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  1. 1. Recebido para publicação: Setembro de 2008 • Aceite para publicação: Junho de 2009 Received for publication: September 2008 • Accepted for publication: June 2009 1213 RESUMO Introdução: O Tromboembolismo Pulmonar Agudo (TEP) é uma entidade clínica frequente que continua a gerar controvérsia, nomeada- mente no que diz respeito à avaliação do risco e abordagem terapêutica inicial. A estratifi- cação de risco actual no TEP engloba essen- cialmente três componentes: parâmetros clíni- cos, biomarcadores cardíacos e avaliação da função e dilatação do ventrículo direito (VD). O objectivo deste trabalho foi avaliar o valor do doseamento de Troponina I (TnI) na estratifi- cação de risco dos doentes com TEP. População e métodos: Análise retrospectiva de uma série de 100 doentes admitidos conse- cutivamente por TEP entre Janeiro de 2004 e Novembro de 2007. Foram seleccionados os doentes com diagnóstico TEP confirmado por tomografia computorizada helicoidal, angiografia pulmonar, cintigrafia ventilação/perfusão ou ecocardiografia e que efectuaram doseamento de TnI sérica à admissão. Esta população foi dividida em 2 grupos: Grupo Tpos – níveis de Tn I ≥ 0,1 ng/mL e Grupo Tneg – níveis de TnI <0,1 ng /mL. Foram comparadas características demográficas, apresentação clínica, presença de critérios electrocardiográficos e ecocardio- gráficos de sobrecarga/disfunção VD, níveis de BNP, mortalidade intra-hospitalar e o endpoint composto TEPcomplicado (definido pela presença de pelo menos um de: morte intra-hospitalar, choque, necessidade de ABSTRACT Cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism Objective: Estimation of individual risk and choice of initial therapeutic approach for patients with pulmonary embolism (PE) remains controversial. The three key components for risk stratification in PE are clinical evaluation, cardiac biomarkers and assessment of right ventricular size and function. The aim of this study was to assess the ability of admission troponin I (TnI) levels to predict short-term mortality and complicated clinical course in patients with PE. Methods: We performed a retrospective analysis of 100 consecutive patients admitted with a diagnosis of PE between January 2004 and November 2007. Patients in whom the diagnosis was confirmed by spiral computed tomography, ventilation perfusion scan, pulmonary angiography or echocardiography and with serum TnI measurement in the first 24 hours of hospital stay were selected. The study population (n=62) was divided into two groups according to the presence or absence of elevated TnI levels (TnI ≥0.10 ng/ml). Clinical characteristics, electrocardiographic and echocardiographic signs of right ventricular dysfunction (RVD), brain natriuretic peptide (BNP) levels, in-hospital mortality and the composite endpoint of 1 Troponina I e estratificação de risco no tromboembolismo pulmonar agudo [96] RENATO MARGATO, SOFIA CARVALHO, HÉLDER RIBEIRO, PEDRO MATEUS, PAULO FONTES, J. ILÍDIO MOREIRA Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes-e-Alto-Douro, Vila Real, Portugal Rev Port Cardiol 2009; 28 (11): 1213-1222 1
  2. 2. 1214 Rev Port Cardiol Vol. 28 Novembro 11 / November 11 2 ventilação ou suporte de aminas). Resultados: Da população avaliada (n=62), 37 doentes tinham TnI ≥ 0,1 ng/mL (59,7%) e 25 doentes tinham Tn I <0,1 ng /mL (39,1%). Os 2 grupos não apresentaram diferenças estatis- ticamente significativas quanto à distribuição por sexo (mulheres 70,3 versus 60,0 %), idade média, forma de apresentação clínica ou no |nº de dias de internamento. O grupo Tpos apresentou uma percentagem significativa- mente superior de dts com sinais electrocar- diográficos de sobrecarga VD (78,4% versus 40%, p< 0,01) e maior prevalência de dis- função VD no ecocardiograma, embora sem significado estatístico (56,0% versus 27,3%, p=NS). A taxa de complicações hospitalares foi significativamente superior no grupo Tpos, tendo o endpoint TEPcomplicado ocorrido em 29,7% destes doentes e em apenas 4 % dos doentes do grupo Tneg (OR ajustado= 9,08; IC 95% 1,07-77,4; p= 0,044). Verificou-se uma forte tendência para maior mortalidade no grupo Tpos (13,5% versus 0% no grupo Tneg, p=0,055) CONCLUSÃO: Níveis elevados de TnI em doentes com TEP estão associados a maior risco de complicações clínicas e de mortali- dade intra-hospitalar. São necessários estudos prospectivos que avaliem se o doseamento de troponina, isolado ou em combinação com outros testes, poderá ser utilizado como guia de terapêutica e alterar o prognóstico dos doentes com TEP. Palavras-Chave: Embolia Pulmonar, Troponina I, Prognóstico, Mortalidade complicated PE (defined as the presence of at least one of the following: in-hospital death, cardiogenic shock, need for mechanical ventilation or inotropic support) were com- pared between groups. Results: Thirty-seven patients (59.7%) had elevated TnI levels (Tpos) and 25 (40.3%) had normal levels (Tneg). The two groups were not significantly different (p= NS) in age (66.2 vs. 71 years), gender (female 70.3 vs. 60.0%), clinical presentation or length of hospital stay (14.7 vs. 18.1 days). Tpos patients had a higher prevalence of electrocardiographic signs of RVD (78.4 vs. 40.0%, p<0.01). Echocardiographic RVD was also more common in the Tpos group but the difference did not reach statistical signifi- cance (56.0% vs. 27.3%, p=NS). Elevated serum TnI was significantly associated with complicated in-hospital clinical course (com- plicated PE: 29.7 % in the Tpos group vs. 4.0% in the Tneg group (adjusted OR=9.08; 95% CI 1.07-77.4; p=0.044). In-hospital mor- tality was 8.1%, with a strong trend for higher mortality in the Tpos group (13.5% vs. 0%, p=0.055). Conclusions: Elevated TnI levels are associated with higher risk for in-hospital mortality and complicated clinical course. Additional studies are needed to assess whether troponin levels, alone or in conjunction with other tests, can be used to guide therapeutic strategy and improve the prognosis of patients with PE. Key words Pulmonary embolism; Troponin I; Prognosis; Mortality INTRODUÇÃO Otromboembolismo pulmonar agudo (TEP) é uma entidade clínica frequente e cons- titui uma causa importante de mortalidade cardiovascular(1) . Apesar de nos últimos anos se terem verificado grandes avanços no diag- nóstico e terapêutica desta patologia, persis- tem algumas controvérsias no que diz respeito INTRODUCTION Acute pulmonary embolism (PE) is a com- mon clinical entity and an important cause of cardiovascular mortality (1) . Although there have been major advances in recent years in diagnosis and treatment of PE, con- troversy remains concerning risk stratification and initial therapeutic approach.
  3. 3. à estratificação de risco e abordagem terapêu- tica inicial. O papel das troponinas cardíacas como indicador de necrose cardíaca no contexto de enfarte agudo do miocárdio é amplamente reconhecido. São biomarcadores sensíveis e específicos de lesão cardíaca, com doseamen- to laboratorial rápido e de fácil execução. Apresentam elevado valor diagnóstico e prognóstico, pelo que a sua determinação nas síndromes coronárias agudas é praticamente universal(2) . No TEP os mecanismos de elevação de tro- poninas não estão ainda bem definidos. A obstrução embólica e vasoconstrição das artérias pulmonares provocam um aumento da pressão da artéria pulmonar e cavidades cardíacas direitas. Este aumento súbito de pressão pode levar a dilatação do ventrículo direito, aumento do consumo de O2 e dis- função sistólica ventricular direita progressiva bem como ao comprometimento da perfusão coronária devido à hipotensão e sobrecarga ventricular direita. O conjunto destas alte- rações pode lesar directamente os miócitos cardíacos e causar elevação de troponina, independentemente da presença ou ausência de doença coronária obstrutiva(1,3) . Diversos estudos têm identificado a ele- vação de troponina como um marcador de risco e um promissor marcador prognóstico no TEP, estando associado à presença de dis- função ventricular direita, maior mortalidade a curto e longo prazo e à presença de maior número de complicações intrahospitalares(3-10) . No entanto, permanecem por estabelecer algo- ritmos simples de estratificação de risco que incluam o doseamento deste biomarcador, assim como não estão definidos quais os va- lores limiares associados a pior prognóstico. O objectivo deste trabalho foi avaliar a uti- lidade clínica e valor prognóstico do dosea- mento de troponina I (TnI) no TEP. POPULAÇÃO E MÉTODOS Estudo retrospectivo com revisão de processos clínicos de uma série de 100 doen- The role of cardiac troponins as indicators of necrosis in myocardial infarction is well established, as they are sensitive and specific biomarkers of cardiac injury that are simple and rapid to assess. They have high diagnos- tic and prognostic value, and are therefore measured almost universally in acute coro- nary syndromes(2) . However, the mechanisms leading to eleva- tion of troponins in PE have yet to be fully clarified. Embolic obstruction and vasocon- striction of the pulmonary arteries increase pressure in the pulmonary artery and right heart chambers. The sudden rise in pressure can lead to right ventricular dilatation, raised oxygen consumption and progressive right ventricular systolic dysfunction, as well as to impaired coronary perfusion due to hypoten- sion and right ventricular dysfunction (RVD). Together, these alterations can cause direct myocardial injury and elevation of troponins, whether or not obstructive coronary disease is present(1, 3) . Various studies have identified troponin elevation as a risk marker with promising prognostic value in PE that is associated with RVD, higher short- and long-term mortality