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470470470470470 Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7
www.fsp.usp.br/rsp
Violência contra a mulher: estudo em uma
unidade de atenção primária à saúde
Violence against women: a study in a primary
healthcare unit
Lilia Blima Schraibera
, Ana Flávia PL d’Oliveirab
,Ivan França-Juniorc
e Adriana A Pinhoc
a
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São
Paulo, SP, Brasil. b
Centro de Saúde-Escola Samuel B. Pessoa. Secretaria de Estado da Saúde. São
Paulo, SP, Brasil. c
Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Univer-
sidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
Correspondência para/Correspondence to:
Lilia Blima Schraiber
Departamento de Medicina Preventiva
Faculdade de Medicina da USP
Av. Dr. Arnaldo, 455, 2º
andar, Cerqueira César
01246-903 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: liliabli@usp.br
Descritores
Violência doméstica. Saúde da mulher.
Mulheres maltratadas. Serviços de
saúde da mulher.
PesquisafinanciadapelaConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológico(CNPq-Processon°523348/96-7).
Recebido em 3/12/2001. Reformulado em 30/4/2002. Aprovado em 6/5/2002.
Keywords
Domestic violence. Women’s health.
Battered women. Women’s health
services.
Resumo
Objetivo
É escasso o conhecimento sobre a ocorrência de violência contra a mulher no contexto
brasileiro. A questão raramente aparece nos diagnósticos e nas condutas realizados
nos serviços de saúde, apesar da magnitude e das importantes repercussões dessa
forma de violência nas condições de saúde da população. Buscou-se encontrar casos
de violência contra a mulher, identificando a natureza do ato perpetrado, a qualidade/
gravidade da violência e a relação do(a) agressor(a) com a mulher.
Métodos
O estudo foi realizado no Município de São Paulo, entre usuárias de uma unidade
básica de saúde, durante dois meses, em 1998. A busca ativa de casos de violência e
sua freqüência foi realizada mediante entrevista padronizada, aplicada a todas as
mulheres de 15 a 49 anos que foram atendidas no período da pesquisa. Foram
entrevistadas 322 mulheres.
Resultados
Ao todo, 143 usuárias (44,4%; IC95%=38,9-49,8%) relataram pelo menos um episódio
de violência física na vida adulta, sendo que, em 110 casos, o ato de violência partiu
de companheiros ou familiares (34,1%; IC95%=28,9-39,3%). Relataram a ocorrência
de pelo menos um episódio de violência sexual na vida adulta 37 mulheres (11,5%;
IC95%=8,0-14,9%); em 23 casos, os autores da ação eram companheiros ou familiares
(7,1%; IC95%=4,3-9,9%).
Conclusões
Assim como já demonstrado em outros países, a violência física e sexual teve alta
magnitude entre as mulheres usuárias dos serviços básicos de saúde. Os companheiros
e familiares são os principais perpetradores, e os casos são, em sua maioria, severos
e repetitivos.
Abstract
Objectives
There is scarce information on violence against women in the Brazilian society. This
fact is rarely reported in medical records as part of the diagnosis and case
management, despite evidence showing the significant impact of violence on the
population’s health. The study aim was to estimate the occurrence of violence against
471471471471471Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7
www.fsp.usp.br/rsp
Violência contra a mulher e atenção primária
Schraiber LB et al.
INTRODUÇÃO
Desde o início da década de 70, a violência contra
a mulher tem recebido crescente atenção e
mobilização. O problema inclui diferentes manifes-
tações, como: assassinatos, estupros, agressões físi-
cas e sexuais, abusos emocionais, prostituição força-
da, mutilação genital, violência racial, por causa de
dote ou por opção sexual. A violência pode ser come-
tida por diversos perpetradores: parceiros, familiares,
conhecidos, estranhos ou agentes do Estado.2,3,7,8
No Brasil, nos últimos 20 anos, foram criados ser-
viços voltados para a questão, como as delegacias de
defesa da mulher, as casas-abrigo e os centros de refe-
rência multiprofissionais que têm enfocado, princi-
palmente, a violência física e sexual cometida por
parceiros e ex-parceiros sexuais da mulher. Na última
década, foram criados os serviços de atenção à vio-
lência sexual para a prevenção e profilaxia de doen-
ças sexualmente transmissíveis (DST), de gravidez
indesejada e para realização de aborto legal, quando
for o caso.
Estudos populacionais e em serviços indicam maior
risco de agressão às mulheres por parte de pessoas
próximas, como parceiros e familiares, do que por
estranhos.8,18
A violência física na vida adulta vinda
de um parceiro, por exemplo, que é a situação melhor
estudada, atinge cerca de 20% a 50% das mulheres
ao redor do mundo ao menos uma vez na vida.9
No
Brasil, os estudos de casos são, basicamente, os de-
nunciados nas delegacias de defesa da mulher. Apre-
sentam também um padrão centrado na violência
doméstica, sendo o parceiro ou ex-parceiro o agressor
women, and to determine the nature and magnitude of the violent action and the
relationship between women and her aggressors.
Methods
The study was conducted among women seen in a primary care unit of the city of São
Paulo, Brazil, in a two-month period in 1998. The occurrence of violence cases was
ascertained using standardized interviews to all women aged 15 to 49 years who
sought health care during the study. Three-hundred and twenty-two women were
interviewed.
Results
Of the participants, 143 (44.4%; IC95%=38.9-49.8%) reported at least one episode
of physical violence in their adult life, 110 of those perpetrated by their partners
or family members (34.1%; IC95%=28.9-39.3%). Thirty-seven women (11.5%;
IC95%=8.0-14.9%) reported at least one episode of sexual violence in their adult
life, 23 of those perpetrated by their partners or family members (7.1%;
IC95%=4.3-9.9%).
Conclusions
As reported in other countries, physical and sexual violence is highly frequent among
women seen in primary care services. In most cases their partners and family members
are the perpetrators and the episodes are mostly serious and recurrent.
em aproximadamente 77,6% dos casos registrados.16
Os únicos dados populacionais colhidos no País a
que se teve acesso, desenhados para averiguar viti-
mização, mostram, em geral, o mesmo padrão.6
Mais
recentemente, a partir da década de 90, essa forma de
violência vem sendo concebida como baseada nas
relações de gênero e, também, como uma questão de
saúde e de direitos humanos.8
Muito freqüentemente, o problema traduz-se em
diversas repercussões para a saúde das mulheres e sua
qualidade de vida. A violência conjugal e o estupro
têm sido associados a maiores índices de suicídio,
abuso de drogas e álcool, queixas vagas, cefaléia,
distúrbios gastrointestinais e sofrimento psíquico em
geral. Em relação à saúde reprodutiva, a violência
contra a mulher tem sido associada às dores pélvicas
crônicas, às doenças sexualmente transmissíveis,
como a síndrome da imunodeficiência humana ad-
quirida (Aids), além de doenças pélvicas inflamatórias
e gravidez indesejada.3,7,8,11
Os episódios de violência são repetitivos e tendem
a se tornar progressivamente mais graves.2,9
Os estu-
dos apontam também para uso mais intenso dos ser-
viços de saúde, ambulatoriais e hospitalares, deli-
neando-se, assim, uma clientela expressiva.10,11
Ape-
sar disto, a violência nas relações de gênero não é
reconhecida nos diagnósticos realizados nos servi-
ços de saúde, sendo problema de extrema dificulda-
de para ser abordado.14,17
Estudos internacionais mostram altas prevalências
do problema nos serviços de saúde. Pesquisa em aten-
ção primária apresenta uma freqüência de 21,4% das
472472472472472 Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7
www.fsp.usp.br/rsp
Violência contra a mulher e atenção primária
Schraiber LB et al.
mulheres relatando violência doméstica a partir dos
18 anos.11
Já em serviços de emergência, as ocorrên-
cias encontradas variam de 22% a 35% durante a vida
da mulher.1
Os serviços básicos de saúde são importantes na
detecção do problema, porque têm, em tese, uma
grande cobertura e contato com as mulheres, po-
dendo reconhecer e acolher o caso antes de inci-
dentes mais graves.
Nesse sentido, realizou-se um conjunto de inves-
tigações que teve como objetivos gerais identifi-
car as necessidades de saúde emergentes em situa-
ções de violência conexas às relações de gênero e
conhecer as possibilidades de atendimento em ser-
viços de atenção primária à saúde, abordando a
relação usuária-serviço no interior de tecnologias
assistenciais como o Programa de Atenção Integral
à Saúde da Mulher (PAISM).
