1. Lauri Seinelä, geriatri, kehittäjäylilääkäri, Tampereen kaupunki
Marika Luosmala, vastaava asiakasohjaaja, Tampereen kaupunki
Riikka Männikkö, lähihoitaja, Tampereen kaupunki
Hoitotyön RAI-seminaari 15.5.2019 Tampere
Lauri Seinelä, geriatri, kehittäjäylilääkäri, Tampereen kaupunki
Marika Luosmala, vastaava asiakasohjaaja, Tampereen kaupunki
Riikka Männikkö, lähihoitaja, Tampereen kaupunki
Hoitotyön RAI-seminaari 15.5.2019 Tampere
Moniammatillinen geriatrinen arviointi (CGA)
kotihoidossa Tampereella
Moniammatillinen geriatrinen arviointi (CGA)
kotihoidossa Tampereella

2. CGA
laaja-alainen moniammatillinen geriatrinen
arviointi
LT, geriatrian erikoislääkäri
Lauri Seinelä
Esityksessä on lainattu dioja prof Jaakko Valvanteelta ja prof Esa
Jämseniltä. Kirjallisuus on pääosin peräisin Cochrane katsauksesta
vuodelta 2017
15.5.2019

3. Useat sairaudet lisääntyvät ikääntyessä
15.5.2019

4. aikaMukailtu K. Pitkälän / HY esityksestä.
toimintakyky
Hyvä kunto
ja kognitio
Varovaisuus
Vauhti hidastuu
Lihaskato
Väsymys
Osteoporoosi
Toimintakyvyn lasku
Avuntarpeen kasvu
Mökkiytyminen
Depressio
Kaatumiset
Infektiot
Murtumat
Sairaalahoidot
Inkontinenssi
Delirium
Dementia Laitoshoito
Liikuntakykyyn vaikuttava
sairaus
Ulkoilu vähenee
Proteiinin saanti vähenee
Sosiaalisen ympäristön kaventuminen
”kukaan ei välitä”
Noidankehä
15.5.2019

5. Ikääntyvän potilaan arvioinnin kolminaisuus
SairaudetToimintakyky
Geriatriset
oireyhtymät
15.5.2019

6. Geriatriset oireyhtymät kotona asuvilla
• 934 hollantilaista
kotona asuvaa, keski-
ikä 83 v.
• Keskimäärin 8
geriatrista
oireyhtymää (32
etsitystä) – näistä
aiemmin
tunnistettuja…
oVain yksi!
• Heikentynyt toimintakyky 85 %
• Liikkumisvaikeuksia 53 %
• Muistiongelmia 38 %
• Masennusoireita 38 %
• Kaatumisia 44 %
• Vajaaravitsemus 5 %
• Virtsainkontinenssi 42 %
• Yksinäisyys 32 %
van Rijn ym. Age Ageing 2016
15.5.2019

7. Verenpainetauti, T2DM, hyperkolesterolemia, hypotyreoosi,
toistuvia vti, spinaalistenoosi, primääri biliaari kirroosi
Rollaattori sisälläkin,
lisäksi pyörätuoli
käytössä
Virtsainkontinenssi Univaikeuksia
Uupunut puoliso Huimaus Heikentynyt kuulo
Vatsakivut
Ortostaattinen hypotensioVirtsaretentio
Gerastenia Ummetus
Heikentynyt fyysinen kunto Vajaaravitsemuksen riski
Heikentynyt kognitio Raudanpuuteanemia
Munuaisten vajaatoiminta Lääkehaittoja 15.5.2019

