imm invest - credite garantate prin FNGCIMM

1. 17
Anexa 1 – M3 la procedura măsurii
FORMULAR DE ÎNSCRIERE etapa 1 – creare profil
Profilul Meu:
Nume: __________________ Prenume: _________________
CNP: ____________________ BI/CI: Serie: ____________________
Număr: __________________ Țara: ____________________
Județ/Echivalent: ____________________ Localitate: ____________________
Strada: ____________________ Nr: ____________________
Bloc/Scară/Apartament: ____________________
Cod poștal: ____________________ Telefon ____________________
Prin continuarea folosirii acestui site, declarați faptul că sunteți de acord ca Ministerul
Economiei, Energiei și Mediului de Afaceri să fie autorizat să împuternicească partenerii de
implementare a schemelor de ajutor de stat, respectiv Agențiile pentru IMM, Atragere de
Investiții și Promovare a Exportului, Serviciul de Telecomunicații Speciale și băncile partenere,
să prelucreze datele dumneavoastră cuprinse în cererea pentru solicitarea ajutorului de stat,
respectând prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al
Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea
datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei
95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor) pus în aplicare prin Legea
nr.190/2018.
Consimțământul dumneavoastră în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal,
precum și pentru transmiterea datelor personale către partenerii indicați mai sus este acordat
pentru scopul implementării schemelor de ajutor de stat.
Declar că am înțeles această declarație de consimțământ, sunt de acord cu procesarea datelor
mele personale prin canalele indicate mai sus, în scopurile descrise în prezenta, și am luat la
cunoștință de drepturile mele conferite de Regulamentul UE 679 / 2016: dreptul de acces la date,
dreptul la ștergerea datelor (“dreptul de a fi uitat”), dreptul la restricționare, dreptul la
portabilitatea datelor, dreptul la opoziție, dreptul la rectificare.
Prin acceptarea acestor politici de utilizare, sunteți de acord cu cele de mai sus.

2. 18
Înscrie persoană juridică:
Cod fiscal: ____________________ Data înființării: ____________________
Denumire: ____________________
Pași
1. Descarcă declarație Reprezentant / Împuternicit
2. Semnează digital declarația descărcată
3. Încarcă declarația semnată
FORMULAR DE ÎNSCRIERE etapa 2 – Plan de investiții
Reprezentant legal: Nume și Prenume: ____________________
CNP____________________
Serie si numar CI____________________
Adresa____________________
Date de identificare
Nume firmă: ____________________
Cod unic de înregistrare: ____________________
Formă juridică: ____________________
Categorie întreprindere: ____________________
Sediu social:
Județ: ____________________
Localitate: ____________________
Cod poștal: ____________________
Stradă: ____________________
Telefon: ____________________
Email: ____________________
Locația implmentării:
Județ: ____________________
Localitate: ____________________
Cod poștal: ____________________
Stradă: ____________________
Date suplimentare
Activitate principală a societății: ____________________
Cod CAEN al activității principale: ____________________
Dată înființare: ____________________
Număr Registrul Comerțului: ____________________
Valoare cifră de afaceri la 31.12.2019: ____________________
Profit din exploatare 2019: ____________________
Indicatori de eligibilitate
Societatea nu este supusă concordatului preventiv, procedurilor de lichidare, insolvență
Nu există decizii de recuperare a unui ajutor de stat ce nu au fost executate și recuperate

3. 19
Întreprinderea nu se află în dificultate.
Societatea a inregistrat profit din exploatare in bilantul 2018 sau 2019
Asociați / acționari
Nume CUI/CNP ____________________
Pondere capital____________________
Listă documente atașate cererii
Tip document: ____________________
Denumire fișier: ____________________
Informații cerere
Numar de angajati: ____________________
Cod CAEN autorizat al activității pentru care se solicită AFN: ____________________
Bancă parteneră: ____________________
Sumă solicitată:
Valoare cofinanțare: ____________________
Procent cofinantare: ____________________
Punctaj cofinantare: ____________________
Raport cuantum grant si profit operational in 2019: ____________________
Punctaj Raport cuantum grant si profit operational in 2019:
Criterii de evaluare a rentabilitatii
 Investitie initiala
 Cash flow previzionat
 RIR
Punctaj RIR:
Domeniul de activitate pe codul CAEN contribuie la soldul negativ al balanței comerciale
potrivit datelor furnizate de INS
Punctaj sold negativ:
Subsemnatul, in calitate de reprezentant legal, ma angajez sa:
-asigur sustenabilitatea proiectului, respectiv să asigure desfășurarea activității
operaționale/curente pentru o perioadă de minim trei ani după expirarea duratei de implementare
a proiectului
-realizez minim 50% din valoarea veniturilor planificate în cadrul planului de afaceri anexă la
cererea de finanțare în primii doi ani de durabilitate, iar diferența până la sfârșitul perioadei de
durabilitate (anul al treilea)
-prezint dovezi privind rezonabilitatea costurilor pentru investițiile pentru care se solicită ajutor
de stat