O presente artigo analisa parte dos resultados de
estudos referentes à freqüência de casos de violência
dentre usuárias de um centro de saúde da rede públi-
ca, identificando a natureza do ato perpetrado, a qua-
lidade/gravidade da violência e a relação da mulher
com o agressor.
MÉTODOS
A investigação situou-se na região do Butantã,
Município de São Paulo, em um centro de saúde-
escola. O tamanho mínimo da amostra foi calculado
em 258 mulheres, levando-se em consideração uma
prevalência de 21,4% de violência doméstica encon-
trada por McCauley et al11
(1995) em serviço similar
e suficiente para detectar uma variação de 5% com
nível de confiança em 95%. Uma parcela adicional
de mulheres (28%) foi abordada para eventuais per-
das amostrais. Foram entrevistadas todas as mulheres
que procuraram o serviço e foram atendidas no pron-
to-atendimento médico ou em consultas de enferma-
gem, que são as duas portas de entrada para atendi-
mentos ao adulto, até completar o tamanho da amos-
tra. A coleta de dados foi realizada no ano de 1998,
nos meses de junho e agosto.
A entrevista foi inspirada no modelo americano do
Abuse Assessment Screening.12
Esse instrumento, cria-
do para ser utilizado em serviços de saúde, foi tradu-
zido e adaptado à cultura nacional e local, pré-testa-
do e aplicado em usuárias do serviço, de preferência
enquanto aguardavam suas consultas. Ele foi com-
posto por cinco partes: dados sociais e demográficos;
situação familiar e reprodutiva; dados específicos
sobre episódios de violência; questões abertas sobre
representações sociais acerca de violência, sobre a
autopercepção do episódio vivido e um mapa corpo-
ral, que permitia a localização da região do corpo
agredida, quando fosse o caso. Os episódios de vio-
lência foram questionados pela nomeação de atos
específicos, como tapas, empurrões e chutes. A pala-
vra violência foi usada apenas no fim da entrevista,
para apreender o quanto a entrevistada também con-
siderava violência os comportamentos classificados
pelos pesquisadores como violentos. As entrevistas
foram realizadas por pesquisadoras treinadas e com
experiência em atendimento de casos de violência,
em sala com condições de privacidade e sempre sem
acompanhantes.
Os atos de violência física foram classificados con-
forme sua gravidade segundo estudo da OMS/OPS:13
• ato moderado: ameaças, desde que não relativas
a abuso sexual e sem uso de armas; agressões con-
tra animais ou objetos pessoais e violência física
na forma de empurrões, tapas, beliscões, sem uso
de quaisquer instrumentos perfurantes, cortantes
ou que gerem contusões;
• ato severo: agressões físicas com lesões temporá-
rias; ameaças com uso de arma, agressões físicas
com cicatrizes, lesões permanentes, queimaduras
e uso de arma.
Inicialmente foi pesquisada a situação de violên-
cia contra mulheres em geral, delimitada como atos
de ameaça ou agressão física e sexual. A violência
doméstica foi delimitada como atos realizados por
familiares, companheiros ou ex-companheiros que
conviviam ou não no mesmo domicílio, sendo a vio-
lência perpetrada ou não nesse local. Foram consi-
derados os atos de agressão física direta às mulhe-
res, de ameaça à integridade física e/ou atos de agres-
são física a objetos ou animais pertencentes às mu-
lheres, além dos atos de ameaça ou perpetração de
abuso sexual.
Para sua identificação, os agressores foram classi-
ficados segundo a proximidade familiar: companhei-
ro (marido ou companheiro ou ex-marido/ex-compa-
nheiro, namorado ou ex-namorado), familiares (filhos,
mães, pais, tios, primos ou outro familiar), conheci-
dos (amigos, vizinhos, colegas de trabalho, patrões,
colegas de escola e outros) e estranhos. As agressões
do tipo “múltiplos agressores” foram agrupadas para
ressaltar a proximidade familiar, pois é desse aspecto
que trata o conceito de violência doméstica. Assim,
toda vez que uma mulher foi agredida por compa-
nheiro e também por um familiar ou mesmo um estra-
nho, o dado encontra-se agrupado como companhei-
ro, o mesmo ocorrendo relativamente a familiar e co-
nhecido, nessa ordem de importância.
473473473473473Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7
www.fsp.usp.br/rsp
Violência contra a mulher e atenção primária
Schraiber LB et al.
Salienta-se que a ética da pesquisa, de crucial im-
portância no presente estudo, considerou quatro pla-
nos de atuação: (a) consentimento informado elabo-
rado com termos e linguagem especiais para abordar
as usuárias com propriedade diante desse tema difícil
e complexo; (b) explicitação à entrevistada sobre seu
direito de interromper a entrevista a qualquer mo-
mento, sendo alertada, em especial, acerca do mo-
mento em que a entrevista iniciaria as questões espe-
cíficas sobre violência; (c) garantias prévias de su-
portes assistenciais aos casos identificados que soli-
citassem alguma forma de assistência; (d) garantias
de suportes de natureza psicológica e ética aos pes-
quisadores de campo, tanto com referência a seu trei-
namento específico quanto de supervisão na aplica-
ção das entrevistas. Para isso, foi adotada uma forma
de supervisão que combinou o monitoramento da
técnica da coleta dos dados com a supervisão
psicoemocional dos entrevistadores.
RESULTADOS
Ao todo, foram abordadas 330 mulheres que pro-
curaram o atendimento no CSEB no período de co-
leta de dados. Destas, quatro recusaram-se a partici-
par da pesquisa, duas desistiram no meio da entre-
vista, e duas foram excluídas por posterior verifica-
ção de erro na idade. Portanto, a amostra final foi
constituída por 322 entrevistadas. Nenhuma mulher
encontrava-se em situação de sofrimento agudo de
saúde que impossibilitasse o convite para participa-
ção na pesquisa.
A maioria das mulheres entrevistadas tinha entre
15 e 24 anos (47,2%), considerava-se de cor branca
(47,8%) e morava com o companheiro na época da
pesquisa (59,0%). Quanto ao nível de instrução, 5,6%
das mulheres eram analfabetas; 32,3% tinham até
quatro anos de estudo (primário incompleto); 33,8%
até oito anos (primário completo); 19,6% tinham até
o colegial completo; e 8,7% tinham 12 anos ou mais
de estudo.
A idade média das mulheres entrevistadas foi de
28,0 anos (mediana = 25,4 anos), sendo a idade mais
freqüente a de 18,5 anos. A maioria das mulheres era
procedente da região Sudeste (50,6%) – 136 nasci-
das no Estado de São Paulo (42,2% da amostra) –,
seguida da região Nordeste (45,4%), sendo que 64,6%
das mulheres eram provenientes da zona urbana, e
34,8%, da zona rural.
Quanto à ocupação das mulheres, 36,0% declara-
ram-se do lar, enquanto 41,9% estavam empregadas
em trabalho regular (16,1% como empregadas do-
mésticas), e 4,3%, em trabalho não regular. Declara-
ram-se estudantes 4,3%, e 13,0% estavam desem-
pregadas na época da pesquisa. Quanto ao local de
habitação, 44,4% das entrevistadas declararam mo-
rar em favelas.
Em relação à situação reprodutiva das entrevista-
das, destaca-se que 14,3% tiveram sua primeira rela-
ção sexual entre 10 e 14 anos; 52,2%, entre 15 e 18
anos; e 30,0%, acima dos 19 anos. Das 198 mulheres
(61,5%) que possuíam filhos, 72,2% apresentavam
até dois filhos; 19,2% tinham até quatro filhos; e
8,6% tinham cinco filhos ou mais. Na época da pes-
quisa, 24,6% das entrevistadas estavam grávidas, e
24,0% não faziam nenhum tipo de contracepção.
Quando perguntadas sobre a ocorrência de maus-
tratos, humilhação ou agressão por alguém próximo,
pelo menos alguma vez durante sua vida, 179 mulhe-
res (55,6%; IC95%=50,1-61,0%) responderam que já
sofreram essa ocorrência, sendo que, em 65 casos
(36,3%), o perpetrador identificado foi o atual ou ex-
companheiro, com igual número para familiares; 42
casos identificaram conhecidos não-familiares como
perpetradores, e quatro casos (2,2%), estranhos. Fo-
ram por múltiplos perpetradores 34 casos de maus-
tratos (19,0%).
Quanto à ocorrência de atos de agressão física so-
frida durante a vida adulta (acima de 15 anos), 143
usuárias (44,4%; IC95%=38,9-49,8%) responderam
já ter sofrido pelo menos um episódio na vida. A Fi-
gura 1 apresenta a ocorrência de violência física so-
frida pelo menos uma vez na vida, segundo o agressor
e a severidade da agressão.
