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156.218
Pinkus5, en 1964, al observar la evolución de sus pa-
LA PIEL EN LA PRÁCTICA cientes con alopecia mucinosa, la dividió en 3 variantes:
DIARIA alopecia mucinosa idiopática, linfoblastoma con muci-
nosis folicular y alopecia mucinosa en transformación a
linfoblastoma.
Mucinosis folicular En 1985, Hempstead y Ackerman6 diferenciaron la
«mucinosis folicular», que representa un patrón histoló-
gico reactivo e inespecífico del epitelio folicular, de la
Domingo García Almagro, Cristina Pérez Hortet e Iván «alopecia mucinosa», entidad clinicopatológica con le-
Cervigón González siones cutáneas características e histología de mucino-
Servicio de Dermatología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España. sis folicular.
Cerroni et al7, en 2002, propusieron que las formas
idiopáticas de mucinosis folicular deben considerarse
variantes de MF con buen pronóstico.
La mucinosis folicular es un patrón de reacción tisular En 2004, Böer et al2 sustituyeron el término histológi-
frente a diferentes estímulos, caracterizado por el cúmu- co «mucinosis folicular» por el de «mucinosis epitelial»,
lo de mucina en los folículos pilosos y glándulas sebáce- ya que los cúmulos de mucina pueden también obser-
as, con degeneración de la vaina externa, y presencia de varse en el infundíbulo y en el epitelio de las glándulas
un infiltrado inflamatorio perifolicular y perivascular, sebáceas. Estos autores concluyen que la alopecia muci-
preferentemente linfocitario. nosa es una forma de MF, a la que denominan micosis
Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones fungoide con mucinosis epitelial (tabla I).
son variadas, como veremos más adelante. En 1957 Pin-
kus1 identificó el cuadro como entidad clinicopatológica CLÍNICA
con la denominación de alopecia mucinosa. Autores La mucinosis folicular se manifiesta como pápulas
posteriores han considerado que la alopecia mucinosa foliculares o placas infiltradas eritematosas con desca-
sería sólo una de las manifestaciones de la mucinosis fo- mación y prominencia folicular, más frecuente en la ca-
licular. Böer et al2 en 2004 propusieron una nueva termi- beza y el cuello, aunque puede afectar a otras zonas.
nología en la que el término «mucinosis epitelial» susti- Cuando afecta a áreas de pelo terminal produce alope-
tuiría al de mucinosis folicular y el de «micosis fungoide cia no cicatrizal y ocasionalmente mucinorrea. Pueden
con mucinosis epitelial» desplazaría al de alopecia mu- asociar prurito, quemazón, anestesia o disestesia. Asi- 493
cinosa porque consideraron que esta entidad correspon- mismo se ha descrito la presentación de placas hipopig-
de a una forma de micosis fungoide (MF). mentadas, eritematosas o eccematosas, nódulos infiltra-
dos o erupciones acneiformes. El polimorfismo clínico
ANTECEDENTES HISTÓRICOS es común8,9.
Kreibich, en 1925, fue el primer autor que describió la Se ha clasificado en formas primarias sin enfermedad
presencia de mucina en los folículos de un paciente que asociada y secundarias bien asociadas a procesos linfo-
presentaba pápulas foliculares agrupadas en placas ro- proliferativos (14-66% de las mucinosis foliculares)10 o
jovioláceas con orificios foliculares prominentes, acom- bien en el contexto de enfermedades inflamatorias.
pañadas de lesiones similares a las de la parapsoriasis
en grandes placas2. Lehner y Szodoray, en 1939, observa- Formas primarias
ron hallazgos clínicos e histológicos similares2. Las formas primarias, idiopáticas o benignas (las más
Pinkus, en 1957, denomina «alopecia mucinosa» a frecuentes) se dividen en:
una entidad caracterizada por la alopecia y la presen-
cia de mucina en el epitelio folicular1. Ese mismo año, – Forma aguda localizada (figs. 1 y 2): generalmente 1
Braun-Falco3 dividió esta enfermedad, a la que llama o 2 lesiones, localizadas más frecuentemente en la cabe-
«mucophanerosis interfollicularis et seboglandula- za y el cuello, en adultos jóvenes y ocasionalmente en
ris», en 2 entidades claramente diferenciadas: una
idiopática o primaria, y otra sintomática o secundaria a
una MF3. TABLA I. Antecedentes históricos
Jablonska et al4, en 1959, sustituye el término «alope- AÑO AUTOR DESCRIPCIÓN
cia mucinosa» por el de «mucinosis folicular»; desde en- 1925 Kreibich Primera descripción de la enfermedad
tonces, ambas denominaciones han sido utilizadas como 1957 Pinkus Alopecia mucinosa
sinónimos por muchos autores. 1957 Braun-Falco Formas primarias y asociadas a linfoma