and a greater incidence of in-hospital compli- cations (3-10). However, simple risk stratifi- cation algorithms that include measurement of this biomarker and define the threshold values associated with worse prognosis have yet to be established. The aim of this study was to assess the clinical usefulness and prognostic value of troponin I (TnI) measurement in PE. METHODS This was a retrospective analysis of the clinical records of 100 consecutive patients admitted for PE between January 2004 and November 2007. Sixty-two patients in whom the clinical diagnosis was confirmed by spiral computed tomography, pulmonary angiogra- phy, ventilation perfusion scan or echocardiog- raphy and with serum TnI measurement in the first 24 hours of hospital stay were selected. 1215 Renato Margato et al. Rev Port Cardiol 2009; 28: 1213-1222 3
  4. 4. tes admitidos consecutivamente por TEP entre Janeiro de 2004 e Novembro de 2007. Foram seleccionados os doentes com diagnós- tico clínico de TEP suportado por tomografia computorizada helicoidal, angiografia pul- monar, cintigrafia de ventilação perfusão ou ecocardiograma e que tenham efectuado do- seamento de TnI sérica nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar. Cumpriram estes critérios 62 doentes. Foram definidos dois grupos denominados de grupo Tpos se níveis de TnI sérica ≥ 0,1 ng/mL e grupo Tneg se níveis de TnI sérica <0,1 ng/mL. Avaliaram-se as características demográfi- cas, forma de apresentação clínica, presença de critérios electrocardiográficos e ecocardio- gráficos de sobrecarga e/ou disfunção ventri- cular direita, níveis de peptídeo natriurético cerebral (BNP) e terapêutica instituída. Foi considerada como evidência electro- cardiográfica de sobrecarga ventricular direi- ta a presença de pelo menos uma destas alte- rações: padrão S1Q3T3, desvio direito ou rotação anti-horária do eixo eléctrico, inversão onda T de V1 a V4 e padrão de bloqueio com- pleto/incompleto de ramo direito. Os critérios ecocardiográficos que defini- ram a presença de disfunção ventricular di- reita foram a presença de um ou mais deste sinais: movimento paradoxal do septo inter- ventricular, hipertensão pulmonar de causa prévia não identificada, sinal de McConnel e dilatação ventricular direita. Os dois grupos foram também comparados quanto à mortalidade intra-hospitalar e à presen- ça de um endpoint composto denominado TEPcomplicado. Este endpoint foi definido como a ocorrência de pelo menos uma das seguintes complicações ao longo do internamento hospita- lar: morte, choque, necessidade de ventilação mecânica invasiva ou suporte com aminas. O doseamento de troponina foi efectuado pelo método de ensaio imunoenzimático (ana- lisador Beckman Coulter), com valores limi- ares de referência para uma população normal de 0,01 – 0,09 ng/ml. Os dados obtidos foram submetidos a análise estatística pelos testes de Qui-Qua- The study population was divided into two groups according to the presence or absence of elevated TnI levels (TnI ≥0.10 ng/ml). Demographic characteristics, form of clini- cal presentation, electrocardiographic and echocardiographic signs of right ventricular overload and/or dysfunction, brain natriuretic peptide (BNP) levels and treatment were com- pared between the groups. Electrocardiographic criteria of right ven- tricular dysfunction were the presence of at least one of the following alterations: S1Q3T3 pattern, right axis deviation or counterclock- wise rotation of the electrical axis, T-wave inversion in V1 to V4 and complete or incom- plete right bundle branch block. Echocardiographic criteria of RVD were the presence of one or more of the following signs: paradoxical ventricular septal motion, previous pulmonary hypertension of unknown cause, McConnell sign and right ventricular dilatation. The two groups were also compared with regard to in-hospital mortality and the com- posite endpoint of complicated PE. The latter was defined as the occurrence of at least one of the following complications during hospital stay: death, cardiogenic shock, and need for invasive mechanical ventilation or inotropic support. Troponin levels were measured by enzyme immunoassay (Beckman Coulter analyzer), using references values for a normal popula- tion of 0.01-0.09 ng/ml. Statistical analysis of the data obtained was performed using the chi-square test for categorical variables and the Mann-Whitney test for continuous variables, together with multivariate analysis using logistic regression models. RESULTS Of the 62 patients studied, 37 had serum TnI of ≥0.10 ng/ml (mean peak value 0.61, range 0.12-2.22, median 0.4 ng/ml), who made up the Tpos group. The other 25 patients, with TnI <0.10 ng/ml, made up the Tneg group.1216 Rev Port Cardiol Vol. 28 Novembro 11 / November 11 4
