp khác ít nhất
5% BN được phát hiện AF với nhịp xoang trước đó

16. Best JG, et al. Pract Neurol 2019;0:1–17. doi:10.1136/practneurol-2018-002089

17. Tổng Quan - Rung Nhĩ

18. Triệu chứng
Tổng quan về rung nhĩ
Lâm Sàng
» Nhịp không đều (khi nghe tim sẽ thấy rõ tần
số tim nhanh hơn so với bắt mạch quay)
» Cường độ tiếng T1 thay đổi.

19. Đối với bệnh nhân ngoài ICU
Đối với bệnh nhân ICU
Sinh lý bệnh rung nhĩ
Cơ chế chung:
- Sự biến đổi trong nhĩ theo hướng dễ sinh loạn
nhịp (arrhythmogenic atrial substrate)
- Một yếu tố thúc đẩy loạn nhịp (trigger)
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.03.040

20. Cơ chế bệnh lý của rung nhĩ
Kirchhof P, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed
in collaboration with EACTS. European Heart Journal

21. Cơ chế bệnh lý của rung nhĩ
Nguồn: Atrial Fibrillation in the ICU
Nicholas A. Bosch, MD Jonathan Cimini, BS Allan J. Walkey, MD
Đặc trưng bởi sự khử cực nhanh và không đều
của tâm nhĩ cùng với không xuất hiện sóng P trên
điện tâm đồ
Do đó thúc đẩy sự hình thành cục máu đông và
gia tăng nguy cơ đột quỵ

22. Huyết khối/ Rung nhĩ

23. Cơ chế hình thành huyết khối
Sự biến đổi của nội mạc
Tiểu cầu
Các yếu tố đông máu trong huyết tương
Các yếu tố thuận lợi (Tam chứng Virchow)

24. » 60% huyết khối nhĩ trong RN do van tim là từ tiểu nhĩ trái
(LAA)
» > 90% huyết khối trong RN không do van tim xuất phát từ
tiểu nhĩ trái
» Lợi ích của giảm nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ >>> nguy cơ
thủ thuật bít tiểu nhĩ bằng dung cụ
J. Saw et al. (eds.), Left Atrial Appendage Closure, Contemporary
Cardiology, DOI 10.1007/978-3-319-16280-5_4

25. CÁC DẠNG RUNG
NHĨ
RN được chẩn
đoán đầu tiên
RN không được chẩn đoán trước đó, bất kể khoảng thời gian rối loạn nhịp hoặc sự hiện diện và
mức độ nặng của triệu chứng liên quan đến RN.
RN kịch phát
Tự hết, ở đại đa số các trường hợp trong 48h. Một số cơn RN có thể tiếp diễn đến 7 ngày.
Các cơn RN được chuyển nhịp trong phạm vi 7 ngày nên được xem xét là cơn.
RN dai dẳng
RN kéo dài hơn 7 ngày, gồm các cơn được cắt bằng chuyển nhịp, hoặc bằng thuốc hoặc chuyển
nhịp bằng điện một chiều, sau 7 ngày hoặc dài hơn.
RN dai dẳng
kéo dài
RN tiếp tục kéo dài ≥ 1 năm khi nó được quyết định để tiếp nhận cho chiến lược kiểm soát nhịp.
RN vĩnh viễn
RN được chấp nhận bằng cả bệnh nhân (và thầy thuốc).
(Không có ý định chuyển nhịp)
PHÂN LOẠI RUNG NHĨ THEO THỜI GIAN
European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, Pages 2893–2962,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

26. Tiếp Cận Xử Trí Bệnh Nhân
Nhồi Máu Não Cấp / Rung Nhĩ

27. » Key chẩn đoán
Đánh giá thời gian khởi phát và mức độ nặng của đột quỵ
Loại trừ chảy máu não và đánh giá tổn thương não không hồi
phục trên CT cấp cứu
CT mạch để xác định ứng cử viên cho điều trị nội mạch trong
cửa sổ sớm (6h)
CT tưới máu (hoặc MRI diffusion / perfusion) để xác định ứng cử viên cho
điều trị nội mạch trong cửa sổ mở rộng (6-24h)
Xử trí nhồi máu não cấp / rung nhĩ
Nguồn: Neurological emergencies 2020