Observa-se que o agressor mais identificado pelas
mulheres entrevistadas foi o companheiro, seguido
pelo familiar. Os casos de agressão física perpetrada
pelo companheiro foram na maioria (78,0%) agres-
sões severas. Não houve registro de agressão física
por filhos. Em 20 casos de violência física, houve
múltiplos agressores. Excluindo-se os casos per-
Figura 1 - Ocorrência de violência física alguma vez na
vida segundo agressor e severidade (n=143 mulheres).
companheiro familiar conhecido estranho
agressor
0
10
20
30
40
50
60
70
41,3%
35,7%
13,3%
9,8%
severa
moderada
númerodecasos
χ2=11,60; p<0,01
474474474474474 Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7
www.fsp.usp.br/rsp
Violência contra a mulher e atenção primária
Schraiber LB et al.
petrados por conhecidos não-familiares e estranhos,
pois estes não fazem parte da noção de violência do-
méstica, observa-se que 110 mulheres (34,1%; IC95%
=28,9-39,3%) relataram episódios de violência física
doméstica na vida adulta. Entre elas, 59 declararam
violência conjugal, ou seja, cometida por parceiro
ou ex-parceiro (18,3%; IC95%=14,1-22,5%).
Ao investigar a freqüência de episódios por agres-
sor (Figura 2), observa-se que os casos de violência
doméstica são mais repetitivos que aqueles perpetra-
dos por conhecidos e estranhos, os quais são, em sua
maioria, limitados a um único episódio.
mulheres que relataram casos de agressão física no
último mês, cinco estavam grávidas, e todas sofre-
ram agressões na barriga.
Perguntadas sobre a ocorrência de violência sexual
em sua vida adulta, 37 mulheres (11,5%; IC95%=8,0-
14,9%) relataram ter sido vítimas de tal agressão. Em
sua maioria, os agressores foram seus companheiros
(54%), sendo 13 ex-parceiros. Em seis casos, os par-
ceiros atuais foram os agressores. Em oito casos, o
abuso foi cometido por estranhos (22,0%), em seis,
por conhecidos (16%), e, em três, por algum familiar
(8,0%). Sofreram agressão sexual qualificada como
doméstica 23 mulheres (7,1%; IC95%=4,3-9,9%). Em
relação à freqüência dos episódios, 92,9% foram epi-
sódios únicos, quando o agressor era conhecido ou
estranho. Nos casos de violência sexual doméstica,
34,8% dos casos ocorreram uma única vez, e, em
43,5% dos casos, a agressão foi cometida pelo menos
cinco vezes. Relataram casos de violência sexual no
ano anterior à pesquisa nove mulheres (2,8%;
IC95%=0,9-4,6%). O agressor mais identificado foi
o companheiro, com seis casos relatados.
Há ocorrência de superposição entre casos de vio-
lência física e sexual, doméstica e não-doméstica. Ou
seja, entre mulheres que relataram casos de violência
física, também há relatos de episódios de violência
sexual e vice-versa (Figura 3). O grau de superposição
parece depender da domesticidade do caso. Observa-
se, na Figura 3, que a maioria dos casos de violência
sexual não-doméstica não relatou violência física. Já
para os casos de violência sexual doméstica, a maio-
ria das mulheres declarou também violência física. A
agressão física, entretanto, é mais freqüente que a se-
xual para os dois tipos de agressores. Vale dizer que
11 mulheres sofreram agressão física por múltiplos
agressores, caracterizados como domésticos e não-
domésticos. Porém, para a contabilização dos casos,
essas situações de violência que superpõem ambas as
modalidades, doméstica e não-doméstica, foram clas-
sificadas apenas como domésticas, segundo a ordem
de importância ora atribuída e já relatada na
metodologia.
Também foi perguntado a todas as mulheres se elas
tinham medo de alguém próximo e se consideravam
já haver sofrido alguma violência. Relataram ter medo
de alguém próximo a elas 64 mulheres (19,9%). En-
tre as mulheres que relataram violência doméstica
física ou sexual pelo menos uma vez na vida, 28%
referiram ter medo de alguém próximo. Entre aquelas
que não relataram violência doméstica, apenas 15%
referiram o mesmo (χ2
=6,87; p<0,01).
Consideraram ter sofrido atos de violência 87
As regiões do corpo mais atingidas pelas agressões
foram: face (28,0%); cabeça e pescoço (26,6%); se-
guidos pelos membros superiores anteriores (25,2%);
membros inferiores anteriores (16,8%); costas
(16,8%); barriga (14,0%); tronco (8,4%); membros
superiores posteriores (8,4%); seios (8,4%); nádegas
(6,3%); e outras regiões (9,8%).
Relataram casos de agressão física no último ano
49 usuárias (15,2%; IC95%=11,3-19,1%). Em 31 ca-
sos (63,3%), as agressões foram consideradas seve-
ras, e, em 18 casos (36,7%), foram classificadas como
moderadas. O agressor mais identificado nesse caso
foi o familiar, com 22 casos (44,9,%). O companhei-
ro atual ou anterior foi o agressor em 18 casos rela-
tados (36,7%). Foram perpetrados por conhecidos
não-familiares seis casos (12,2%), e três (6,1%), por
estranhos. Somando-se os casos perpetrados pelo
companheiro ou familiares, observa-se uma
prevalência de 12,4% (IC95%=8,8-16,0%) de vio-
lência doméstica no último ano entre as mulheres
entrevistadas (40 casos).
Ressalte-se, também, que, das 75 mulheres ges-
tantes entrevistadas, 16 sofreram violência física no
ano anterior à pesquisa (21,3%), e que, das nove
Figura 2 - Freqüência dos episódios de violência física
doméstica e não doméstica sofrida pelo menos uma vez
na vida.
120
100
80
60
40
20
0
47,3%
23,6%
29,1%
6,1%
9,1%
84,8%
frequente
ocasional
1 vez
domésticas (110 casos) não domésticas (33 casos)
númerodecasos
episódio de violência física alguma vez na vida
χ2=32,87; p<0,0001
475475475475475Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7
www.fsp.usp.br/rsp
Violência contra a mulher e atenção primária
Schraiber LB et al.
usuárias (27,0%). A Figura 4 apresenta a distribuição
dessa resposta, segundo o relato ou não de violência
doméstica física ou sexual sofrida alguma vez na vida.
Dentre as mulheres que relataram atos considerados
pela pesquisa como violência doméstica física ou
sexual, 45,0% não consideraram ter sofrido atos de
violência. Entretanto, 22 casos (11,0%) que não rela-
taram violência doméstica física ou sexual referiram
ter sofrido violência. Ao investigar esses casos, no-
tou-se que seis sofreram violência física ou sexual
não-doméstica, 11 sofreram maus tratos e humilha-
ções, quatro foram vítimas de violência antes dos 15
anos. Uma mulher não relatou nenhum episódio de
agressão na vida, mas considerou sofrimento e doen-
ça vividos como violência.
Finalmente, perguntou-se também se a entrevistada
tinha contato com alguém que vinha sendo agredido.
Cem mulheres (31,0%) responderam que sim, enquan-
to 222 (68,9%) não mencionaram nenhum contato.
Segundo as entrevistadas, 37,0% das pessoas conheci-
das que vinham sendo agredidas eram suas vizinhas;
32,0% eram suas amigas ou colegas de trabalho; 18%
eram familiares; 8,0% tratavam-se de outros conheci-
dos não-familiares; 5,0% das mulheres relataram múl-
tiplas pessoas agredidas. Ressalte-se que todas as pes-
soas agredidas eram mulheres. Quando perguntadas
sobre quem eram os agressores, 80,0% eram os mari-
dos ou ex-companheiros das mulheres agredidas; 8,0%
eram os pais; 3,0% eram os filhos; 2,0% as mães; 3,0%
outros; e 5,0% eram múltiplos agressores.
DISCUSSÃO
Observa-se que a violência é uma realidade bastante
comum entre as usuárias do serviço de saúde estuda-
do. A ocorrência encontrada de violência doméstica
física (34,1%) é ainda maior se for incluídos todos os
casos de violência doméstica (física ou sexual), com
36,6% das mulheres relatando algum episódio (118
casos). Ou seja, uma em cada três usuárias dos serviços
de saúde já viveu um episódio desse tipo na vida.