8. selvi äminen
§ On aloitettava viipymä ä, jos
– iäkäs henkilö tai joku hänen puolestaan sitä pyytää
– iäkäs henkilö on tehnyt hakemuksen sosiaalipalveluista (hakemus voidaan tehdä myös
suullisesti)
– neuvontapalveluissa on ilmennyt tarve selvitykselle
– iäkkään henkilön palvelun tarpeesta on tehty ilmoitus
– sosiaalipalveluja saavan iäkkään henkilön olosuhteissa tapahtuu olennaisia muutoksia
§ Toimintakyky (fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen, sosiaalinen) on arvioitava luotettavilla
välineillä
§ Otettava huomioon ympäristön estee ömyys, asumisen turvallisuus ja lähipalvelujen
saatavuus
Vanhuspalvelulaki
15.5.2019

9. CGA tuoreen Cochrane
-katsauksen valossa
CGA for older adults admitted to hospital
Ellis ym. 2017
(Jaakko Valvanne 28.11.2017)
15.5.2019

10. CGA
• CGA on moniulotteinen diagnostinen ja hoidollinen
prosessi, joka on tähdätty selvittämään hauraan
vanhuksen sairaudet, sosiaalisen ja fyysisen toimintakyvyn
mahdollisuudet ja rajoitteet.
• Päämääränä on löytää ongelmat ja kuvata ne mittarein tai
muuten, jotta ongelmat tulevat hoidetuksi
• Fokuksessa ei ole yksi äinen sairaus ja sen hoito, vaan
toimintakyvyn ja elämänlaadun maksimointi
• CGA for older adults admitted to hospital
• Ellis ym. 2017
15.5.2019

11. Toisin sanoen….
• Arvio käsi ää kognitiivisen, psyykkisen, somaattisen
terveydentilan ja sosiaaliset elinolot
• Muodostetaan käsitys toiminnanvajeen
lääke eteellisestä syystä ja tärkeimpien sairauksien
ennusteesta
• Kartoituksessa huomioidaan lääketieteellisen hoidon ja
kuntoutuksen tarve
• Huomioidaan sosiaalisen verkoston merkitys
• Kotiin annettavien palvelujen tarve ja määrä arvioidaan
• Arvioinnin tulee olla systemaattista ja moniammatillista.
15.5.2019

12. KUINKA INTERVENTIO VOISI TOIMIA?
• CGA on toteutettu monella eri tapaa tutkimuksissa
• Yleensä näissä on ollut samankaltaisuuksia, joiden uskotaan auttavan
toiminnan tehokkuuteen:
o Erikoistuneet ammattilaiset
o Moniulotteinen arvio lääketieteellisistä, toiminnallisista, henkisistä,
sosiaalisista ja ympäristöön liittyvistä ongelmista
o Koordinoidut moniammatilliset tapaamiset
o Potilaslähtöinen toimintasuunnitelma
o Kuntouttava toimintasuunnitelma.
o Toistuva toiminnan edistymisen tarkastaminen ja suunnitelman uusiminen
15.5.2019

13. Types of outcome measures
• Primary outcomes
o Living at home (kotona elävät)
Ø the inverse of death or institutionalisation combined
Ø used to describe someone who is alive and in own home at follow-up
• Secondary outcomes
o Mortality (death)
o Admission to a nursing home
o Dependence
o Activities of daily living (as measured and reported by trialists)
o Cognitive function
o Length of stay
o Re-admission
o Cost and cost-effectiveness
15.5.2019

14. Materiaali
• RCT
• 65+ akuutin sairauden vuoksi sairaalaan
otettuja
• CGA joko geriatrisella osastolla tai mobiilin
geriatrisen tiimin toimesta
• 29 relevanttia tutkimusta yhdeksästä maasta
• N = 13,766
15.5.2019

15. Components of in-hospital CGA and
staff profiles
= Present or carried out
= Recommendation
MDT = Multidisciplinary team meetings
15.5.2019