29. Tưới máu nhanh vùng não thiếu máu
Ngăn tổn thương thứ phát và chẩn đoán sớm biến chứng tiềm tàng
Bắt đầu điều trị dự phòng sớm



Nguyên tắc điều trị
Xử trí nhồi máu não cấp / rung nhĩ
Nguồn: Neurological Emergencies 2020

30. Xử trí nhồi máu não cấp / rung nhĩ
Tiếp Cận Ban Đầu
 Airway
Đánh giá xem có tắc nghẽn đường thở ko?
Khai thông đường thở, đặt nội khí quản nếu cần ( Sp02
giảm, GCS < 8, bảo vệ đường thở...
 Breath
Cho thở oxy qua sonde mũi
Đo Sp02, đảm bảo Sp02 > 94%
 Circulation
Đánh giá huyết động, xem xét bù dịch
Đặt một đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn
Hồi sức đảm bảo chức năng sống
 Các bệnh thần kinh có khởi phát đột ngột, khiếm
khuyết thần kinh cục bộ bao gồm đột quỵ, co giật
và migrain.
 Hiếm hơn, những thay đổi đột ngột trong những
tổn thương có sẵn trước đó (như u, áp xe não)
hay rối loạn chuyển hoá xảy ra nhanh (như tăng
đường huyết) có thể gây ra khởi phát cấp tính
khiếm khuyết thần kinh cục bộ.
Loại trừ giả đột quỵ
Step 1

31. Giả đột quỵ “stroke mimics”
Summers D, et al, Am Heart Assoc. Stroke 2009:2911-2944.

32. •Sudden numbness or weakness in the face, arm or leg, especially on one side of the
body
•Đột ngột tê , yêu, mặt, tay hoặc
•chân, nhất là một bên người;
•Sudden confusion, trouble speaking or understanding
•Đột ngột lú lẫn, nói khó , khó hiểu lời;
•Sudden trouble with sight in one or both eyes
•Đột ngột rối loạn nhìn một hoặc 2 mắt.



• Sudden difficulty walking, dizziness, loss of balance or coordination
• Đột ngột khó đi, chóng mặt, mất thăng bằng và mất phối hợp

•Sudden severe headache
•Đột ngột nhức đầu dữ dội.


33. Lâm sàng theo thang điểm SSS:
SSS= 2.5* ý thức + 2* đau đầu + 2* buồn nôn + 0.1* huyết áp tâm trương – 3* dấu hiệu vữa xơ – 12
Cách tính:
Đau đầu: có tính 1, không tính 0
Ý thức: hôn mê 2đ, tiền mê 1 đ, bình thường 0 đ
Biểu hiện vữa xơ: tiểu đường, khập khiễng cách hồi,
thành động mạch xơ cứng. Có tính 1 đ, không có tính 0đ.
Đánh giá:
SSS< -1: nhồi máu não
SSS>1: xuất huyết não
-1<SSS<1: chưa chắc chắn
Thể Lâm Sàng

34. Thể Lâm Sàng
Không thể dựa vào lâm sàng để loại trừ xuất huyết não

35. Chụp CT Sọ Não Cấp Cứu
Step 2
CT scan có thể cho thấy vùng tăng tỉ trọng (màu trắng) biểu hiện của xuất huyết não, hoặc vùng giảm tỉ trọng
(màu đen) biểu hiện của nhồi máu não.
CT sọ não bình thường loại trừ chảy máu não (ICH), nhưng có thể phát hiện tổn thương ở bệnh nhân thiếu máu
cục bộ.
•Chụp MRI sọ não, đặc biệt với cộng hưởng từ khuyếch tán /cộng hưởng từ tưới máu (DWI/PWI) (bright lesion),
có thể đánh giá tổn thương trong nhồi máu sớm trong khi CT scan sọ não bình thường.Ở những bệnh nhân này,
vùng nguy cơ nhồi máu sẽ được xác định trong nhồi máu sớm.
•Tuy nhiên, với điều kiện thực tế bao gồm chi phí, thời gian sẵn có sớm và thời gian thực hiện các xét nghiệm,
chụp CT scan sọ não không cản quang thích hợp hơn trong điều trị đột quỵ.