No Brasil, a única publicação sobre dados de vio-
lência entre usuárias de serviço de saúde traz um es-
tudo em emergências hospitalares no Rio de Janeiro,
caracterizando os casos atendidos e espontaneamen-
te expressos como de violência doméstica ocorrida a
partir dos 15 anos de idade (Deslandes et al,4
2000).
Foram encontrados 72 entre os 5.151 casos atendi-
dos. Dentre estes, 69,4% foram cometidos por parcei-
ros ou ex-parceiros, e o restante, por familiares. Os
autores do estudo lembram que a ocorrência de casos
deve estar bastante subestimada, já que a investiga-
ção não inquiriu as mulheres sobre a ocorrência do
problema, mas limitou-se à sua expressão espontâ-
nea. Apesar da diferença metodológica, os dados do
citado estudo hospitalar assemelham-se àqueles ora
obtidos no presente trabalho no que diz respeito à
importância do parceiro ou ex-parceiro como princi-
pal agressor das mulheres.
Entretanto, na amostra do presente estudo, os fami-
liares pareceram ter uma importância maior na agres-
são física doméstica, chegando a ser agressores mais
freqüentes que os parceiros, no ano anterior à pesqui-
sa. Entre os casos de violência sexual, os parceiros
permanecem como os principais agressores das mu-
lheres, seguido pelos estranhos, e, neste caso, os ou-
tros familiares perdem a importância, o que pode sig-
Figura 3 - Distribuição das mulheres que relataram episódio
de violência doméstica e não doméstica, física ou sexual,
alguma vez na vida (n=163 mulheres).
Violência Doméstica (118 mulheres)
Sexual Física
6,8%(8)
12,7%
(15)
80,5%(95)
Física e Sexual
Violência Não-Doméstica (45 mulheres)
Sexual Física
26,7%%(12) 4,4%
(2)
68,9%(31)
Física e Sexual
Figura 4 - Distribuição das mulheres que sofreram ou não
violência doméstica física ou sexual segundo percepção
de violência
250
200
150
100
50
0
númerodecasos
χ2=72,20; p<0,0001
sim não
55%
45%
89%
11%
não considera
violência
Considera violência
Violência doméstica física ou sexual na vida
*
*
*
476476476476476 Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7
www.fsp.usp.br/rsp
Violência contra a mulher e atenção primária
Schraiber LB et al.
nificar a especificidade da faixa etária delimitada
neste trabalho (15 a 49 anos).
Chama a atenção que esse padrão difira do encon-
trado em delegacias de defesa da mulher que têm pre-
ponderância de parceiros como o principal agressor
físico e do achado em serviços de violência sexual e
aborto legal que, entre as adultas, atendem a uma
maioria agredida por estranhos ou conhecidos.5
Es-
sas diferenças podem ser explicadas pela população
distinta dos estudos e pelo caso que especificamente
se dirige a tais serviços. O dado apresentado neste
estudo sugeriria, portanto, que os casos de agressão
física por familiares e de agressão sexual por parcei-
ros têm visibilidade ainda menor e recorrem menos
aos serviços especializados, embora sejam declara-
dos pelas usuárias quando inquiridas.
Além de freqüente, a violência encontrada é severa
e repetitiva. Note-se que a gravidade maior das agres-
sões está concentrada nos pólos ‘parceiro’ e ‘estra-
nho’, sendo, em sua maioria, severas para todos os
agressores, o que contraria o senso comum que bana-
liza as agressões domésticas como de menor impor-
tância. Lembrando que as agressões severas são aque-
las que infligiram seqüelas temporárias ou permanen-
tes ou, ainda, aquelas em que há ameaça ou uso de
armas, percebe-se o potencial impacto direto e indi-
reto para a saúde das envolvidas.
As agressões no âmbito doméstico são também
muito mais repetitivas do que as cometidas por pes-
soas estranhas ou conhecidas da vítima, o que sugere
um maior impacto sobre a saúde das mulheres sub-
metidas a essas agressões, aumentando, assim, a res-
ponsabilidade dos serviços em sua detecção.
As regiões atingidas – especialmente, face, pesco-
ço e braços – são compatíveis com o estudo brasilei-
ro realizado em emergência4
e podem indicar, além
de um comportamento de defesa com os braços, o
caráter simbólico de humilhação e de agressão à digni-
dade da pessoa humana de que se revestem os atos de
agressão à face.
Um outro achado que indica a alta freqüência do
problema é o fato de que uma em cada cinco usuárias
do serviço admitiu ter medo de alguém próximo a
elas, e uma em três conhecia outras mulheres que vi-
viam situações de violência doméstica. Também os
relatos de casos sofridos por terceiras referem-se, quase
exclusivamente, a agressões por parceiros.
Apesar disto, poucas são as mulheres que reconhe-
cem o vivido como violência. Apenas 55% daquelas
que relataram agressão física e/ou sexual perceberam
o vivido como violento. Isto ocorre, provavelmente,
porque as mulheres não nomeiam a situação domésti-
ca como violência, que é um termo, via de regra, reser-
vado para expressar o que ocorre no espaço público,
como a violência das grandes cidades. O termo tam-
bém indica situação grave, o que, culturalmente, pare-
ce significar que a violência doméstica, embora con-
cretamente severa, não é representada como tal. Esse
achado confirma a opção feita de se abordar o assunto
discriminando atos específicos de agressão, sem o uso
da palavra violência. O significado da palavra, ao con-
trário de ações específicas, pode variar bastante: uma
mulher que considerou ter vivido violência não havia
sofrido tais atos, mas considerou doença e sofrimento
uma forma de violência contra ela.
Merece registro o fato de ter sido encontrada uma
parcela considerável de mulheres grávidas relatando
agressão no ano anterior (21,3%), o que reforça a ur-
gência de aumentar a possibilidade de revelação do
problema igualmente na assistência pré-natal.
O presente estudo foi desenhado para fornecer da-
dos pioneiros sobre a ocorrência de violência física e
sexual entre usuárias da assistência primária à saúde
e configura-se como pesquisa em serviços de saúde.
Por isto, não está autorizada a generalização de suas
conclusões para as mulheres em geral na população,
nem mesmo para mulheres do mesmo estrato social.
Além disso, o tamanho da amostra não permitiu in-
vestigar associações entre a ocorrência de violência
e o perfil sociodemográfico e de saúde das mulheres,
já que não havia sido desenhada para tal. Os dados
apresentados mostram, entretanto, a dimensão do pro-
blema e a necessidade de novos estudos que
aprofundem o conhecimento do tema para apoiar
melhores estratégias de prevenção e assistência.
Organizações profissionais e organismos interna-
cionais13
têm concentrado esforços no sentido de fo-
mentar a pesquisa e estimular os serviços de saúde a
ser mais sensíveis à violência doméstica que antece-
de demandas assistenciais. O presente estudo inscre-
ve-se nesse movimento que visa a melhoria das práti-
cas assistenciais em saúde, para sua maior efetividade
e garantia dos direitos das mulheres.
AGRADECIMENTOS
A Andreia Felicíssimo, Diane Dede Cohen, Elaine
Aparecida Oliveira, Heloísa Hanada, Milena Dayan,
Silvia Salvan Strake, bolsistas e integrantes da Linha
de Pesquisa Violência e Gênero nas Práticas de Saúde
(Grupo CNPq-USP processo nº 0086), pelo trabalho
na coleta de processamento dos dados e apoio psico-
lógico às entrevistadas.
477477477477477Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7
www.fsp.usp.br/rsp
Violência contra a mulher e atenção primária
Schraiber LB et al.