1959 Jablonska Mucinosis folicular
1985 Hemstead Mucinosis folicular, término histológico.
Alopecia mucinosa entidad clinicopatológica
Correspondencia: Dr. D. García Almagro. 2002 Cerroni Mucinosis folicular variante de micosis
Servicio de Dermatología. Hospital Virgen de la Salud. fungoide
Avda. Barber, 30. 45004 Toledo. España. 2004 Böer Mucinosis epitelial, término histológico
Correo electrónico: sescam.jccm.es Alopecia mucinosa es micosis fungoide
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Figura 1. Pápulas foliculares que confluyen formando placas facia-
les eritematosas infiltradas ligeramente descamativas en un niño.
494
Figura 2. Placa redondeada constituida por pápulas foliculares, con Figura 3. Micosis fungoide asociada a mucinosis folicular (micosis
superficie levemente descamativa, en una mujer joven. fungoide foliculotropa). Placas diseminadas faciales y mitad antero-
superior del tronco con quistes, comedones y alopecia.
niños, con resolución espontánea antes de 2 años8,10. Se pilosas, pero sin producir alopecia10,14. No se ha descrito
deben diferenciar sobre todo de la pitiriasis alba asocia- su evolución a linfoma; puede presentar mejoría espon-
da a queratosis pilar y de la lepra, aunque también de in- tánea y su respuesta al tratamiento es variable10,14.
fecciones bacterianas y fúngicas, dermatitis eccemato-
sas agudas, dermatitis seborreica, sarcoidosis, lupus Se han publicado otras presentaciones no incluidas en
eritematoso, neurodermitis, liquen espinuloso9. la clasificación previa: formas localizadas persistentes,
– Forma crónica diseminada: varias lesiones en el diseminadas autorresolutivas, fotoinducidas y eritrodér-
tronco, las extremidades y la cara, en adultos de mayor micas10.
edad con tendencia a persistir o recurrir10. Esta forma
clínica es cuestionable, se plantea su posible riesgo de Forma secundaria
desarrollar una MF7,8,11. La mucinosis folicular secundaria se asocia a neopla-
– Mucinosis folicular acneiforme: de curso crónico, sias hematológicas (linfoma T cutáneo, leucemia linfáti-
persistente y benigno; se caracteriza por pequeñas pápu- ca crónica, linfoma B cutáneo, leucemia mieloide aguda,
las faciales, a veces también en el cuello, sobre todo en leucemia mieloide crónica, macroglobulinemia, enfer-
mujeres de mediana edad10. No se ha descrito ningún medad de Hodgkin, tumor de Grawitz, linfosarcoma), en
caso asociado a linfoma12,13. Unos han respondido al tra- especial a la MF (28-30% de las mucinosis foliculares)
tamiento antiacné habitual (isotretinoína, tetraciclinas), (figs. 3, 4 y 5)10,15. Habitualmente aparece en mayores de
otros a corticoterapia sistémica y otros remitieron de 40 años, sobre todo varones, con lesiones diseminadas,
forma espontánea12,13. más pronunciadas en la cabeza y el cuello, y curso cró-
– Mucinosis folicular urticarial: brotes recurrentes nico después del diagnóstico de linfoma (aunque puede
pruriginosos de placas o pápulas eritematoedematosas, aparecer previa o concomitantemente; se ha descrito
sobre una base eritematosa, en la mitad superior del sólo 1 caso 8 años antes del diagnóstico de MF, aunque
cuerpo en varones de edad media; puede afectar a áreas antes ya se observaban linfocitos atípicos en la biop-
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Figura 5. Placas descamativas con alopecia en el mismo paciente.
de buen pronóstico20,21. Hay casos descritos de lesiones
aisladas faciales y de casos infantiles, sobre todo niños,
con evolución a linfoma8,10,22.
Se han documentado múltiples condiciones inflamato-
rias asociadas al diagnóstico histológico de mucinosis
folicular, tales como foliculitis eosinofílica en el VIH, hi-
perplasia angiolinfoide, lupus eritematoso, leishmania-
sis, sarcoidosis, alopecia areata, liquen simple, liquen
plano, liquen estriado, acné, nevo melanocítico, reticulo-
endoteliosis familiar, picaduras, síndrome de Goodpas-
ture y otras15,18 (tabla II).