  5. 5. With regard to complementary diagnostic exams in the two groups (Tpos and Tneg respectively), 83.9% underwent spiral com- puted tomography (86.4 vs. 80%, p=NS), 24.2% ventilation perfusion scan (21.6 vs. 28%, p=NS), 1.6% pulmonary angiography (1 vs. 0%, p=NS), 58.1% echocardiography (67 vs. 44%, p=NS) and 30.6% lower limb Doppler ultrasound (27 vs. 36%, p=NS). Demographic characteristics, common risk factors for venous thromboembolic disease and form of clinical presentation for both groups are shown in Table I. Both groups had a higher proportion of female patients (70.3% vs. 60% for Tpos and Tneg respectively, p=NS), were of similar mean age (66.2 and 71.2 years, p=NS), and did not differ significantly in prevalence of risk factors for venous thromboembolic dis- ease. Dyspnea was the most common symptom in both groups (86.5% and 72%, p=NS), fol- lowed by chest pain and syncope (32.4% vs. 48% and 18.9 vs. 20%, p=NS). Of the total study population, 62.9% had electrocardiographic criteria of RVD, the per- centage being significantly higher in the Tpos than in the Tneg group, 78.4% vs. 40%, p<0.01 (Table II). 1217 Renato Margato et al. Rev Port Cardiol 2009; 28: 1213-1222 drado (variáveis categóricas) e o teste de Mann-Whitney (variáveis contínuas). Efec- tuou-se análise multivariada utilizando mo- delos de regressão logística. RESULTADOS Dos 62 doentes estudados 37 apresentaram valores de TnI sérica ≥ 0,1 ng/ml (média do valor máximo de troponina - 0,61 ng/mL, intervalo 0,12 - 2,22 ng/mL, mediana 0,4 ng/mL) e constituiram o grupo Tpos. Os restantes 25 doentes apresentaram valores de TnI <0,1 ng/mL e constituíram o grupo Tneg. Quanto aos exames auxiliares de diagnósti- co efectuados nos dois grupos de doentes (Tpos e Tneg respectivamente), 83,9 % realizaram tomografia computorizada heli- coidal (86,4 versus 80%, p=NS), 24,2% cinti- grafia de ventilação perfusão (21,6 versus 28%, p=NS), 1,6% angiografia pulmonar (1 versus 0%, p=NS), 58,1% ecocardiograma (67 versus 44%, p=NS) e 30,6 % ultrasonografia com Doppler dos membros inferiores (27 ver- sus 36%, p=NS). As características demográficas, os fac- tores de risco mais comuns para doença trom- boembólica venosa e a forma de apresentação clínica de ambos os grupos são apresentadas no Quadro I. 5 Grupo Tpos Grupo Tneg p n=37 (%) n=37 (%) Sexo Feminino 20 (70,3) 15 (60,0) NS Idade, anos 66,2 ± 15,5 71,2 ± 11,4 NS Factores de Risco Neoplasia 4 (10,8) 3 (12,0) NS TVP/TEP prévios(a) 7 (18,9) 3 (12,0) NS Cirurgia major recente 2 (5,4) 2 (8,0) NS Trauma major recente 1 (2,7) 1 (4,0) NS Imobilização 3 (8,1) 2 (8,0) NS Insuficiência venosa membros inferiores 7 (18,9) 5 (20,0) NS Acidente Vascular Cerebral 5 (13,5) 4 (16,0) NS Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica 5 (13,5) 3 (12,0) NS Obesidade 5 (13,5) 4 (16,0) NS Tabagismo 3 (8,1) 3 (12,0) NS Anticoncepcionais orais 1 (2,7) 2 (8,0) NS Distúrbio da coagulação 2 (5,4) 0 (0,0) NS Sinais / Sintomas Dispneia 18 (86,5) 32 (72,0) NS Toracalgia 12 (32,4) 12 (48,0) NS Tosse 4 (10,8) 5 (20,0) NS Síncope 7 (18,9) 5 (20,0) NS Hemoptise 1 (2,7) 2 (8,0) NS TVP 6 (16,2) 4 (16,0) NS N.º dias de internamento 14,6 18,1 NS Quadro I – Características basais e forma de apresentação clínica Tpos group Tneg group p n=37 (%) n=25 (%) Female 20 (70.3) 15 (60.0) NS Age, years 66.2 ± 15.5 71.2 ± 11.4 NS Risk factors Cancer 4 (10.8) 3 (12.0) NS Previous DVT/PE 7 (18.9) 3 (12.0) NS Recent major sugery 2 (5.4) 2 (8.0) NS Recent major trauma 1 (2.7) 1 (4.0) NS Immobilization 3 (8.1) 2 (8.0) NS Lower limb venous insufficiency 7 (18.9) 5 (20.0) NS Stroke 5 (13.5) 4 (16.0) NS Chronic obstructive pulmonary disease 5 (13.5) 3 (12.0) NS Obesity 5 (13.5) 4 (16.0) NS Smoking 3 (8.1) 3 (12.0) NS Oral contraceptives 1 (2.7) 2 (8.0) NS Coagulation disorder 2 (5.4) 0 (0.0) NS Signs/Symptoms Dyspnea 18 (86,5) 32 (72,0) NS Chest pain 12 (32,4) 12 (48,0) NS Cough 4 (10,8) 5 (20,0) NS Synocope 7 (18,9) 5 (20,0) NS Hemoptysis 1 (2,7) 2 (8,0) NS DVT 6 (16,2) 4 (16,0) NS Length of hospital stay (days) 14,6 18,1 NS Table I. Baseline characteristics and form of clinical presentation a) TVP – trombose venosa profunda dos membros inferiores DVT: deep vein thrombosis of the lower limbs; PE: pulmonary embolism
  6. 6. 1218 Rev Port Cardiol Vol. 28 Novembro 11 / November 11 6 Only 36 patients (58.1%) had undergone echocardiographic study. Of these, the Tpos group presented a higher prevalence of RVD (56%), while only 27.3% of the Tneg group showed signs of RVD, although without statis- tical significance (Table II). Mean BNP levels were similar in the two groups (661 vs. 671 pg/ml for Tpos and Tneg respectively, p=NS). With regard to treatment, 24.2% of the Tpos group and 8% of the Tneg group underwent thrombolytic therapy, the remainder receiving anticoagulant therapy only (p=NS). Bleeding complications occurred in two patients ≥ one hemorrhagic stroke in each group (2.7 vs. 4% in Tpos and Tneg respectively, p=NS). Overall in-hospital mortality was 8.1%, with a