REFERÊNCIAS
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contra a mulher atendidos em dois hospitais públicos
do Rio de Janeiro. Cad Saúde Pública [periódico on-
line] 2000;16(1). Disponível em
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Fonte:
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102002000400013&script=sci_arttext&tlng=pt
https://creativecommons.org/licenses/by-nd/3.0/us/

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Violência contra a mulher: estudo em uma unidade de atenção primária à saúde

  • 1. 470470470470470 Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7 www.fsp.usp.br/rsp Violência contra a mulher: estudo em uma unidade de atenção primária à saúde Violence against women: a study in a primary healthcare unit Lilia Blima Schraibera , Ana Flávia PL d’Oliveirab ,Ivan França-Juniorc e Adriana A Pinhoc a Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. b Centro de Saúde-Escola Samuel B. Pessoa. Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, SP, Brasil. c Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Univer- sidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Correspondência para/Correspondence to: Lilia Blima Schraiber Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina da USP Av. Dr. Arnaldo, 455, 2º andar, Cerqueira César 01246-903 São Paulo, SP, Brasil E-mail: liliabli@usp.br Descritores Violência doméstica. Saúde da mulher. Mulheres maltratadas. Serviços de saúde da mulher. PesquisafinanciadapelaConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológico(CNPq-Processon°523348/96-7). Recebido em 3/12/2001. Reformulado em 30/4/2002. Aprovado em 6/5/2002. Keywords Domestic violence. Women’s health. Battered women. Women’s health services. Resumo Objetivo É escasso o conhecimento sobre a ocorrência de violência contra a mulher no contexto brasileiro. A questão raramente aparece nos diagnósticos e nas condutas realizados nos serviços de saúde, apesar da magnitude e das importantes repercussões dessa forma de violência nas condições de saúde da população. Buscou-se encontrar casos de violência contra a mulher, identificando a natureza do ato perpetrado, a qualidade/ gravidade da violência e a relação do(a) agressor(a) com a mulher. Métodos O estudo foi realizado no Município de São Paulo, entre usuárias de uma unidade básica de saúde, durante dois meses, em 1998. A busca ativa de casos de violência e sua freqüência foi realizada mediante entrevista padronizada, aplicada a todas as mulheres de 15 a 49 anos que foram atendidas no período da pesquisa. Foram entrevistadas 322 mulheres. Resultados Ao todo, 143 usuárias (44,4%; IC95%=38,9-49,8%) relataram pelo menos um episódio de violência física na vida adulta, sendo que, em 110 casos, o ato de violência partiu de companheiros ou familiares (34,1%; IC95%=28,9-39,3%). Relataram a ocorrência de pelo menos um episódio de violência sexual na vida adulta 37 mulheres (11,5%; IC95%=8,0-14,9%); em 23 casos, os autores da ação eram companheiros ou familiares (7,1%; IC95%=4,3-9,9%). Conclusões Assim como já demonstrado em outros países, a violência física e sexual teve alta magnitude entre as mulheres usuárias dos serviços básicos de saúde. Os companheiros e familiares são os principais perpetradores, e os casos são, em sua maioria, severos e repetitivos. Abstract Objectives There is scarce information on violence against women in the Brazilian society. This fact is rarely reported in medical records as part of the diagnosis and case management, despite evidence showing the significant impact of violence on the population’s health. The study aim was to estimate the occurrence of violence against
  • 2. 471471471471471Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7 www.fsp.usp.br/rsp Violência contra a mulher e atenção primária Schraiber LB et al. INTRODUÇÃO Desde o início da década de 70, a violência contra a mulher tem recebido crescente atenção e mobilização. O problema inclui diferentes manifes- tações, como: assassinatos, estupros, agressões físi- cas e sexuais, abusos emocionais, prostituição força- da, mutilação genital, violência racial, por causa de dote ou por opção sexual. A violência pode ser come- tida por diversos perpetradores: parceiros, familiares, conhecidos, estranhos ou agentes do Estado.2,3,7,8 No Brasil, nos últimos 20 anos, foram criados ser- viços voltados para a questão, como as delegacias de defesa da mulher, as casas-abrigo e os centros de refe- rência multiprofissionais que têm enfocado, princi- palmente, a violência física e sexual cometida por parceiros e ex-parceiros sexuais da mulher. Na última década, foram criados os serviços de atenção à vio- lência sexual para a prevenção e profilaxia de doen- ças sexualmente transmissíveis (DST), de gravidez indesejada e para realização de aborto legal, quando for o caso. Estudos populacionais e em serviços indicam maior risco de agressão às mulheres por parte de pessoas próximas, como parceiros e familiares, do que por estranhos.8,18 A violência física na vida adulta vinda de um parceiro, por exemplo, que é a situação melhor estudada, atinge cerca de 20% a 50% das mulheres ao redor do mundo ao menos uma vez na vida.9 No Brasil, os estudos de casos são, basicamente, os de- nunciados nas delegacias de defesa da mulher. Apre- sentam também um padrão centrado na violência doméstica, sendo o parceiro ou ex-parceiro o agressor women, and to determine the nature and magnitude of the violent action and the relationship between women and her aggressors. Methods The study was conducted among women seen in a primary care unit of the city of São Paulo, Brazil, in a two-month period in 1998. The occurrence of violence cases was ascertained using standardized interviews to all women aged 15 to 49 years who sought health care during the study. Three-hundred and twenty-two women were interviewed. Results Of the participants, 143 (44.4%; IC95%=38.9-49.8%) reported at least one episode of physical violence in their adult life, 110 of those perpetrated by their partners or family members (34.1%; IC95%=28.9-39.3%). Thirty-seven women (11.5%; IC95%=8.0-14.9%) reported at least one episode of sexual violence in their adult life, 23 of those perpetrated by their partners or family members (7.1%; IC95%=4.3-9.9%). Conclusions As reported in other countries, physical and sexual violence is highly frequent among women seen in primary care services. In most cases their partners and family members are the perpetrators and the episodes are mostly serious and recurrent. em aproximadamente 77,6% dos casos registrados.16 Os únicos dados populacionais colhidos no País a que se teve acesso, desenhados para averiguar viti- mização, mostram, em geral, o mesmo padrão.6 Mais recentemente, a partir da década de 90, essa forma de violência vem sendo concebida como baseada nas relações de gênero e, também, como uma questão de saúde e de direitos humanos.8 Muito freqüentemente, o problema traduz-se em diversas repercussões para a saúde das mulheres e sua qualidade de vida. A violência conjugal e o estupro têm sido associados a maiores índices de suicídio, abuso de drogas e álcool, queixas vagas, cefaléia, distúrbios gastrointestinais e sofrimento psíquico em geral. Em relação à saúde reprodutiva, a violência contra a mulher tem sido associada às dores pélvicas crônicas, às doenças sexualmente transmissíveis, como a síndrome da imunodeficiência humana ad- quirida (Aids), além de doenças pélvicas inflamatórias e gravidez indesejada.3,7,8,11 Os episódios de violência são repetitivos e tendem a se tornar progressivamente mais graves.2,9 Os estu- dos apontam também para uso mais intenso dos ser- viços de saúde, ambulatoriais e hospitalares, deli- neando-se, assim, uma clientela expressiva.10,11 Ape- sar disto, a violência nas relações de gênero não é reconhecida nos diagnósticos realizados nos servi- ços de saúde, sendo problema de extrema dificulda- de para ser abordado.14,17 Estudos internacionais mostram altas prevalências do problema nos serviços de saúde. Pesquisa em aten- ção primária apresenta uma freqüência de 21,4% das