16. Key components of CGA reported by trialists
= Components critical to success
15.5.2019

17. 15.5.2019

18. Tuloksia
• Lisää merkitsevästi potilaan mahdollisuuksia päästä
sairaalasta kotiin.
• Pienentää pysyvän ympärivuorokautisen laitoshoidon
todennäköisyy ä.
• Arvioinnin perusteella tehdyt toimenpiteet vähentävät
kognitiivisten toimintojen heikkenemisen riskiä,
parantavat arkipäivän selviytymistä ja mielialaa,
vähentävät kuoleman ja tilan heikentymisen riskiä.
• Tehokkaimmin arviointi toimii, kun sen tekee
moniammatillinen tiimi.
15.5.2019

19. Milloin CGA?
• Akuutti sairaus, joka on huonontanut toimintakykyä. ”Kotona
pärjäämä ömyys” ei ole diagnoosi
• Vanhus, jolla on ”geriatrinen syndroma”: kaatuminen, liikkumisen
vaikeus, sekavuus, virtsa-inkontinenssi, heikentynyt muisti
• Nopeasti raihnaantuva vanhus, jonka edellytykset selvitä kotona
huonontuvat, pitäisi aina arvioida monipuolisesti
• Ennen kuntoutukseen menoa
• Ennen pitkäaikaiseen hoitoon joutumista
• Ennen hauraan vanhuksen suunniteltua operaatiota, esim
tekonivelleikkaus
• Ennaltaehkäisevän kotikäynnin (tai jakson) yhteydessä. Kirsi Kinnunen
osoitti väitöskirjassaan kotona tehtävän geriatrisen arvioinnin lykkäävän
riskipotilaiden laitoshoidon tarvetta (5).
• ”optimismi on CGA:n perusedellytys”
15.5.2019

20. Ikäneuvon kevään 2017 työskentelyssä tunnistettiin CGA hyväksi
käytännöksi ja otolliseksi jatkokehitykseen hankkeen kokeiluna
• I&O kärkihanke Ikäneuvossa kehitettiin
maakunnallista neuvonnan ja asiakasohjauksen
toimintamallia Pirkanmaalla 11/2016-10/2018
• Pirkanmaalla nykyisin käytössä olevat työkalut
ja tiedonkoonnit, sijoittuvat usein aikaan,
jolloin asiakkuusprosessi on jo pitkällä ja
toimintakyky laskenut.
• Näin myös kuntouksen suunnittelu ajoittuu
liian myöhäiseen ajankohtaan, jolloin on jo
menetetty parhaat mahdolliset kuntoutumista
edistävät olosuhteet
Ikäneuvon työryhmissä tunnistettiin haasteita
asiakkaan hoitopolun eheydessä …
¨Tunnistettiin hyvä käytäntö, laaja-alainen
geriatrinen arviointi (CGA)
• Laaja-alainen (moniammatillinen) geriatrinen arviointi
(CGA= Comprehensive geriatric assessment)
työmenetelmänä tunnistettiin hyväksi käytännöksi,
• Todettiin, että RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa
tietoa voidaan hyödyntää tuotettaessa asiakas-
/potilaslähtöistä tietoa CGA toimintamalliin
• CGA on laajasti käytössä ja tutkittu sairaalaoloissa
àIkäneuvon innovaatio oli soveltaa sitä kotona tehtäväksi
ja varhaisempaan vaiheeseen asiakaspolulla!
àTavoitteena parantaa asiakkaiden elämänlaatua,
vähentää turhia sairaalajaksoja ja siirtää raskaampiin
palveluihin siirtymistä myöhemmäksi
15.5.2019

21. CGA-pilotti Tampereella 3-8/2018
”CGA on ennen kaikkea tapa ajatella ja nähdä asiakas fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena
kokonaisuutena”, korostaa geriatrian vastuualuejohtaja PSHP, ylilääkäri Sirkka-Liisa Kaistinen.
• Lähdettiin soveltamaan moniammatillista geriatrista arviointia (CGA:ta) kotihoidon ja asiakasohjauksen
yhteiseksi työvälineeksi
o CGA-käsikirja
o koulutukset henkilöstölle
o Hyödynnetään jo kerättävää tietoa (Rai, Elämänpuu)
o toteutetaan geriatrinen arviointi asiakkaan kotona ja lähiympäristössä
• Pilotoitiin Ikäneuvo-hankkeen osana mallia kahdella asiakasryhmällä 3-8/2018
1. ryhmä: kotihoidon uudet asiakkaat kuntouttavalla arviointijaksolla, 16 asiakasta
2-ryhmä: varhaisemman vaiheen asiakkaat, jotka tukipalveluiden piirissä, 3 asiakasta