ANATOMÍA PATOLÓGICA 495
Histológicamente se caracteriza por la acumulación
de mucina en el epitelio folicular y glándulas sebáceas,
Figura 4. Se observan placas descamativas, comedones, quistes y causando la desconexión de queratinocitos. La acumula-
alopecia. ción de mucina destruye el epitelio folicular, incluso
convirtiéndose el folículo en un saco de mucina con cé-
lulas inflamatorias y queratinocitos alterados. La muci-
sia)8,10,16. La MF asociada a mucinosis folicular presenta na está formada por ácido hialurónico y se aprecia me-
un curso más agresivo para algunos autores17,18, aunque jor con tinciones como hierro coloidal o azul alcián15
otros, como Böer et al2, no diferencian su pronóstico de (figs. 6 y 7). Se observa un infiltrado inflamatorio predo-
otras formas de MF. La clasificación WHO-EORTC de minantemente linfocítico, con un número de eosinófilos
linfomas cutáneos emplea el término MF folicular o foli- e histiocitos variable, folicular, perifolicular y perivascu-
culotrópica para la variante de MF con infiltrados neo- lar15 (fig. 8).
plásicos foliculares con/sin presencia de mucina, porque En la MF folicular encontramos infiltrados dérmicos
no existen diferencias clínicas ni de comportamiento perivasculares y perianexiales con variable infiltración
entre ellas17. La MF folicular es una rara forma clínica del epitelio folicular (foliculotropismo) por células hi-
caracterizada por hiperqueratosis folicular, comedones, percromáticas pequeñas, medianas o grandes con núcle-
quistes y alopecia, y excepcionalmente hidrosadenitis os cerebriformes, a veces con degeneración mucinosa
supurativa; en algunos casos se asocia a lesiones típicas del epitelio folicular; las células T neoplásicas son
de MF en diferentes estadios evolutivos y también se ha CD3+, CD4+, CD8– y algunas CD30+17. El infiltrado pre-
descrito como una complicación de tratamientos de MF, senta menos eosinófilos y plasmáticas11.
como terapia con PUVA, mostaza nitrogenada o corti- El único criterio histológico para distinguir entre for-
coides tópicos19. mas malignas y benignas es la coexistencia en la misma
La edad, la distribución, la extensión, la duración y el biopsia de la mucinosis folicular con hallazgos típicos del
número de lesiones no permiten distinguir claramente linfoma asociado, tales como epidermotropismo y atipias
las formas benignas de las asociadas a linfomas; tampo- nucleares10. Se han postulado otros criterios, como el gra-
co hay datos histopatológicos ni de biología molecular do de mucina, el infiltrado perianexial, el porcentaje de
que contribuyan a esta diferenciación ni a predecir qué eosinófilos y la presencia de un infiltrado linfocítico en
casos benignos pueden desarrollar con el tiempo un lin- banda en la dermis, pero no han mostrado resultados
foma16,20, aunque pueden ser orientativos como factores concluyentes23. El mayor número de eosinófilos, la mar-
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Figura 6. Infiltrado inflamatorio perifolicular con destrucción del Figura 7. Destrucción del epitelio folicular; el folículo se convierte en
folículo. un saco de mucina con células inflamatorias y queratinocitos alterados.
Se observa un infiltrado inflamatorio predominantemente linfocítico.
cada mucinosis, la ausencia de infiltrado en banda dérmi- PATOGENIA
co y de linfocitos atípicos indica un proceso benigno23. El infiltrado inflamatorio predominante de linfocitos
Se ha observado población monoclonal de linfocitos T4 en estas lesiones estimularía la secreción de ácido
T, tanto en las formas idiopáticas como en las asociadas hialurónico desde los queratinocitos foliculares, por me-
a linfomas7,16,20. diación de linfocinas10.
TABLA II. Formas clínicas
FORMAS CLÍNICAS TIPOS ASOCIACIONES CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO
Formas Aguda localizada Casos descritos con evolución 1-2 lesiones, en cabeza y cuello, Seguimiento a largo plazo
idiopáticas a linfoma jóvenes-niños, resolución Biopsias repetidas
496 espontánea. Distintos tratamientos:
Pápulas foliculares/placas antibióticos, retinoides,
infiltradas eritematosas con corticoterapia, PUVA,
prominencia folicular, alopecia indometacina, cirugía,
betacarotenos, dapsona,
inmunosupresores...