36. Recommendations COR LOE
1. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cấp nên được đánh giá hình
ảnh não khẩn cấp khi đến viện trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp cụ
thể nào để điều trị AIS.
I A
2. Các hệ thống nên được thiết lập để các xét nghiệm hình ảnh
não có thể được thực hiện nhanh nhất có thể ở những BN có thể
là ứng cử viên cho tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học hoặc
cả hai.
I B-NR
3. CT không thuốc (NCCT) có hiệu quả để loại trừ ICH trước khi
dùng IV alteplase.
I A
4. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có hiệu quả để loại trừ ICH trước khi
dùng IV alteplase.
I B-NR
5. CTA với CT perfusion hoặc MRA với DW-MRI kèm hoặc không kèm
MRI perfusion được khuyến cáo cho một số bệnh nhân. I A
Chụp CT Sọ Não Cấp Cứu
Step 2
©2019 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Unauthorized usae prohibited.a

37. Tiêu sợi
huyết
đường TM
4,5h
Đột quỵ thức
giấc
Mismatching
DWI/Flair
Tiêu huyết
khối 4,5-9h
(CTP)
Can thiệp
nội mạch
6h
Can thiệp nội mạch 6h -24h
trong 1 số trường hợp
Thời gian tái tưới máu
Xác định thời gian đột quỵ + Lựa chọn phương pháp tái tưới máu
Step 3

38. Nguồn: Neurological emergencies 2020
Xác định thời gian đột quỵ + Lựa chọn phương pháp tái tưới máu
Step 3

39. Tỉ lệ tái thông hoàn toàn TCIII : 20%
Tái thông gần hoàn toàn :40%

40. Nguồn: Neurological emergencies 2020
Thang điểm ASPECTS
Nhân đuôi – Caudate (C ) / Nhân bèo – Lentiform (L) / Thuỳ đảo – Insular (I) / Bao trong (IC)

41. » 38 Trung tâm tại mỹ
» 182 bệnh nhân (92 can thiệp – 90 chứng )
» Thời gian 6-16h
» mRS 0-2: 45% và 17%, P<0,01
» Xuất huyết não có triệu chứng: 7% và 4% , P=0,75
» Từ Vong 14% và 26, P=0,05
» 206 bệnh nhân (107 can thiệp – 99 chứng )
» Thời gian 6-24h
» mRS 0-2: 49% và 13%, P<0,05
» Xuất huyết não có triệu chứng: 6% và 3% , P>0,05

42. Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân

43. Tiêu chuẩn điều trị
Tiêu sợi huyết trong nhồi máu não cấp
Nguồn: ICU Protocols: A Step-wise Approach
Cerebrovascular Accident