22. CGA-pilotin tuloksia
• Päivystys- ja sairaalakäynnit vähenivät jakson aikana huomattavasti
• Suurin osa asiakkaista koki, että heidän jaksolle asettamansa tavoitteet
täyttyivät joko osittain tai kokonaan ja ongelmiin löytyi ratkaisu ainakin osittain
• Yli puolella havaittiin uusia diagnooseja tai piileviä ongelmia
(mm. muistisairaus, keuhkosyöpä, masennus, yksinäisyys, nivelreuman
aktivoituminen, uupumus, kaatumisen pelko)
• Kaatumisriskiä ennustavan ft suorittaman SPPB-testin tulokset paranivat
valtaosalla merkittävästi
• Palvelutarve pysyi puolella samana, kahdella väheni ja viidellä kasvoi
• Yhteistyö parani eri ammattilaisten kesken, hankalien tilanteiden kanssa ei olla
niin yksin

23. • Syksyllä 2018 kotihoidon lääkäritoiminta laajeni
kilpailutuksen myötä koskemaan koko kaupunkia
• Ikäneuvossa pilotoitu moniammatillisen geriatrisen
arvioinnin toimintamalli päätettiin ottaa käyttöön
yhteisenä toimintatapana,
• Henkilöstölle järjestettiin koulutuksia (11/2018)
• Kytkettiin CGA osaksi uuden kotihoidon asiakkaan
kuntouttavaa arviointijaksoa (4-6 vko), myös vanhan
asiakkaan selkeästi muuttunut tilanne aihe CGA-jaksolle,
• aloitus 11/2018-2/2019
15.5.2019
Pilotista käytäntöön

25. Mitä CGA käytännössä tarkoittaa?
• CGA on ammattilaisten kokonaisvaltainen, ratkaisukeskeinen ajattelumalli
• Systemaattinen tapa tehdä perustyötä (RAI)
• Etsitään piileviä ongelmia
• Huomio muutokseen
• Sairauksien diagnostiikka ja oikea-aikaiset tutkimukset ja hoito.
• Huomioidaan elinympäristö, sosiaalinen tukiverkosto ja läheisten toiveet
• Keskiössä ihmisen omat toiveet, tavoitteet ja motivaatio! (Elämänpuu)
• Moniammatilliset palaverit ja yhteistyö
• Kotikuntoutus mukaan arviointiin, ei totuteta ihmistä puolesta tekemiseen vaan tuetaan
voimavaroja, suunta kodin ulkopuolelle
àCGA avulla kootaan ajantasainen tieto asiakassuunnitelman pohjaksi
o Etsitään ratkaisuja havaittuihin ongelmiin
o Kuntoutustavoitteet, joihin kaikki sitoutuvat
o Räätälöity seurantasuunnitelma
15.5.2019