A veces resolución espontánea
Crónica Posible riesgo de desarrollar MF Varias lesiones en tronco,
diseminada extremidades y cara, adultos,
persistencia/recurrencia
Acneiforme No descrito en asociación Crónico, persistente, benigno,
a linfoma en mujeres de mediana edad
Pápulas faciales y en cuello
Urticarial No descrito en asociación Brotes recurrentes pruriginosos,
a linfoma en varones de mediana edad,
en la mitad superior del cuerpo
Placas/pápulas eritemato-
edematosas
Formas Neoplasias Linfoma T cutáneo (MF), LLC, MF foliculotropa: infiltrados Tratamiento neoplasia
secundarias hematológicas leucemia cutis, linfoma B foliculares con/sin mucina, subyacente
cutáneo, LMA, LMC, lesiones diseminadas, más MF foliculotropa: baño
macroglobulinemia, enfermedad pronunciadas en cabeza de electrones, PUVA
de Hodgkin, tumor de Grawitz, y cuello, varones > 40 años, asociada a retinoides o
linfoma-sarcoma curso crónico, diagnóstico interferón alfa, bexaroteno,
posterior a MF habitualmente radioterapia local para
tumores persistentes
Enfermedades Foliculitis eosinofílica en el VIH, Hallazgo histológico
inflamatorias hiperplasia angiolinfoide, lupus
eritematoso, liquen estriado,
liquen plano, liquen simple,
acné, nevo melanocítico,
leishmaniasis, sarcoidosis,
alopecia areata, picaduras
MF: micosis fungoide; LLC: leucemia linfática crónica; LMA: leucemia mieloide aguda; LMC: leucemia mieloide crónica.
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CONCLUSIÓN
El concepto de mucinosis folicular como patrón reac-
tivo epitelial frente a diversos estímulos se considera
bien establecido en la actualidad y comúnmente acep-
tado.
Por otra parte, la aparición de esta respuesta en dife-
rentes procesos inflamatorios no ha presentado la con-
sistencia y uniformidad suficiente como para considerar
una relación directa, sino que parece tratarse de hallaz-
gos histológicos focales. Por ello, algunos autores como
Sanmartín et al10 abogan por reservar el término de mu-
cinosis folicular secundaria a los casos que se presentan
en linfomas.
Lo que constituye un tema de controversia actualmen-
te es la consideración de las formas idiopáticas como
Figura 8. Detalle del infiltrado inflamatorio linfocítico y la degene- variantes o no de linfomas. Por un lado tendríamos a au-
ración mucinosa del folículo.
tores como Pujol et al16 y Brown et al26, que insisten en
diferenciar formas de alopecia mucinosa idiopática, las
cuales, incluso con lesiones diseminadas y reordena-
No se conoce la significación clínica de la clonalidad miento monoclonal T, no evolucionan a un linfoma tras
de células T en la mucinosis folicular, pero sí parece evi- un período de seguimiento largo, e insisten en el con-
dente que no equivale a malignidad biológica10. La clona- cepto de dermatosis clonal de naturaleza benigna. En el
lidad puede deberse a una respuesta persistente a antí- otro extremo, Böer, Guo y Ackerman2 afirman que la
genos e indica una anormal proliferación que, asociada alopecia mucinosa es una MF con hallazgos histológicos
a mutaciones, puede progresar a una neoplasia22,23. La de mucinosis epitelial; consideran la MF como linfoma
clonalidad en la mucinosis folicular primaria recuerda a epiteliotropo y no necesariamente epidermotropo. Posi-
la de otras dermatosis de células T como la papulosis ciones intermedias entre ambos polos están representa-
linfomatoide y la pitiriasis liquenoide. El sistema inmu- das por Cerroni et al7, que no encuentran ningún criterio
nitario alterado puede favorecer una expansión clonal clínico, histológico, inmunohistoquímico ni genético que
con mutaciones adicionales que resulten en el desarro- permita diferenciar las formas idiopáticas de las asocia- 497
llo de un linfoma; mientras que un sistema inmunitario das a linfoma, por lo que llegan a la conclusión de que la
sano puede restringir esta clonalidad16. alopecia mucinosa idiopática corresponde, en realidad,
La patogenia de la MF folicular no está clara; sin em- a una variante de MF localizada y de buen pronóstico,
bargo, se ha encontrado la expresión de molécula de ad- equivalente a la forma de Woringer-Kolopp o la MF uni-
hesión intracelular tipo 1 (ICAM-1) en el epitelio folicu- lesional7.
lar, que atraería a los linfocitos mediante el antígeno Desde un punto de vista práctico, debe tenerse siem-
asociado a linfocitos tipo 1; la expresión de ICAM-1 era pre en cuenta la posibilidad de que una forma idiopática
negativa en los queratinocitos epidérmicos19,24,25. pueda encubrir un futuro linfoma. Ello, en nuestra opi-
nión, exige un seguimiento estrecho mientras existan le-
TRATAMIENTO siones, y prudencia en el momento de dar el alta, reco-
Se recomienda un largo seguimiento con biopsias re- mendando una revisión si hay cualquier indicio de
petidas en los casos idiopáticos, con un período mínimo recidiva.
de 5 años8,16. Se han probado diversos tratamientos para
esta entidad con respuestas variables en casos aislados,
sin estudios amplios controlados (antibióticos orales, BIBLIOGRAFÍA
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