44. General Supportive Care and Emergency Treatment
©2019 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Unauthorized use prohibited.
Recommendations COR LOE
1. Khuyến cáo sử dụng alteplase IV (0,9 mg / kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút với 10% liều
ban đầu là bolus trong 1 phút) cho những BN được chọn - có thời gian khởi phát các triệu
chứng đột quỵ thiếu máu não hoặc lần bình thường cuối cùng được biết là trong vòng 3 giờ.
Các bác sĩ nên xem lại các tiêu chí được nêu trong Bảng 8 để xác định BN đủ điều kiện.
I A
2. IV alteplase (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút với bolus 10% liều ban đầu trong 1
phút) cũng được khuyến cáo cho những BN chọn lọc có thể được điều trị trong vòng 3 và4,5
giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu hoặc lần bình thường cuối cùng. Các
bác sĩ nên xem lại các tiêu chí được nêu trong Bảng 8 để xác định BN đủ điều kiện.
I B-R
3. IV alteplase (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút với bolus 10% liều ban đầu trong 1
phút) dùng trong vòng 4,5 giờ sau khi nhận biết triệu chứng đột quỵ có thể có lợi ở những BN
bị AIS đã có các triệu chứng đột quỵ khi thức dậy hoặc có thời gian khởi phát
> 4,5 giờ kể từ lần bình thường cuối cùng là không rõ ràng và có tổn thương trên DW-MRI nhỏ
hơn một phần ba vùng MCA và không có thay đổi tín hiệu trên FLAIR.
IIa B-R
IV Alteplase Thời gian cửa sổ

45. https://doi.org/10.1179/016164110X12656393665206
 Lợi ích của tiêu sợi huyết ở nhóm BN không có
rung nhĩ là tốt hơn hẳn nhóm BN có rung nhĩ
 Cùng 1 nhóm rung nhĩ nếu được điều trị tiêu
sợi huyết thì kết quả đầu ra tốt hơn, tuy nhiên
gia tăng tỉ lệ chảy máu nội sọ

46. Rung nhĩ làm giảm sự cải thiện chức năng thần kinh sau tiêu sợi huyết
Gia tăng nguy cơ chảy máu sau tiêu sợi huyết

47. Duy trì huyết động
Step 4

48. Đột quỵ thiếu máu não cấp
• Trong giai đoạn cấp lợi ích thực sự của việc hạ huyết áp vẫn chưa rõ ràng, điểm mấu chốt khi
Điều trị HA là bệnh nhân có được điều trị tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch hay không ?
• Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy nguy cơ chảy máu nội sọ ở những bệnh nhân tiêu sợi huyết
Có huyết áp tăng rất cao
• Đối với những bệnh nhân vẫn ổn định mà huyết áp tăng > 140/90 mmHg kéo dài > 3 ngày sau
Giai đoạn nhồi maú não cấp, khởi trị or điều trị lại thuốc hạ huyết áp cần được cân nhắc
Khuyến cáo hạ huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
Khuyến cáo của hội tim mạch VN 2018 Loại Mức chứng cứ
Bệnh nhân với HA ≥ 220/120 mmHg mà không điều trị alteplase đường tĩnh
mạch or can thiệp nội mạch, không có bệnh phối hợp cần phải điều trị hạ huyết
áp cấp thì hiệu quả của việc bắt đầu điều trị hay khởi trị lại trong vòng 48-72h
đầu là không rõ ràng, có thể hạ 15% trong 24h đầu sau khởi phát đột quỵ
IIa C
Bệnh nhân với HA < 220/120 mmHg mà không điều trị alteplase đường tĩnh
mạch or can thiệp nội mạch, không có bệnh phối hợp cần phải điều trị hạ huyết
áp cấp thì việc bắt đầu điều trị hay khởi trị lại trong vòng 48-72h sau khởi phát
đột quỵ là không có hiệu quả để ngăn ngừa tử vong hoặc tàn phế
III A

49. Đột quỵ thiếu máu não với
HA tăng ( khởi phát <72h )
Bệnh nhân có được điều trị tiêu sợi huyết đường TM hay không ?
Có
Không
Hạ HATT < 185 và HATTr <110 mmHg
Trước khi dùng tiêu sợi huyết TM
Duy trì HA 180/105 trong 24h sau
Tiêu sợi huyết đường TM
Ha < 220/110 mmHg Ha ≥ 220/110 mmHg
Bắt đầu ĐT hay khởi trị lại
trong Vòng 48-72h sau
khởi phát đột quỵ Thiếu
máu não cấp, là không có
hiệu quả
Tiền sử có THA : khởi trị lại sau khi tình trạng thần kinh ổn định
Hạ HA 15% trong
24h đầu