26. Moniammatilliset palaverit
• Säännöllinen sovittu kokoontumisaika 1-2 vko välein
o Mukana kotihoidon sh/th, asiakasohjaaja, lääkäri, kotikuntoutus, tarv. tiimin lähihoitajia,
• Käsitellään CGA-jaksolla olevat asiakkaat (kaikki uudet kh-asiakkaat tai vanhojen selkeästi
muuttuneet tilanteet (esim. sairaalasta kotiutumiset)
• Sovitaan miten ja keiden toimesta arvioinnissa lähdetään liikkeelle?
• Tiedonkulku paranee (viestit asiakkaalle ja asiakkaalta), eri ammattilaisten havainnot tulee koottua
yhteen
• RAI-arviointi tehdään kolmannen viikon aikana
• 4-6 viikon kohdalla tehdään yhteenveto ryhmässä
o Mitä löydöksiä, ongelmia havaittu?
o mitä niihin ehdotetaan ratkaisuksi? Mihin asiakas on valmis?
o suunnitelma, miten seurataan korjaantuvatko asiat?
o Onko jatkossa tarvetta kotihoidolle vai löytyikö muita vaihtoehtoja, kuntoutuiko asiakas?
à asiakassuunnitelman päivitys (palv.- ja hoitosuunnitelma, lääketieteellinen suunnitelma ja
kuntoutussuunnitelma)

27. 15.5.2019
HYVÄ MIELI JA TOIMINTAKYKY OSALLISTAVALLA JA MONIAMMATILLISELLA
RAI-ARVIOINNILLA KOTIHOIDOSSA
”Tavoitteisiin ei voida päästä, jos hoito ja tavoitteet tulevat ulkoapäin!”
AJANTASAISUUS
- Sisään ja uloskirjaukset ajan
tasalla
- CGA alkanut; ”oikeaan
aikaan, oikea apu”
ASIAKKAAN JA
OMAISTEN
OSALLISUUS
- n.70% koti, n. 30% toimisto
(havainnointi, haastattelu ym)
- MobiiliRai
CGA
- CGA –tapaaminen/
th/sh vie tiedon
- Miten jatketaan CGA-
arviointijakson jälkeen;
RAI:n tuoma tieto,
moniammatillinen
havainnointi
TIEDONKULKU
- Hoitajatiimin työnjako /
mitä pitää tehdä ja kuka tekee
- Hilkan huomio /
hoitajatiimi osallistuu arvion tekoon tarkoilla
kirjauksilla
- Kertomuksen kirjaukset
MOBIILIRAI JA MNA
- RAI:n ja MNA:n teko kotona
- Kysymysten asettelu
- Rain tulosten läpikäynti;
mittarit ja capsit näkyvät
reaaliajassa/ miten asiakas ne
kokee mm aliravitsemus,
suun hoito, sosiaalinen
toiminta, masennus ja
ahdistuneisuus, kaatumisen
uhka, kipu?
- Miten kokenut CGA:ssa
aloitetut avut?HOITOKERTOMUS
- Saadun tiedon päivittäminen
(tavoitteet, aktivoituneet capsit,
muuttuneet mittaritulokset)
KÄYNTIEN OHJAAMINEN
SAMALLE HOITAJALLE
- Ensimmäisen arvion
tekijä/osaaminen/avainosaajien rooli
- Työnjärjestely/ Hilkka
VÄLIARVIO
- Fraasit luovat yhteneväisen väliarvion
kirjaamiskäytännön
- Aktivoituneet capsit avataan
sanallisesti ja huomioidaan asiakkaan
kokemus aktivoituneen capsin
tärkeydestä
ASIAKAS JA OMAISET
- Asiakas ja omaiset tietävät
kotihoidon suunnitelmat ja sen
tavoitteet.
HYVÄ MIELI JA TOIMINTAKYKY
TIEDON-
KULKU
- Sähköposti
asiakasta
hoitavalle
hoitajatiimille ja
as.ohjaajalle,
että arviot tehty