strong trend for higher mortality in the group with elevated TnI: 13.5% vs. 0% (p=0.055). The rate of in-hospital complications as assessed by the composite endpoint of compli- cated PE was significantly higher in the Tpos group. At least one complication occurred in 29.7% of Tpos patients, as opposed to only 4% of Tneg patients (p=0.012). The most frequent complications were shock (13.5% vs. 4%, p=NS) and in-hospital death, followed by need for ventilatory or inotropic support (Table III). On multivariate analysis, after adjustment for gender and age (≥ 65 and <65 years), the risk for complicated PE was around nine times higher in the Tpos group (OR=9.08; 95% CI 1.07-77.4; p=0.044). Os dois grupos apresentaram maior per- centagem relativa de doentes do sexo femini- no (70,3% versus 60% Tpos e Tneg respecti- vamente, p= NS), idade média semelhante (Tpos= 66,2 anos e Tneg= 71,2 anos, p=NS) e não diferiam significativamente quanto à prevalência dos diferentes factores de risco para doença tromboembólica venosa. A dispneia foi o sintoma mais referido em ambos os grupos (Tpos-86,5% e Tneg- 72%, p=NS) seguido de dor torácica e síncope (32,4% versus 48% e 18,9 versus 20%, p=NS grupos Tpos e Tneg respectivamente). Do conjunto da população estudada, 62,9 % dos doentes evidenciaram critérios electro- cardiográficos de sobrecarga ventricular dire- ita, sendo que no grupo Tpos a percentagem de doentes que apresentaram esta alteração foi significativamente superior à do grupo Tneg, 78,4% versus 40 % respectivamente, p <0,01 (Quadro II). Em apenas 36 doentes (58,1%) havia registos de realização de ecocardiograma. Destes, o grupo Tpos apresentou maior prevalência de disfunção ventricular direita (56%) enquanto que no grupo Tneg apenas 27,3% dos doentes apresentaram sinais de disfunção do ventrículo direito, embora sem significado estatístico (Quadro II). Os níveis médios de BNP foram também equivalentes nos dois grupos (661 versus 671 pg/ml, p=NS, grupos Tpos e Tneg respectiva- mente). No que diz respeito à terapêutica instituí- da, 24,2% dos doentes do grupo Tpos e 8% do grupo Tneg efectuaram tratamento trombolíti- co, tendo os restantes efectuado terapêutica Grupo Tpos Grupo Tneg p n=37 (%) n=25 (%) Electrocardiograma n=37 n=25 Sobrecarga ECG VD(a) 29 (78,4) 10 (40) 0,002 S1Q3T3 7 (18,9) 2 (8,0) 0,231 Inversão T VI-V4 15 (40,5) 5 (20,0) 0,09 BCRD/BIRD 10 (27,0) 3 (12,0) 0154 Desvio dto / rotação antihorária 8 (21,6) 1 (4,0) 0,053 do eixo eléctrico Ecocardiograma n=25 n=11 Sobrecarga ECO VD(b) 14 (56,0) 3 (27,3) 0,112 Dilatação VD 13 (52,0) 3 (27,3) 0,169 Movimento paradoxal septo 4 (16,0) 0 (0,0) 0,159 Sinal McConnel 7 (28,0) 2 (18,2) 0,531 Hipertensão Pulmonar 14 (56,0) 3 (27,3) 0,12 BNP n=21 n=10 média (pg/ml) 661 671 0,97 Quadro II – Características basais e forma de apresentação clínica a) sobrecarga electrocardiográfica do ventrículo direito b) sobrecarga ecocardiográfica do ventrículo direito Grupo Tpos Grupo Tneg p n=37 (%) n=25 (%) Electrocardiogram n=37 n=25 RVD 29 (78,4) 10 (40) 0,002 S1Q3T3 7 (18,9) 2 (8,0) 0,231 T-wave inversion in V1-V4 15 (40,5) 5 (20,0) 0,09 Complete/incomplete RBBB 10 (27,0) 3 (12,0) 0154 Right axis deviation / counterclockwise rotation of the electrical axis 8 (21,6) 1 (4,0) 0,053 Ecocardiograma n=25 n=11 RVD 14 (56,0) 3 (27,3) 0,112 RV dilatation 13 (52,0) 3 (27,3) 0,169 Paradoxical septal motion 4 (16,0) 0 (0,0) 0,159 McConnell sign 7 (28,0) 2 (18,2) 0,531 Pulmonary hypertension 14 (56,0) 3 (27,3) 0,12 BNP n=21 n=10 Mean (pg/ml) 661 671 0,97 Table II. Complementary exams BNP: brain natriuretic peptide; RBBB: right bundle branch block; RV: right ventricular; RVD: right ventricular dysfunction
  7. 7. hipocoagulante isolada (p=NS). Ocorreram como complicações hemorrágicas 1 acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico no grupo Tpos e 1 AVC hemorrágico no grupo Tneg (2,7 versus 4% respectivamente, p=NS). A mortalidade global intrahospitalar foi de 8,1%, com uma forte tendência para maior mortalidade no grupo com elevação de TnI: 13,5% dos doentes do grupo Tpos e em ne- nhum dos pacientes do grupo Tneg (p= 0,055). A taxa de complicações durante o interna- mento hospitalar avaliada pelo endpoint com- posto TEP complicado foi significativamente superior no grupo Tpos. Este grupo apresen- tou pelo menos uma das complicações acima referidas em 29,7% dos doentes enquanto no grupo Tneg esteve presente em apenas 4% dos casos (p=0,012). As complicações mais fre- quentes foram choque (13,5% versus 4% gru- pos Tpos e Tneg respectivamente, p=NS) e morte intra-hospitalar seguidos de suporte ventilatório e necessidade de terapêutica com aminas (Quadro III). Na análise multivariada, após ajustamento para o sexo e idade dos doentes (≥ 65 anos e <65 anos), o risco de TEP complicado foi cerca de nove vezes superior no grupo Tpos (OR= 9,08; IC 95% 1,07-77,4; p= 0,044). DISCUSSÃO A estratificação