50. Những lựa chọn điều trị THA ở BN AIS là ứng cử viên cho liệu pháp tái tưới máu cấp cứu*
Class IIb LOE C-EO
Bệnh nhân đủ các điều kiện điều trị tái tưới máu khẩn cấp khác ngoại trừ HA > 185/110 mmHg:
Labetalol 10–20 mg IV trong 1–2 phút, có thể lặp lại 1 lần; hoặc
Nicardipine 5 mg/h IV, điều chỉnh 2.5 mg/h mỗi 5–15 phút, tốI đa 15 mg/h; khi đạt được HA mong muốn, điều
chỉnh để duy trì giới hạn HA thích hợp, hoặc
Clevidipine 1–2 mg/h IV, điều chỉnh gấp đôi liều mỗI 2–5 phút cho đến khi đạt HA mong muốn, tốI đa 21 mg/h
Các thuốc khác (ví dụ, hydralazine, enalaprilat) cũng có thể được cân nhắc
Nếu HA không được duy trì ≤185 / 110 mm Hg, không được dùng alteplase
Quản lý HA trong và sau alteplase hoặc liệu pháp tái tưới máu khẩn cấp khác để duy trì HA 180/105 mm Hg:
Theo dõi HA sau mỗi 15ph trong 2h kể từ khi bắt đầu dùng alteplase, sau đó mỗi 30ph trong 6h sau đó là mỗi
giờ trong16h
Nếu HA tâm thu> 180-230 mmHg hoặc HA tâm trương > 105-120 mmHg:
Labetol 10 mg IV sau đó truyền IV liên tục 2-8 mg / phút; hoặc
Nicardipine IV 5 mg / giờ, điều chỉnh để đạt hiệu quả mong muốn 2,5 mg/giờ sau mỗi 5-15 phút, tối đa 15
mg/giờ; hoặc
Clevidipine 1–2 mg/h IV, điều chỉnh gấp đôi liều mỗI 2–5 phút cho đến khi đạt HA mong muốn, tốI đa 21 mg/h
Nếu HA không được kiểm soát hoặc HA tâm trương > 140 mm Hg, hãy xem xét natri nitroprusside IV
©2019 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Unauthorized use prohibited.

51. Kháng ngưng tập tiểu cầu
Step 5

53. Các vấn đề khác
Step 6
Tư thế nằm
Đường huyết
Nhiệt độ

54. ©2019 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Unauthorized use prohibited.
General Supportive Care and Emergency Treatment
Nhiệt độ
•Nhiệt độ đỉnh trong 24h đầu < 37°C và >39°C liên quan đến tăng nguy cơ tử vong
tại viện so với nhiệt độ bình thường
• Nghiên cứu hồi cứu đoàn hệ trên 9366 BN bị AIS
•Hạ thân nhiệt là một chiến lược hứa hẹn nhưng lợi ích chưa được chứng minh và
các nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ nhiễm trùng

55. General Supportive Care and Emergency Treatment
©2019 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Unauthorized use prohibited.
Recommendations COR LOE
1. Cần xác định và điều trị nguyên nhân tăng thân nhiệt
(nhiệt độ > 38°C) và nên dùng thuốc hạ sốt để hạ nhiệt độ
ở bệnh nhân AIS có tăng thân nhiệt.
I C-LD
2. Ở những bệnh nhân AIS, lợi ích của việc liệu pháp hạ
thân nhiệt là không chắc chắn.
IIb B-R
Nhiệt độ

56. General Supportive Care and Emergency Treatment
©2019 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Unauthorized use prohibited.
Recommendations COR LOE
1. Hạ đường huyết (đường huyết < 60 mg / dL) nên
được điều trị ở bệnh nhân AIS. I C-LD
2. Bằng chứng chỉ ra rằng tăng đường huyết trong bệnh
viện kéo dài trong suốt 24 giờ đầu sau khi bị AIS có kết
cục xấu hơn so với đương huyết bình thường, và do đó,
điều hợp lý là điều trị tăng đường huyết để đạt được mức
đường huyết trong khoảng 140 đến 180 mg / dL và theo
dõi chặt chẽ để ngăn ngừa hạ đường huyết ở BN AIS.
IIa C-LD
Glucose máu