  • 3. 472472472472472 Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7 www.fsp.usp.br/rsp Violência contra a mulher e atenção primária Schraiber LB et al. mulheres relatando violência doméstica a partir dos 18 anos.11 Já em serviços de emergência, as ocorrên- cias encontradas variam de 22% a 35% durante a vida da mulher.1 Os serviços básicos de saúde são importantes na detecção do problema, porque têm, em tese, uma grande cobertura e contato com as mulheres, po- dendo reconhecer e acolher o caso antes de inci- dentes mais graves. Nesse sentido, realizou-se um conjunto de inves- tigações que teve como objetivos gerais identifi- car as necessidades de saúde emergentes em situa- ções de violência conexas às relações de gênero e conhecer as possibilidades de atendimento em ser- viços de atenção primária à saúde, abordando a relação usuária-serviço no interior de tecnologias assistenciais como o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM). O presente artigo analisa parte dos resultados de estudos referentes à freqüência de casos de violência dentre usuárias de um centro de saúde da rede públi- ca, identificando a natureza do ato perpetrado, a qua- lidade/gravidade da violência e a relação da mulher com o agressor. MÉTODOS A investigação situou-se na região do Butantã, Município de São Paulo, em um centro de saúde- escola. O tamanho mínimo da amostra foi calculado em 258 mulheres, levando-se em consideração uma prevalência de 21,4% de violência doméstica encon- trada por McCauley et al11 (1995) em serviço similar e suficiente para detectar uma variação de 5% com nível de confiança em 95%. Uma parcela adicional de mulheres (28%) foi abordada para eventuais per- das amostrais. Foram entrevistadas todas as mulheres que procuraram o serviço e foram atendidas no pron- to-atendimento médico ou em consultas de enferma- gem, que são as duas portas de entrada para atendi- mentos ao adulto, até completar o tamanho da amos- tra. A coleta de dados foi realizada no ano de 1998, nos meses de junho e agosto. A entrevista foi inspirada no modelo americano do Abuse Assessment Screening.12 Esse instrumento, cria- do para ser utilizado em serviços de saúde, foi tradu- zido e adaptado à cultura nacional e local, pré-testa- do e aplicado em usuárias do serviço, de preferência enquanto aguardavam suas consultas. Ele foi com- posto por cinco partes: dados sociais e demográficos; situação familiar e reprodutiva; dados específicos sobre episódios de violência; questões abertas sobre representações sociais acerca de violência, sobre a autopercepção do episódio vivido e um mapa corpo- ral, que permitia a localização da região do corpo agredida, quando fosse o caso. Os episódios de vio- lência foram questionados pela nomeação de atos específicos, como tapas, empurrões e chutes. A pala- vra violência foi usada apenas no fim da entrevista, para apreender o quanto a entrevistada também con- siderava violência os comportamentos classificados pelos pesquisadores como violentos. As entrevistas foram realizadas por pesquisadoras treinadas e com experiência em atendimento de casos de violência, em sala com condições de privacidade e sempre sem acompanhantes. Os atos de violência física foram classificados con- forme sua gravidade segundo estudo da OMS/OPS:13 • ato moderado: ameaças, desde que não relativas a abuso sexual e sem uso de armas; agressões con- tra animais ou objetos pessoais e violência física na forma de empurrões, tapas, beliscões, sem uso de quaisquer instrumentos perfurantes, cortantes ou que gerem contusões; • ato severo: agressões físicas com lesões temporá- rias; ameaças com uso de arma, agressões físicas com cicatrizes, lesões permanentes, queimaduras e uso de arma. Inicialmente foi pesquisada a situação de violên- cia contra mulheres em geral, delimitada como atos de ameaça ou agressão física e sexual. A violência doméstica foi delimitada como atos realizados por familiares, companheiros ou ex-companheiros que conviviam ou não no mesmo domicílio, sendo a vio- lência perpetrada ou não nesse local. Foram consi- derados os atos de agressão física direta às mulhe- res, de ameaça à integridade física e/ou atos de agres- são física a objetos ou animais pertencentes às mu- lheres, além dos atos de ameaça ou perpetração de abuso sexual. Para sua identificação, os agressores foram classi- ficados segundo a proximidade familiar: companhei- ro (marido ou companheiro ou ex-marido/ex-compa- nheiro, namorado ou ex-namorado), familiares (filhos, mães, pais, tios, primos ou outro familiar), conheci- dos (amigos, vizinhos, colegas de trabalho, patrões, colegas de escola e outros) e estranhos. As agressões do tipo “múltiplos agressores” foram agrupadas para ressaltar a proximidade familiar, pois é desse aspecto que trata o conceito de violência doméstica. Assim, toda vez que uma mulher foi agredida por compa- nheiro e também por um familiar ou mesmo um estra- nho, o dado encontra-se agrupado como companhei- ro, o mesmo ocorrendo relativamente a familiar e co- nhecido, nessa ordem de importância.
  • 4. 473473473473473Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7 www.fsp.usp.br/rsp Violência contra a mulher e atenção primária Schraiber LB et al. Salienta-se que a ética da pesquisa, de crucial im- portância no presente estudo, considerou quatro pla- nos de atuação: (a) consentimento informado elabo- rado com termos e linguagem especiais para abordar as usuárias com propriedade diante desse tema difícil e complexo; (b) explicitação à entrevistada sobre seu direito de interromper a entrevista a qualquer mo- mento, sendo alertada, em especial, acerca do mo- mento em que a entrevista iniciaria as questões espe- cíficas sobre violência; (c) garantias prévias de su- portes assistenciais aos casos identificados que soli- citassem alguma forma de assistência; (d) garantias de suportes de natureza psicológica e ética aos pes- quisadores de campo, tanto com referência a seu trei- namento específico quanto de supervisão na aplica- ção das entrevistas. Para isso, foi adotada uma forma de supervisão que combinou o monitoramento da técnica da coleta dos dados com a supervisão psicoemocional dos entrevistadores. RESULTADOS Ao todo, foram abordadas 330 mulheres que pro- curaram o atendimento no CSEB no período de co- leta de dados. Destas, quatro recusaram-se a partici- par da pesquisa, duas desistiram no meio da entre- vista, e duas foram excluídas por posterior verifica- ção de erro na idade. Portanto, a amostra final foi constituída por 322 entrevistadas. Nenhuma mulher encontrava-se em situação de sofrimento agudo de saúde que impossibilitasse o convite para participa- ção na pesquisa. A maioria das mulheres entrevistadas tinha entre 15 e 24 anos (47,2%), considerava-se de cor branca (47,8%) e morava com o companheiro na época da pesquisa (59,0%). Quanto ao nível de instrução, 5,6% das mulheres eram analfabetas; 32,3% tinham até quatro anos de estudo (primário incompleto); 33,8% até oito anos (primário completo); 19,6% tinham até o colegial completo; e 8,7% tinham 12 anos ou mais de estudo. A idade média das mulheres entrevistadas foi de 28,0 anos (mediana = 25,4 anos), sendo a idade mais freqüente a de 18,5 anos. A maioria das mulheres era procedente da região Sudeste (50,6%) – 136 nasci- das no Estado de São Paulo (42,2% da amostra) –, seguida da região Nordeste (45,4%), sendo que 64,6% das mulheres eram provenientes da zona urbana, e 34,8%, da zona rural. Quanto à ocupação das mulheres, 36,0% declara- ram-se do lar, enquanto 41,9% estavam empregadas em trabalho regular (16,1% como empregadas do- mésticas), e 4,3%, em trabalho não regular. Declara- ram-se estudantes 4,3%, e 13,0% estavam desem- pregadas na época da pesquisa. Quanto ao local de habitação, 44,4% das entrevistadas declararam mo- rar em favelas. Em relação à situação reprodutiva das entrevista- das, destaca-se que 14,3% tiveram sua primeira rela- ção sexual entre 10 e 14 anos; 52,2%, entre 15 e 18 anos; e 30,0%, acima dos 19 anos. Das 198 mulheres (61,5%) que possuíam filhos, 72,2% apresentavam até dois filhos; 19,2% tinham até quatro filhos; e 8,6% tinham cinco filhos ou mais. Na época da pes- quisa, 24,6% das entrevistadas estavam grávidas, e 24,0% não faziam nenhum tipo de contracepção. Quando perguntadas sobre a ocorrência de maus- tratos, humilhação ou agressão por alguém próximo, pelo menos alguma vez durante sua vida, 179 mulhe- res (55,6%; IC95%=50,1-61,0%) responderam que já sofreram essa ocorrência, sendo que, em 65 casos (36,3%), o perpetrador identificado foi o atual ou ex- companheiro, com igual número para familiares; 42 casos identificaram conhecidos não-familiares como perpetradores, e quatro casos (2,2%), estranhos. Fo- ram por múltiplos perpetradores 34 casos de maus- tratos (19,0%). Quanto à ocorrência de atos de agressão física so- frida durante a vida adulta (acima de 15 anos), 143 usuárias (44,4%; IC95%=38,9-49,8%) responderam já ter sofrido pelo menos um episódio na vida. A Fi- gura 1 apresenta a ocorrência de violência física so- frida pelo menos uma vez na vida, segundo o agressor e a severidade da agressão. Observa-se que o agressor mais identificado pelas mulheres entrevistadas foi o companheiro, seguido pelo familiar. Os casos de agressão física perpetrada pelo companheiro foram na maioria (78,0%) agres- sões severas. Não houve registro de agressão física por filhos. Em 20 casos de violência física, houve múltiplos agressores. Excluindo-se os casos per- Figura 1 - Ocorrência de violência física alguma vez na vida segundo agressor e severidade (n=143 mulheres). companheiro familiar conhecido estranho agressor 0 10 20 30 40 50 60 70 41,3% 35,7% 13,3% 9,8% severa moderada númerodecasos χ2=11,60; p<0,01