de risco inicial dos doentes com TEP é fundamental porque pode alterar a atitude terapêutica e assim influen- ciar o seu prognóstico. Vários ensaios clínicos major descrevem taxas de mortalidade intra- -hospitalar que oscilam entre 1 a 30%, depen- dendo da forma de apresentação clínica e per- DISCUSSION The initial risk stratification in patients with PE is crucial since it may influence the thera- peutic approach and thus affect prognosis. Various large clinical trials have reported in- hospital mortality rates ranging between 1 and 30%, depending on the form of clinical presen- tation and the hemodynamic profile of the patients included. In view of such conflicting results, it is not surprising that risk assessment and the appropriate therapeutic approach for PE patients is still the subject of controversy(4) . While there is consensus that hemodynam- ically unstable patients (with massive PE) are at greatest risk and will benefit from immedi- ate thrombolytic therapy or embolectomy, assessment of patients who are hemodynami- cally stable at admission is more complex. In this patient group, those who show signs of right ventricular overload and/or dysfunction (submassive PE) are at increased risk of death or in-hospital complications, and may there- fore also benefit from a more aggressive ther- apeutic approach and close monitoring(1) . Up to now, echocardiography has been the best method for identifying RVD in the context of PE and its prognostic value has been well documented in the literature (6, 7, 10) . It has also been shown that detection of right ventricular dilatation on computed tomography is an inde- pendent risk factor for higher mortality and non- fatal clinical complications(12, 13) . However, implementing a risk stratification strategy that includes such imaging studies in the initial assessment of all PE patients is impractical due to technical and economic constraints. The present work confirms the results of previous studies showing that troponin testing can also be used to identify PE patient 1219 Renato Margato et al. Rev Port Cardiol 2009; 28: 1213-1222 7 Grupo Tpos Grupo Tneg Total p n=37 (%) n=25 (%) n=62% Mortalidade 5 (13,5) 0 (0,0) 5 (8,1) 0,055 Choque(a) 5 (13,5) 1 (4,0) 6 (9,7) 0,214 Ventilação 0 (0,0) 5 (8,1) 0,055 0,237 Aminas 4 (10,8) 0 (0,0) 4 (6,5) 0,089 TEPcomplicado 11 (29,7) 1 (4,0) 12 (19,4) 0,012 Quadro III – Complicações e Mortalidade Hospitalar a) tensão arterial sistólica persistentemente inferior a 90 mmHg associada a sinais de má perfusão periférica, na ausência de outras causas (arritmia, hipovolémia, sépsis Tpos group Tpos group Total p n=37 (%) n=25 (%) n=62% Mortality 5 (13.5) 0 (0.0) 5 (8.1) 0.055 Shock(a) 5 (13.5) 1 (4.0) 6 (9.7) 0.214 Ventilation 0 (0.0) 5 (8.1) 0.055 0.237 Inotropics 4 (10.8) 0 (0.0) 4 (6.5) 0.089 Complicated PE 11 (29.7) 1 (4.0) 12 (19.4) 0.012 Table III. Complications and in-hospital mortality a) systolic blood pressure persistently below 90 mmHg, together with signs of poor peripheral perfusion, in the absence of other causes such as arrhymia, hypovolemia, or sepsis
  8. 8. fil hemodinâmico dos doentes incluídos. Perante dados aparentemente tão contra- ditórios, não é surpreendente que a avaliação do risco e a abordagem terapêutica apropriada dos pacientes com TEP seja ainda alvo de controvérsias(4) . Se é consensual que os doentes com insta- bilidade hemodinâmica (TEP maciço) cons- tituem o grupo de maior risco e beneficiam de tratamento trombolítico ou embolectomia ime- diatos, a avaliação dos doentes com estabili- dade hemodinâmica à admissão hospitalar é mais complexa. Neste grupo de doentes, aque- les que evidenciam sinais de sobrecarga e/ou disfunção ventricular direita (TEP submaciço) apresentam um risco acrescido de morte e com- plicações intra-hospitalares, e portanto poderão também beneficiar de uma abordagem terapêu- tica e vigilância mais agressivas(1) . Até à data, o ecocardiograma é o melhor método para a identificação de disfunção ven- tricular direita no contexto de TEP e o seu valor prognóstico tem sido largamente demonstrado na literatura (6,7,10). Está também demonstra- do que a presença de dilatação do ventrículo direito detectada por tomografia axial computo- rizada é um factor de risco independente asso- ciado a maior mortalidade e complicações clíni- cas não fatais(12,13) . No entanto, a implementação de uma estratégia de estratificação de risco que contemple a realização destes exames de imagem na avaliação inicial de todos os doentes com TEP é impossibilitada por limitações técni- cas e económicas. O presente trabalho vem confirmar os resultados de outros estudos prévios que demonstraram que a determinação dos níveis de troponina pode também ser utilizada para identificar subgrupos de doentes com TEP com pior prognóstico. Giannitis et al demons- traram que os níveis de troponina T (TnT) se encontravam elevados em