28. Mitä hyödytään?
• Kattava tieto, oikea-aikaisuus ja moniammatillinen yhteistyö (CGA)
o antaa Ikäihmiselle mahdollisuuden elää laadukkaammin ja omatoimisempana kotona
o auttaa järjestämään palveluita asiakaslähtöisemmin, yksilöllisemmin, tasapuolisemmin ja
kustannustehokkaasti
o estää turhia sairaalajaksoja ja päivystyskäyntejä
o varmistaa asiakassuunnitelman jatkumon myös eri hoitopaikkojen välillä (kirjaukset)
o voi siirtää raskaampia palveluita myöhempään ajankohtaan
o parantaa työhyvinvointia, kun hankalien tilanteiden kanssa ei olla kotihoidossa niin yksin
CGA oikea-aikaisesti tehtynä varmistaa eheän asiakaspolun, mikä on myös yhteiskunnalle
kustannustehokasta ja auttaa selviämään tulevaisuudessa ikäihmisten määrän kasvusta!
• Pidempiaikaista seurantaa ja kehitystyötä tarvitaan, mutta tähänastiset kokemukset ovat erittäin
lupaavia
à Rai:hin laatumoduuliin perustettu CGA-ryhmät, joilla saadaan seurattua vaikuttavuutta
à Alkuvuoden aikana 152 asiakasta, joille tehty moniammatillinen geriatrinen arviointi
15.5.2019

29. Seurattava asia Mittari Mistä ja miten tieto saadaan ja milloin?
CGA-peittävyys Monelleko % uusista ja
vanhoista asiakkaista on
CGA tehty?
CGA-uudet asiakkaat ryhmään lisättyjen osuus uusista kh asiakkaista (pegasokselta
kh-pahosun alkamispäivä v.19)? CGA vanhat asiakkaat ryhmään lisättyjen osuus
ennen vuotta 2019 alkaneista asiakkuuksista (kh-pahosut)?
Kognitio CPS (0-6) RAI (ensimmäinen arviointi ja 6 kk sekä 12 kk seuranta-arvioinnit)
Toimintakyky välinetoiminnoissa (eli
arjen sujuminen)
IADL (0-21) RAI (ensimmäinen arviointi ja 6 kk sekä 12 kk seuranta-arvioinnit)
Toimintakyky (liikkuminen ja
päivittäistoiminnot)
ADL_28 (0-28) RAI (ensimmäinen arviointi ja 6 kk sekä 12 kk seuranta-arvioinnit)
Terveydentilan vakaus CHESS (0-5) RAI (ensimmäinen arviointi ja 6 kk sekä 12 kk seuranta-arvioinnit)
Hoidon ja palveluntarve MAPLe_15 (0-15) RAI (ensimmäinen arviointi ja 6 kk sekä 12 kk seuranta-arvioinnit)
Sairaala- ja päivystyskäyntien määrä
kotihoidon asiakkailla
Hoitovuorokausien määrä
sairaaloissa ja käynnit Acutassa
Henkilötunnuksen perusteella tiedot asiakaskohtaisesti saatavilla, tiedettävä aika
milloin CGA aloitettu
Siirtymät seuraavalle palveluportaalle eli
asumispalveluihin
Kuinka monta prosenttia
asiakkaista on siirtynyt
asumispalveluihin?
Tieto saadaan pegasoksesta hetun avulla asumispalvelujen pahosujen
alkamispäivämäärien perusteella (pl palvelusetelipaikat) tai uloskirjaussyiden
perusteella (pl. osa sairaalasta siirtyneistä)
Siirtymät pois palveluista tai kuolleisuus Kuinka monella palvelut ovat
päättyneet ja kuinka moni on
kuollut
Pegasoksen uloskirjaus-syyt (hetu)
- palvelutarve päättynyt
- Kuolema
CGA-vaikuttavuusseurantasuunnitelma, kolme ryhmää:
- CGA uudet asiakkaat (uudet kotihoidon asiakkaat joille CGA aloitettu kunt.arviointijaksolla v. 2019)
- CGA vanhat asiakkaat (aiemmin kh-asiakkaana olleet, siirtyvät ryhmään kun CGA aloitetaan v. 2019)
- Verrokkiryhmä (kh-asiakkuus alkanut vuoden 2018 aikana, jolloin ensimmäinen Rai-arviointi)
15.5.2019

30. Kiitoslauri.seinelä@tuni.fi
marika.luosmala@tampere.fi
riikka.mannikko@tampere.fi