  • 5. 474474474474474 Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7 www.fsp.usp.br/rsp Violência contra a mulher e atenção primária Schraiber LB et al. petrados por conhecidos não-familiares e estranhos, pois estes não fazem parte da noção de violência do- méstica, observa-se que 110 mulheres (34,1%; IC95% =28,9-39,3%) relataram episódios de violência física doméstica na vida adulta. Entre elas, 59 declararam violência conjugal, ou seja, cometida por parceiro ou ex-parceiro (18,3%; IC95%=14,1-22,5%). Ao investigar a freqüência de episódios por agres- sor (Figura 2), observa-se que os casos de violência doméstica são mais repetitivos que aqueles perpetra- dos por conhecidos e estranhos, os quais são, em sua maioria, limitados a um único episódio. mulheres que relataram casos de agressão física no último mês, cinco estavam grávidas, e todas sofre- ram agressões na barriga. Perguntadas sobre a ocorrência de violência sexual em sua vida adulta, 37 mulheres (11,5%; IC95%=8,0- 14,9%) relataram ter sido vítimas de tal agressão. Em sua maioria, os agressores foram seus companheiros (54%), sendo 13 ex-parceiros. Em seis casos, os par- ceiros atuais foram os agressores. Em oito casos, o abuso foi cometido por estranhos (22,0%), em seis, por conhecidos (16%), e, em três, por algum familiar (8,0%). Sofreram agressão sexual qualificada como doméstica 23 mulheres (7,1%; IC95%=4,3-9,9%). Em relação à freqüência dos episódios, 92,9% foram epi- sódios únicos, quando o agressor era conhecido ou estranho. Nos casos de violência sexual doméstica, 34,8% dos casos ocorreram uma única vez, e, em 43,5% dos casos, a agressão foi cometida pelo menos cinco vezes. Relataram casos de violência sexual no ano anterior à pesquisa nove mulheres (2,8%; IC95%=0,9-4,6%). O agressor mais identificado foi o companheiro, com seis casos relatados. Há ocorrência de superposição entre casos de vio- lência física e sexual, doméstica e não-doméstica. Ou seja, entre mulheres que relataram casos de violência física, também há relatos de episódios de violência sexual e vice-versa (Figura 3). O grau de superposição parece depender da domesticidade do caso. Observa- se, na Figura 3, que a maioria dos casos de violência sexual não-doméstica não relatou violência física. Já para os casos de violência sexual doméstica, a maio- ria das mulheres declarou também violência física. A agressão física, entretanto, é mais freqüente que a se- xual para os dois tipos de agressores. Vale dizer que 11 mulheres sofreram agressão física por múltiplos agressores, caracterizados como domésticos e não- domésticos. Porém, para a contabilização dos casos, essas situações de violência que superpõem ambas as modalidades, doméstica e não-doméstica, foram clas- sificadas apenas como domésticas, segundo a ordem de importância ora atribuída e já relatada na metodologia. Também foi perguntado a todas as mulheres se elas tinham medo de alguém próximo e se consideravam já haver sofrido alguma violência. Relataram ter medo de alguém próximo a elas 64 mulheres (19,9%). En- tre as mulheres que relataram violência doméstica física ou sexual pelo menos uma vez na vida, 28% referiram ter medo de alguém próximo. Entre aquelas que não relataram violência doméstica, apenas 15% referiram o mesmo (χ2 =6,87; p<0,01). Consideraram ter sofrido atos de violência 87 As regiões do corpo mais atingidas pelas agressões foram: face (28,0%); cabeça e pescoço (26,6%); se- guidos pelos membros superiores anteriores (25,2%); membros inferiores anteriores (16,8%); costas (16,8%); barriga (14,0%); tronco (8,4%); membros superiores posteriores (8,4%); seios (8,4%); nádegas (6,3%); e outras regiões (9,8%). Relataram casos de agressão física no último ano 49 usuárias (15,2%; IC95%=11,3-19,1%). Em 31 ca- sos (63,3%), as agressões foram consideradas seve- ras, e, em 18 casos (36,7%), foram classificadas como moderadas. O agressor mais identificado nesse caso foi o familiar, com 22 casos (44,9,%). O companhei- ro atual ou anterior foi o agressor em 18 casos rela- tados (36,7%). Foram perpetrados por conhecidos não-familiares seis casos (12,2%), e três (6,1%), por estranhos. Somando-se os casos perpetrados pelo companheiro ou familiares, observa-se uma prevalência de 12,4% (IC95%=8,8-16,0%) de vio- lência doméstica no último ano entre as mulheres entrevistadas (40 casos). Ressalte-se, também, que, das 75 mulheres ges- tantes entrevistadas, 16 sofreram violência física no ano anterior à pesquisa (21,3%), e que, das nove Figura 2 - Freqüência dos episódios de violência física doméstica e não doméstica sofrida pelo menos uma vez na vida. 120 100 80 60 40 20 0 47,3% 23,6% 29,1% 6,1% 9,1% 84,8% frequente ocasional 1 vez domésticas (110 casos) não domésticas (33 casos) númerodecasos episódio de violência física alguma vez na vida χ2=32,87; p<0,0001
  • 6. 475475475475475Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7 www.fsp.usp.br/rsp Violência contra a mulher e atenção primária Schraiber LB et al. usuárias (27,0%). A Figura 4 apresenta a distribuição dessa resposta, segundo o relato ou não de violência doméstica física ou sexual sofrida alguma vez na vida. Dentre as mulheres que relataram atos considerados pela pesquisa como violência doméstica física ou sexual, 45,0% não consideraram ter sofrido atos de violência. Entretanto, 22 casos (11,0%) que não rela- taram violência doméstica física ou sexual referiram ter sofrido violência. Ao investigar esses casos, no- tou-se que seis sofreram violência física ou sexual não-doméstica, 11 sofreram maus tratos e humilha- ções, quatro foram vítimas de violência antes dos 15 anos. Uma mulher não relatou nenhum episódio de agressão na vida, mas considerou sofrimento e doen- ça vividos como violência. Finalmente, perguntou-se também se a entrevistada tinha contato com alguém que vinha sendo agredido. Cem mulheres (31,0%) responderam que sim, enquan- to 222 (68,9%) não mencionaram nenhum contato. Segundo as entrevistadas, 37,0% das pessoas conheci- das que vinham sendo agredidas eram suas vizinhas; 32,0% eram suas amigas ou colegas de trabalho; 18% eram familiares; 8,0% tratavam-se de outros conheci- dos não-familiares; 5,0% das mulheres relataram múl- tiplas pessoas agredidas. Ressalte-se que todas as pes- soas agredidas eram mulheres. Quando perguntadas sobre quem eram os agressores, 80,0% eram os mari- dos ou ex-companheiros das mulheres agredidas; 8,0% eram os pais; 3,0% eram os filhos; 2,0% as mães; 3,0% outros; e 5,0% eram múltiplos agressores. DISCUSSÃO Observa-se que a violência é uma realidade bastante comum entre as usuárias do serviço de saúde estuda- do. A ocorrência encontrada de violência doméstica física (34,1%) é ainda maior se for incluídos todos os casos de violência doméstica (física ou sexual), com 36,6% das mulheres relatando algum episódio (118 casos). Ou seja, uma em cada três usuárias dos serviços de saúde já viveu um episódio desse tipo na vida. No Brasil, a única publicação sobre dados de vio- lência entre usuárias de serviço de saúde traz um es- tudo em emergências hospitalares no Rio de Janeiro, caracterizando os casos atendidos e espontaneamen- te expressos como de violência doméstica ocorrida a partir dos 15 anos de idade (Deslandes et al,4 2000). Foram encontrados 72 entre os 5.151 casos atendi- dos. Dentre estes, 69,4% foram cometidos por parcei- ros ou ex-parceiros, e o restante, por familiares. Os autores do estudo lembram que a ocorrência de casos deve estar bastante subestimada, já que a investiga- ção não inquiriu as mulheres sobre a ocorrência do problema, mas limitou-se à sua expressão espontâ- nea. Apesar da diferença metodológica, os dados do citado estudo hospitalar assemelham-se àqueles ora obtidos no presente trabalho no que diz respeito à importância do parceiro ou ex-parceiro como princi- pal agressor das mulheres. Entretanto, na amostra do presente estudo, os fami- liares pareceram ter uma importância maior na agres- são física doméstica, chegando a ser agressores mais freqüentes que os parceiros, no ano anterior à pesqui- sa. Entre os casos de violência sexual, os parceiros permanecem como os principais agressores das mu- lheres, seguido pelos estranhos, e, neste caso, os ou- tros familiares perdem a importância, o que pode sig- Figura 3 - Distribuição das mulheres que relataram episódio de violência doméstica e não doméstica, física ou sexual, alguma vez na vida (n=163 mulheres). Violência Doméstica (118 mulheres) Sexual Física 6,8%(8) 12,7% (15) 80,5%(95) Física e Sexual Violência Não-Doméstica (45 mulheres) Sexual Física 26,7%%(12) 4,4% (2) 68,9%(31) Física e Sexual Figura 4 - Distribuição das mulheres que sofreram ou não violência doméstica física ou sexual segundo percepção de violência 250 200 150 100 50 0 númerodecasos χ2=72,20; p<0,0001 sim não 55% 45% 89% 11% não considera violência Considera violência Violência doméstica física ou sexual na vida * * *