doentes com TEP maciço e submaciço e normais nos dos doentes com TEP não maciço, e que maiores valores de TnT eram encontrados nos doentes que evoluíam com choque, morte ou necessi- dade de ressuscitação cardiopulmonar(5) . Konstantinides e al descreveram a presença de níveis de TnI e TnT elevados em 41% e subgroups with worse prognosis. Giannitsis et al. demonstrated that troponin T (TnT) levels were elevated in patients with massive or submassive PE but normal in those with non-massive PE, and that the highest TnT values were found in patients who evolved to shock, death or need for cardiopulmonary resus- citation(5) . Konstantinides et al. reported elevat- ed levels of TnI and TnT in 41% and 37% respectively of a population of 106 patients with PE and that both were associated with RVD, greater incidence of in-hospital complications and higher mortality (4) . More recently, a meta- analysis of 20 studies (1985 patients with PE) concluded that elevated TnI or TnT identified patients who suffered clinical deterioration dur- ing hospital stay and had higher mortality, irre- spective of their hemodynamic status(8) . Binder et al. assessed a new PE risk strat- ification algorithm that combined measure- ment of cardiac biomarkers such as troponins and pro-BNP with echocardiography, and demonstrated that patients who presented both echocardiographic signs of RVD and ele- vated biomarkers had the worst prognosis (7); this inevitably suggests that such patients would benefit most from thrombolytic therapy. Our study showed that TnI levels of ≥ 0.10 ng/ml in patients with confirmed PE correlate significantly with electrocardiographic signs of RVD and with a nine-fold greater risk of complications during hospital stay. Echocar- diographic evaluation also suggested a greater incidence of RVD, although this did not reach statistical significance due to the small num- ber of patients with documented echocardio- grams. Conversely, the absence of TnI elevation had a negative predictive value of 96% for in- hospital complications, which suggests that these patients have a better short-term progno- sis and would therefore not benefit from higher risk therapies such as thrombolysis or require monitoring in an intensive care environment. Our results are in agreement with the latest European Society of Cardiology guidelines on management of PE, which classify hemody- namically stable patients with evidence of right ventricular dysfunction and/or direct1220 Rev Port Cardiol Vol. 28 Novembro 11 / November 11 8
  9. 9. 37% respectivamente de uma população de 106 doentes com TEP e que ambos os grupos estavam associados à presença de disfunção ventricular direita, maior número de compli- cações intra-hospitalares e maior mortalidade (4). Mais recentemente uma metanálise de 20 estudos (1985 doentes com TEP) concluiu que valores elevados de troponina (TnI ou TnT) identificam os pacientes que apresentam deterioração clínica hospitalar e maior morta- lidade, independentemente de apresentarem estabilidade hemodinâmica ou não(8) . Ao avaliarem um novo algoritmo de estra- tificação de risco que combina o doseamento de biomarcadores cardíacos como troponinas ou pro-BNP com a realização de ecocardiogra- ma, Binder et al demonstraram que o grupo de doentes com TEP que apresenta simultanea- mente sinais ecocardiográficos de disfunção ventricular direita e elevação desses biomar- cadores constitui o grupo de pior prognóstico(7) , sendo inevitável especular que será o grupo que poderá beneficiar mais com terapêutica trombolítica. O nosso estudo demonstrou que níveis de TnI≥ 0,1 ng/ml em doentes com TEP confir- mado estão significativamente correlaciona- dos com a presença de sinais electrocardio- gráficos de sobrecarga ventricular direita e com um risco cerca de nove vezes superior de complicações ao longo do internamento hospi- talar. A avaliação ecocardiográfica foi também sugestiva de maior presença de disfunção ven- tricular direita, contudo sem significância estatistítica devido ao menor número de doentes que apresentavam registos de realiza- ção de ecocardiograma. Pelo contrário, a ausência de elevação de TnI apresentou um valor preditivo negativo de 96% para a presença de complicações hospita- lares, sugerindo que os doentes que não apre- sentam elevação de TnI têm melhor prognósti- co a curto prazo e que portanto poderão não beneficiar com terapêuticas de maior risco como a trombólise ou de vigilância em ambi- ente de unidades cuidados intensivos. O conjunto dos resultados descritos está em concordância com as recentes orientações da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre a myocardial injury (elevated troponin I or T) as being at intermediate risk (short-term mortal- ity of 3-15%) (1). It should be noted that our study assessed only patients with TnI measurement within 24 hours of admission – 62% of the initial popu- lation – and thus selection bias cannot be excluded. Furthermore, although there were no significant differences in the general char- acteristics of the population, the presence of coronary artery disease was not systematically investigated, which may have affected the interpretation of troponin testing. CONCLUSION Troponin I elevation in PE patients showed a clear correlation with greater risk for clini- cal complications and in-hospital mortality. In view of its clinical usefulness and prognostic value, troponin levels should be measured in all patients with this pathology. Nevertheless, larger prospective studies are needed to determine whether troponin testing, either alone or in conjunction with other clinical or echocardiographic parame- ters, can be used to guide therapeutic deci- sions in intermediate-risk PE patients by identifying a subgroup who may benefit from a more aggressive strategy. ACKNOWLEDGEMENTS The authors would like to thank Dr. José António Carvalho of the Clinical Pathology Department of Centro Hospitalar de Trás-os- -Montes e Alto Douro for his help with this study. Pedido de separatas para: Address for reprints: RENATO MARGATO Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto-Douro Av. da Noruega - Lordelo 5000-508 Vila Real PORTUGAL email: renatomargato@yahoo.com Telemóvel nº: 912239867 1221 Renato Margato et al. Rev Port Cardiol 2009; 28: 1213-1222 9
  10. 10. abordagem do TEP, que estratificam os doentes hemodinamicamente estáveis com evidência de disfunção ventricular direita e/ou de lesão directa do miocárdio (elevação de troponina I ou T) num grupo de risco intermédio (mortali- dade a curto prazo entre 3-15%)1 . Salienta-se que neste estudo foram avaliados apenas os doentes com doseamento de TnI nas primeiras 24 h de admissão – 62% da população inicial – não se podendo excluir a presença de um viés de selecção. Adicionalmente, apesar de não existirem diferenças significativas nas car- acterísticas base da população, não foi avaliada de forma sistematizada a presença de doença coronária, o que poderá condicionar a interpre- tação dos doseamentos de troponina. CONCLUSÃO A elevação de troponina I em doentes com TEP demonstrou uma evidente associação a um maior risco de complicações clínicas e mortali- 1222 Rev Port Cardiol Vol. 28 Novembro 11 / November 11 10 dade intra-hospitalar. Considerando a utili- dade clínica e valor prognóstico do dosea- mento de troponina, este deve ser realizado na avaliação de todos os doentes com esta patologia. São, no entanto, necessários estudos prospectivos de maior escala que avaliem se o doseamento de troponina, isolado ou em combi- nação com outros parâmetros clínicos ou eco- cardiográficos, poderá ser utilizado na orien- tação terapêutica dos doentes com TEP de risco intermédio, identificando um subgrupo que possa beneficiar de uma estratégia mais agres- siva. AGRADECIMENTOS Os autores gostariam de agradecer ao Dr. José António Carvalho do serviço de Patologia Clínica do Centro Hospitalar de Trás-os- -Montes-e-Alto Douro o auxílio prestado na realização deste trabalho. 1. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. The Task Force on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315. 2. Thygessen K, Alpert JS, Harvey D, et al. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-2538. 3. Amorim S, Dias P, Rodrigues RA, et al. Troponin I as a mark- er of right ventricular dysfunction and severity of pulmonary embolism. Rev Port Cardiol 2006; 25(2): 181-186. 4. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002; 106:1263- 1268. 5. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000; 102: 211-217. 6. Scridon T, Scridon C, Skali H, et al. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005; 96: 303-305. 7. Binder L, Pieske B, Olschewski M, et al. N-terminal pro- brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation 2005; 112: 1573-1579. 8. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116: 427-433. 9. Mehta JN, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prog- nostic value of elevated cardiac troponin I levels in acute pul- monary embolism. Am Heart J 2003; 145: 821-825. 10. Giannitsis E, Katus HA. Risk stratification in pulmonary embolism based on biomarkers and echocardiography. Circulation 2005; 112: 1520-1521. 11. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dys- function. Circulation 2000; 101: 2817-2822. 12. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, et al. Right ventricu- lar enlargement on chest computed tomography: prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;109:2401-2404. 13. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, et al. Right ven- tricular enlargement on chest computed tomography: A predic- tor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004; 110: 3276-3280. BIBLIOGRAFIA / REFERENCES

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