57. Với bệnh nhân có rung nhĩ
» Các bệnh lý tim mạch kèm theo
» Chống kết tập tiểu cầu/chống đông
» Các yếu tố nguy cơ: HA, mỡ máu

58. In-hospital Institution of Secondary Stroke Prevention
110
©2019 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Unauthorized use prohibited.
Recommendations COR LOE
1. Theo dõi tim được khuyến cáo để sàng lọc rung nhĩ và
rối loạn nhịp tim nghiêm trọng cần phải can thiệp tim
khẩn cấp. Theo dõi tim nên được thực hiện trong ít nhất
24 giờ đầu tiên. I B-NR
2. Hiệu quả của việc theo dõi tim kéo dài trong khi nhập
viện sau AIS để hướng dẫn lựa chọn điều trị nhằm ngăn
ngừa đột quỵ tái phát là không rõ ràng.
IIb C-LD
Liên quan giữa rung nhĩ và nhồi máu não
Đánh giá tim Theo dõi ECG

59. Tóm tắt chiến lược điều trị rung nhĩ
Nguồn:Lâm sàng tim mạch học 2019

61. Stroke/AF
Sau tiêu sợi huyết không dùng ít nhất trong 24h
Dừng ngay thuốc chống đông đang dùng
Đánh giá nguy cơ chảy máu
• Kích thước vùng nhồi máu lớn ?
• Tăng huyết áp khó kiểm soát ( HATT ≥185mmHg hoặc HHTTr
≥110mmHg )
• Có chuyển dạng chảy máu or biến chứng chảy máu toàn thân khác
Nguyên tắc chung

62. Chưa dùng chống đông
Thuyên tắc từ tim do rung nhĩ
Có bất kì dấu hiệu nào dưới đây
Kích thước vùng nhồi máu lớn ?
THA khó kiểm soát ( HATT ≥185mmHg hoặc HHTTr ≥110mmHg )
Có chuyển dạng chảy máu or biến chứng chảy máu toàn thân khác
Biến chứng chảy máu
Nhồi máu lớn or không
kiểm soát được HA
Không dung chống
đông đến khi tình
trạng chảy máu được
giải quyết, BN ở trong
trạng thái ổn định,
dùng OA nếu BN không
có chống chỉ định
Không dung chống
đông đến khi tình
trạng chảy máu được
giải quyết, BN ở trong
trạng thái ổn định,
dùng OA nếu BN không
có chống chỉ định
Xem xét Aspirin
Dựa vào lâm sàng: Ý
thức, dấu hiệu khiếm
khuyết TK
Chụp lại CT/MRI có
chuyển dạng chảy
máu, có tổn thương
mới hay không, có
phù não …
Không

63. Có dùng chống đông trước đó
Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke
and transient ischemica attack

64. Khi nào dùng lại chống đông
Đột quỵ/Rung nhĩ
1 – 3 – 6 - 12
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

65. In-hospital Institution of Secondary Stroke Prevention
©2019 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Unauthorized use prohibited.
Recommendations COR LOE
1. Đối với hầu hết bệnh nhân AIS có rung nhĩ, việc bắt đầu chống đông
đường uống trong khoảng từ 4 đến 14 ngày sau khi khởi phát các triệu
chứng thần kinh là điều hợp lý.
IIa B-NR
2. Đối với bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ, rung nhĩ và
bệnh mạch vành, sự hữu ích của việc thêm liệu pháp kháng tiểu cầu vào
thuốc chống đông đường uống là không chắc chắn về mục đích giảm nguy
cơ của biến cố tim mạch và mạch não. Đau thắt ngực không ổn định và
bệnh mạch vành đã stent đại diện cho các trường hợp đặc biệt trong đó
việc điều trị kháng tiểu cầu kép/chống đông đường uống có thể là hợp lý.
IIb C-LD
Chống Đông Cho bệnh nhân nhồi máu não cấp/ rung nhĩ
Điều trị chống huyết khối Rung nhĩ