4. 20
-asigur cofinanțare proprie a proiectului în procent de minim 15% din valoarea proiectului de
investiții solicitat pentru finanțare pentru regiunile mai puțin dezvoltate, iar pentru locatia aflate
in București – Ilfov, de minim 30% din valoarea proiectului solicitat la finanțare
- ma asigur ca cheltuielile pe care le voi efectua din sumele solicitate nu au facut obiectul unui alt
ajutor de stat
Prin semnarea fișierului generat declar pe propria răspundere, sub sancțiunea falsului în
declarații, întreprinderea pe care o reprezint:
-nu este rezidentă în scopuri fiscale sau este încorporat în temeiul legilor din jurisdicțiile care
apar pe lista UE a jurisdicțiilor non-cooperatiste;
-nu este controlată, direct sau indirect, de către acționarii din jurisdicțiile care aparțin de lista UE
a jurisdicțiilor non-cooperatiste, în funcție de proprietarul benefic, astfel cum este definită în art.
3 punctul 6 din Directiva 2015/849;
-nu controlează, direct sau indirect, filialele sau unitățile permanente proprii din jurisdicțiile care
figurează pe lista UE a jurisdicțiilor non-cooperatiste și nu împarte dreptul de proprietate cu
întreprinderile din jurisdicțiile care figurează pe lista UE a jurisdicțiilor cooperatiste.
Obiective cuantificabile:
 Venituri (Cifră de afaceri) N+1; N+2; N+3.
 Profit N+1; N+2; N+3.
 Numar de salariati N+1; N+2; N+3.
Plan de cheltuieli:
Nr.
Crt.
Clasă cheltuieli Element de
investiţie/
Cheltuieli
operationale
Denumire
Număr
Bucăţi
Valoare
unitara
Fără
TVA
-lei-
Valoar
ea
totală
cu TVA
- lei
Valoare eligibila
Se adună TVA
nedeductibil
1.1 Cheltuieli cu
realizarea/achiziția
construcțiilor
1.2 Echipamente,
inclusiv IT&C,
tehnologii
software, utilaje,
instalații,
tehnologii, dotări
independente,
1.3 Mobilier de birou
și mobilier
specific.

5. 21
1.4 Terenuri în limita a
10% din valoarea
eligibilă a
proiectului,
1.5 Cheltuieli de
sistematizare și
amenajare
teritorială a
terenurilor,
cheltuieli de
mediu, cheltuieli
cu racordarea la
utilități, cheltuieli
privind
accesibilitatea
1.6 Cheltuieli cu
consultanța și
proiectarea,
managementul de
proiect, asistența
tehnică, dirigenția
de șantier.
1.7 Cheltuieli de
promovare,
participare la
târguri,
evenimente,
conferințe,
cheltuieli privind
studiile,
1.8 cheltuieli privind
drepturile de
proprietate
intelectuală
1.9 Active necorporale
referitoare la
brevete de invenție,
mărci de produse,
software necesar

6. 22
desfășurării
activității
2.1 Cheltuieli pentru
realizarea de
depozite de
echipamente
medicale,
medicamente,
materiale sanitare
destinate
intervenției pentru
situații de urgență
2.2 Alte categorii de
cheltuieli care sunt
în legătură cu
proiectul de
investiții
Pentru beneficiarii de granturi pentru investiții productive din domeniul serviciilor de
transport
3.1 Cheltuieli cu
reabilitarea/moder
nizarea/extinderea
și/sau realizarea
unor depouri
pentru mijloacele
de transport din
dotare sau pentru
cele care urmează
a se achiziționa
3.2 Cheltuieli cu
achiziția de
mijloace de
transport pentru
transport persoane
și mărfuri necesare
pentru
desfășurarea
activităților de
transport, cu
excepția

7. 23
mijloacelor de
transport în regim
de taxi sau a celor
care sunt destinate
activităților
administrative ale
operatorului
economic ori
activităților de
transport în interes
propriu al acestora
3.3 Cheltuieli privind
dotarea mijloacelor
de transport
existente cu
echipamente și
tehnologii care
conduc la
îmbunătățirea
confortului/calității
serviciilor de
transport persoane
și mărfuri prestate.
TOTAL GENERAL
Justificarea necesitatii realizarii cheltuielilor