  • 7. 476476476476476 Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7 www.fsp.usp.br/rsp Violência contra a mulher e atenção primária Schraiber LB et al. nificar a especificidade da faixa etária delimitada neste trabalho (15 a 49 anos). Chama a atenção que esse padrão difira do encon- trado em delegacias de defesa da mulher que têm pre- ponderância de parceiros como o principal agressor físico e do achado em serviços de violência sexual e aborto legal que, entre as adultas, atendem a uma maioria agredida por estranhos ou conhecidos.5 Es- sas diferenças podem ser explicadas pela população distinta dos estudos e pelo caso que especificamente se dirige a tais serviços. O dado apresentado neste estudo sugeriria, portanto, que os casos de agressão física por familiares e de agressão sexual por parcei- ros têm visibilidade ainda menor e recorrem menos aos serviços especializados, embora sejam declara- dos pelas usuárias quando inquiridas. Além de freqüente, a violência encontrada é severa e repetitiva. Note-se que a gravidade maior das agres- sões está concentrada nos pólos ‘parceiro’ e ‘estra- nho’, sendo, em sua maioria, severas para todos os agressores, o que contraria o senso comum que bana- liza as agressões domésticas como de menor impor- tância. Lembrando que as agressões severas são aque- las que infligiram seqüelas temporárias ou permanen- tes ou, ainda, aquelas em que há ameaça ou uso de armas, percebe-se o potencial impacto direto e indi- reto para a saúde das envolvidas. As agressões no âmbito doméstico são também muito mais repetitivas do que as cometidas por pes- soas estranhas ou conhecidas da vítima, o que sugere um maior impacto sobre a saúde das mulheres sub- metidas a essas agressões, aumentando, assim, a res- ponsabilidade dos serviços em sua detecção. As regiões atingidas – especialmente, face, pesco- ço e braços – são compatíveis com o estudo brasilei- ro realizado em emergência4 e podem indicar, além de um comportamento de defesa com os braços, o caráter simbólico de humilhação e de agressão à digni- dade da pessoa humana de que se revestem os atos de agressão à face. Um outro achado que indica a alta freqüência do problema é o fato de que uma em cada cinco usuárias do serviço admitiu ter medo de alguém próximo a elas, e uma em três conhecia outras mulheres que vi- viam situações de violência doméstica. Também os relatos de casos sofridos por terceiras referem-se, quase exclusivamente, a agressões por parceiros. Apesar disto, poucas são as mulheres que reconhe- cem o vivido como violência. Apenas 55% daquelas que relataram agressão física e/ou sexual perceberam o vivido como violento. Isto ocorre, provavelmente, porque as mulheres não nomeiam a situação domésti- ca como violência, que é um termo, via de regra, reser- vado para expressar o que ocorre no espaço público, como a violência das grandes cidades. O termo tam- bém indica situação grave, o que, culturalmente, pare- ce significar que a violência doméstica, embora con- cretamente severa, não é representada como tal. Esse achado confirma a opção feita de se abordar o assunto discriminando atos específicos de agressão, sem o uso da palavra violência. O significado da palavra, ao con- trário de ações específicas, pode variar bastante: uma mulher que considerou ter vivido violência não havia sofrido tais atos, mas considerou doença e sofrimento uma forma de violência contra ela. Merece registro o fato de ter sido encontrada uma parcela considerável de mulheres grávidas relatando agressão no ano anterior (21,3%), o que reforça a ur- gência de aumentar a possibilidade de revelação do problema igualmente na assistência pré-natal. O presente estudo foi desenhado para fornecer da- dos pioneiros sobre a ocorrência de violência física e sexual entre usuárias da assistência primária à saúde e configura-se como pesquisa em serviços de saúde. Por isto, não está autorizada a generalização de suas conclusões para as mulheres em geral na população, nem mesmo para mulheres do mesmo estrato social. Além disso, o tamanho da amostra não permitiu in- vestigar associações entre a ocorrência de violência e o perfil sociodemográfico e de saúde das mulheres, já que não havia sido desenhada para tal. Os dados apresentados mostram, entretanto, a dimensão do pro- blema e a necessidade de novos estudos que aprofundem o conhecimento do tema para apoiar melhores estratégias de prevenção e assistência. Organizações profissionais e organismos interna- cionais13 têm concentrado esforços no sentido de fo- mentar a pesquisa e estimular os serviços de saúde a ser mais sensíveis à violência doméstica que antece- de demandas assistenciais. O presente estudo inscre- ve-se nesse movimento que visa a melhoria das práti- cas assistenciais em saúde, para sua maior efetividade e garantia dos direitos das mulheres. AGRADECIMENTOS A Andreia Felicíssimo, Diane Dede Cohen, Elaine Aparecida Oliveira, Heloísa Hanada, Milena Dayan, Silvia Salvan Strake, bolsistas e integrantes da Linha de Pesquisa Violência e Gênero nas Práticas de Saúde (Grupo CNPq-USP processo nº 0086), pelo trabalho na coleta de processamento dos dados e apoio psico- lógico às entrevistadas.
  • 8. 477477477477477Rev Saúde Pública 2002;36(4):470-7 www.fsp.usp.br/rsp Violência contra a mulher e atenção primária Schraiber LB et al. REFERÊNCIAS 1. American Medical Association. Diagnostic and guidelines on domestic violence. Chicago; 1992. 2. Barsted LL, Hermann J, coordenadores. Instrumentos internacionais de proteção aos direitos humanos: os direitos das mulheres são direitos humanos. Rio de Janeiro: CEPIA; 1999. 3. Crowell N, Burgess AW, editors. Understanding violence against women: panel on research on violence against women. Washington (DC): National Academy Press; 1996. 4. Deslandes SF, Gomes R, Furtado MF, da Silva P. Caracterização dos casos de violência doméstica contra a mulher atendidos em dois hospitais públicos do Rio de Janeiro. Cad Saúde Pública [periódico on- line] 2000;16(1). Disponível em URL:www.fsp.usp.br/~rsp [2000 mar 23]. 5. Ferreira JD. Estudo de fatores relacionados com a violência sexual contra crianças, adolescentes e mulheres adultas. São Paulo (SP): Centro de Referên- cia da Saúde da Mulher e de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil - Hospital Pérola Byngton; 2000. 6. Fundação IBGE. Participação político-social: justiça e vitimização. Rio de Janeiro (RJ); 1990. 7. Heise L. Violence against women-Global organizing for change. In: Edleson JL, Eisikovits ZC, editors. Future interventions with battered women and their families. Thousand Oaks: SAGE; 1996. 8. Heise L, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women. Popul Rep 1999;27(4):1-43. 9. Heise L, Pitanguy J, Germain A. Violence against women. The hidden health burden. Washignton (DC): World Bank; 1994. (World Bank Discussion Papers, 255). 10. Koss MM, Koss PK, Woodnuff WJ. Deleterious effects of criminal vitimization on women´s health and medical utilization. Arch Intern Med 1991;151:342-7. 11. Mccauley J, Kern DE, Kolodner K, Dill L, Schroeder AF, DeChant HK, et al. The “Battering Syndrome”: prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine practices. Ann Intern Med 1995;123:737-46. 12. Norton LB, Peipert JF, Zierler S, Lima B, Hume L. Battering in pregnancy: na assessment of two screening methods. Obstet Gynecol 1995;85:321-5. 13. Organizacion Panamericana de La Salud. Violencia contra la mulher: un tema de salud prioritario. Washington (DC): Division de Salud Familiar y Reproductiva; Division de Salud y Desarrollo Humano; 1998. 14. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL. Violência contra mulheres: interfaces com a saúde. Interface Comunic Saúde Educ 1999;3:11-27. 15. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL. O Brasil no estudo multipaíses sobre saúde da mulher e violência doméstica e sexual contra a mulher: relatório preliminar. Brasília (DF): Ministério da Saúde/ Coordenação Nacional de DST e AIDS/UNESCO; 2000. [Contract n° 914/BRA/59]. 16. Soares BS. Mulheres invisíveis: violência conjugal e novas políticas de segurança. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 1999. 17. Sugg NK, Inui T. Primary care physician’s response to domestic violence. JAMA 1992;267:3157-60. 18. Tjaden P, Thoennes N. Prevalence, incidence, and consequences of violence against women: findings from the national violence against women survey: research brief. Washington (DC): National Institute of Justice/ Centers for Disease Control and Prevention; 1998. [Report 93-IJ-CX-0012].