68. Chiến lược lựa chọn chống đông
● Có bệnh lí van tim hay không ?
● Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân ?
● Dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

69. Chiến lược lựa chọn chống đông
● Có bệnh lí van tim hay không ?
● Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân ?
● Dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc

72. Tuy nhiên: bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết !
Clinical characteristic Points HAS-BLED
Hypertension (systolic BP >160 mm Hg) 1
Abnormal renal or liver function 1 + 1
Stroke 1
Bleeding 1
HAS-BLED = 4
Labile INRs 1
Elderly (age >65 years) 1
Drugs or alcohol 1 + 1
Cumulative score Range 0−9

73. Sử dụng kháng đông để dự phòng đột quỵ, không phải dự phòng xuất huyết !
 Đánh giá nguy cơ xuất huyết nhằm theo dõi bệnh nhân chặt chẽ hơn.
 Việc sử dụng không đầy đủ kháng đông, mang lại nhiều nguy cơ hơn so với việc dùng kháng đông
quá mức.

74. Yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi được
Tăng huyết áp (nhất là khi huyết áp tâm thu > 160 mmHg)
INR dao động hoặc thời gian trong ngưỡng điều trị TTR < 60% ở bệnh nhân sử
dụng kháng vitamin K
Thuốc thúc đẩy xuất huyết như kháng tiểu cầu và kháng viêm non-steroid
Lạm dụng rượu (≥ 8 đơn vị /tuần)
Yếu tố nguy cơ xuất huyết có khả năng thay đổi được
Thiếu máu
Suy giảm chức năng thận
Suy giảm chức năng gan
Giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu
Yếu tố nguy cơ xuất huyết không thay đổi được
Tuổi (> 65 tuổi)a (≥ 75 tuổi)b,c,d
Tiền sử xuất huyết nặng
Tiền sử đột quỵ
Bệnh thận phụ thuộc lọc máu hoặc ghép thận
Xơ gan
Ung thư
Yếu tố di truyền
Yếu tố nguy cơ xuất huyết dựa vào dấu ấn sinh học
Troponin siêu nhạy
Yếu tố biệt hóa tăng trưởng – 15
Creatinine huyết thanh/độ thanh lọc creatinine ước đoán
Xét xét điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ xuất huyết ở BN sử dụng kháng đông dựa vào các thang điểm nguy cơ xuất huyết

75. Warfarin: A Thin Red Line

79. ● Nhồi máu não có thể xảy ra trên bệnh nhân rung nhĩ bất kể có BN đang dùng thuốc chống đông
● Rung nhĩ liên quan đến đột quỵ nhồi máu não nặng hơn / TIA dài hơn các nguyên nhân khác
● Đánh giá bệnh nhân nhồi máu não có rung nhĩ tương tự các trường hợp nhồi máu não khác. Tất cả
bệnh nhân nên được đánh giá các điều kiện phù hợp cho các biện pháp tái tưới máu
● MRI/CT sọ đánh giá chảy máu/kích thước nhồi máu, liên quan thời gian dùng chống đông
●
Dùng thuốc chống đông kéo dài ( Warfarin or DOAC ) hiệu quả trong dự phòng đột quỵ não tái phát
●
Trường hợp nhồi máu não khi đang dùng chống đông, quên thuốc và INR thấp là 2 nguyên nhân
thường gặp nhất, nên Chỉ định siêu âm tim qua thực quản và các xét nghiệm tìm nguyên nhân khác
● Cân nhắc chỉnh liều Warrfarin với mục tiêu 2.5 , 3.5 or DOAC
● Bệnh nhân với AF không liên tục có nguy cơ mắc đột quỵ não tương tự bệnh nhân mắc AF vĩnh viễn
Kết luận